NÖROLOJİK VE NÖROMUSKULER

Obstetride ve anestezi uygulamalarında nörolojik veya nöromuskuler sendromu olan gebelerle karşılaşılmaktadır. Bu hastalıkların çoğu kronik ve dejeneratif olması nedeniyle bazı yapısal ve fonksiyonel değişikliklere de neden olmaktadır. Uygulamalarda anesteziklerin, hastalığın ilerlemesine neden olabilecek etkileri göz önüne bulundurulurken olası uygulama zorlukları da akla getirilmelidir. Bu nedenle anestezi yöntemi ve anestezik seçimini yaparken hastalığın patofizyolojisini de bilmek gerekir.

Gebelerdeki anestezi uygulamalarında özellik gösterse de bildirilmiş tek ve çok nadir görülen bazı hastalıklar daha olmasına karşın, bu başlık altında relatif olarak daha sık görülme olasılığı olan hastalıklar veya durumlara ağırlık verilecektir.

en üste dön

Baş Ağrısı

Gebelikte görülen en sık nörolojik semptomdur. Daha çok gerilme ve migrene bağlı baş ağrısı görülür. Diğer olasılıklar ekarte edilmelidir ve tedavide uterus fizyolojisi ve fetus üzerine etkiler dikkate alınmalıdır.

Migren genellikle nörovasküler vazospazospazmı izleyen serebral vazodilatasyon ile oluştuğu düşünülür. Hormonal etkiler belirgindir. Gebelikte rekürensin % 80’ne yakını düzelir. Doğum sonrasında ostrojen seviyelerindeki azalma ile migren tekrar tetiklenebilir.

Gebelik sırasında migren tedavisi gerekirse, fetusa olası toksik etkiler göz önüne alınmalıdır. Düşük doz kafein ve asetaminofen içeren basit preperatlar güvenle kullanılabilir. Sıklıkla da etkilidirler. Aspirinin yüksek dozları kanama ve intrauterin gelişme geriliği yapabilir. Nonsteroid anti-enflamatuvarlar 3. trimestrde doğumu inhibe edebilirler ve kanama riskini artırabilirler. Daha ağır baş ağrılarında opiatlardan yararlanılabilir.

Gebe olmayanlarda standart tedavi olan ergot alkaloidleri ve sumatriptan prematür doğum ve fetal malformasyon riskini artırır ve gebelerde kontrendikedir.

Doğum sırasında seçilen anestezi yöntemlerinin postpartum migreni artırdığına dair bulgular yoktur. Migren ile dura delinmesine bağlı başağrısı insidansında artma arasında da bilinen bir ilişki yoktur

en üste dön.

Multiple Skleroz

Santral sinir sisteminin kronik demiyelinizan hastalığıdır. Kadınlarda daha sık görülür. Genç erişkin yaşlarda başlar. Nörolojik bozuklukların alevlenmesi ve remisyonları ile karakterizedir. Etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. En sık; motor zayıflık, görme bozukluğu mesane barsak disfonksiyonu ve emosyonel labilite gözlenir. Tedavisinde yüksek doz İV metil prednizolon kullanılır. Stres, yorgunluk, enfeksiyon, hiperpireksi, emosyonel travma, yaralanma ve gebelik gibi çeşitli faktörler alevlenmeye neden olur.

