ERKEN DOĞUM, PREZANTASYON ANOMALİSİ VEÇOĞUL GEBELİKLERDE ANALJEZİ & ANESTEZİ

Doç. Dr. Erkan TOMATIR

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Erken Doğumda Analjezi & Anestezi

Prezantasyon Anomalilerinde Analjezi & Anestezi

Diğer Prezantasyon Anomalileri

Çoğul Gebeliklerde Anestezi

Sonuç

Kaynaklar

Erken doğum, prezantasyon anomalisi ve çoğul gebelik gibi komplike doğumlarda optimum analjezi ve anestezi yaklaşımı için bu tür doğumsal sorunların maternal ve fetal etkilerinin iyi anlaşılması ve bazı önemli ayrıntılara özen gösterilmesi gerekir.

ERKEN DOĞUMDA ANALJEZİ & ANESTEZİ

Otuzyedinci gebelik haftasından daha küçük olan doğumlara “erken doğum” denir. Üçüncü trimesterin en sık rastlanan komplikasyonudur ve tüm doğumlar içindeki oranı % 5-10’dur. Erken doğan bebekler, vücut ağırlıklarının düşük ve gelişimlerinin tamamlanmamış olması nedeniyle zamanında doğan bebeklere oranla doğum sırasında daha yüksek risk taşırlar. Bebeklerin gebelik yaşı ve doğum ağırlığı azaldıkça yaşama şansları da belirgin şekilde azalır (Tablo I). Erken doğumların %90’ı 30-36. gebelik haftaları arasında olur. Yenidoğan mortalitesinin %70-80’i prematüriteden kaynaklanmaktadır.^1-3

Fetal riskler

Kafa içi kanama riski 27. haftadan sonra hızla azalır ve 32. haftadan sonra çok nadirdir. Solunum sıkıntısı, 35. haftadan önce surfaktan yapımının yetersiz oluşuna bağlıdır.¹ Fetal riskler arasında özellikle resüsitasyon gereksinimi ve ilaç etkisine duyarlılığın artması anestezi yönünden önemlidir (Tablo II). Resüsitasyon gereksinimi; doğum asfiksisi, solunum sıkıntısı, hipoglisemi ve hipotermi nedeniyle belirgin şekilde artmaktadır.³ Erken doğumların mutlaka yenidoğan resüsitasyonu ve yoğun bakım olanaklarının bulunduğu bir merkezde yaptırılması gerekir.^4-5 Preterm bebekler annede kullanılan sistemik analjezik ve anestezik ilaçlara çok duyarlıdır ve kolayca deprese olurlar. Bunun nedenleri; protein düzeyi düşük ve bilirubin düzeyi yüksek olduğu için ilacın proteinlere daha az bağlanması ve etkin serbest fraksiyonun daha yüksek olması, kan-beyin bariyeri yeterince gelişmediği için ilacın beyine daha fazla geçmesi, enzim sistemleri yeterince gelişmediği için ilacın daha az metabolize olması ve doğum sırasında daha sık oluşan asidoza bağlı iyon tuzağıdır.¹

Tablo II. Erken doğumda fetal riskler^1,5

Maternal riskler

Otuzbeş haftalıktan önceki erken doğumu durdurmak için uygulanan tokolitik tedaviye ve sezaryene sekonderdir (Tablo III). En sık kullanılan tokolitik ajanlar magnezyum sülfat ve beta adrenerjik agonistleridir (ritodrin ve terbutalin), daha az olarak kalsiyum kanal blokerleri (nifedipin) ve prostaglandin inhibitörleri (indometazin) de kullanılmaktadır.¹

Tablo III. Erken doğumda tokolitik tedaviye bağlı maternal riskler ^1,6,7

Magnezyum sülfat kullanımına bağlı nöromüsküler ileti azalması kas gevşetici etkiyi potansiyelize etmekte, hafif vazodilatasyon rejyonal anestezide derin hipotansiyon riskini artırmakta ve sedasyon da bilgilendirilmiş izin almayı güçleştirmektedir. Plasental geçişle bebekte de hipotoni ve solunum depresyonu yapabilir.

