Introdução
 

Devidos aos acidentes automobilísticos, as quedas acidentais na prática de esportes violentos, aos mergulhos em piscinas rasas ou praias, agressões da violência urbana por projéteis de arma de fogo, estilhaços ou armas brancas. Enfim, um grande número de causas levam a dar entrada nos serviços de emergência dos Hospitais, o paciente vítima do trauma raquimedular.

O drama desses pacientes já começa no próprio local onde sofreu o acidente, onde populares e curiosos com a intenção nobre de ajudar, manipulam inadvertidamente, tornando muitas vezes um caso de simples fratura, ou fratura luxação, que teriam um prognóstico favorável, numa secção completa de medula com prognóstico totalmente diferente, levando, imediatamente inclusive ao êxito letal.


Etiopatogenia
 

O trauma sobre a coluna pode produzir sintomas e sinais resultantes da lesão das raízes nervosas ou do parênquima da medula espinhal. As lesões medulares, normalmente associadas a fraturas ou luxações da coluna vertebral, se agrupam em dois tipos fundamentais, a saber:

a) Os traumatismos diretos, cujos ferimentos podem ser provocados por projeteis de arma de fogo, arma branca, estilhaços ou outros projeteis penetrantes, por fratura ou luxação de corpos vertebrais;

b) Os traumatismos indiretos, provenientes de lesões que resultam na violenta flexão ou extensão de coluna ocorridos em quedas, mergulhos, acidentes automobilísticos, podendo a coluna ser lesada em partes com apresentação em nádegas. Segundo pesquisas, 93% dos casos são traumatismos indiretos sobrando apenas 7% para os traumatismos diretos.

A lesão direta da medula por projeteis ou por compressões de fraturas luxação, produz grau invariável de acometimento medular. Pode haver secção transversa, completa ou incompleta, ao nível dos segmentos afetados, ou hemorragia para dentro da medula, na região do traumatismo e dos segmentos vizinhos.

A aparência da medula, ao nível do traumatismo, está sujeita a variações dependendo da natureza do mesmo. Pode parecer edemaciada e intumescida, se não estiver comprimida pela vértebra fraturada ou por espículas ósseas. Quando a medula foi lesada por projétil ou esmagada pela vértebra, os segmentos afetados aparecem amolecidos e polposos ou a medula poderá estar completamente seccionada. As lesões graves da substância branca ou de segmentos da medula são seguidas por degeneração secundária das fibras dos tratos. Os segmentos acima do nível da lesão mostram perda das fibras do funículo posterior e, em menor grau, do funículo lateral, enquanto que a degeneração dos segmentos abaixo do nível de lesão confina-se aos funículos lateral e anterior.

Pode ocorrer aracnoidite adesiva crônica, como seqüela do traumatismo da medula espinhal, devida a proliferação progressiva da aracnóide. Essa complicação é relativamente infreqüente, é a mais comum após pequenos traumatismos na medula.


Classificação
 

As lesões medulares podem dividir-se em:
a) Lesões extramedulares
b) Lesões medulares que podem ser total ou parcial

1 - Total - secção completa da medula;
esmagamento transversal total da medula

2 - Parcial - Concussão
Contusão
Laceração
Compressão
Hematomielia
Outras hemorragias
Edema e congestão
 

Lesões Extramedulares
 

São múltiplas as classificações dadas, nas lesões extramedulares traumáticas; entre as mais conhecidas devem ser citadas as de LIECHTI, NICOLL, WATSON JONES e BOHLER.

A que talvez nos permitem formar uma idéia mais clara sobre a ação do trauma, que distingue os tipos seguintes:

1. Contusões e distorções sem lesões esqueléticas visíveis radiológicamente;
2. Lesões discais separadas;
3. Lesões separadas do corpo vertebral;
4. Fratura do corpo vertebral e lesões discais;
5. Lesões dos diversos elementos vertebrais:
o Fratura do corpo com lesões simultâneas dos arcos posteriores com atingimento do aparelho ligamentoso e muscular.
o Luxação do corpo vertebral com fraturas e lesões unilaterais ou bilaterais dos arcos posteriores e arrancamento do disco.
6. Luxações vertebrais;
7. Lesões separadas em nível dos arcos posteriores.

Sabe-se que as lesões podem atingir uma só vértebra, contudo podem atingir várias vértebras simultaneamente.

Para se ter uma idéia adequada do traumatismo e valorizar melhor suas conseqüências, o ideal seria conhecer o estado da coluna vertebral antes das lesões, anteriores ao trauma; é de interesse para se evitar confusões e separar os casos especiais, quando se entram em jogo interesses econômicos, policiais, etc.
 