Multipl sklerozda (MS) anestezik seçimi tartışmalıdır. Literatürde cerrahi ve genel anestezinin de alevlenmelerle ilişkili olduğunu belirten yazıların yanında, genel anestezikler ile alevlenmelerin ilişkisinin gösterilemediği çalışmalar da vardır. Spinal anestezinin de alevlenmelerden sorumlu olabileceği belirtilmektedir. Spinal anestezinin alevlenme yapabileceği ile ilgili mekanizmanın ne olduğu bilinmemektedir. Diyagnostik lumbal ponksiyonda alevlenme gözlenmezken, spinal veya epidural anestezi uygulanmasında bu bölgedeki demiyelinize alanların lokal anesteziklerin toksik etkilerine maruz kalacağı ve hastalığı alevlendirebileceği endişesi vardır. Buna göre de epidural anestezide, spinal anesteziye göre spinal korddaki lokal anestezik konsantarsyonu 3-4 defa daha az olduğundan, epidural anestezinin daha güvenli olduğu düşünülmektedir. Bu görüş kateterden tekrarlayan enjeksiyonlarda geçerliliğini kaybedebilir. Spinal anestezide alevlenme olduğunu gösteren çalışmalarda olgu sayısının az olduğu ve diğer risk faktörleri ile ilişkinin yeterince araştırılmadığı görüşü de vardır. MS’da epidural ve spinal anestezinin güvenli olduğunu belirten olgu sunumları da vardır.

Anesteziyologların çoğunda genel anestezinin emniyetli olduğu düşüncesi olsa da bunu destekleyecek veriler azdır.

Bu hastalarda rejyonel anestezi kontrendike değildir. Fakat uygulanırsa lokal anestezilerin yüksek konsantrasyonlarından, uzun süreli uygulamalarından kaçınmak daha doğru olacaktır. Opioidlerin eklenmesiyle de daha düşük lokal anestezik konsantrasyonlarında yararlanılmalıdır. Ayrıca hastalar postpartum erken dönemde hastalığın alevlenme gösterebileceği konusunda bilgilendirilmelidirler.

en üste dön

Epilepsi

Gebelerde sık görülen nörolojik hastalıklardan biridir. Medikal kontrol nöbetin tipine bağlıdır. Gebelikte bir kısım hastada nöbet sıklığında artma olabilir. Bu gebelikteki çeşitli fizyolojik değişikliklerin, antiepileptik ilacın kan düzeyini azaltabileceğine bağlanmaktadır. Progesteronun hafif antiepileptik, ostrojenin ise nöbet eşiğini düşürücü etkisi vardır.

Epilepsili hastalarda preekleamsi, erken doğum, plesenta previa gibi plesental komplikasyonlar, epilepsili olmayanlara göre iki kat daha fazladır. Epilepsili annelerin bebeklerinde, ölü doğum, perinatal ve neonatal ölüm, düşük doğum ağırlığı ve gelişme bozukluğu daha fazladır. Sezaryen ile doğum diğer gebelere göre daha fazladır. Ayrıca antiepileptik ajanlar plesentadan geçerler ve konjenital malformasyon riskinde artışa neden olurlar.

Bu hastalarda antiepileptik ajanların serum düzeyleri dikkatle izlenmeli ve terapötik seviyelerde tutulmalıdır. Rejyonel anestezi kontrendike değildir. Epidural anestezinin antikonvülsan etkisinin olabileceğini öne sürenler vardır. Nöbet eşiğini düşüren, ketamin, meperidin, enfluran gibi ajanlardan kaçınılmalıdır. Sevofluranın da epilepsili kişilerde nöbetlere sebep olduğu bildirilmiştir.

en üste dön

Miyastenia Gravis

Miyastenia gravis kas gücünde zayıflığa neden olan otoimmün bir hastalıktır. Motor son plaktaki asetilkolin reseptörüne karşı antikorlar oluşur. Kompleman fiksasyonu, ve emflamatuvar hücre birikimi ile son plaktaki reseptörlerin yıkımına neden olur. Kalan reseptörlerin fonksiyonu da antikorlar tarafından engellenir. Düz kaslar ve kalp kası bu olaydan etkilenmez. Hastaların % 15’inde timoma bulunur. Timektomi ile % 75’inde semptomlar azalır.

Hastalar tekrarlayan aktivite sonrasında yorulurlar. Hastaların çoğu doğurganlık çağındaki kadınlar veya yaşlı erkeklerdir.

