Gebelerde Resüsitasyon

Prof. Dr. Agâh ÇERTUĞ

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Solunum yolları obstrüksiyonuna neden olan yabancı cisimlerin çıkarılmasındaki farklılıklar

Temel Yaşam Desteği uygulamalarındaki farklılıklar

İleri Yaşam Desteği uygulamalarındaki farklılıklar

KAYNAKLAR

Gebelerde respiratuvar ve kardiyovasküler fizyolojide çarpıcı değişiklikler meydana gelir. Bu nedenle gebelerde uygulanan CPR, diğer koşullarda uygulanan CPR’dan farklılıklar gösterir.

Gebeliğin erken dönemlerinde hiperventilasyon gelişmeye başlar. Böbrekler yoluyla bikarbonat atılması alkaloz gelişmesini engeller ve pH normal sınırlarda tutulur. Tidal volüm artar, pulmoner fonksiyonel rezidüel kapasite özellikle yatar durumdayken azalır. Gebeliğin son dönemlerinde uterus, plasenta ve fötusun metabolik gereksinimleri nedeniyle oksijen tüketimi artar. Nazofarinks, orofarinks, larinks ve trakea mukozasında kapiller genişleme sonucunda ödem görülebilir. Bu dokular aspirasyon laringoskopi ve intübasyon işlemleri sırasında kolaylıkla travmatize olabilirler.

Normal gebelik sırasında, maternal kardiyak output ve kan volümü %50 kadar yükselir, maternal kalp hızında da artış kaydedilir (1). Sistemik ve pulmoner vasküler rezistans, kolloid onkotik basınç ve kolloid onkotik basıncın pulmoner kapiller wedge basıncına oranı düşer (1).

Anne sırtüstü yatarken, gebe uterus; iliak damarlar, vena cava inferior ve abdominal aorta üzerine bası yaparak kardiyak output’ta %25 kadar bir düşmeye ve hipotansiyona neden olabilir (1). Aortaya yapılan bası koarktasyon gibi etki yaparak aorta içindeki basıncı artırır ve baroreseptör aktivite ile bradikardiye neden olur. Hipotansiyon ve bradikardi sonucunda baygınlık hissi, bulantı, terleme ve huzursuzlukla kendini gösteren “sırtüstü pozisyonda hipotansif sendrom” olarak bilinen tablo görülür. Önlem alınmaz ise serebral hipoksiye bağlı olarak konvulsiyonlar gelişir. Spinal ve epidural anestezi, hipoksi, kan kaybı, ilaçlara bağlı depresyon, kalp yetmezliği gibi nedenlerle dolaşımın adaptasyon yeteneği bozulduğunda, aortakaval basının etkileri daha da belirgin olabilir. Bu durum hem anne ve hem de fötus için ciddi sorunlar yaratabilir (2).

Doğumdan sonra, uterusun her kasılması ile dolaşıma katılan yaklaşık 500 mL’lik kan pulmoner dolaşımın yüklenmesine neden olabilir. Bu durum romatizmal kalp hastalarında konjestif yetmezliğe yol açabilir (2).

Anestezi uygulanan obstetri hastalarının maruz kaldığı bir başka tehlike de mide içeriğinin aspirasyonudur. Bu nedenle, doğum sırasında görülen maternal ölümlerin başta gelen nedenlerinden birisi de aspirasyon pnömonisidir.

Yukarıda sözünü ettiğimiz fizyolojik değişiklikler nedeniyle, gebeler, majör respiratuvar ve kardiyovasküler hastalıklara daha hassas hale gelirler ve bu gibi durumları daha az tolere edebilirler.

Ancak, gebelikte kardiyak arrest nadirdir. 30000 doğumda bir olduğu tahmin edilmektedir (3). Gebelerde kardiyak arrestin etiyolojisinde;

• Pulmoner emboli,
• Travma,
• Hipovolemi ile birlikte peripartum hemorajiler,
• Amnion sıvısı embolisi,
• Konjenital ve kazanılmış kalp hastalıkları
• Tokolitik tedavinin komplikasyonları (aritmi, konjestif kalp yetmezliği ve miyokard infarktüsü),
• Eklampsi,
• İlaç toksisitesi (magnezyum sülfat, epidural yolla kullanılan lokal anestezikler),
• Aorta diseksiyonu

gibi farklı faktörlerin rol oynadığını bilmek önemlidir (1,3).

