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GUÍA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES
PEDIÁTRICOS SOMETIDOS A INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
I. DEFINICIÓN:
Es la atención integral y especializada que brinda el personal de enfermería al paciente pediátrico que será sometido a intubación endotraqueal
II. OBJETIVOS
1.Brindar atención de enfermería con calidad y calidez
al paciente pediátrico sometido a intubación endotraqueal.
2.Mantener la ventilación asistida de paciente.
3. Facilitar la aspiración de secreciones del árbol bronquial.
2. Disminuir los riesgos y/o complicaciones posprocedimiento y evitar
la aspiración.
III. NIVEL DE ATENCIÓN:
1. Hospital de nivel II
2. Hospital de nivel III
3. Hospital de nivel IV
IV. FUNDAMENTO TÉCNICO:
A. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL:
Inserción de un tubo hueco en la tráquea para permitir
una vía aérea permeable; se logra por medio de un instrumento
con hoja.
Es la mejor técnica para la apertura de la vía aérea.
Por lo general, la vía orotraqueal es más rápida que
la nasotraqueal, por lo que será de elección en la RCP.
Las principales ventajas de la intubación respecto a otras técnicas
de apertura de la vía aérea son:
a) Garantiza una adecuada ventilación y oxigenación.
b) Aisla la laringe y tráquea de la faringe, evitando la distensión
gástrica y el riesgo de aspiración.
c) Permite la aspiración de secreciones de la vía aérea.
d) Constituye una vía para administración de ciertos
fármacos útiles en la RCP.
Permite la aplicación de presión positiva al final de
la espiración (PEEP).
B. INDICACIONES:
Tratamiento de pacientes críticamente enfermos y que necesitan un soporte ventilatorio:
a) Apnea (la más urgente).
b) Insuficiencia respiratoria (hipoxia).
c) Obstrucción de vías respiratorias.
d) Requerimiento de ventilación a presión positiva por
tiempo prolongado
e) Control de la ventilación (tétanos, estados epilépticos).
f) Función insuficiente de la pared torácica (S. Guillen-Barre).
C. DIFERENCIAS ANATOMOPATOLÓGICAS NIÑO/ADULTO:
Si bien las causas de fracaso respiratorio pueden ser similares a las
del adulto, existen varios factores que hacen más probable el fracaso
respiratorio en la infancia:
| NIÑO | ADULTO | CONSECUENCIA | |
| Consumo de oxigeno | Tasa metabólica elevada, demanda de oxigeno 6-8 ml/kg/minuto | 3-4 ml/kg/m | Apnea o inadecuada ventilación alveolar desarrolle rápidamente hipoxemia severa, con alta deuda de O2. |
| Vía aérea | Menor calibre de las vías aéreas superiores e inferiores
Disposición más craneal y anterior de la laringe.
Epiglotis más corta, estrecha y angulada hacia delante Baja inserción de las cuerdas vocales su porción anterior y estenosis infraglótica fisiológica |
Mayor calibre de vías areas | Pequeñas cantidades de edema pueden producir reducción
dramática de radio de vía aérea, con incremento exponencial
de la resistencia al flujo aéreo.
Desplazamiento posterior de la lengua obstruye vía aérea, siendo difícil control con laringoscopio. Angulo de intubación más agudo, por lo que laringoscopia con pala recta más útil en niños pequeños TET introducido con escasa visibilidad, con frecuencia choca con la comisura anterior de las cuerdas vocales. TET seleccionado por tamaño de anillo traqueal y no por cuerdas vocales. Introducido compruébese la existencia de fuga a presiones de 20-30 cmH2O para evitar tubo demasiado ajustado que puede producir complicaciones postextubación. Menor desplazamiento del TET (incluso simple movimiento de cuello), provocará la intubación selectiva de un bronquio o una extubación accidental. |
| Pared torácica | Mayor porción cartilaginosa tórax condiciona mayor distensibilidad de la caja costal, que no es capaz de ofrecer soporte adecuado para parénquima pulmonar | Mayor proporción ósea del tórax | Mayor compliance torácica, cuando esfuerzo respiratorio disminuye
o desaparece, se produce una drástica reducción de la capacidad
residual funcional.
