|
|
|
KALP HASTALIĞI OLAN GEBEDE ANESTEZİK YAKLAŞIM Prof.
Dr. Ayşe GÜREL Adnan
Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı |
|
Gebelikte Konjenital
Kalp Hastalığı Gebelikte İskemik Kalp
Hastalığı Gebelikte
Kardiyopulmoner Bypass |
|
Geçen yüzyılın başlarında ciddi kardiyak
ve kardiyovasküler hastalıklar gebelik için kontrendikasyon oluşturmakta
idiyse de aynı yüzyılın ikinci yarısında tıpta kaydedilen gelişmelerden en
fazla yararlanan grup belki de gebe kardiyak hastalar olmuştur. Obstetrisyen,
anestezist, kardiyolog, neonatolog ve hemşirelik hizmetlerinden oluşan bir
multidisipliner takım, kalp hastası olan gebeye olaysız bir gebelik ve
komplikasyonsuz bir travay ve doğum için yön vermelidir. Kardiyak İleti BozukluğuSupraventriküler Aritmiler Atriyal Prematür
Kontraksiyonlar Paroksismal
Supraventriküler Takikardi Atriyal Flutter ve
Atriyal Fibrilasyon Ventriküler Aritmiler Ventriküler Prematür
Kontraksiyonlar Ventriküler Takikardi Ventriküler Fibrilasyon Kardiyak Arrest Gebelikte ortaya çıkan aritmiler kimi zaman
anne ve bebek yaşamını tehlikeye sokabilir. Aritmiler iyi tolere edildiğinde
ve semptom vermediğinde konservatif tedavi yeterlidir (dinlenme, içeceklere
dikkat etme, vagal stimülasyon). Aritmiler hemodinamiyi bozduğu zaman
antiaritmik ilaç tedavisine başlamak gerekir. Hiç bir antiaritmik ilaç
gebelikte tamamen güvenilir değildir. Antiaritmiklerin çoğu gebelerde fazla
bir risk oluşturmaksızın kullanılabilir. Sınıf IA
Sınıf IB
Sınıf IC
Sınıf II
Gebelikte Kapak HastalığıPenisilin kullanımı, Akut Eklem
Romatizması (AER) insidansının düşmesine yol açmış ise de az gelişmiş veya
gelişmekte olan ülkelerde hala daha romatizmal kapak hastalıkları konjenital kalp
hastalıklarından daha sık olarak görülmektedir. AER en çok mitral kapağı
tutmaktadır ve gebelerde en sık görülen kapak hastalığı da mitral stenozudur.
Ancak romatizmal kalp hastalığı olan kadınların bir çoğu gebe kalıncaya kadar
hastalığının farkında olmayabilir. Gebelikte değişen fizyolojiyle birlikte
romatizmal kalp hastalığının ilerlemesi sonucu tanı konabilir. Gebelikte kalp
kapak işlevinin bozulmasına neden olan diğer patolojiler içinde sistemik
lupus eritematozus ve Marfan Sendromu da vardır. Annede valvülopati etiyolojisi ister kalp
kapaklarını bizzat etkileyen bir hastalık, ister ventriküler ejeksiyonu
engelleyen herhangi bir diğer patoloji (hipertrofik kardiyomiyopati, İHSS)
olsun, gebelere prepartum dönemde önerilen tavsiyeler birbirinin aynıdır:
yatak istirahati, bir miktar sol yan dekübit pozisyonu (uterusu vena kavanın
üzerinden kaydırmak ve venöz dönüşü bozmamak amacıyla), ağrı, anksiyete,
hiperventilasyon ve kardiyovasküler stresi önlemek amacıyla erken dönemde
rejyonal anestezi uygulaması. Alınan bu önlemler pulmoner vasküler
rezistansın düşürülmesini hedeflemektedir. Doğumhanede ve ameliyathanede
takiaritmileri kontrol etmek amacıyla farmakolojik ajanlar ve kardiyoversiyon
gerektiğinde kullanılabilecek bir defibrilatör, kullanıma hazır bulundurulmalıdır.