Gebelerde kardiyak arrest görüldüğünde, herhangibir modifikasyon yapılmadan, standart resüsitatif önlemler alınmalı ve resüsitasyon işlemleri gerçekleştirilmelidir. Ancak, kardiyopulmoner resüsitasyon uygulaması sırasında, gebelik nedeniyle, aşağıda belirtilen bazı farklı uygulamaların gerçekleştirilmesi de gerekmektedir:

 en üste dön

Solunum yolları obstrüksiyonuna neden olan yabancı cisimlerin çıkarılmasındaki farklılıklar:

• Heimlich manevrası (subdiyafragmatik abdominal bası) uygulanması erişkinlerde yabancı cisimlerle solunum yolu obstrüksiyonlarında önerilen bir yöntemdir. Fakat bu yöntemin gebelerde uygulanması önerilmez. Belirgin derecede obes hastalarda ve gebeliğin son dönemlerinde büyüyen uterus ile toraks kafesi arasında abdominal bası uygulayacak yer kalmadığı için “göğüse bası” yönteminin uygulanması önerilmiştir. Günümüze kadar bu yöntemden vazgeçildiğine dair bir yayın da mevcut değildir. Yeni araştırmalar yapılıncaya kadar, ileri derecede şişman hastalar ile gebeliğin son dönemlerindeki hastalarda yabancı cisimle solunum yollarının tıkanması halinde uygulanacak alternatif bir yöntem olarak kullanılmaktadır (4).

 en üste dön

Temel Yaşam Desteği uygulamalarındaki farklılıklar:

• Toraks kompresyonları ve solunumun desteklenmesi, TYD algoritmine (hareket planına) göre gerçekleştirilmelidir (5,6,7).
• Hastayı sol tarafına döndürerek CPR uygulanmalıdır. Gebe uterusun venöz dönüş ve kardiyak output üzerindeki etkisini minimalize etmek amacıyla, uterusun abdomenin sol tarafına dönmesini sağlamak için, abdomenin ve kalçanın sağ yan tarafının alt kısmına bir veya birkaç yastık ya da rulo yapılmış bir örtü veya havlular yerleştirilmelidir (8). Aortakaval kompresyonun rahatlatılmasına yardımcı olmak için ikinci kurtarıcının kendi vücudunu kullanması pratik bir yoldur (9). Bu manevrada hastanın sırtı diz çökmüş olan ikinci kurtarıcının uyluk bölgesi üzerine yatırılır. Bu arada, ikinci kurtarıcı hastanın omuzlarını ve kalçasını stabilize eder. Alternatif olarak, sola doğru sürekli manuel yer değiştirme yöntemi veya Cardiff Desteği (özel olarak imal edilmiş solid bir araç) kullanılabilir (1).

 en üste dön

İleri Yaşam Desteği uygulamalarındaki farklılıklar:

• Üniversal İleri Yaşam Desteği Algoritmi (10,11,12) hiçbir değişiklik yapılmadan uygulanmalıdır.
• Ventriküler Fibrilasyon (VF) mevcutsa, VF algoritmine göre defibrilasyon uygulanmalı ve tedavi sağlanmalıdır. Günümüzde, en sık kullanılan transtorasik defibrilasyonun dalga şekli, yavşlatılmış (baskılanmış) monofazik sinüzoidal akımdır. Normalden yüksek veya düşük transtorasik impedansa sahip hastalarda, ölçülen transtorasik impedansa uygun şekilde, akım bazında şok verebilen otomatik defibrilatörlerin kullanılması, miyokard hasarını azaltırken, verilen herbir şokun etkinliğini arttırabilir (11,13). Etkili bir defibrilasyon yapabilmek için, kullanılan defibrilatörün cinsine bakmaksızın, transtorasik impedansı azaltmak ve başarı şansını arttırmak önemlidir. Transtorasik defibrilasyon sırasında, verilen elektrik enerjisinin sadece küçük bir kısmı kalpten geçer. Bu nedenle, bunu arttırmak için sarfedilen çabalar önemlidir. Transtorasik impedansı azaltmak için, kadın hastalarda elektrodların meme dokusunun üzerine yerleştirilmesinden kaçınılmalıdır.
• Standart farmakolojik tedavi modifiye edilmeden uygulanmalıdır. Özellikle adrenalin veya diğer vazopressörler indike olduğunda, geciktirilmeden kullanılmalıdır.
• Kardiyak arrestin etiyolojisindeki muhtemel nedenlerin düşünülmesi ve etiyolojiye yönelik tedavinin gerçekleştirilmesi gereklidir.
• CPR çabaları, gebe uterusun sola döndürülmesi, sıvı volümünün restorasyonu ve İYD önlemlerinin standart uygulanması effektif dolaşımı restore etmekte başarısız oluyorsa ve fötüsün yaşayabilme olasılığı varsa hızlı bir şekilde perimortem sezaryen yapılması düşünülmelidir. Bazı otörler, arrestten sonraki ilk 4-5 dakika içerisinde doğumun gerçekleştirilmesi ile sonuçlanacak olan, perimortem sezaryen yapılması için hızlı bir şekilde karar verilmesini önermektedirler. Bu yaklaşım, hem annenin ve hem de fötüsün yaşama şansını maksimum düzeye çıkarır (1). Doğum işleminin gerçekleşmiş olması aortakaval kompresyonu ortadan kaldırır ve kalbe venöz dönüşün iyileştirilmesini sağlar.

