I N S C R I P C I O N ......Y......C O N T A C T O


ESTAS SON LAS FORMAS DE SUSCRIBIRSE AL GRUPO Y DE PONERSE EN CONTACTO.

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CUOTA DE PARTICIPACI�N EN LA ASOCIACI�N : (incluye bolet�n)

....................................... SEMESTRAL ....................... ANUAL
COLABORADOR ............... 09,00 Euros ....................... 18,00 Euros
SOCIO ......................... 18,00 Euros ....................... 36,00 Euros
BENEFACTOR .................. 30,00 Euros ........................ 60,00 Euros

Forma de pago:
o Tal�n nominativo a nombre de COHESION.
o Ingreso en Caja de Madrid (Se facilitar� num. cta.cte. por telefono)
o Domiciliaci�n bancaria:

Banco/ Caja________________________ Cod.Cta.Cliente______________ Direcci�n___________________________Poblaci�n____________________ Titular__________________________________________________________ C�rguese en mi cta./libreta hasta nuevo aviso los recibos que presentar� la Asociaci�n COHESION a mi nombre en concepto de cuota. Fecha__________________Firma

Tel�fono: 680 10 99 11 Horario de Atenci�n Lunes a Viernes, laborables, noches. S�bados, Domingos, s�lo d�as de reuni�n, tardes.

Correspondencia: Apartado de Correos 51.057 28080 Madrid (Espa�a)

Correo electr�nico: [email protected] ====================================================================


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