Endokardit profilaksisi için travay veya seksiyo esnasında antibiyotik
profilaksisi gerekebilir. Yukarıda belirtilen özenli yaklaşımın yararlarıyla
birlikte morbiditeyi etkileyen en önemli faktörün gebelik öncesi devredeki
bazal kardiyak fonksiyon olduğu da gözardı edilmemelidir. Mitral ve Aort Kapak DarlıklarıKapak darlığı olan tüm hastalarda
tedavinin amacı kanın perifere doğru ilerlemesini kolaylaştırarak sol
ventrikül diastol sonu basıncını minimale indirmek ve sol ventrikül diyastol
sonu volümünü maksimal düzeye çıkarmak, ve bu sabit kardiyak “output” un
perifere doğru hareket etmesini kolaylaştırmaktır. Gebelikte, doğal olarak
artan kan volümünü ve kardiyak “output”u perifere dağıtmak zaten kronik
olarak basınç artışına maruz kalmış olan miyokardı daha da zor duruma sokar.
Ayrıca gebede miyokardın oksijen tüketimi ile birlikte kardiyak “iş”in de
artması sol ventrikül yetersizliğine yol açabilir. Sağlıklı bir gebede gebeliğin ilerleyen
devrelerinde sinüs takikardisi kardiyak “output”ta ihtiyaç duyulan artışın
gerçekleşmesini sağlar ve gebelik süresince kalp atım hızı yüksek olarak
seyreder. Ancak valvüler stenozu olan gebelerin, kalp atım hızında
oluşabilecek en ufak bir artışa bile toleransı yoktur. Bu konu, ventrikülün
dolması için yeterince uzun bir diyastol süresinin olmasının gerektiği Mitral
Stenozlu (MS) hastalarda daha da önemlidir. MS'lu gebelerin, gebeliğin 2.
Döneminde veya 3. Dönemin başında kan volümleri ve kalp atım hızları
maksimuma eriştiğinde kalp yetmezliğine girmeleri sık rastlanan bir olaydır. Mitral stenozlu veya aort stenozlu
hastalarda, atriyal fibrilasyonun başlamasıyla hipertrofiye olmuş ve
komplimansını kaybetmiş ventrikülün doğumuna itriyumun yaptığı katkı ortadan
kalkınca hemodinami tamamen bozulur. En kısa zamanda kardiyoversiyon veya
uygun antiaritmik ilaçlarla agresif tedavi yapılmalıdır. Bu gebelerde, özellikle de rejyonal
anestezi uygulanacaksa, “preload”u sabit tutmak gerekir. Miyokard
fonksiyonlarını düzeltecek, periferik (özellikle uteroplasental) perfüzyonu
arttıracak şekilde sıvı yüklemesi yapılırken hasta kolaylıkla akciğer ödemine
sokulabilir. Yine de bu hastalarda hipovolemiden kaçınıp sıvı yükünü
arttırmakta fayda vardır. Çünkü pulmoner ödem genellikle tedavi edilebilir. Pulmoner arter kateteri ancak ağır mitral
stenozu vakalarında endikedir. Kimi yazarlara göre pulmoner arter kateterinin
yerleştirilmesi ciddi aritmilere yol açabileceği için ancak kesin
endikasyonun olduğu hastalarda uygulanmalıdır. Yeterli hidrasyon yapıldıktan sonra
bölünmüş dozlarda lokal anestetiklerle hastanın ihtiyaç duyduğu seviyede
yerleştirilen epidural blok hasta tarafından iyi tolere edilir. Ancak ağır
aort stenozlu hastalarda yüksek doz opiyatlar kullanılarak (Kardiyak
Anestezideki gibi) genel anestezi verilmesi tavsiye edilmektedir. Çünkü bu
hastalarda arteriyel veya venöz tonusta oluşabilecek en ufak bir azalma
kardiyovasküler kollapsa neden olabilir. Kapak YetmezlikleriGenelde gebe kadınlar kapak
yetmezliklerini iyi tolere ederler. Gebelik fizyolojisinde görülen olağan değişklikler
(kardiyak “output”un artması, kalp atım hızının yükselmesi, vasküler
rezistansın düşmesi) aort ve mitral kapak yetmezliklerinde rahatlatıcı,
faydalı gelişmelerdir. Zaten triküspid yetmezliği, ve daha az olmak üzere
mitral ve aort yetmezliği normal gebelerde de ortaya çıkan bir fenomendir. Bazı gebeliklerde kapak yetmezlikleri
ciddi sonuçlar doğurabilir. Marfan sendromlu gebede genişlemiş aort kökü,
