YENİDOĞAN RESÜSİTASYONU

Prof. Dr. Mustafa GÖNÜLLÜ

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Resüsitasyona Hazırlık

İlk Değerlendirme

Temel Yaşam Desteği

İleri Yaşam Desteği

Resüsitasyonu Bırakma Kriterleri

Kaynaklar

Yenidoğanın doğum sırasındaki, ağızdan ağıza solunum şeklinde yapılan resüsitasyonu, çok eski zamanlardan beri bilinmektedir.

XVII – XIX yy'a ait kaynaklarda pozitif basınçlı ventilasyona ait konulara rastlanmaktadır.

1771 Benjamin PUGH, Ağızdan ağıza yapay solunumu tanımlamış,

1928 Endotrakeal tüp yolu ile pozitif basınç uygulanabileceği tanımlanmıştır.

1960'larda hiperbarik oksijen ve analeptik ilaç uygulamaları gibi daha sonra zararlı olduğu gösterilen yöntemlerin kullanıldığı görülmektedir.

1963 Dawes, Akut asfiksideki fizyolojik olayları tanımlamıştır.

Pediatrik resüsitasyon uygulamaları sırasında, uluslararası, ülke içi hatta disiplinler arası birbirinden farklı yöntemlerin uygulandığı gözlemlenmektedir. Pediyatrik resüsitasyonda ya da bu günkü toplantının konusunu da oluşturan yenidoğan bebeğin resüsitasyonunda, etkin olmadığı kanıtlanmış yöntem ve uygulamaların ayıklanarak bir standartın belirlenmesi gerekmektedir.

Bu doğrulardan hareket edilerek

1974 ve 1980 yıllarında ABD’de CPR ile ilgili konular ele alınarak CPR uygulama Klavuzları oluşturulmuştur.

Daha sonra 1986 yılında

American Heart Association (AHA),

American Red Cross (ARC),

The National Heart, Lung and Blood Instutite,

European resuscitation Council (ERC),

Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC),

American Collage of Cardiology,

American Academy of Pediatrics’in

katılımlarıyla bir konferansta yeniden düzenleme yapılmıştır.

Şubat 1992’de, Dallas’ta Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) ve Emergency Cardiac Care (ECC) konularında beşinci Ulusal Konferans gerçekleştirilmiş olup, Bu toplantıda daha önce tartışılmış olan konularda, çeşitli disiplinlerden katılan uzmanların vardıkları bir konsensüs olarak, Journal of American Medical Association (JAMA. 268:(16)2172-2295, 1992)’da yayınlanmıştır.

1992 yılında, Dünya üzerinde CPR ile uğraşan kuruluşlar arasında bulunan bazı görüş ayrılıklarını gidermek amacıyla ILCOR (International Liaison Comitteee on Resuscitation) oluşturulmuştur. İçerisinde AHA, ERC, HSFC, ARC, RCSA ve CLAR’ın temsilcilerinin bulunduğu bu kuruluşun asıl amacı:

Temel Yaşam Desteği (BLS)

İleri Yaşam Desteği (ALS)

Pediyatrik Yaşam Desteği (PLS)

konularında, konsensüs oluşmasına zemin hazırlamak ve yaygın bir şekilde kullanılabilecek uluslararası kılavuzların hazırlanmasını sağlamaktır.

ILCOR’un PLS Çalışma grubu, uluslar arası derneklerin kılavuzlarının kapsamlarını güncelleştirmek ve çatışan ya da karmaşık görülen konuları aydınlatarak konsensüs oluşturmak için çaba sarf etmektedir.

Sunulan bu raporun içeriğinde:

ILCOR Pediyatrik Çalışma grubunun Nisan 1997 - çerçeve niteliğindeki önerileri (ILCOR Advisory Statements: Pediatric Resuscitation) (1).

İngiltere’deki Resüsitasyon Konseyi’nin Pediatrik Temel Yaşam Desteği konusundaki 1998 Resüsitasyon Kılavuzu (2).

