| Calidad del Proceso y el An�lisis de Causa Ra�z Reliability Center, Inc. Abstracto: Todos hemos escuchado el t�rmino: An�lisis de Causa Ra�z (RCA por sus siglas en ingl�s) y seguramente cada qui�n tiene una interpretaci�n diferente de su significado. Esta es la raz�n por la cual en muchos casos se tiene una forma poco efectiva de usarlo, y hay comunicaci�n deficiente o nula entre quienes lo usan. Si estamos usando diversas formas de RCA, entonces, al comparar nuestros resultados no estaremos comparando "manzanas con manzanas". Aqu� vamos a explorar la disciplina necesaria para darle consistencia a nuestro programa de RCA mejorando totalmente su credibilidad y la comunicaci�n de los resultados. Desde la evoluci�n del Mantenimiento Productivo Total (TPM) en los EEUU ha habido un movimiento consistente hacia la exploraci�n de la calidad del proceso en vez de la calidad del producto. Antes de la llegada del TPM, las organizaciones de calidad se contentaban con medir la calidad del producto terminado como sal�a de la l�nea. A�n cuando admirable esa medida era demasiado tard�a si se hallaban defectos de calidad. El producto, y probablemente todo el lote ten�a que ser reprocesado a un alto costo para la organizaci�n. Entonces se introdujeron los principios de W. Edwards Deming de TPM e impulsaron el concepto de "calidad del proceso". En pocas palabras, esto significa que debemos medir variables clave en el proceso para detectar cualquier variaci�n inaceptable. De esta manera, corregimos la variaci�n en el proceso y evitamos la manufactura de productos fuera de especificaci�n. Esta era se est� continuando dentro del Siglo 21 con la introducci�n del �ndice de calidad Six Sigma (99.999996% calidad). Sumarizando lo anterior relativo a aplicar el TPM, apliqu�moslo a un proceso de no-manufactura como el RCA. Como discutimos anteriormente, RCA tiene diferentes significados para diferentes personas. Algunos aplican esfuerzos indisciplinados como el m�todo de "prueba y error" como su perspectiva de RCA. Esto significa que nos percatamos de un problema, y vamos directo a lo que es la causa m�s obvia, �PARA NOSOTROS!. Estamos usando la perspectiva del "producto terminado". No validamos ninguna de nuestras suposiciones, simplemente adoptamos una y gastamos dinero en una compostura esperando que funcione. La experiencia ha demostrado que esta forma de hacerlo es cara e inefectiva. Ahora, apliquemos un sistema disciplinado tipo TPM de RCA tal como el �rbol L�gico que se emplea en el programa PROACT�. El �rbol L�gico permite representar gr�ficamente las relaciones de causa y efecto que nos conduce a descubrir el evento indeseable y cu�l fu� la causa ra�z del problema. En este procedimiento, debemos identificar claramente el evento indeseable y todos sus detalles asociados mediante hechos que los soporten. Los hechos deben soportarse con observaci�n directa, documentaci�n y algunos conceptos cient�ficos. �No pueden ser rumores ni suposiciones! Por ejemplo, en el caso que presentamos enseguida, la mayor�a de las personas insistir�an en comenzar con la falla del rodamiento. Sin embargo, cuando el evento se present�, �por qu� llam� nuestra atenci�n? No llam� nuestra atenci�n el rodamiento fallando, sino el hecho de que la bomba dej� de proveer algo. Por lo tanto el evento final que llam� nuestra atenci�n fu� la falla de la bomba. Una raz�n o modo de que la bomba fallase fu� debido a la falla del rodamiento. Esto resulta evidente cuando vemos el rodamiento da�ado (evidencia f�sica). La parte alta de nuestro �rbol L�gico se ver� as� : Evento: Falla de la bomba Hecho - DCS Verificaci�n Modo: Falla de Rodamiento Hecho - Rodamiento F�sico Figura 1.0 - Evento y Modo Apoyado por los Hechos Continuando nuestra b�squeda en retrospectiva de la causa y relaciones de los efectos, nos Preguntaremos : �C�mo puede fallar un rodamiento? - Las hip�tesis pueden ser: erosi�n, corrosi�n, fatiga o sobrecarga. �C�mo podemos verificar cu�l de ellas es la verdadera causa?. - Simplemente haremos que un laboratorio metal�rgico haga un an�lisis del rodamiento. Para efectos de este ejemplo, digamos que el reporte nos indica que s�lo hubo signos de fatiga, ahora nuestro "�rbol L�gico" avanzar� un nivel, y se ver� como el la figura 2.0 Abstracto: Si recordamos bien, hace veinte a�os la mayor parte de nuestros esfuerzos de calidad estaban dirigidos hacia el producto final en las etapas de acabado y empaque. A esas alturas, si algo se hallaba defectuoso, ten�amos que desechar un lote entero de productos. Ah� lleg� el TPM a establecer la importancia de la "calidad en el proceso" y se iniciaron las iniciativas de Control Estad�stico