Beta mimetik ajan kullanımına bağlı taşiaritmi eğilimi, anestezide kullanılan bazı ilaçlarla etkileşerek tehlikeli boyuta ulaşabilir. Hiperglisemi çoğu kez sorun olmaz, ancak diabetik gebelerde ketoasidoza yol açabilir. Hipokalemi de inatçı aritmi olmadıkça çoğu kez tedavi gerektirmez. Beta mimetik kullanımının nadir ama en ciddi komplikasyonu antidiüretik hormon aktivitesinin uyarılması ile aşırı sıvı birikimi sonucu oluşan pulmoner ödemdir. Anemi, kalp hastalığı, çoğul gebelik, aşırı hidrasyon, taşikardi, enfeksiyon ve tokolitik tedavinin uzun sürmesi pulmoner ödem riskini artıran faktörlerdir ve bu olgularda daha dikkatli olmak gerekir. Beta mimetikler plasental geçişle bebekte de taşikardi yapabilir.

Doğum şekli

Tartışmalıdır. Vajinal doğumda en önemli kaygı preterm fetüsün kafa kemikleri yumuşak olduğu için doğum kanalından geçerken beyinin aşırı basınç altında kalması ve intraventriküler kanama riskidir. Ancak çoğu yayında sezaryenle doğumun da intraventriküler kanama ve mortalite riskini azaltmadığı bildirilmiştir.¹ Günümüzde erken doğumların çoğu vajinal yolla yaptırılmakta, sezaryen seçeneği ise fetal distres varlığında ve 1500 gr’ın altındaki bebeklerin makat gelişinde yaygın kabul görmektedir.^2,8,9

Anestezi yaklaşımı

Önkoşul olarak; tüm komplike doğumlarda tokolitik tedavi uygulanıp uygulanmadığı, uygulandıysa hangi ajanın kullanıldığı mutlaka öğrenilmeli, tercih edilen analjezi-anestezi yöntemi ne olursa olsun anneye oksijen desteği verilmeli, yenidoğan resüsitasyonu ve yoğun bakım olanakları bulunmalı ve acil sezaryen olasılığı için hazırlıklı olunmalıdır.^1,6

Vajinal doğumda amaç, annede ıkınma hissini en aza indirerek yavaş, kontrollü ve atravmatik bir doğum sağlamaktır. Sıklıkla geniş bir epizyotomi yapılır ve çıkımda da enstrüman kullanılır. Etkin analjezi, fetal hipoksi ve asidozun önlenmesi, zamansız ıkınmanın önlenmesi, pelvik relaksasyon ve enstrümantasyon kolaylığı sağlanması ve gerektiğinde cerrahi kalitede anesteziye geçilebilmesi bakımından en uygun yöntem lomber epidural analjezidir. Tokolitik olarak magnezyum sülfat kullanılmış olgularda daha derin bir hipotansiyon olabileceği için sıvı ön-yüklemesi fazla tutulmalıdır. Beta adrenerjik kullanılan olgularda ise pulmoner ödeme yatkınlık nedeniyle sıvı yüklemesini sınırlı tutmaya çalışmak ve taşikardi yapmasına karşın efedrin kullanmak daha uygun olur. Lokal anestezik olarak 2-klorprokain, bupivakain, ropivakain ya da levobupivakain uygun konsantrasyonlarda güvenle kullanılabilir. Doğumun operatif ya da nonoperatif olmasının fetal kalp hızındaki küçük değişikliklerle belirlenebileceği sınırdaki olgularda epidural adjuvan olarak opioid kullanmamak daha güvenli görünmektedir.^1,3,6,7,9,10