Tedavisinde asetilkolinin parçalanmasını önleyen antikolinesterazlar kullanılır. Piridostigminin etkisi relatif olarak uzun ve muskarinik yan etkileri de daha az olduğundan sık kullanılır. Ağır olgularda kortikosteroidler, plazmaferez veya İV immünoglobulin de kullanılır.

Bu hastalarda iki tip kriz görülebilir. Miyastenik kriz; hastalığın kötüleşmesine bağlıdır. Antikolinerjik kriz ise antikolinesterazların aşırı dozuna bağlı olarak gelişir. Edrofonyum testi ile bu durumlar birbirinden ayrılabilir. Bu kısa etkili antikolinesteraz uygulaması ile miyastenik krizde düzelme görülür.

Gebelikte hastalık değişmeden seyredebildiği gibi bazı hastalarda düzelebilir veya bazılarında kötüleşebilir. Antikolinesterazlara gebelik süresince devam edilir. Doğum eylemi ve doğum sırasında İV uygulamaya geçilir. Bu ilaçların plesentadan geçişi minimaldir. Uterusun düz kasları etkilenmese de istemli kaslardaki zayıflık doğumun 2. döneminde sorun yaratabilir. Asetilkolin reseptörüne karşı oluşan antikorlar plesentadan geçerler ve antenatal ve neonatal miyastania gravise neden olurlar. Neonatal semptomların doğumdan sonra tedavisi gerekir ve tedavi antikor titresi düşene kadar devam ettirilmelidir.

Aminoglikozit antibiyotikler, klindamisin, nöromuskuler blokerler, betablokerler, kalsiyum kanal blokerleri, kinidin, prokainamid, trimetafan, fenitoin, ritodrin (tokolitik) ve terbutalin gibi bazı ilaçlar MG’i kötüleştirebilir. Preeklamtik MG’li hastada magnezyum sulfat kontrendikedir. Betametazondan sonra da semptomlarda kötüleşme bildirilmiştir.

Doğum için rejyonel anestezi optimal analjezi sağlar. Solunum bozukluğu olanlarda opioidlerden de kaçınılmış olur. Antikolinesterazlar ester grubu lokal anesteziklerin yarı ömrünü uzatabileceğinden, amid grubu lokal anestezikler kullanılmalıdır. Bulber tutulum ve solunum bozukluğu yoksa sezaryen uygulaması için de rejyonel anestezi seçilebilir. Yüksek anestezi seviyelerinin solunumu bozabileceği unutulmamalıdır.

Genel anestezi uygulamalarında tiyopental, ketamin ve propofol güvenle kullanılabilir. Miyastenik hastalar nondepalarizan kas gevşeticilere aşırı duyarlıdırlar. Bu hastalarda nöromuskuler monitorizasyon yapılmalıdır. Yeni çalışmalarda atrakuryum ve mivakuryumun başarıyla kullanıldığı bildirilmiştir. Suksinilkolinin etkisi tahmin edilemez.

Genel anestezi uygulanan hastalarda postoperatif ventilasyon gereksinimi artabilir. Bunun için önceden hazırlıklı olmak gerekir.

en üste dön

Miyotonik Hastalıklar

Miyotonik hastalıklar kas stimülasyonundan sonra bazı kas gruplarının miyotoni ve uzamış kontraksiyonlarla karakterize hastalığıdır.

Miyotonik distrofi; miyotonia atrofika veya Steinert hastalığı olarak da bilinir. Otozomal dominanttır, yavaş ilerler, genellikle yaşamın 2., 3. dekadında ortaya çıkar. Birçok organ sistemi etkilenir. İskelet ve düz kas zayıflığı, kardiyak kontraksiyon anormallikleri gözlenebilir. Hastalarda progresif kötüleşme vardır. Solunum yetmezliği, kardiyak aritmiler oluşabilir. Küratif tedavisi yoktur. Miyotonik spazmları gidermek için kinin veya prokainamid kullanılır. İntrauterin veya doğumda miyotonik distrofi varsa semptomlar daha ağırdır ve konjenital miyotonik distrofi adını alır.