Si existe una obstrucción al flujo aéreo, el aumento del trabajo respiratorio se acompaña de movimiento paradójico del tórax, con depresión esternal e intercostal, lo que impide una expansión pulmonar adecuada. |
| Musculatura respiratoria | Músculos intercost. incapaces de expander el tórax durante la inspiración. Volumen corriente es dependiente de diafragma | Volumen corriente depende de diafragma y músculos accesorios | Motilidad del diafragma se ve dificultada por un incremento en la presión intratorácica o intraabdominal (como sucede con el incremento de la deglución de aire que acompaña al distrés), el volumen corriente y el recambio gaseoso se ven comprometidos. |
| Parénquima pulmonar | Distensibilidad pulmonar muy disminuida en neonato y aumentando durante la infancia | Distensibilidad pulmonar optima | Combinación de distensibilidad pulmonar disminuida y distensibilidad
torácica aumentada hace ineficaz la ventilación alveolar
en situaciones de distrés respiratorio
Mayor tendencia a la atelectasia se ve agravado por la ausencia de poros de Khon y canales de Lambert. |
| Frecuencia respiratoria | Frecuencia respiratoria debe considerarse siempre la edad del paciente | Frecuencia respiratoria 12 a 20 / min | El niño con distrés respiratorio, dolor o fiebre, debe estar taquipnéico; un ritmo respiratorio "normal" en estos pacientes debe hacer sospechar un rápido deterioro del paciente. |
| Control de ventilación | La inmadurez del centro respiratorio condiciona apnea | No tendencia a apnea | Causas de depresión del centro respiratorio son la hipoxemia, la hipotermia, la hipoglucemia, además de las intoxicaciones por drogas o los traumatismos craneoencefálicos |
En la intubación endotraqueal es preciso tener en cuenta que
la vía aérea del niño es anatómicamente diferente
de la del adulto
| Niño | Adulto | |
| Laringe | Estrecha, más corta, más alta, más anterior y forma un ángulo más agudo | Mas gruesa |
| Epiglotis | Larga y en forma de U | Corta |
| Máximo estrechamiento de la vía aérea | Nivel del cricoides, po lo que no deben utilizarse tubos con balón en menores de 8 años | cuerdas vocales |
En los niños más pequeños el estrechamiento circular existente a nivel del cartílago cricoides sirve como balón funcional. El balón debe inflarse hasta que desaparezca la pérdida de aire audible. En los tubos sin balón debe permitirse una pequeña pérdida de aire a nivel del anillo cricoideo.
D. MATERIAL Y EQUIPO:
Tener todo el equipo al alcance de la mano y en disposición de
funcionar.
Incluye:
1.- Laringoscopios:
Con palas de diversos tamaños y con sus fuentes de luz en perfecto
funcionamiento. Se deben utilizar igualmente laringoscopios de tamaño
adecuado a la edad del niño. Son más aconsejables los de
pala recta en neonatos y lactantes, ya que permiten un mayor desplazamiento
de la lengua en el suelo de la boca y una mejor visualización de
la glotis. Si se usan laringoscopios de pala recta, la punta deberá
situarse por debajo de la epiglotis, mientras que con los de pala curva
la punta se situará en la vallécula, entre la base de la
lengua y la epiglotis
2.- Tubos endotraqueales.
El tamaño del tubo endotraqueal debe ser el apropiado, teniendo
preparados además uno de tamaño superior y otro inferior
por si fueran necesarios. Hay distintas formas para estimar el diámetro
adecuado a la edad. Para mayores de un año puede emplearse la siguiente
fórmula:
Nº del tubo (diámetro interno) = 4 + edad en años / 4
Elección e inserción de tubo endotraqueal
EDAD PESO (Kg) TUBO (mm) LONGITUD (cm)
RN pretermito < 2,5
2,5
10
RN pretermito > 2,5
2,5 - 3
11
RN término
3,5
3 -3,5
12
12 meses
10
4
13
2 años
12
4,5
14
4 años
16
5
15
6 años
20
5,5
17
8 años
25
6
19
10 años
30
6,5
20
12 años
40
6,5 - 7
21
14 años
45
7,5
22
16 años
50
7,5 - 8
23
3.- Fuente de oxígeno
4.- Aparato de aspiración
5.- Bandeja para aspiración (incluye guantes estériles,
solución salina y catéter)
4.- Jeringa en caso de que el tubo tenga balón.
5.- Ambú con mascarillas de distintos tamaños.
6.- Conexiones para el tubo.