Sezaryenle doğumda rejyonal anestezi (spinal, epidural, kombine spinal-epidural) hem anne hem de bebek için daha güvenlidir. Hemodinamik stabilitesi nedeniyle epidural anestezi daha çok tercih edilmektedir. Genel anestezide preterm bebeklerin santral sinir sistemi depresanlarına daha duyarlı olması, buna bağlı olarak yenidoğan resüsitasyon gereksiniminin belirgin şekilde artması ve tokolitik ajanlarla etkileşim ek sakıncalar getirmektedir. Rejyonal anestezide yetersizlik ya da çok acil operasyon durumlarında genel anestezi uygulanır.^1,3,4,6

Genel anestezi uygulanacağı zaman; magnezyum sülfat kullanımında hem depolarizan hem de nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisinin artacağı ve uzayacağı anımsanmalıdır. Süksinil kolinin entübasyon dozunun düşürülmesi gerekmez, ancak ek doz kas gevşetici yapılmaması ve yalnızca nöromüsküler monitör kullanımı ile belirgin bir gereksinim saptanırsa düşük ek doz verilmesi önerilmektedir. Nöromüsküler derlenmede uzama ve postoperatif mekanik ventilasyon gereksinimi yönünden de hazırlıklı olunmalıdır. Postoperatif dönemde yeniden magnezyum sülfat kullanımı da rekürarizasyona yol açabilir. Beta mimetik kullanılmışsa taşiaritmi riski yönünden hem entübasyon sırasında hem de halotan, atropin, pankronyum, ketamin ve efedrin gibi ajanların kullanımı sırasında dikkatli olunmalı ya da mümkünse bu ajanlardan kaçınılmalıdır. Hipokalemi, beta adrenerjik ajan kesildikten sonra 10-15 dk içinde normale dönmektedir. Koşullar uygunsa anestezi indüksiyonunun beta mimetik tedavinin kesilmesinden 10-15 dk sonraya ertelenmesi aritmi olasılığını azaltacak basit bir önlemdir.¹

En üste dön

PREZANTASYON ANOMALİLERİNDE ANALJEZİ & ANESTEZİ

Prezantasyon deyimi, fetüsün pelvise hangi kısmıyla girdiğini belirtmek için kullanılır. Doğumların %96’sı baş geliş, % 4’ü makat geliş ve %0,3’ü ise omuz geliş şeklindedir. ¹¹ Makat ve omuz geliş sıklığı çoğul gebeliklerde daha fazladır. Baş gelişler de boyunun fleksiyon derecesine göre verteks, alın ve yüz geliş olarak üç tipe ayrılabilir. Prezente olan kısmın anne pelvisi içindeki durumu ise “pozisyon” olarak tanımlanır. Fetüsün anormal pozisyon ve prezantasyonları hem maternal hem de fetal mortalite ve morbidite artışına neden olmaktadır. Malprezantasyonlarda analjezi ve anestezi gereksinimi de daha sıktır.¹²

- ANORMAL POZİSYON

Normal doğumda fetüs başı pelvise yan olarak girmekte ve ilerlerken rotasyon yaparak oksiput anterior pozisyona gelmektedir. Seyrek olarak bu rotasyon posteriora olmakta ya da daha da seyrek olarak hiç rotasyon olmayıp oksiput transvers pozisyonda (derinde transvers duruş) kalmaktadır.

