HİPERTANSİF GEBELERDE ANESTEZİK YAKLAŞIM

Prof. Dr. Atalay ARKAN

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Genel görüşler

Preeklampsili gebelerde anestezik yönetim

Madde bağımlısı gebeler ve anestezi

Gebelikte oluşan hipertansiyona pratikte oldukça sık rastlanmaktadır. Yılda USA‘da yaklaşık olarak 250,000 kadında gebelik süresince hipertansiyon geliştiği saptanmıştır. Bu sonuçla USA‘da hipertansiyon insidansı tüm gebeliklerde %7 oranındadır. Doğumun neden olduğu hipertansiyon prematüre ve perinatal ölümle sonuçlanabilir.Bu nedenle hipertansiyona meyilli gebeler dikkatlice izlenmeli ve hipertansiyon tedavi edilmelidir.

Genel görüşler;

Gebelikle beraber olan hipertansiyon, American College of Obstetricians and Gynecologists‘leri 4 kategoride gruplandırmıştır;

1. Gestasyonel hipertansiyon: Proteinüri olmaksızın gestasyonun 20. haftasından sonra ortalama arter basıncının artmasıdır.
2. Preeklampsi: Ödemle beraber yada ödem olmadan hipertansiyona proteinürinin eşlik etmesidir.
3. Kronik hipertansiyon,
4. Preeklampsinin neden olduğu kronik hipertansiyon.

Klinik bulgular olarak;

Preeklampside;

1. Gestasyonun 20.haftasından sonra oluşan hipertansiyon + proteinüri + ödem triyadından ibarettir.
2. Preeklampsi sıklıkla 24.haftadan sonra ortaya çıkmaktadır.
3. Gebelik süresince rastlanma sıklığı % 5-7 oranındadır.
4. Sosyo-ekonomik durum ve gebe kaldığı yaş preeklampside en sık rastlanan etiyoloji nedenleridir.
5. Preeklampsi sıklıkla, kronik hipertansiyonda, diabetes mellitusda, multipl gestasyonda ve mol hidatiformda görülür.
6. Pıhtılaşma faktörleri, preeklampsik gebelerin % 10-20‘sinde önemli derecede azalmıştır.
7. Eğer trombositlerde belirgin bir azalma söz konusu ise, kanama zamanı ve koagülasyon profili (PT, PTT) kontrol edilmelidir.

Eklampside;

1. Preeklamptik gebelerde nöbet veya koma gelişirse eklampsi meydana gelir.
2. Eklampside tüm organlar etkilenmektedir;

a)Beyin ödemi ve yaygın fokal hemorajiler ortaya çıkabilir.

b)Karaciğerde hemorajiler gelişebilir.

c)Böbreklerde hiyalin dejenerasyon gelişebilir.

d)Plasenta normalden daha küçüktür,

e)Dissemine intravasküler koagülopati (DIC) ortaya çıkabilir.

en üste dön

Hellp sendromu; Preeklamsi ile beraber hemoliz, düşük trombosit sayısı (trombopeni) ve yüksek karaciğer enzimleri ile karakteristiktir.

Şiddetli preeklampsi;

1.Preeklampsi, preeklampsi ve şiddetli preeklampsi olarak sınıflandırılabilir.

1. Sistolik kan basıncı 160 mmHg‘den yüksek, diyastolik kan basıncı 110 mmHg‘den yüksek değerlerdedir.
2. Proteinüri 5 gm/gün ‘den daha fazladır.
3. Oligüri 500 ml/gün‘den daha az olmaktadır.
4. En belirgin kriter ise, baş ağrısı, epigastrik ağrı ve pulmoner ödem görülmesidir.

Etiyoloji kesin olarak bilinmemektedir. Normal aktivitede veya utero-plasental bir yetmezlikle beraber olacağı düşünülmektedir. Burada anjiyotensine yanıt artmıştır.

Mortalite;

1. Maternal mortalite; serebral hemoraji, karaciğer rüptürü, myokard infarktüsü (kardiyak arrest riski) ve pulmoner ödemden kaynaklanan komplikasyonlar sonucu görülebilir.
2. Perinatal mortalite; plasentanın infarktüslerinden ve plasentanın gelişimindeki yetersizliklerden kaynaklanmaktadır.

