خريطة تحديد مناطق الألم
تعطى للمريض مدة من الز من ( ممكن شهر )
الإسم
السن التشخيص الأولى
العلاج المعطى نسبة نجاحه
مكان الألم
وقت بدايته
تكراره أ و إستمراريته ( خلال شهر )
| مرة أو إتنين | 1 |
| عدة مرات | 2 |
| غالبا | 3 |
| دائما | 4 |
| كل يوم | 5 |
مدته ( خلال شهر )
| دقائق قليلة | 1 |
| دقائق عديدة إلى ساعات | 2 |
| ساعات عديدة | 3 |
| يوم أو يومين | 4 |
| أكثر من يومين | 5 |
نوع الألم
| مغص | عصر | خدلان | تنميل |
| سكاكين | شكشكة | نبض - دق | |
شدة الألم
| ألم بسيط جدا | 1 | |
| ألم بسيط | 2 | |
|
ألم متوسط |
3 | |
| ألم شديد | 4 | |
| ألم شديد جدا | 5 |
ما الأشياء التى تزيده
| المجهود | الأكل |
ما الأشياء التى تقلله
| أدوية | الراحة | قربة ماء ساخن |
ما تأثيره على
| العمل | المدرسة | النشاط الإجتماعى | العناية بالأطفال |
| الأعمال المنزلية | الجنس | النوم | الحالة المزاجية |
مثال