Avrupa Resüsitasyon Konseyi’nin hazırladığı 1998 Yenidoğan Bebek Resüsitasyon Kılavuzu (3).

gözden geçirilerek üzerinde durulması gereken ortak noktalar sunulmaya çalışılacaktır.

Toplumların sosyo-kültürel gelişim özelliklerine göre doğumda canlandırılması gereken bebek yüzdesi değişmektedir. Gelişmiş ülkelerde bu oran % 5 – 10 arasındadır. Canlandırma yapılan yenidoğan bebeklerin % 70’inde ya prematürelik olgusu ya da eylemin 2. devresinde asfiksi gibi bir risk faktörü vardır.

ILCOR’un değerlendirmeleri ışığında; Sadece basit havayolu açma girişimlerinin uygulanmasıyla, tüm dünyada yılda 800 000 yenidoğan bebeğin yenidoğan asfiksisinden ölmesinin ya da sakat kalmasının engellenebileceği ortaya çıkmaktadır.

Yenidoğan bebeklerin çoğunda solunumu başlatmak için sadece basit uyarılar yeterli olmaktadır. Havayolu açmak ve resüsitatif girişimler gereken yenidoğanlarda ise çoğunlukla kısa süreli solunum desteği yeterli olmaktadır. Bunların dışında kalan çok az sayıdaki yenidoğanda ise dolaşım desteği ve ilaç uygulamasını içeren gelişmiş resüsitatif girişimlere gereksinim duyulmaktadır.

Palme ve Kilander’in İsveç’te bir yılda 100 000 yenidoğan üzerindeki değerlendirmelerinde; 2.5 kg üzerinde doğum ağırlığı bulunan ve maske ya da trakeal intübasyon ile ventilasyona gerek duyulan bebek sayısını 10:1000 (% 1) olarak bulmuştur. Bu 10 bebeğin ikisinde trakeal intübasyona, sekizinde ise maske ile havalandırmaya gereksinim duyulmuştur (4).

Hamileliği sırasında sorunsuz gözüken annelerin 32 haftadan sonraki erken doğumlarında, beklenmedik yenidoğan resüsitasyonu gereksinim oranı farklı çıkmaktadır, ancak bunların da % 90 ında tek başına maske ventilasyon yeterli olmakta birlikte, % 10 una trakeal intübasyon gerekmektedir (4).

Ülkemizde doğumda resüsitasyon yapılması gereken bebek oranı bilinmemektedir.. Yaşamın ilk yılı içindeki ölüm oranının halen yüksek olduğu ülkemizde, bebek ölümlerinin yarısı ilk altı ayda, yaklaşık ¼ ü ise yaşamın ilk gününde olmaktadır.

en üste dön

Tablo-1: Türkiye’de Bebek Ölüm Hızı (1995)

İlk günkü ölümlerin nedeni:

Perinatal komplikasyonlar nedeni ile asfiktik doğan çocuğa yaşamın ilk dakikalarında bilinçli yaklaşım yapılamamasıdır.

Halbuki:

Bu bebeklere, doğumları sırasında hızla yapılacak doğru kurtarıcı yöntemlerle yaklaşılsa idi, canlı kalabilir, hem de yaşam boyu nörolojik sekelsiz olabilirlerdi.

Çözüm:

Perinatal mortalitenin yüksek olduğu ülkemizde mortalite oranını düşürmek ve yaşayanların sağlıklı olabilmelerini sağlamak için:

İyi bir obstetrik bakım,

Normal doğum,

Yeterli neonatal canlandırma, esas olmaktadır.

Eğitim:

Canlandırmanın yeterli ve bilgili olarak yapılabilmesi için, bu işi yapacak olanların eğitilmesi gerekmektedir. Bu eğitim üniversitelerden en küçük birimlere kadar ülkedeki tüm OBSTETRİ – ANESTEZİ – PEDİYATRİ personelini kapsamalıdır.