Laboratuvar sonuçları;

1. Hemotokrit yükselebilir. Hemotokrit yükselmişse, intravasküler volüm azalmıştır.
2. Karaciğer enzimleri; preeklampsiden şüpheleniyorsa, karaciğer enzimleri kontrol edilmelidir. Değerlerin yükselmesi, hastalığın kötüye gittiğinin işaretidir.
3. Trombosit sayısı 100 000 /ml‘nin altında ise, günlük trombosit sayımı yapılmalıdır.

Obstetrik tedavi ;

Hipertansiyonun tedavisi, gebeliğe bağlı hipertansiyonun tedavisi için önemlidir.Metildopa ve hidralazin etkin bir tedavi sağlar. Aynı zamanda bu ilaçların fetüse etkileri minimaldir.

1.Metildopa, postgangliyoner sinir uçlarında norepinefrini tüketir. Periferal arteriyollerde rezistansı azaltır. Doz olarak, 250-500 mg peroral 8 saatte bir verilir. Yan etkileri; hemolitik anemi ve karaciğer enzimlerinde yükselmedir.

2.Hidralazin tek başına veya metildopa ile birlikte verilebilir. Hidralazin doğrudan periferik arteriyol rezistansı azaltmaktadır. Doz olarak; 20-40 mg peroral günde 4 kez verilmektedir.

Preeklamptik hastaların tedavisi,

1. Fetüsün ve plasentanın çıkarılması preeklampsinin en etkin ve en önemli tedavisidir.
2. Farmakolojik tedavi;

a)Magnezyum sülfat

(1)İlk kez 1925 yılında preeklampsi tedavisinde kullanılmıştır.

(2)Nöromusküler geçişi ve katekolamin salınımını azaltır. Aynı zamanda sistemik vasküler rezistansıda azaltır.

(3)Terapödik plazma düzeyi 4-6 mEq/L‘dir. 7-10 mEq/L‘de patellar refleks kaybolmaktadır. 12 mEq/L‘de A-V iletimi uzar. Solunum yetmezliği 14-18 mEq/L‘de gelişmektedir. Kardiyak arrest 24 mEq/L düzeylerinde kaçınılmaz olmaktadır.

(4)Yan etkisi; nöromusküler bloğa bağlıdır. Uterusun gevşemesi ile beraber doğumun uzamasına neden olabilir.

b)Sodyum nitroprussid;

(1)Fetal siyanür toksisitesi ve maternal taşifilaksi potansiyeli nedeniyle kullanımı tartışmalıdır. Kısa süreli kullanıldığı zaman bu etkiler seyrek görülmektedir.

(2)Hızlı etkilidir ve etki süresi kısadır. Arteriyel ve venöz vazodilatatör olarak etkisini göstermektedir.

(3)Maksimum infüzyon hızı 2 m g/kg/dakikadır ve maksimum 6 saat süre ile kullanılması sınırlandırılmıştır.

c)Nitrogliserin;

(1)Venodilatatör etkilidir. Preload‘ı azaltmak için kullanılır.

(2)Neonatal hipotansiyon gözlemlenmemiştir.

(3)10 m g/kg/dakika dozlarında kullanılmaktadır.

d)Hidralazin,

(1)Doğum süresince vazodilatatör olarak sıklıkla kullnılmaktadır ve uterus kan akımını arttırıcı etkiye sahiptir.

(2)Doğrudan arteriyel vazo-dilatatördür ve after-load‘ı azaltmak için kullanılır.

(3)Etki başlama süresi 15-20 dakika kadardır.

(4)Doz 5-10 dakika aralarla her 20 dakikada bir toplam doz 20 mg oluncaya kadar verilebilir.

(5)Fetüsa geçebilir ve fetal hipotansiyona neden olabilir.

(6)Maternal taşikardiye yol açabilir.

e)Kalsiyum kanal blokerleri: Bu ilaçlarla kesin sonuçlar henüz yoktur. Araştırma fazındadır.

f)Labetalol;

(1)a ve b blokerdir.

(2)Uteroplasental kan akımını azaltması dışında sistemik kan basıncını düşürmektedir.