del Proceso y el Control Estad�stico de la Calidad, (SPC y SQC por sus siglas en ingl�s). Comenzamos a ver la calidad "durante" el proceso de producci�n para asegurarnos que cuando el producto terminado saliera de la l�nea, era un producto de calidad. �Podremos hacer lo mismo con el (RCA), An�lisis de la Causa Ra�z ? Tomando el paralelo del TPM descrito arriba, veamos si se puede aplicar a procesos no de manufactura, como el RCA. A cualquier persona de mantenimiento que le preguntemos, nos dir� que ellos est�n haciendo An�lisis de Causa Ra�z. Hasta cierto punto, es la verdad, seg�n ellos. Depende del concepto que se tenga de An�lisis de Causa Ra�z. Es como si preguntamos: �Llevas una vida sana?, la mayor�a responder� enf�ticamente "S�". Sin embargo, �qu� significa una "vida saludable" para el que pregunta y para el que contesta? Para algunos, simplemente significa estar vivos, mientras para otros, puede representar llevar una dieta libre de grasas, hacer mucho ejercicio, e incluso hasta pueden estar pensando en vivir de acuerdo a su creencia religiosa. As� que para algunos, RCA es pedir que un experto local les proporcione una soluci�n al problema, mientras para otros, representa el reunirse y discutir para llegar a una conclusi�n; para otros m�s, RCA representa usar un proceso disciplinado de pensamiento hasta llegar a la verdadera causa original del problema. 1) Cuando nuestro "experto" proporciona una soluci�n, confiamos, hacemos un gasto para aplicar la soluci�n que propuso, y vemos si funciona. A veces s� funciona, otras no. Esto equivale a la inspecci�n de calidad a la salida de la planta. �Es demasiado tarde si hay un error! 2) Cuando se forman grupos y participan en tormentas de ideas, estaremos llegando a conclusiones como resultado del consenso de los participantes. Estamos bas�ndonos en opiniones. Quiz�s usaron un proceso formal como el diagrama de esqueleto de pescado, pero no hay hechos claros que respalden esas opiniones. De nuevo estamos verificando la calidad del producto al final del proceso, y no durante el mismo. 3) Cuando los grupos de trabajo usan un proceso disciplinado que requiere que las hip�tesis sean desarrolladas para ver exactamente por qu� ocurrieron las causas, y luego requiere tambi�n una verificaci�n para asegurar si es o no cierto, entonces estamos usando Calidad en el Proceso, en vez de basarnos a suposiciones y estar expuestos a la ignorancia. Para demostrar estos puntos, veamos el siguiente diagrama abreviado: Figura 1.0 - �rbol de Disciplina L�gica como el de PROACT� RCA Arriba se describe un proceso disciplinado de pensamiento llamado PROACT�. Regresemos a nuestros anteriores escenarios de RCA. Si una bomba cr�tica fallara, dado el caso, tratar�amos que los mejores de nuestros t�cnicos la fueran a ver. Quiz�s concluir�an luego de sesuda discusi�n, que lo que se necesita es un rodamiento de trabajo m�s pesado.... Dadas las condiciones que hemos analizado en el diagrama, �se resolver�a el problema en forma permanente? Naturalmente no. O qu� tal si todos nuestros t�cnicos de mantenimiento se re�nen y deciden que lo que est� mal es el tipo de lubricante que se est� usando... Tampoco con esa acci�n se resolver�a el problema en forma definitiva. �D�nde Concluye el An�lisis de Causa Ra�z? En el �C�mo? o en el �Por Qu�? Abstracto: Cuando la mayor�a de la gente conduce su versi�n de un An�lisis de Causa Ra�z, (RCA), �Hasta d�nde llegan? �C�mo se aseguran que el problema no repetir�. estas preguntas son muy realistas cuando somos nosotros mismos quienes nos hallamos en el piso (o en las alturas), trabajando en la soluci�n de un problema bajo la presi�n de la gerencia directamente tras de nosotros. Si nos consideramos "Detectives de Manufactura", estaremos satisfechos con s�lo llegar a los "�C�MOS? y los �POR QU�S? La otra noche estaba yo viendo una serie de TV, que es de mis favoritas por cierto, llamada CSI "Investigadores del Escenario del Crimen". Es una serie acerca de especialistas forenses que usan herramientas de alta tecnolog�a para probar o descalificar hip�tesis, principalmente para servir a detectives y fiscales. Todo el programa evolucion� acerca de varias escenarios de cr�menes y de c�mo se preparan los casos para representar un "caso s�lido" ante la corte. Poniendo esta perspectiva en nuestro mundo como analistas de Causa Ra�z, nosotros tambi�n debemos construir un "caso s�lido". Sin embargo, nuestra corte no ser� un juez o un jurado, sino uno o m�s gerentes a quienes les debemos demostrar la necesidad de tomar acciones respecto a lo que recomienda el An�lisis de Causa Ra�z. A�n cuando los objetivos son diferentes, los medios de