Miyotonia konjenita diğer bir form olup otozomal resesif veya dominant olabilir. Erken yaşlarda görülür. Kas zayıflığı ilerleyici değildir. Daha beningdir, daha az raslanır. İskelet kasında miyotonik spazmlar olabilir fakat diğer organlar tutulmamıştır.

Miyotonik distrofinin gebelik sırasında kötüleştiği bildirilmiştir. Bu hastalarda, plesenta previa, spontan abortus, yetersiz uterus kontraksiyonu nedeniyle uzamış doğum eylemi, erken doğum ve doğum sonunda postpartum hemoraji gibi obstetrik komplikasyon riskleri artmıştır.

Miyotonia konjenita da gebelik sırasında kötüleşebilirse de bunda obstetrik problemler pek bildirilmemiştir. Bu da uterus düz kasının etkilenmemesine bağlanmaktadır.

Her iki türde de depolarizan kas gevşeticiler spazma neden olur. Ventilasyonda büyük problem yaşanır. Nondepolarizanlar spazma neden olmazlar. Nöromuskuler monitorizasyon sağlanmalı ve belirgin kas zayıflığı olanlarda dikkatli doze edilmelidirler. Miyotonia konjenitalı hastaların bazılarında malign hipertermi ile ilgili olgu sunumları vardır. Aradaki ilişki tam belirlenememiştir.

Doğumda ilk tercih rejyonel anestezidir. Hem spinal hem de epidural anestezinin başarıyla uygulandığı belirtilmektedir.

Bu hastalar respiratuvar sistem problemleri nedeniyle genel anestezik ajanların, opiyatların ve sedatif ajanların santral sinir sistemi üzerine etkilerine aşırı hassastırlar. Tiyopentalin birçok olguda başarıyla kullanılmış olmasına karşın indüksiyon ajanlarının genelde respiratuvar depresan etkileri vardır.

Genel anestezinin sezaryen için uygulanmasında laringeal zayıflık, zayıf ozefageal motilite ve artmış intraabdominal basınç nedeniyle, artmış aspirasyon riski unutulmamalıdır. Suksinilkolin yaygın kas kontraksiyonu nedeniyle kontrendikedir. Ağır kas kaybı olanlarda depolarizan ajanlar uygulanırsa hiperkalemik aritmi riski de vardır.

Atoniye bağlı artmış kanama riskinden dolayı kan hazırlanmalı. Bu atoniler uterotoniklere refrakter olabilir.

en üste dön

Muskuler Distrofi

İskelet kasında inervasyon bozulmadan progresif dejenerasyon ile karakterize bir grup hastalıktır. Subsarkolemmal kas lifi proteini “Distrofin”in bulunmasından sonra, kalıtımsal distrofinopatiler olarak da sınıflandırılırlar.

Duchenne ve Becker muskuler distrofileri allelik x-bağımlı resesif geçtikleri için hastaların hemen tamamı erkeklerdir.

Kadınlarda daha sık gözlenen fasioskapulahumeral distrofi otozomal dominant geçer.. Yüz ve omuz kaslarında progresif dejenerasyon vardır. İleri dönemlerde pelvik kaslar da tutulabilir. Nadiren ventriküler ve supraventriküler aritmiler olabilir.

Tedavi hastalığın semptomları ve ağırlığına göre yapılır. Belirgin zayıflık varsa pulmoner fonksiyon testleri yapılmalıdır. Antepartum EKG çekilmelidir.