(3)Fetüse etkisi konusunda çalışmalar sürmektedir.

g)Metildopa, Diazoxide ve Trimethaphan kullanımı sık değildir.

en üste dön

Preeklampsili gebelerde anestezik yönetim

A.Epidural anestezi;

1. Hipotansiyon yapıcı etkisinden yararlanabilir (sempatik blok sonucu).
2. Bununla beraber sıvı yüklenmesi, gebelerde pulmoner ödeme neden olabilir.
3. Düşük doz lokal anestezikler ciddi hipotansiyon oluşma insidansını azaltabilirler (%0,25 Markain titre edilerek verilmesi 5èr ml volümlerle).
4. Epidural anestezi girişimine başlamadan önce kanama ve pıhtılaşma sorunu olup olmadığı araştırılmalıdır.
5. Eğer fetal distres belirtileri varsa ester grubu lokal anestezik 2- klorprokain kullanılmamalıdır.Minimal fetal etkiler maternal plazmada ilacın hızlı metabolizma oluşundan kaynaklanabilir.

B.Subaraknoid (spinal) blok; Subaraknoid bloğun hızlı bir şekilde başlaması nedeniyle, spinal blokta hızlı ortaya çıkan hipotansiyon eğilimi nedeniyle dikkatli olunması gerekmektedir.

C.Genel anestezi;

1. Fetal distress durumunda gerekli olabilir.
2. Ketamin kullanmaktan kaçınılmalıdır.
3. Bu gebelerde sıklıkla laringeal ödem olabilir. Küçük çaplı endotrakeal tüp seçimine dikkat edilmelidir.
4. Non depolarizan ve depolarizan kas gevşeticileri MgSO₄ ile etkileri potansiyelize olabilir.
5. Genel anestezi uygulanan hastalar 48 saat gözlem altında tutulmalıdır.

D.Volüm tedavisi: Kolloid veya kristalloid solüsyonların verilebilip verilemiyeceği tartışmalıdır.

E.Monitörizasyon:

1. Santral ven basıncı (CVP) pulmoner wedge basıncı ile (PCWP) korelasyon göstermeyebilir. Bu nedenle pulmoner arter kateteri şiddetli sıvı gereksinimi olan gebelerde kullanılabilir.

1. Yeterli volüm replasmanına karşın oligürisi devam eden gebelerde pulmoner arter kateteri takılmalıdır.
2. Pulmoner ödem belirtisi olan gebelerde, arteriyel kateterizasyon yapılmalıdır. Şiddetli preeklamptik gebelerde de arteriyel kateter endikasyonu vardır.

en üste dön

F.Preeklampsinin 3 alt grubu bulunmaktadır;

1.Alt grup I:

a)Azalmış veya normal kardiyak out-put‘la birlikte azalmış PCWP ve artmış sistemik vasküler rezistans,

b)Bu hastalar sıvı ve vazodilatatör tedaviye cevap verirler.

2.Alt grup II:

a)Artmış kardiyak out-put ve normal veya azalmış sistemik vasküler rezistans,

b)Bu hastalar, beta blokerler ve dikkatli sıvı verilmesi ile tedavi edilebilirler.

3.Alt grup III:

a)Bu alt grup, azalmış kardiyak out-put, normal veya artmış PCWP, artmış sistemik vasküler rezistans ile karakterizedir.

b)Bu hastalar sıvı verilmesi ve arteriyel vazodilatasyona yanıt verirler.

G.Kolloid osmotik basınç (COP): Gebeliğe bağlı hipertansiyonu olan hastalarda kolloid osmotik basınç normale göre daha düşüktür. Normal değer 22-24 mmHg arasındadır. Bu hastalarda COP: 17 mmHg kadardır.

H.Preeklamptik konvulziyonlar;

1. Oksijen verilmesi ve antikonvülzanlarla tedavi edilebilirler.
2. Anti-konvülzif olarak diazepam ve tiyopental kullanılabilir.
3. Tiyopental (50-150 mg) diazepama tercih edilir. Çünkü diazepam plasentaya geçer ve fetüsta yarılanma ömrü oldukça uzundur.
4. Süksinilkolin hava yolu açıklığı korunamayacak hastalarda kullanılır ve hastalar hemen entübe edilmelidir.

I.Laboratuar testleri: Laboratuvar testleri faydalıdır. Kan sayımı, koagülasyon profili (trombosit sayısı, fibrinojen düzeyi, PT,PTT), karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri, serum elektrolitleri, serum glukoz düzeyleri ve arteriyel kan gazları analizi yapılabilir.

en üste dön

Sağlıklı bir gebe ile sağlıklı ancak gebe olmayanlardaki hemodinamik değerlerin karşılaştırılması;

MADDE BAĞIMLISI GEBELER VE ANESTEZİ

I. İnsidans:

Doğurgan yaşlarda madde bağımlısı popülasyon büyük bir pay oluşturmaktadır. Bu popülasyonun yüzde kaçı madde bağımlısı olduğunu saptamak oldukça güçtür. Çoğu zaman madde bağımlısı kişiler bağımlı oldukları maddeleri kolay itiraf edemezler ve çoğu kez saklanmaktadır.