Oksiput posterior olgularında vajinal doğum, derinde transvers duruş olgularında ise çoğunlukla sezaryen tercih edilir. Bu olgularda genellikle doğum süresi uzamakta ve ağrı şiddeti daha fazla olmaktadır.^1,4

Anestezi yaklaşımı

Anormal pozisyonda epidural analjezi uygularken başın spontan rotasyonunu etkilememek için sakral köklerin erken blokajından kaçınmak ve opiod ekleyerek daha dilue lokal anestezik kullanmak yararlı olabilir.¹

- MAKAT GELİŞ

En sık rastlanan prezantasyon anomalisi makat geliştir ve doğumların %4’ünde görülür. Doğum kanalına önce giren kısmın fetüsün gluteal bölgesi ya da alt ekstremitesi olmasına makat geliş denmektedir. En sık nedeni prematüritedir.¹¹

Fetal riskler

Perinatal morbidite ve mortalite riski önemli derecede artar (Tablo IV). Makat gelişe sık eşlik eden erken doğum, kordon sarkması, plasenta previa ve plasenta abruptio gibi patolojiler için düzeltme yapıldığında bile makat gelişin tek başına önemli bir risk olduğu gösterilmiştir. Baş gelişle karşılaştırıldığında makat gelen bebekler hem vajinal hem de abdominal doğumda daha fazla travmaya maruz kalmaktadır.^11,12

Tablo IV. Makat gelişte fetal riskler (X baş gelişe göre) ¹²

Maternal riskler

Makat gelişte maternal morbidite ve mortalite riskinin artması özellikle sezaryen insidensinin yüksek oluşuna bağlıdır. Sezaryenin kanama, enfeksiyon ve ölüme kadar varan riskleri söz konusudur. Vajinal doğumda ise perineal travma ve kanama riskinde artış vardır.¹²

Doğumun şekli

Doğumdan önce makat prezantasyon saptanan ve uygun özellikleri taşıyan olgularda eksternal sefalik versiyon ile makat doğumun önlenmesi önerilmektedir.^11,13,14 Dıştan manevralarla %50-80 arasında baş gelişe dönen bu olgularda sezaryen oranının düştüğü, perinatal morbidite ve mortalitenin de önemli ölçüde azaldığı bildirilmektedir. Eksternal sefalik versiyonda epidural anestezi ile daha başarılı sonuçlar alındığı bildirilmektedir.¹²

Makat gelişte doğumun şekli tartışmalıdır. Vajinal doğumda en önemli kaygı arkadan gelen başın sıkışması riskidir. Makat geliş olgularının tamamında elektif sezaryeni tercih eden obstetrisyenler de olmakla birlikte, güncel eğilim 1500-3800 gr arasındaki fetüsler için vajinal doğum yönündedir.^11,12,15

Anestezi yaklaşımı

Önkoşul olarak; acil sezaryen ve yenidoğan resüsitasyonu için hazırlıklı olunmalı ve tercih edilen analjezi-anestezi yöntemi ne olursa olsun anneye oksijen desteği verilmelidir.^6,11

Vajinal doğum için epidural analjezi mükemmel koşullar sağlar. Hastalar makat gelişte rektal basınç duygusundan genellikle daha erken yakınırlar. Serviksin açılması tamamlanmadan zamansız ıkınmalar alt ekstremitenin çıkması ya da kordon sarkmasına yol açabilir. Baş gelişteki epidural analjeziden farklı olarak, sakral köklerin doğumun birinci döneminde erken blokajı ile zamansız ıkınmalar önlenir.¹¹ Doğru uygulanan epidural analjezi enstrümantasyon ve sezaryen insidensini artırmadan pelvis tabanını ve perineyi gevşeterek doğumu kolaylaştırmakta, arkadan gelen başın sıkışma olasılığını da azaltmaktadır. Gerektiğinde acil sezaryen için epidural anesteziye geçme olanağı da diğer bir üstünlüğüdür. ^6,11,14-21

Makat geliş olgularında özel bir durum olarak arkadan gelen başın sıkışması ya da fetal malformasyonlar nedeniyle hem vajinal hem de abdominal doğumda uterus gevşemesi istenebilir. Bunun için eskiden yüksek doz volatil ajan kullanılırken günümüzde daha çok intravenöz (50-100 m g) ya da sublingual (400-800 m g) nitrogliserin kullanılmaktadır.^4,11