Ağır hastalık, havayolu anormallikleri ve spinal deformitelere neden olabilir. Bu nedenle anestezi uygulamasında zorluklarla karşılaşılabilinir. Malign hipertermi riski artmıştır. Tetikleyici ajanlardan kaçınılmalıdır. Genel anestezi gerekiyorsa, ağır kas kaybı olanlarda depolarizan ajanların verilmemesi gerekir. Hiperkalemik kardiyak aritmi riski vardır. Hem doğum hem de sezaryen için rejyonal anestezi başarıyla uygulanabilir.

en üste dön

Spinal Kord Lezyonu

Rehabilitasyon tekniklerinin ilerlemesi ile spinal kord kesisi olan kadınlarla obstetrik olaylar nedeniyle karşılaşma sayısı artmıştır. Bu hastalarda karşılaşılan sorunlar hasar zamanı ve lezyonun seviyesi ile yakından ilişkilidir.

Hasardan sonraki ilk periyodda refleks fonksiyon kaybı, flaksid paralizi olur. Bunlara vazomotor tonus kaybı, hemodinamik instabilite ve anormal ısı regülasyonu eşlik eder. Aylar, haftalar sonra refleks aktivite tekrar kazanılır. Kronik bir tablo gelişir. Hastalarda kullanmama atrofisi, fleksör spazmlar ve kütlesel motor refleks oluşur. Normalde stimulus ile kasın küçük bir kısmı kasılırken burada kas gruplarında yaygın kontraksiyon oluşur.

Spinal kord kesisinde normalde oluşan bu olaylar gebelikte belirginleşir. Yüksek kesilerde ortostatik hipotansiyon ön planda olabilir. Respiratuvar rezervlerde azalma vardır. Azalmış fonksiyonel rezidüel kapasite ve zayıf öksürme gücü pnomoni ve solunum yetmezliğini kolaylaştırır. Spinal kord lezyonlu hastalarda üriner yol enfeksiyonları, dekübitus, anemi, derin ven trombozu, riski vardır.

T5-T7 ve üzerindeki kesilerde otonomik hiperrefleksi gelişebilir. Kesi seviyesi altındaki nöronların santral inhibisyonu olmadığından dorsal spinal kök yolu ile afferent ileti oluşur. Bu da sempatik zincirden masif katekolamin salınımına neden olur. Mesane barsak distansiyonu, uterus kasılması gibi uyarılar otonomik yanıtı eksejere edebilir. Semptomlar baş ağrısı, lezyonun üstünde flaşing, altında vazokonstriksiyon kardiyak aritmiler ve hipertansiyondur. Ağır olduğunda fatal serebral hemoraji veya fatal kardiyak aritmiler oluşabilir.

Lezyon T10 seviyesinin üstünde ise hastalar doğum ağrısı duymazlar. Bunlarda erken doğum riski artmıştır. Doğumun 2. döneminde itme gücü olmadığından sorun yaşanabilir. Uterusun kontraksiyonları otonomik hiperrefleksiyi ortaya çıkarabilir. Bu durumu önlemek veya tedavi etmek için sıklıkla rejyonel anesteziden yararlanılır. Doğum sırasında sürekli yöntemler daha kullanışlı olmasına karşın. Sezaryende tek doz spinal anestezi de başarıyla kullanılmıştır. Otonomik hiperrefleksinin önlenmesinde en sık epidural bupivakain (opiyat eklenmiş veya eklenmiş) uygulanmaktadır. Otonomik hiperrefleksi postpartum 48. saate kadar görülebildiğinden epidural kateter bu süre içinde yerinde tutulmalıdır. Tek başına epidural fentanilin hiperrefleksiyi kontrol edemediği belirtilmiştir. Rejyonel anestezi ile kontrol edilemeyen durumlarda antihipertansifler gibi alternatif yöntemler kullanılır.

İstenmeyen intratekal enjeksiyon, test doz lokal anestezik ile belirlenemediğinden epidural anestezi uygulamasında dikkat edilmesi gerekir. Blok seviyesi, kesinin üstünde ise anestezik etkinin oluştuğu değerlendirilebilir. Aksi durumda bunu anlamak zordur. Etki başlamasıyla hipotansiyon gelişebilir. Bu da etkinin başlaması ile ilgili bir ipucu olabilir.