II. Genel değerlendirme:

1. Madde kötüye kullanımı, reçetesiz ilaçların kendi kendine kullanılmasıdır.
2. Madde kötüye kullanımıhem gebeliği hemde anestezi uygulamalarını karıştırabilir. Gebeler kronik bağımlı veya ilaç alım zamanında isteğe bağlı olabilirler.
3. Madde bağımlıları veya onların çocuklarında ilaçlara tolerans gelişebilir. Bu olay anestezik ilaçlarda reseptörlerin azalması veya hepatik metabolizma hızının artmasıyla oluşur.

III. Klinik bulgular:

1. İlaç yoksunluğu gelişebilir ve eğer bu preoperatif dönemde olursa hayatı tehdit edebilir.
2. Yoksunluk semptomları; taşikardi, hipertansiyon, tremor, hipertermi, metabolik asidoz ve kardiyovasküler kollapsı içerebilmektedir. Yoksunluk Metodan için 48 saatte başlarken, Meperidin (dolantin) için 2 saat içinde başlayabilir.
3. Gebelerde kokain kullanımı ablasyo plasenta oluşturabilmektedir.
4. Kokainden ölüm, kardiyak disritmiler sonucu olmaktadır. Kokain kullanımında nöbetler görülebilir. Sonuç olarak bu gebeler eklamptik hastalar gibi görülmelidir. Myokardiyal infart ve serebrovasküler ataklar dahi bildirilmiştir. Çünkü bu gebelerde hipertansiyon gelişebilmekte ve reflekslerde aşırı aktivite oluşmuştur.Kronik kullanımda kronik katekolamin azalmasına bağlı akut santral sinir sisteminde stimülasyon görülebilir.
5. İnfant entoksikasyonu veya fetal yoksunluk uzamışmaternal ilaç kullanımını ele verebilir.

en üste dön

IV. Obstetrik değerlendirme

Madde bağımlısı gebelerde kötü beslenme bulguları, hepatit, abseler, tromboflebit ve pulmoner emboli görülebilir.

V. Anestezi ile ilişkili durumlar

1. Kronik olarak maddenin kötüye kullanımı sonucu ortostatik hipotansiyon gözlemlenebilir ve obtetrik hastalarda rejiyonal anestezi sonrası artmış risk oluşturmaktadır.
2. Bu gebelerde enzim indüksiyonu olabilir ve sonuçta bu durumda genel anestezi sırasında hastanın daha fazla anestezi gereksinimini yaratır.
3. İntravenöz girişimler genelde zordur. Damarlar frajil yapıya sahip olurlar.
4. Madde bağımlısı gebelerde pulmoner ödem olguları bildirilmiştir.
5. Bağımlısı olunan maddenin intravenöz kullanımının bir komplikasyonu olarak AİDS görülebilir.
6. Parenteral ilaç kullanımı sonucu hepatit gelişebilir.
7. İlaç kötüye kullanımı infantlarda apne yapabilir. Eğer epidural opiyat kullanılıyorsa bu durum göz önünde bulundurulmalıdır.
8. Epidural opiyatlar (agonist veya agonist-antagonistler) bu hastalarda yoksunluk semptomlarına neden olabilirler.
9. İnfantlarda sinir sistemi skorlamalarında değişmeler olabilir.
10. Yoksunluk içindeki gebelerde sempatik sinir sistemi aktivasyonuyla uterin kan akımı azalmaktadır ve fetal stres riski artmaktadır.
11. Kontrollü Metadon kullanımının minimal etkileri vardır.
12. Narkotik yoksunluğunda uterin hiperaktivite söz konusu olabilir ve yine fetal kan akımı azalmaktadır.
13. Akut entoksike gebelerde vajinal doğum veya sezeryan için anestezi seçimi entoksikasyonun derecesi ve anestezi teknik veya kullanılacak ajanla etkileşimine bağımlıdır.
14. Kötüye kullanılan maddeler:

en üste dön

PROGRAMA DÖNÜŞ