Perimortem sezaryen yapılmasına karar vermek oldukça zordur. Arresti presipite eden nedenler, gestasyonel yaş ve fötüsün yaşama dönebilme şansı, eğitilmiş personelin mevcut bulunması ve arrestin başlangıcından beri geçen zaman dikkate alınmalıdır. Arrestten doğuma kadar olan optimum süre 5 dakika olduğu halde, maternal arrestin tamamlanmasından 20 dakika sonra bile yenidoğanın salim olarak yaşama döndüğünü bildiren olgu sunumları vardır (1). Bu kararın verilmesinde göz önüne alınacak en önemli faktörler şöyle özetlenebilir:

·        ·        ·        Fötüsün yaşayabilme olasılığı,

·        ·        ·        Sezaryen operasyonu yapılması, yenidoğanın resüsitasyonu ve bakımı için için obstetri, neonatoloji ve resüsitasyon konularında eğitilmiş personelin bulunması,

·        ·        ·        Sezaryenden sonra anne ve yenidoğan için uygun destek sağlanması

 en üste dön

KAYNAKLAR:

1.       1.       1.       Cummins RO. Special Resuscitation Situations in Advanced Cardiac Life Support. Edited by Cummins RO for American Heart Association, 1997-99 Emergency Cardiovascular Care Programs, USA, 1997, P: 11,1-19.

2.       2.       2.       Kayhan Z, Bazı Özel Cerrahi Girişimlerde Anestezi, Klinik Anestezi, Editör: Kayhan Z. 2. Baskı, Logos Yayıncılık, İstanbul, 1997, p 623-638.

3.       3.       3.       Kloeck W, Cummins R, Chemberlain D, Bossaert L, Callanan V, Carli P, Christenson J, Connolly B, Ornato JP, Sanders A, Steen P.: Special Resuscitation Situations. Resuscitation. 34: 129-149, 1997. Circulation. 95: 2196-2210, 1997.

4.       4.       4.       Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees of the American Heart Association. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care. JAMA. 268:2171-2302, 1992.

5.       5.       5.       Handley AJ, Becker LB, Allen M, Drenth A, Kramer EB, Montgomery WH.:Single rescuer adult basic life support. An Advisory Statement From the Basic Lİfe Support Working Group of the International Liaison Committee on Resuscitation Resuscitation. 34: 101-108, 1997. Circulation. 95: 2174-2179, 1997.

6.       6.       6.       Handley AJ, Bahr J, Baskett P, Bossaert L, Chamberlain D, Dick W, Ekström L, Juchems R, Kettler D, Marsden A, Moeschler O, Monsieurs K, Parr M, Petit P, Van Drenth A.: The 1998 European Resuscitation Council guidelines for adult single rescuer basic life support. A statement from the Working Group on Basic Life Support, and approved by the executive committee of the European Resuscitation Council. Resuscitation. 37: 67-80, 1998.

7.       7.       7.       Çertuğ A. Erişkin Temel Yaşam Desteği, Kardiyopulmoner Resüsitasyon Kılavuzu: CPR’99. Editör: Çertuğ A. Logos yayıncılık, İstanbul. 1999, p 13-49.

8.       8.       8.       Rees GA, Willis BA. Resuscitation in Late Pregnancy. Anaesthesia. 43: 347-349,1988.

9.       9.       9.       Goodwin AP, Pearce AJ. The Human Wedge:a manoeuvre to relieve aortocaval compression during resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia. 47: 433-434, 1992.

10.   10.   10.   Kloeck W, Cummins R, Chemberlain D, Bossaert L, Callanan V, Carli P, Christenson J, Connolly B, Ornato JP, Sanders A, Steen P.: The Universal Advanced Life Support Algorithm. An advisory Statement From the Advanced Life Support Working Group of the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation. 34: 109-111, 1997. Circulation. 95: 2180-2182, 1997.

11.   11.   11.   The 1998 European Resuscitation Council Guidelines for Adult Advanced Life Support. A Statement From the Working Group on Advanced Life Support, and approved by the Executive Committee of the European Resuscitation Council. Resuscitation. 37: 81-90,1998.

12.   12.   12.   Çertuğ A. Erişkin İleri Yaşam Desteği, Kardiyopulmoner Resüsitasyon Kılavuzu: CPR’99. Editör: Çertuğ A. Logos yayıncılık, İstanbul. 1999, p 51-80.

13.  13.  13.      Robertson CE.: “Advanced Life Support”, in BJA International Journal of anaesthesia, Postgraduate Educational Issue Resuscitation. Editors: Baskett PJF, Strunin L. British Journal of Anaesthesia. 79: 172-177,1997.

 en üste dön

PROGRAMA DÖNÜŞ