Her doğumda bu konuda eğitimli ve sadece bebeğin resüsitasyonu ile ilgilenecek personelin bulunması zorunludur. Yüksek riskli doğumlarda ve bebeğin risk taşıdığı durumlarda ise ayrıca ileri yaşam desteği teknikleri konusunda eğitimli personelin de hazır bulunması gereklidir.

en üste dön

1. RESÜSİTASYONA HAZIRLIK

Bu ön bilgilerden sonra canlandırma iş1emine geçilecektir. Bu konuda başlangıç noktası resüsitasyon için hazır olunmasıdır. Yenidoğan bebeği canlandırmak gerektiğinde hızlı ve etkili fakat zarar vermeden yaklaşım yapılmalıdır. Resusitasyonda iki önemli faktöre dikkat edilmelidir.

1. Resüsitasyona gerek olup olmadığını önceden tahmin etmek
2. Araç, gereç, personel ve doğum ortamının yeterli olarak hazırlanması

1.1. Resüsitasyona gerek olup olmadığının önceden tahmini:

Vakaların çoğunda perinatal asfiksi antepartum ve intrapartum öyküden edinilen bilgilerle önceden tahmin edilebilmekteyse de, bazen hiç bek1enmediği halde bebek asfiktik doğabilir. Çocuk hekimi bir sorun olduğunu fark ederse derhal ve etkili yaklaşım yapabilmek için gerekli alet ve personel ile doğum odasında hazır olmalıdır. Asfiksi riski fazla olmasına rağmen, bazı bebekler doğum sonu çok iyi olurlar ve canlandırma gerekmez. Bazı vakalarda ise çocuğun asfiktik doğacağı tahmin edilir ve önlemleri alınır. Fakat gene de resüsitasyona gerek olabilir. Bunlar da perinatal asfiksi riski yönünden gerekli prenatal incelemelerin hepsinin yapılmadığı, ancak doğumdan sonra anlaşılır.

en üste dön

Tablo-2: Prenatal asfiksi yapan yüksek riskli gebelikler.

Doğuma ait

Fetal distres

Doğum başında bebek hareketlerinin azalması

Anormal prezantasyon

Kord prolapsusu

Membran rüptürünün gecikmesi (Prolonged rupture of membranes)

Antepartum hemoraji

Amniyos mayiinin mekonyumlu olması

Forsepsli doğum

Vakum yardımıyla doğum

Sezaryen

Anneye ait:

Eklampsi

Ağır sedasyon

İlaç bağımlılığı

Diabetes mellitus

Kronik hastalıklar

Çocuğa ait:

Çoğul gebelik

Preterm (<35/52)

Post term (>42/52)

Gelişme geriliği

Rh iso-immunisation/Hydrops

Hidramniyoz ve oligohidramniyoz

Konjenital anomaliler

İntrauterin infeksiyon

en üste dön

1.2. Araç, gereç, personel ve doğum ortamının yeterli olarak hazırlanması

Doğum sırasında resüsitasyona gereksinim olabileceği bilindiğinden, doğum öncesi gerekli malzemelerin ve resüsitasyon ortamının hazır edilme olasılığı bulunmaktadır. Resüsitasyon için uygun, gerekli malzemelerin hazır olduğu, ısıtılmış, iyi aydınlatılmış boş bir alan ayrılmalıdır. Doğumhanede resüsitasyon için hazırlanan tüm malzemeler hergün kontrol edilmeli, bozuk yada eksik olanların yerine yenileri konmalıdır.