Sezaryen için rejyonel anestezi kullanılabilir. Genel anestezi gerekiyorsa hasarın 24 saat sonrasından 1 yıla kadar, ağır hiperkalemi potansiyeli nedeniyle depolarizan ajanlar kullanılmamalıdır. Nondepolarizan ajanlar kullanılabilir.

en üste dön

Beyin Tümörleri

Gebelikte beyin tümörü insidansı artmış olmasa da, gebelik sırasındaki değişiklikler tümörün büyümesi ve semptomlarının ortaya çıkışında etkili olabilir.

Görülen tümör tipleri aynı popülasyonda gebe olmayanlardan farklı değildir. 1/3’ü gliom ve menenjiomlar geri kalanı da akustik nörinom, serebellar astrositom, pitüiter tümörler, metastatik tümörlerdir. Beyinde koriyokarsinom metastazı, gebelikle ilgili tek sistemik neoplazmadır.

Gebelerdeki değişiklikler, sıvı retansiyonu ve kan volümünde artış, tümör ödemini artırabilir. Menengiom gibi vasküler tümörleri büyütebilir. Menengiomlar ve akustik nörinomlarda cinsiyet hormonu reseptörleri gösterilmiştir. Bu nedenle bu tümörler gebelikte süratli büyüme gösterirler. Bazı pitüiter tümörler ilk defa gebelikte farkedilebilir. Gebelikte beyin tümörlerinde cerrahi endikasyon ve prognoz maligniteye ve optik sinir kompresyonu gibi semptomlara bağlıdır. Normal gebelerde BOS basıncı ağrılı kontraksiyonlar sırasında ortalama 710 mm su basıncı kadar artar. Kompliyansı düşük, tümörlü hastalarda bu durum herniasyona neden olabilir. Tümör lokalizasyonu ve büyüklüğüne göre doğum yardımı planlanmalıdır.

Anestezi seçiminde yine tümör büyüklüğü, lokalizasyonu dikkate alınarak, izleyen nörolog ile birlikte karar verilmelidir. Epidural anestezi ile başarılı olgu sunumları vardır. Glioblastomlu acil bir olguda spinal anestezi uygulaması da bildirilmiştir. Eğer genel anestezi seçilmişse intrakraniyal basınç artışı, dolu mide riski dikkate alınmalıdır. İndüksiyonda suksinilkolin yerine kısa etkili nondepolarizan ajanlar kullanılabilir. Volatil ajan kullanılacaksa izofluran tercih edilmelidir.

en üste dön

Serebral Hemoraji

Anevrizma kanaması ve hipertansiyon arasında kesin bir ilişki vardır. Gestasyonda kan volümündeki fizyolojik artışa paralel olarak anevrizma kanama insidensi de artar. Anevrizma kanamalarının % 55’i 3. trimestrde olur. Doğum eylemi sırasında kanamalar azdır. Aynı gebelikte tekrar kanama hastaların yaklaşık yarısında oluşur. Tekrar kanama riski nedeniyle rüptüre anevrizmada cerrahi klipsleme yapılır. Daha sonra bu hastaya özel yaklaşım gerekmez. Eğer anevrizma farkedilmiş fakat kanamamışsa tedavi, klinik duruma göre yapılır. Anevrizma büyüklüğü, yeri dikkate alınır, risk ve faydası tartılır. Yeni bir olgu sunumunda anjiografik tetkikin negatif olduğu fakat CT’de belirlenen taze subaraknoid kanamanın hemen arkasından gelişen preeklampsi nedeniyle, intrakaraniyal basınç artışı işaretleri olmayan, fakat epidural ve subaraknoid aralıklarla etkileşime neden olmamak için genel anestezi altında sezaryen uygulamasından söz edilmiştir. Bu olguda; serebral vazospazm ve hipertansiyon kontrolü için nimodipin başlanmış ve intübaston sırasındaki hipertansif yanıtın kontrolü için 1 mg alfentanil verilmiş, indüksiyon tiyopental ve suksinilkolin ile yapılmış, bebek İM naloksondan sonra birkaç dakika maske ile solutulmuş daha sonra normal herşeyin normal seyrettiği belirtilmiş. Aynı yazıda bugün için aynı durumda kullanılabilecek opioidin remifentanil olabileceğinden söz edilmektedir.