Lesões Medulares:
 

As fraturas luxações das vértebras provenientes dos traumas raquimedulares podem acompanhar-se de lesões da medula e das raízes nervosas em virtude de concussão ou contusão medular. As mesmas lesões podem decorrer devido ao desvio das lâminas ou dos corpos vertebrais ou, algumas vezes, de material do disco intervertebral deslocado para frente ou então pelo deslocamento para trás do ligamento amarelo.

A medula ou as raízes nervosas pode lesar-se pela pressão de osso, disco ou ligamento. Os estudos clínicos e radiográficos, que são as bases do tratamento, deverão distinguir as lesões provocadas.

Concussão - É quando após o trauma, há perda temporária da função medular, sem alterações anatômicas macroscópicas, clinicamente é traduzida por parapaplegia (às vezes tetraparesia ou tetraplegia) de aparecimento súbito, seguindo-se de recuperação completa, normalmente em poucos minutos.

Em alguns casos, necessitam de dias ou semanas para total recuperação. O diagnóstico clínico se faz em casos de fraqueza ou paralisia das extremidades, na ausência de fraturas, luxações ou corpos estranhos alojados no canal medular. Não há alterações liqüóricas, a mielografia e a mielotomografia são normais. A recuperação é espontânea, de maneira que intervenções cirúrgicas não influem favoravelmente no prognóstico. A concussão medular não apresenta modificações anátomo-patológicas macroscópicas. Sua causa pensa-se resultar de onda de compressão transmitida aos elementos neurais após lesões raquimedulares fechadas, explosões intensas ou trajeto do projétil nas cercanias da medula.

Contusão - Nesta lesão há alterações anátomo-patológicas, como hemorragias na pia-máter e edemas secundários a traumas direto da medula, que se choca contra o canal vertebral e recebe alguma compressão por fragmentos ósseos ou corpos estranhos. A paraplegia ou tetraplegia, resultante, apresenta recuperação subtotal em dias, semanas ou meses, sendo usual a permanência de algumas seqüelas, cuja intensidade corresponde ao grau de contusão e de interrupção microscópia de fibras nervosas.

Laceração - Há interrupção macroscópia da continuidade da medula, associada a edema e hemorragias. A laceração pode ser parcial ou total e, neste último caso, corresponde à secção completa da medula, com resultante paraplegia ou tetraplegia permanente. Resulta de feridas penetrantes ou de esmagamento da medula por fragmentos ósseos. A área lacerada será tomada por fagócitos e pigmentos sangüíneos, seguindo-se formação de cicatrizes mesodérmicas e gliais.

Compressão - A compressão aguda se dá pela súbita presença, dentro do canal vertebral, de corpos estranhos (projéteis de arma de fogo), de fragmentos ósseos afundados, ou de disco intervertebral agudamente herniado na linha mediana. Fraturas com luxação, modificando o trajeto normal do canal que a medula ocupa, usualmente, além de comprimi-la, produzem lacerações, edemas e hemorragias. Compressão sub-aguda resulta da presença de hemorragias epidurais, sub-durais ou intramedulares (hematomielia ou de edema e congestão). Compressão de aparecimento tardio usualmente está relacionada à hérnia de disco. De onde se conclui que operações descompressivas podem proporcionar maior oportunidade de recuperação para alguns pacientes.

Hematomielia - É a hemorragia dentro da substância da medula. Mais comum na região cervical, atinge, principalmente, a substância cinzenta, comprometendo um ou vários segmentos. A sintomatologia pode ter início brusco ou progressivo, na dependência da extensão da hemorragia a outros segmentos, acima e abaixo do comprometimento inicial. Uma vez firmado o diagnóstico de hematomielia, o prognóstico torna-se relativamente favorável, sem indicação para cirurgia. Com o tempo, o sangue se fluidifica cada vez mais e se reabsorve; por vezes persiste uma cavidade com fluido, assemelhando-se a uma seriengomielia.

Outras hemorragias - As hemorragias epidurais ou subdurais podem causar compressão sub-aguda da medula. Seu conhecimento é importante para indicação cirúrgica precoce. Mais comuns em associação com outras lesões medulares e vertebrais, podem, entretanto, ocorrer isoladamente em traumatismos fechados. Devem ser suspeitados particularmente quando há progressão da sintomatologia neurológica algumas horas após o traumatismo e presença de dores radiculares. Em pacientes sem corpos estranhos ou afundamentos de fragmentos ósseos no canal vertebral, sugere a presença de hemorragia epidural ou subdural.

Hemorragias subaracnóideas, demonstradas por líquor hemorrágico, freqüentemente acompanham outras lesões, inclusive hemorragias subdurais quando ocorre alguma laceração na aracnóide.

Edema e Congestão - Geralmente acompanham contusão, laceração ou compressão da medula. Nos casos de lesões menos graves o edema pode ser o responsável pela progressão de sintoma neurológico e exigir uma cirurgia descompressiva.
 

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