Tablo-3: Resüsitasyonda gerekli ilaç ve malzemelerin listesi

Gerekli Malzemeler

Resüsitasyon troleyi (Padded shelf/resuscitation trolley)

Tepeden ısıtıcı

Tepeden aydınlatma

Saat

Steteskop

Oksijen kaynağı (10 L/Dk kadar akım sağlayabilen)

Yedek oksijen tüpü

Yüz maskeleri (farklı boylarda)

Oro-faringeal airway (0, 00 boylarda)

Resüsitasyon sistemi (yüz maskesi, Y-parça, maske ve rezervuar kese)

Havayolu basınç manometresi, Basınç düşürücü valv

Mekanik ve/veya manuel aspiratör (çift kontrollü)

Aspirasyon kateterleri (6, 8, 10 FG)

İki adet laringoskop (uygun blade’leri ile)

Trakeal tüpler (2, 2.5, 3, 3.5 ve 4 ID boyları)

Stile

Umblikal ven kateter seti

Enjektör (2, 5, 10 ve 20 ml ve uçları ile)

Gerekli İlaçlar:

Volüm genişleticiler - % 4.5 Albümin

Plazma

Kroslanmamış 0 Rh – kan

Adrenalin (100 mcg/ml veya 1/10 000 konsantrasyonda)

Naloxone hydroklorid (400 mcg/ml)

Alkalizan ajan Sodyum Bikarbonat (0.5 mmol/ml veya % 4.2 konsantrasyon)

(1.0 mmol/ml veya % 8.4 yoğunlukta)

TrisHydroxymethyl Amino Methane (TRIS) % 3.6 konsantrasyon

Sodyum Klorid (% 0.9)

Dekstroz (% 5 – 10 solüsyonları)

Ek Monitorizasyon Cihazları:

EKG monitörü

Pulse Oksimetre

CO2 Monitörü

en üste dön

Evde doğum, konusunda kabul gören evrensel doğrular yoktur. Ancak ideal olarak evde yapılacak doğumlarda en az iki eğitimli personelin (sağlık personeli ve ebe) bulunması gerekir. Bunlardan en az biri bag-maske ventilasyonunu da içeren pediyatrik temel yaşam desteği (PBLS) konusunda tam eğitimli ve deneyimli olması gereklidir. Doğum başlamadan hangi personelin bebekten sorumlu olacağı konusunda anlaşmaya varılmış olmalıdır.

Doğum planlanan doğumhane dışında gerçekleşecek ise orada en azından şu malzemeler hazır edilmelidir:

1. Kese-Maske (Bag/valve/mask) ventilasyon cihazı (yenidoğana uygun ölçülerde)
2. Aspiratör
3. Aspiratör kateterleri (uygun ölçülerde)
4. Kuru, sıcak havlu ve battaniyeler
5. Temiz (steril) kordon kesecek alet
6. Temiz lastik eldivenler

Tüm yenidoğan bebeklerin soğuk ortamı tolere etmesi zordur. Bebeklerde mevcut termoregülasyon sisteminin yetersizliğine bağlı olarak, doğum sırasında ıslak olan bebeğin hızla ısı kaybetmesi metabolik hızı ve oksijen gereksinimini artırarak onu tehlikeye sokar. Soğuğa bağlı stresle karşılaşan yenidoğanda arteriyel oksijen basıncı düşer ve metabolik asidoz gelişir.

1. Doğum odasının tüm kapı ve pencereleri kapatılır, ısının 25 ^oC olması sağlanır
2. Bebek radiant ısıtıcıyla önceden ısıtılan yere alınır
3. Bebek doğar doğmaz kurulanır vücudu ve kafası ısıtılmış örtülerle örtülür.