Sezaryen için rejyonal ya da genel anestezi uygulanabilir. Rejyonal anestezi hem maternal hem de fetal yönden daha güvenlidir.^4,6,11,14

En üste dön

DİĞER PREZANTASYON ANOMALİLERİ

Yüz geliş: Yaklaşık 500 canlı doğumda bir görülür. Olguların % 70-80’inde vajinal doğum olasıdır. Mentum anterior, transvers ya da posterior şekilde olabilir. Mentum posterior ise sezaryen gerekir.^11,12

Alın geliş: Yaklaşık 1500 canlı doğumda bir görülür. Eylem sırasında spontan fleksiyon olmazsa sezaryen gerekir. ^11,12

Omuz geliş: Yaklaşık 300 canlı doğumda bir görülür. Transvers duruş olarak da bilinir. Versiyonla başarılı olunabilen olgular dışında sezaryen uygulanmaktadır. ^11,12,14

Küçük kısımların önde bulunması ya da sarkması: Görülme sıklığı 400-1200 canlı doğumda birdir. En sık, başın yanında el gelişi şeklinde görülür. Çoğunda vajinal doğum olasıdır. Kordon sarkması ya da doğumun ilerleyişinde durma olursa sezaryen gerekir. ^11,12

ÇOĞUL GEBELİKLERDE ANALJEZİ & ANESTEZİ

Normalde ikiz gebelik sıklığı 1/100’dir. Hellin kuralına göre bu sayı “n” olarak kabul edilerek üçüz sıklığı n², dördüz sıklığı n³ ve sonrakiler de benzer şekilde hesaplanır. Ancak günümüzde reprodüktif teknolojinin yaygınlaşması nedeniyle gerçek sıklık daha fazladır ve giderek de artmaktadır.²²

Fetal riskler

Çoğul gebeliklerde erken doğum, düşük doğum ağırlığı ve prezantasyon anomalisi ile sık karşılaşılmakta ve fetal mortalite riski artmaktadır (Tablo V).^11,22 İkinci bebek ya da daha sonra doğan bebeklerde risk birinci bebekten 14 kat daha fazladır.¹⁴ Fetüsler arası transfüzyon, tek yumurta ikizlerinin %5’inden daha azında görülen ve plasentadaki vasküler anostomozlardan şant yoluyla bir fetüsün donör diğerinin de alıcı olduğu, mortalitesi yüksek bir olaydır.¹¹

Tablo V. Çoğul gebelikte fetal riskler (oranlar ikizler için) ^11,22

Maternal riskler

Fetüs sayısı arttıkça maternal morbidite ve mortalite riski de artar (Tablo VI). Kan volümü artmasına karşın anemi sıktır. Uterusun daha büyük olması diafragmayı yukarıya iterek solunumu zorlaştırır, özofageal sfinkter açısını değiştirerek regürjitasyonu kolaylaştırır ve aortokaval basıyı artırır.^6,11

Tablo VI. Çoğul gebelikte maternal riskler (tekil gebeliğe göre) ¹¹

Doğumun şekli

Üçüz ve daha yüksek sayıdaki çoğul gebeliklerde rutin sezaryen uygulaması yaygın kabul görmektedir. İkizlerde ise fetüslerin prezantasyon şekline göre yaklaşım değişmektedir. Genellikle her iki fetüsün de baş geliş olması ya da ilk fetüsün baş geliş ikinci fetüsün makat geliş olması durumunda vajinal yol tercih edilmekte, makat gelen ikinci bebeğe versiyon denenmekte ve gerekirse acil sezaryene geçilmektedir. Birinci bebek doğduktan sonra abruptio plasenta riski yükselir, ikinci bebeğin dikkatle izlenmesi gerekir. Bebeklerin doğumları arasındaki süre eskiden önemli bulunurken, günümüzde bu sürenin ikinci bebekle ilgili sonuçları etkilemediği kabul edilmektedir.^11,22