gebelik ve travay esnasında aort rüptürü riskini beraberinde getirir. Mitral
yetmezliğine bağlı ilerlemiş sol atriyal dilatasyon atriyal fibrilasyona
neden olabilir. Aort yetmezliği olan gebede son trimesterde sol ventrikül
yetersizliği gelişebilir. Sol atriumun kontraktilitesinin bozulduğu tüm bu
durumlarda emboli riski yüksektir. İntravasküler volümün yüksek tutulması
koşuluyla tüm kapak yetmezlikleri rejyonal anestezinin sağlayacağı sistemik
vasküler rezistans azalması durumundan yarar göreceklerdir. Gebelikte Konjenital Kalp Hastalığı Çocukluğunda konjenital kalp
hastalığı tanısı konmuş ve cerrahi tedaviyle kardiyak defektin normale
döndürülmüş olduğu gebelerde travay ve doğum normal seyretmekte, diğer
gebelerden farklı olarak antibiyotik proflaksisi gerekmektedir. Konjenital
Kalp Hastalığı cerrahi olarak düzeltilmemiş olanlar veya kısmen düzeltilmiş
olanlarda gebelik sırasında komplikasyon çıkabilir. Atriyal veya ventriküler septal defekt
gibi asiyanotik konjenital defekti olanlarda defekt büyükse ve tamir
edilmezse, kronik volüm yüklenmesine bağlı olarak pulmoner hipertansiyon
gelişebilir ki bu da zamanla şantın yön değiştirmesine, yani asiyanotik
lezyonun siyanotik hale gelmesine yol açar. Pulmoner hipertansiyonu olan
kadınlarda maternal mortalite oranı %40’ın üzerindedir. Doğum öncesi yapılacak Doppler
ekokardiyografi annede kardiyovasküler fizyolojiyi ve fiziki durumu saptamaya
yarar. Kardiyak kateterizasyon daha ender olarak gerekebilir. Kullanılacak
serum setlerinin özel hava filtreleriyle donatılmış olması ve içindeki
havanın titizlikle boşaltılmış olması, sağdan sola şantı olan gebede emboli
riskini önlemek açısından yararlıdır. Epidural anestezi veya analjezi
uygulanacaksa rezistans kaybı tekniği kullanılırken hava yerine serum
fizyolojik verilmelidir. Travayda epidural anestezinin kullanılmasıyla
pulmoner vasküler rezistansın azaltıldığı, annede hemodinaminin düzeltildiği
gösterilmiştir. Travayda ve doğumda şantlaşmanın artıp artmadığını izlemek
açısından en değerli monitorizasyon aracı puls oksimetridir. Ancak seçilmiş
vakalarda radyal arter kateteri gerekebilir. Pulmoner hipertansiyonu olan,
konjenital kalp hastalığı nedeniyle kardiyak anatominin bozuk olduğu veya
Eisenmenger Sendromu gelişmiş olan gebede hem verilerin yorumlanmasının zor
olacağı, hem de pulmoner arter rüptürü olasılığının yüksek olması nedeniyle
pulmoner arter kateterizasyonu ender olarak yapılır. Gebelikte İskemik Kalp HastalığıDoğurganlık çağındaki kadında iskemik kalp
hastalığı insidansı oldukça düşük olmakla birlikte miyokard enfarktüsü
geçirdiği dokümante edilmiş gebede maternal mortalite %50 ye, fötal mortalite
%34’e varmaktadır. Gebede göğüs ağrısı şikayetinin iskemi dışında başka
nedenlerle de ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır: Kas-iskelet Sistemi: Kostokondritis Gastrointestinal Sistem: Gastroözofageal
reflü, özofagus spazmı, akut kolelitiazis Psikiyatrik: Anksiyete Pulmoner: Trakeobronşit, pnömoni, akciğer
embolisi,spontan pnömotoraks Meme Hastalığı: Mastodinia, enflamasyon Gebede koroner spazm, valvüler stenoz,
perikardit, IHSS, aort diseksiyonu gibi patolojiler miyokardın
oksijenizasyonunu bozduğu için iskemiye neden olabilir. Miyokard iskemisi ve enfarktüs tespit
edilen gebede trombolitik tedavi, doğumda kanamaya neden olabileceği
düşünülerek kontrendike kabul edilmektedir. Aspirin, heparin, nitratlar, beta
blokerler ve kalsiyum kanal antagonistleri gebelikte iyi tolere edilmektedir.