Birkaç saniye içinde yapılacak bu işlemler doğum sırasında tüm bebekler için gerekli olmakla birlikte özellikle küçük ve/veya asfiktik doğan bebeklerde daha da önemlidir.

en üste dön

2. İLK DEĞERLENDİRME

Canlandırma işlemine başlamadan veya canlandırmanın gidişine göre verilecek kararlarda Apgar skorlaması kullanılmaz. 1953'de Virginia APGAR tarafından uygulanmaya başlanan bu skorlama, doğumun birinci ve beşinci dakikasında çocuğun durumunu belirlemede objektif bir yoldur ilk apgar skorunun doğum sonu birinci dakikaya kadar tayin edilemeyeceğini unutmamak gerekir. Çoğu asfiksi vakasında resüsitasyon ilk Apgar tayininden önce başlar. Eğer resüsitasyona başlamak için ilk dakikanın sonuna kadar beklenirse, zaman kaybedi1miş olur. Ağır asfiktik bebekler için bu süre çok önemli olabilir. Doğumun 1. dakikasındaki Apgar skoru ile doğumdaki umblikal arter pH, kan gazlarının ilişkisine gelince, 1982'de yapılan bir çalışmada düşük Apgar skorlu bir çok bebeğin intrapartum asfiksi bulgularına sahip olmadığı gösterilmiştir. Buna karşılık kord kanında asfiksinin biyokimyasal bulguları saptandığı halde, doğum sonunda yeterli soluk alabilen bebekler vardır. Ancak bunların bir kısmında doğum sonu 24-48 saatler içinde nörolojik problemler gösteren ağır Hipoksik iskemik ensefalopati bulguları gelişir. Ayrıca matürlere göre prematürelerde tonus ve refleks cevabının yetersiz o1uşu düşük Apgar skoruna neden olur.

Solunum yetmezliğinin derecesini belirlemede ve yapay ventilasyona gerek olup o1madığına karar vermede kullanılmamasına rağmen, Apgar skoru canlandırma çabalarının etkinliğini tayin etmede önemlidir.

Önceden 1. dakikadaki APGAR skorunun, asidozis ve yaşayıp yaşamayacağı ile ilişkili olduğu söylenirdi. Artık iyi bir resüsitasyonla bu görüş geçerliliğini yitirmiştir. 5.dakika skoru ileride kalabilecek nörolojik sekel hakkında bilgi verebilir. Bu nedenle 1. ve 5. dakika Apgar skorları değerlendirilmelidir.

Beşinci dakikada Apgar skoru 7 nin altında olduğu zaman yirminci dakikaya kadar her 5 dakikada bir skor hesaplanmalıdır. Arka arkaya alınan 2 skor sekiz ve üzerinde ise skorlama bırakılabilir. 15. – 20. dakikalardaki düşük Apgar skoru asfiksinin şiddeti ve nörolojik sekel ile ilişkilidir.

en üste dön

2.1 Solunum Gayreti

İlk olarak bebeğin ağlamasıyla olur.Ağlamanın olması yeterli solunumun kanıtıdır.

Solunumun yeterli olup olmadığı daha sonra anormal nefes alma (grasping, homurtu) durumları ile birlikte kalp hızı, nefes alma derinliği ve simetrikliği değerlendirilmesiyle anlaşılır.

en üste dön

2.2 Kalp Hızı

Kalp tepe atımının steteskopla dinlenmesi, umblikal kord tabanından nabzın palpe edilmesi ya da femoral veya brakial arterlerin palpe edilmesi yollarından biriyle kalp hızı değerlendirilir.

2.3 Renk

Bebeğin pembe, siyanoze ya da solgun olup olmadığı gözlenir. Periferik siyanoz sıklıkla görülebilir. Ancak bu tek başına hipokseminin bir göstergesi değildir.

Her değerlendirmede saptanan bulguların ve alınan önlemlerin tamamının not edilmesi hem iyi bir klinik bakım hem de medikolegal nedenlerden dolayı gereklidir.

en üste dön

2.4 Taktil Stimulus

Doğumdan sonra yeterli solunumu olmayan bebeğin kurulanması genellikle etkili solunumu başlatmak için yeterli uyarı sağlar. Bu başarısız kalacak olursa ayak tabanına vurmak veya fiske atmak, sırtı ağmak gibi ek güvenli yöntemler kullanılabilir. Şiddetli uyarı yöntemlerinden kaçınılmalıdır. Stimülasyona rağmen bebekte spontan ve etkili solunum görülmüyorsa BLS ya da ALS gereklidir.