en üste dön

Arteriyo-Venöz Malformasyonlar

Gebelikte veya postpartum devrede kanama eğilimi aynıdır. Anevrizmaların tersine gebelik sırasındaki kanamalar daha çok, doğum eylemi ve doğum sırasındadır. Aynı gebelikte kanama riski % 25’tir. Bu lezyonların opere olabilirliliği lokalizasyonuna bağlıdır. Gebelikte rüptüre olanların optimal cerrahi zamanı için daha çok veriye ihtiyaç vardır.

Tedavi edilmemiş AV-malformasyonlar ve anevrizmalarda doğum eylemi ve doğum sırasında hemodinamik stres minimalize edilmelidir. 38. haftada sezaryen önerenler vardır. Tedavi edilmemiş olgularda doğum tipi, hastaya göre ve önceki gebelik hikayesine göre belirlenmelidir.

Vajinal doğumda epidural anestezi ve ıkınmayı önleyici yöntemler intrakraniyal basınç artışını önler. Sezaryen için de epidural veya spinal anestezi Hipertansif yanıta neden olan laringoskopiden kaçınmayı sağlar. Önceden cerrahi tedavi geçirmiş stabil hastalarda normal gebelere göre farklı bir anestezi yöntemi gerekmez.

en üste dön

Kortikal Ven Trombozu

Gebelerde kortikal ven trombozu 1/2500/ -1/10000 arasında değişmektedir. Progresif baş ağrısı, bulantı, kusma ve bulanık görme olabilir. Ağır durumlarda lateralize nörolojik bulgular ve nöbetler gelişir. Sıklık eklampsi veya anevrizma rüptürü ile karıştırılır.

Acil abdominal müdahale gerektiren durumlarda sorunlar yaşanabilir. Kuagulopati varlığı, artmış intrakraniayal basınç, potansiyel hipotansiyon gelişimi ve serebral perfüzyonun bozulması, BOS kaçağı ve herniasyon tehlikesi gibi durumlar dolayısıyle rejyonel anestezi yöntemleri kontrendike olabilir.

Genel anestezide ketaminden kaçınmalı. İntübasyon öncesi İV lidokain, hipertansif yanıtın önlenmesinde yararlıdır. Düşük doz inhalasyon ajanları fetusa istenmeyen etkisi olmadan kontrolü kolaylaştırır. Artmış intrakraniyal basınç da göz önüne alınırsa izofluran en iyi seçimdir.

en üste dön

Şantlı Maternal Hidrosefali

Şant uygulamalarında sonuçların iyi olması, bu durumdaki gebelerin insidansını da giderek artırmaktadır. Günümüzdeki bu tür şantların çoğu, enfeksiyon olasılığı düşük olduğundan ventrikülo-peritonealdir.

Vaginal doğum kontrendike değildir. İyi çalışan bir şantta önceleri semptomsuz olan bir hasta da özellikle 3. trimasterde kan volümü ve kardiyak outputun artışı ile intrakraniyal basınç artışı semptomlarının görülmesine neden olabilir. Enfeksiyon gibi başka bir neden yoksa doğuma kadar şantın pompalanması bu problemi giderecektir.

Teorik olarak bu hastalarda rejyonel anestezi uygulamasında BOS’na geçen lokal anesteziğin bir kısmı peritona kaçarak yetersiz analjeziye neden olabilir. Rejyonel anestezinin başarıyla uygulandığı olgu sunumları bildirilmiştir. Sant enfeksiyonundan korunmak için antibiyotik proflaksisi önerilmektedir.

en üste dön

Gebelerde Sık Görülen Mononöropatiler

Bell Paralizisi

Fasiyal sinir paralizisi olarak da tanımlanır. Asimetrik yüz ifadesi ve gözü kapayamamaya neden olur. Artmış interstisiyel ödem nedeniyle sinirin fasiyal kanalda sıkıştığı düşünülür. Diğer nedenler ekarte edilmelidir. Doğumdan sonra düzelir. Başka nörolojik hastalık yoksa rejyonel anestezi kontrendike değildir.