investigaci�n tienen gran similitud. En ambos casos se debe construir un caso s�lido para llegar al fin que deseamos. En el caso criminal, la sentencia del culpable. En el caso del analista, la meta es poder implementar nuestras recomendaciones para que no se repita un evento indeseable. Vi�ndolo de esta manera, pregunt�monos �cu�l es el papel que desempe�amos? �Somos el ingeniero forense que realiza todas las investigaciones, o el fiscal que quiere ganar el caso? �Cu�l es la diferencia ? La funci�n del ingeniero forense ser� simplemente la de determinar cient�ficamente C�MO ocurri� el evento. Esto significa que una serie de causas-efectos se sucedieron hasta llegar a un evento no deseable. Su papel es el de probar que cada hip�tesis, sucedi� o no sucedi�. Tal como el cient�fico forense traza un mapa de C�MO ocurri� el crimen y demuestra que sucedi� exactamente as�. Ahora veamos el papel del fiscal y los detectives. �C�mo entran en la imagen general del caso? Su papel es determinar el �POR QU�? Los ingenieros forenses les proporcionan las piezas "�C�MO?" del rompecabezas y es a los detectives y al fiscal a quienes les corresponde determinar "�POR QU�?" se cometi� el crimen o se caus� el problema. En otras palabras, ellos deben determinar el motivo por el cu�l la persona actu� para cometerlo. Lo mismo pasa con nosotros en la industria. Usamos nuestra tecnolog�a: por ejemplo monitoreo de vibraci�n, im�genes t�rmicas infrarrojas, microscopio electr�nico, an�lisis de esfuerzos, de aceite, etc.) para probar o eliminar las hip�tesis, pero toca a los analistas determinar por qu� la persona o personas tomaron decisiones o efectuaron acciones que resultaron en un problema o falla. Veamos nuestro diagrama de la parte anterior. Figura 1.0 PROACT� RCA �rbol L�gico Disciplinado El resultado indeseable es la falla de la bomba de cumplir con su funci�n designada. En nuestro intento para construir un "caso s�lido", deberemos asociar las ligas causa-efecto que desembocaron en la falla. Esto incluye poner en juego nuestros recursos cient�ficos para probar nuestra hip�tesis. Exploremos en este caso... El resultado indeseable fue que la bomba dej� de efectuar su funci�n asignada. Para lograr un "caso s�lido" deberemos entender las relaciones causa-efecto que dieron como resultado tal evento. Esto implicar� el uso de dispositivos y recursos cient�ficos para probar o eliminar nuestras hip�tesis. En el caso que se ilustra veamos "�C�MO?" la bomba pudo fallar y usemos la ciencia para probar nuestro caso. Hip�tesis T�cnicas de Verificaci�n - Erosi�n, Corrosi�n, Fatiga y Sobrecarga - An�lisis Metal�rgico - Alta Vibraci�n - Instrumentos y Vigilancia de la Vibraci�n - Desalinemiento - Tecnolog�a de Alineaci�n L�ser Estas relaciones nos aclaran el "�C�MO?", pero y el "�POR QU�?" En este caso alguien dej� la bomba desalineada y tal acci�n o decisi�n caus� una serie de causas y efectos para que finalmente la bomba fallase prematuramente. Los "forenses" ya determinaron c�mo sucedi�, pero �Por qu� alguien habr�a de dejar mal alineada la bomba? Es aqu� donde debemos entender los motivos por los que la gente decidi� err�neamente. Como analistas, si vamos a profundidad en el proceso de pensamiento, llegaremos a saber �Por qu� la persona o personas tomaron tal decisi�n o acci�n? (Ra�z Latente), descubriremos exactamente la CAUSA RA�Z y el por qu� de la falla f�sica. Veremos que la gente con frecuencia deja el equipo desalineado porque : - nunca han sido entrenados en pr�cticas apropiadas de alineamiento - no existe un procedimiento que defina el alineamiento y sus especificaciones como una pr�ctica requerida - el sistema que se est� utilizando est� desgastado o inadecuado en algunos casos. Si no exploramos el "�Por qu�?, es posible que el �C�mo? se vuelva a presentar una y otra vez. En el caso anterior, creen ustedes que el s�lo cambiar el rodamiento eliminar� el problema en forma permanente? A�n si identificamos una vibraci�n excesiva y tomamos medidas para identificarla m�s pronto la pr�xima vez antes que la bomba falle, �ser� la forma de eliminar el problema? Si castigamos al mec�nico por no haber alineado correctamente, �se evitar� la falla recurrente? Como podemos ver, ninguna de esas soluciones que con frecuencia son implementadas, evitar�a la recurrencia de la falla en la bomba. S�lo con una acci�n efectiva sobre el �Por qu�? Podremos evitar que ocurra la falla nuevamente. Si reflexionamos en nuestros esfuerzos de RCA (An�lisis de Causa Ra�z), �nos estamos deteniendo en el �C�mo? (al nivel del forense) ? o estamos llegando al �Por qu�? (nivel del detective). |
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