Anestezi yaklaşımı

Önkoşul olarak; acil sezaryen ve yenidoğan resüsitasyonu için hazırlıklı olunmalı ve tercih edilen analjezi-anestezi yöntemi ne olursa olsun anneye oksijen desteği verilmelidir.^6,11

Vajinal doğumda epidural analjezi uygun koşulları ve gerekli esnekliği sağlar. Bu olgularda doğumun seyri ve anestezi gereksinimleri hızla değişebilir. Kateterin yeri ya da bloğun etkinliği konusunda herhangi bir kuşku duyulursa kateter değiştirilmelidir. Aortokaval basının fazla olması nedeniyle derin hipotansiyondan kaçınmak için bu hastalarda tam yan pozisyon tercih edilmelidir. Doğum sonrası uterus atonisine bağlı kanama olasılığı düşünülerek damar yolu geniş lümenli kateterle açılmalı ve kan hazırlanmalıdır. İkinci bebek için versiyon ya da enstrümantasyon gereksinimi öngörülüyorsa, ilk bebeğin doğumu yaklaştığında biraz daha konsantre lokal anestezik solüsyon kullanılarak blok düzeyi T6-8’e yükseltilmelidir. Uterus gevşemesine gereksinim olursa intravenöz (50-100 m g) ya da sublingual (400-800 m g) nitrogliserin kullanılabilir. ^6,11

Sezaryen için rejyonal ya da genel anestezi uygulanabilir. Rejyonal anestezi hem maternal hem de fetal yönden daha güvenlidir. Spinal anestezi, çoğul gebeliği olan hastalarda tekil gebeliği olan hastalara göre daha hızlı başlamakta ve iki segment daha sefale çıkmaktadır. Bunun olası iki nedeni, vena kava inferiora daha fazla bası sonucu epidural venlerin dolgunlaşarak subaraknoid aralığı daraltması ve daha fazla progesteron yapımı nedeniyle sinir dokusunun lokal anesteziklere duyarlılığının artmasıdır.²³ Ancak aynı durum epidural anestezi için gösterilememiş ve sürpriz şekilde üçüz ve dördüz gebeliği olan hastalarda lokal anestezik gereksiniminin tekil gebeliği olan hastalardan farklı olmadığı saptanmıştır.²⁴ Hipotansiyon riski daha yüksek olan bu olgularda hemodinamik stabilite yönünden de epidural anestezi daha çok tercih edilmektedir. ^6,11 Altız gebelik için sezaryende bile epidural anestezi başarıyla uygulanmıştır. ²⁵

En üste dön

SONUÇ

Erken doğum, prezantasyon anomalisi ve çoğul gebelik gibi komplike ve yüksek riskli doğumlarda lomber epidural kateterle analjezi-anestezi tekniği, mükemmel ağrı kontrolü yanısıra fetal asidozu azaltması, istenmeyen ıkınmaları önlemesi ve gerektiğinde versiyon, enstrümantasyon ya da sezaryen için blok kalitesinin ayarlanabilmesi gibi ek üstünlükleriyle özel bir değer taşır. Kuşkusuz, her hastanın özelliklerine göre analjezi ve anestezi yaklaşımı kişiselleştirilmeli ve güvenlik önlemlerine dikkat edilmelidir.

KAYNAKLAR

1.        1.        Muir HA, Mcgrath JM, Chestnut DH. Preterm Labor and Delivery. In: Chestnut DH eds. Obstetric Anesthesia. Mosby Inc., St. Louis, Missouri, pp 665, 1999.

2.        2.        Parsons MT, Spellacy WN. Preterm Labor. In: Danforth’s Obstetrics and Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp 257, 1999.

3.        3.        Glosthen B. Anesthesia for Obstetrics. In: Miller RR eds. Anesthesia. New York, Churchill Livingstone. pp:21024, 1998.