7.- Una vía venosa para la administración de medicamentos
(adrenalina, bicarbonato,...).
8.- Monitorización ECG.
9.- Cinta adhesiva y ataduras
10.- Lubricante hidrosoluble
11.- Guía, mandril o estilete
12.- Medicamentos.
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|
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| INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL | ||
| Medicación | Dosis IV | |
| Sedación | mgr./Kgr. | (máxima) |
| Diazepan | 0,3 - 0,5 | (10) |
| Midazolan | 0,1 - 0,2 | (5) |
| Pentotal | 3 - 5 | |
| Anticolinérgico | (mínima) | |
| Atropina | 0,01 - 0,03 | (0,1) |
| Relajante muscular | ||
| Succinil-colina | 1 - 2 | |
V. CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
A. Valoración de Enfermería:
Inicial: Permeabilidad de vías aéreas, oximetría
de pulso, distres respiratorio.
Secundaria: Oxigenación, hidratación, conciencia, permeabilidad
de vía venosa.
Continua: Evaluando la asistencia prestada y estableciendo prioridades
en la planificación de atención de enfermería.
B. Cuidados de Enfermería:
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| PRE -PROCEDIMIENTO:
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| 1. Verificación de operatividad de materiales y equipos
|
Para ser utilizados a la brevedad posible.
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| 2. Descubra qué calibre de tubo se ajusta con comodidad y bien
a 1a tráquea del niño
|
La sonda endotraqueal es un dispositivo suave y flexible que se ajusta
al contorno de la vía aérea del
niño. Para producir el grado de fuerza y rigidez para insertar apropiadamente el tubo, se introduce un estilete en 1a sonda antes de intubar al niño. El estilete está hecho de sustancia más dura y puede doblarse para que se ajuste al trayecto de la inserción. Una vez que la sonda está en su sitio, se extrae el estilete. |
| 3. Valore si hay dientes sueltos en el niño en edad escolar
|
La pérdida o lesión de dientes en ocasiones son una complicación
inevitable de la intubación endotraqueal, Al saber que hay dientes
flojos puede ser posible extraer los dientes desprendidos antes que se
aspiren
|
| 4. Ponga al niño sobre una superficie plana, Incline la cabeza
hacia atrás pero no hiperextendida. Eleve los hombros con una toalla
enrollada.
|
La hiperextensión en sujetos de muy corta edad puede causar
colapso de la vía aérea flexible y agravar la asfixia.
|
| 5. Oxigenar al paciente con ventilación a presión positiva
|
Debido a que paciente será sometido a procedimiento que ocasiona
breve periodo de apnea, con riesgo a paro respiratorio.
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| 6. Explique a los padres lo que sucede.
|
Si comprenden por qué es necesaria la intubación endotraqueal
y qué se logra al insertarla, tal vez se tranquilicen y estén
menos ansiosos por el procedimiento
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| 7. Administración de medicamentos sedantes y relajantes según
indicación médica.
|
Para producir sedación y favorecer la colocación rápida
del tubo endotraqueal.
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| INTRA – PROCEDIMIENTO:
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| 1. La enfermera asiste al intubador de la siguiente manera:
• Estabilizar la cabeza, sostener al niño si es necesario. • Alcanzar el equipo al operador: Laringoscopio, TET. • Prever oxigeno a presión positiva si es necesario. • Realizar la aspiración de secreciones • El operador inicia la intubacion de la siguiente manera:
|
La colaboración de un asistente con conocimiento del procedimiento
y con experiencia es fundamental para que el procedimiento sea un exito
La lesión de tráquea y cuerdas vocales puede causar incapacidad
permanente. La intubación requiere mucha práctica y habilidad,
y esta técnica debe llevarla a cabo sólo el personal calificado.
|
| 2. Después de completar la intubación, aspire secreciones
de la sonda y tráquea, La aspiración debe hacerse usando
una técnica estéril.
|
La aspiración de la sonda endotraqueal permite el acceso al
árbol tranqueobronquial. Todo objeto que penetre en el campo pulmonar
debe ser estéril para reducir la probabilidad de infección.
|
| 3. Verifique la colocación apropiada de la sonda endotraqueal.