Karpal Tünel Sendromu

Gebelikte sık görülür. Median sinirin karpal tünelde sıkışması sonucunda oluşur. Genellikle doğumdan sonra düzelir. Anestezi ile ilgili özel bir durum yoktur.

Meralgia Parestetica

Duyusal bir nörapatidir. Lateral femoral kutanöz sinirin inguinal ligament altında komprese olmasıyla ortaya çıkar. Hastaya pozisyon verirken dikkat edilmeli, sinirin daha fazla gerilmesi ile semptomların artışı önlenmelidir.

en üste dön

SONUÇ

Nörolojik hastalığı olan gebelerde anestezi seçiminin yapılabilmesi, hastalığın patofizyolojisinin yanısıra obstetrik ve anestezik sonuçların da iyi bilinmesini gerektirir.

KAYNAKLAR

1. 1. Abouleish E, Hanley ES, Palmer ES: Can epidural fentanyl control autonomic hyperreflexia in a quadriplegic partutient? Anesth Analg 68: 523, 1989.

2. 2. Bader AM: Neurologic and neuromuscular disease in the obstetric patient. Anesth Clin NA 16(2): 459, 1998

3. 3. Baraka A: Epidural meperidine for control of autonomic hyperreflexia in a paraplegic partutient. Anesthesiology 47: 450, 1992.

4. 4. Blumgart CH, Hughes DG, Redfern N: obstetric anaesthesia in dystrophia myotonica. Anaesthesia, 45: 26, 1990.

5. 5. Cope DK, Miller JN: Local and spinal anesthesia for cesarean section in patient with myotonic dystrophy. Anesth Analg 65: 687, 1986.

6. 6. Dorsey DL, Caman WR: Obstetric anesthesia in patients with idiopathic facial paralysis (Bell’s palsy): A ten year survey. Anesth Analg 77: 81, 1993.

7. 7. Finfer SR: management of labour and delivery in patients with intracranial neoplasms. Br J Anaesth 67: 784, 1991.

8. 8. Hambly PR, Martin B: Anaesthesia for chronic spinal cord lesions. Anaesthesia 53: 273, 1998.

9. 9. Komatsu H, Taie S et al: Electrical seizures during sevofluran anesthesia two pediatric patients with epilepsy. Anesthesiology 81:1535, 1994.

10. 10. Laidler J, Jackson I, Redfern N: The management of Caesarean section in a patient with intracranial arteriovenous malformation. Anaesthesia 44 490, 1989.

11. 11. Lambert DH, Deane RS, Mazuzan JE: Anesthesia and control of blood pressure in patients with spinal cord injury. Anesth Analg 61: 344, 1982.

12. 12. Larsen R: Anaesthesie. 5. Auflage. Neurologische Erkrankungen. München, Urban & Schwarzenberg, 1995, pp 82-88.

13. 13. Levy DM, Jaspan T: Anaesthesia sor caesarean section in a patient with recent subaragnoid haemorrhage and severe pre-eclampsia. Anaesthesia 54:987, 1999.

14. 14. Seigne RD, Scott RP: Mivacurium chloride and myasthenia gravis. Br J anaesth 72: 468, 1994.

15. 15. Waren T, Datta S, Ostheimer G: Lumbar epidural anesthesia in a patient with multiple sclerosis. Anesth Analg 61 (12): 1022, 1982.

16. 16. Younker D et al: Maternal cortical vein trombosis and the obstetric anesthesiologist. Anesth Analg 65: 1007, 1986.

en üste dön

PROGRAMA DÖNÜŞ