4.        4.        Morgan GE, Michail MS. Clinical Anesthesiology, Appleton & Lange, Connecticut, 1996.

5.        5.        Bowes WA. Clinical management of preterm delivery. Clin Obstet Gynecol 31;652, 1988.

6.        6.        Dewan DM. Anesthesia for preterm delivery, breech presentation and multiple gestation. Clinical Obstetrics and Gynecology 30;566, 1987.

7.        7.        Gaiser RR, Seem EH. Use of vecuronium in a pregnant patient with an open eye injury, receiving magnesium medication for preterm labor. Br J Anaesth 77;669, 1996.

8.        8.        Gutsche BB, Samuels P. Anesthetic considerations in premature birth. Int Anesthesiol Clin 28;33, 1990.

9.        9.        Ahn MO, Cha KY, Phelan JP. The low birth weight infant: is there a preferred route of delivery. Clin Perinatol 19;411, 1992.

10.     10.     Babaev VA, Menvinskii ID. Anesthesia in preterm labor. Anestheziol Reanimatol 6;18, 1997.

11.     11.     Koffel B. Abnormal Presentation and Multipl Gestation. In: Chestnut DH eds. Obstetric Anesthesia. Mosby Inc., St. Louis, Missouri, pp 695, 1999.

12.     12.     Cruikshank DP. Malpresentations and Umblical Cord Complications. In: Danforth’s Obstetrics and Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp 419, 1999.

13.     13.     Van Veelen AJ, Van Capellen AW, lu PK, Straub MJ, Wallenburg HC. Effect of external cephalic version in late pregnancy on presentation at delivery: a randomized controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 96;916, 1989.

14.     14.     Meehan FP, Magani IM, Mortimer G. Perinatal mortality in multiple pregnancy patients. Acta Genet Med Gemellol 37;331, 1988.

15.     15.     Daniel Y, Fait G, Lessing JB, Jaffa A, David MP, Kupferminc MJ. Outcome of 496 term singleton breech deliveries in a tertiary center. Am J Perinatol 15;97, 1998.

16.     16.     Perl FM, Friederichs-Vieten W, Klock FK. Progress of labor and neonatal morbidity in primiparity with breech presentation. Z Geburtshilfe Neonatal 200;56, 1996.

17.     17.     Benhamou D, Mercier FJ. Unusual obstetrical situations: role of locoregional anesthesia. Cah Anesthesiol 42;735, 1994.

18.     18.     Dailland P, Chaussis P, Landru J, Belkacem H. Epidural anesthesia for labor. Cah Anesthesiol 44;127, 1996.

19.     19.     Breeson AJ, kovacs GT, Pickles BG, Hill JG. Extradural anagesia – the preferred method of analgesia for vaginal breech delivery. Br J Anaesth 50;1227, 1978.

20.     20.     Darby S, Hunter DJ. Extradural analgesia in labour when the breech presents. Br J Obstet Gynaecol 83;35, 1976.

21.     21.     Van Der Aa P, Van Der Donck A, Meeuwis H, Smolders F. Are breech deliveries an indication for lomber epidural analgesia? Anesth Analg 72;399, 1991.

22.     22.     Spellacy WN. Multiple Pregnancies. In: Danforth’s Obstetrics and Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp 419, 1999.

23.     23.     Jawan B, Lee JH, Chong ZK, Chang CS. Spread of spinal anaesthesia for caesarean section in singleton and twin pregnancies. Br J Anaesth 70;639, 1993.

24.     24.     Behforouz N, Dounas M, Benhamou D. Epidural anaesthesia for caeserean delivery in triple and quadruple prenancies. Acta Anaesthesiol Scand 42;1088, 1998.

25.  25.  Steinberg ES, Adsumelli RS, Saunders TA, Mirza H. Successful epidural anesthesia for cesarean section for sextuplets. Anesth Analg 86;1236, 1998.

En üste dön

PROGRAMA DÖNÜŞ