Yeni enfarktüs geçirmiş bir gebede doğumun vajinal yolla veya sezaryen
seksiyo ile yapılması konusunda görüş birliği yoktur. Peripartum KardiyomiyopatiEvvelce kalp hastalığı olmayan veya kalp
yetmezliğine yol açabilecek herhangi bir nedeni olmayan kadınlarda gebeliğin
son birkaç ayı içinde veya postpartum dönemin ilk 5 ayı içinde ortaya çıkan
kardiyak dilatasyonla karakterize konjestif kalp yetmezliğidir. Hastada
konjestif kalp yetmezliğinin tüm klasik bulgu ve belirtileri görülür:
Halsizlik, dispne, pulmoner ve periferik ödem, kardiyomegali, juguler venöz
dolgunluk, S3 ve S4 galo, aritmiler, mitral yetersizliği gibi. Etyolojisi
bilinmemekle birlikte hipertansiyon, preeklampsi, ilerlemiş gebelik yaşı, çok
sayıda gebelik, siyah ırk ve beta adrenerjik tokolitik ajanların kullanılması
kardiyomiyopati ensidansını arttıran faktörler olarak gösterilmektedir.
Mortalitesi %25 ile %60 arasında değişmektedir. Anneye daha agresif tedavi
yapılması gerektiği zaman bebeği tahliye etmek gerekebilir. Tedavi kalp
yetmezliğinde uygulanan tedavinin aynıdır: Sodyum kısıtlaması, digoksin,
diüretik tedavi, “afterload”un azaltılması (Dikkat! ACE inhibitörleri
gebelikte kontrendike.), antikoagülan tedavi (Gebelik sırasında heparin,
postpartum dönemde warfarin) ve inotropik destek. Bu hastalara immünsüpresif
tedavinin uygulanması konusunda çelişkili görüşler vardır. Tıbbi tedaviye
yanıt vermeyenlere kalp transplantasyonu yapmak gerekmektedir. Bu hastalara travayda veya Sezaryen
seksiyoda anestezi uygulanacağı zaman invaziv hemodinamik monitorizasyon
yapmak gerekir. Sistemik arteriyel kanülasyon, pulmoner arter
kateterizasyonu, kardiyotonikler ve vazoaktif aminlerle tedavi gereklidir.
Kalp atım hızını ve sistemik vasküler rezistansı kontrol etmek ve her bir
uterus kontraksiyonunun dolaşıma volüm yükleme etkisini hafifletmek amacıyla
epidural veya kombine epidural-spinal uygulayarak doğum sancılarını ortadan
kaldırma yoluna gidilir. Bölünmüş dozlarda uygulanan lokal anestetiklerle
yalnızca ilgili dermatomlara uygulanan sempatik blok ani kardiyovasküler
kollapsı önler. Genel anestezi tercih edildiği zaman kardiyak dozlarda
opiyatlar kullanılarak miyokard depresyonu önlenmelidir. Gebelikte Kardiyopulmoner BypassAğır mitral veya aort darlığı olan ve
balon valvülotominin teknik olarak olanaksız veya başarısız olduğu
durumlarda, alternatif tedavinin bulunmadığı semptomatik kapak
yetersizliklerinde açık kalp cerrahisi opsiyonu hayat kurtarıcı bir yöntem
olabilir. Ancak ameliyatın zamanlaması konusu tartışmalıdır. Açık kalp
ameliyatı için ikinci trimesterin son dönemleri veya 3. trimesterin erken
dönemleri, fötusun ilaç maruziyetinden etkilenebileceği peryodu geçirmiş
olması ve gebeliğin ileri döneminde kalp yükünün daha da arttığı peryoda
henüz ulaşılmamış olması nedeniyle en uygun zaman gibi görünmektedir. Ancak
intraoperatif veya postoperatif dönemde travay başlar ve doğum kaçınılmaz
olursa bebek prematür olarak doğacaktır. Bu nedenle kimileri kardiyopulmoner
bypass gerektiren ameliyatların 3. trimesterin sonlarına ertelenmesi
gerektiğini savunmaktadır. Bypass sırasında akım gebelik
fizyolojisine uygun olarak yüksek tutulmalı (yaklaşık 70 mmHg), normotermi
veya hafif hipotermi (32° C) uygulanmalıdır. Daha derin
hipoterminin fötal bradikardi, aritmi ve arreste yol açtığı gösterilmiştir.
Operasyon sırasında uterus sola kaydırılmalı, hiperventilasyondan kaçınılmalı
ve fötal kalp atımları monitorize edilmelidir. Bypass sırasında uterus
kontraksiyonları ortaya çıkabilir. Magnezyum sülfat, beta adrenerjik
agonistler, volatil anestetik ajanlar ve bazen nitrogliserin tokolitik etki
elde etmede kullanılabilir. Fötal kalp hızında görülebilen değişiklikler,
bypass akımı arttırılarak, ısı ayarlaması yapılarak, anne kanındaki oksijen
miktarı arttırılarak veya acilen tahliye yapılarak düzeltilebilir. KAYNAKLAR
|