Dé varias respiraciones rápidas con AMBU. Ausculte los pulmones
y estómago. Si el "silbido" del aire puede escucharse en el estómago,
el tubo está en el esófago y debe extraerse y reinsertarse
en la tráquea. Si el aire puede escucharse al auscultar los pulmones,
el tubo probablemente está bien colocado. Si puede escucharse aire
sólo del lado derecho, la sonda está insertada muy lejos.
El examen radiográfico permite verificar la colocación de
la sonda.
|
Si el tubo está en el esófago, infla el estómago,
y las medidas de aireación no producen efectos útiles en
los pulmones Si está insertado demasiado en los pulmones, puede
penetrar en el bronquio derecho y ventilar sólo el pulmón
derecho.
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| 4. Fije el tubo por medio de cinta adhesiva y ataduras alrededor de
la nuca del niño. Ponga una marca en el tubo a nivel de los labios
para que pueda verificar la colocación.
|
La tos o movimiento del niño hacen que el tubo se desplace si
no se fija. La marca a nivel de los labios permite a la enfermera saber
si la sonda se desliza hacia afuera.
|
| 5. La sonda debe conectarse a una fuente de oxígeno humedecido
o a un ventilador mecánico.
|
La nariz cumple la función de calentar y humedecer el aire inspirado.
Cuando éste se desvía de la nariz, debe humedecerse para
impedir que se seque el tejido pulmonar. Puede conectarse un dispositivo
de humedad con agua estéril a la fuente de oxígeno, para
administrar aire inspirado
|
| 6. Verificar el tiempo y avisar al intubador el tiempo utilizado en
cada intento.
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El tiempo máximo de intubación es de 20 segundos
|
| 7. Revisar la frecuencia cardiaca. Esfuerzo respiratorio y color del
niño
|
Para monitorizar al paciente
|
| 8. Asistir con ventilación con bolsa y mascara cuando sea necesario
|
Para estabilizar al niño durante los intentos de intubación.
|
| POST -PROCEDIMIENTO:
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| 1. Comprobar por turno la posición del tubo, auscultando ambos
campos pulmonares
|
Para prevenir su desplazamiento que se puede dar por lo movimientos del niño |
| 2. Cambiar la fijación y los puntos de apoyo del tubo periódicamente
evitando los decúbitos.
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Para evitar las lesiones de piel y comisura bucal |
| 3. Marcar con rotulador en el tubo el nivel de la comisura labial.
|
Para evidenciar el mantenimiento de la colocación correcta del tubo |
| 4. Aspirar secreciones cuando sea necesario.
|
Evitando así la obstrucción del TET. |
| 5. Higiene de la boca con un colutorio, de la nariz con suero fisiológico
e hidratar los labios con vaselina cada 8 horas, o más si lo precisa.
|
Para evitar la resequedad de la mucosa oral
|
| 6. Manipular el tubo en las distintas maniobras con estricta asepsia.
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VI. COMPLICACIONES DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL:
A. Inmediatas: la mayoría se presenta durante la intubación:
• Traumatismo directo, con rotura de dientes o lesiones en faringe u
otras estructuras
• Malposición del tubo, ya sea intubación esofágica,
selectiva del bronquio principal o corta.
• Aspiración, introducción de secreciones contaminadas
en el árbol traqueo- bronquial.
• Neumotorax por barotrauma, debida a una ventilación que alcanza
niveles de presiones alveolares superiores a 40 cm H2O. Provoca neumotórax
que debe ser drenado de inmediato, o también, neumomediastino, enfisema
subcutaneo, embolismo gaseoso sistémico
• Hiperinsuflación del manguito.
• Reflejos laríngeos, que pueden provocar laringoespasmo, cierre
glótico, bradicardia e hipotensión.
• Hemorragias y tapones por mal cuidado del tubo.
• Disfagia y aspiración postextubación.
• Perforaciones traqueoesofagicas.
• Autoextubación.
B. Tardías:
• Granulomas y cicatrices en las cuerdas vocales.
• Ulceraciones.
• Anillos laríngeos.
• Condritis laríngea (estenosis).
• Traqueomalácia (estenosis).
VII. FACTORES QUE PERMITEN IDENTIFICAR UN PACIENTE DE RIESGO:
1. Intubación traumática.
2. Tubo endotraqueal grande.
3. Larga duración de la intubación.
4. Cuidados inadecuados del paciente, con técnica de aspiración
traumática o poco frecuente o no inserción de gases humidificados.
5. Infección.
6. Enfermedad sistemica subyacente.