en üste dön

2.5 İlk Değerlendirme Sonuçları

İlk değerlendirmeye göre bebekler 4 gruba ayrılabilir

1. Dinç ve sağlıklı bebek:

Kuvvetli ve etkili solunum gayreti vardır

Pembedir

Kalp Hızı > 100 At/Dk

Bu bebekler, kurulanıp sarılma ve anneye teslim edilme dışında başka bakım gerektirmezler. Bu çocuğun vücut ısısını korumak için annenin göğüs ya da memesine temas ettirilmesi yeterlidir.

2. Apneik yada yetersiz solunumu bulunan bebek:

Santral siyanoz

Kalp Hızı > 100 At/Dk

Bu gruptaki bebekler taktil uyarı ve/veya yüz oksijeni uygulamaya yanıt verirler. Ancak genellikle BLS ye gereksinim duyarlar.

3. Apneik yada yetersiz solunumu bulunan bebek:

Düşük kalp debisi ve periferik vazokonstriksiyona bağlı beyazlık yada solukluk

Kalp Hızı < 100 At/Dk

Bu gruptaki bebekler bazen BLS ile düzelebilirler ancak normalde acil intübasyon ve PPV ye gereksinim duyarlar.

4. Apneik yada yetersiz solunumu bulunan bebek:

Düşük kalp debisi ve periferik vazokonstriksiyona bağlı beyazlık yada solukluk

Kalp Hızı alınmaz

Bu gruptaki bebeklerde hemen PPV + göğüs basısı + ilaç kullanımını da içeren ALS gereklidir.

3. Temel Yaşam Desteği (Basic Life Support - BLS)

Bebek 30 saniye içinde ağlamıyorsa veya kalp hızı 100 At/Dk nin altında ise, bir dakika içinde düzenli solunumun sağlanabilmesi için BLS başlatılmalıdır. Bu iş basit bir PPV aygıtı kullanılarak yapılabilir.

en üste dön

3.1 AIRWAY

Solunum gayretini anlamak için (Look, Listen, Feel) bak, dinle ve hisset. Yenidoğan bebek sırtüstü ve boyun nötral pozisyona ya da hafifçe ekstansiyon pozisyonuna gelecek şekilde yatırılıp pozisyon verilir. Uygun baş pozisyonu sağlamak için yaklaşık 2 cm kalınlığında havlu ya da battaniye bebeğin omuzlarının altına yerleştirilebilir.

Solunum gayretleri bulunan ancak gaz alışverişi saptanamayan bebekte havayolu tıkanmıştır ve hemen havayolunu açmak için girişimde bulunulmalıdır. Olası sekresyon ve atıkları uzaklaştırmak için önce ağız sonra burun deliklerinden aspirasyon yapılır. Saldırgan yaklaşımlarla faringeal aspirasyon, spontane solunumun başlamasını geciktirir ve laringeal spazm ve vagal bradikardiye sebep olur. Amniyon sıvısı kan ve kalın mekonyumlu değil ise faringeal aspirasyon gerekli değildir. Aspirasyon gerekiyorsa (10 yada 8 FG) kateter ile –100 mmHg basıncı geçmeyen bir aspiratöre bağlanarak aspire edilir. Mekonyum yoksa bu iş için 5 saniyeden fazla süre geçmemeli, kateter 5 cm den daha fazla dudaklardan içeriye sokulmamalıdır.

en üste dön

3.2. BREATHING

Yüze yerleştirilen gevşek oturtulmuş bir maske yada huni ile verilecek oksijen akımı soğuk uyarı ile solunumu başlatabilir. Resüsitasyonda geleneksel olarak %100 oksijen uygulanmaktadır. Ancak yeni veriler, %100 oksijenin daha az yarar sağladığı ve oksijen serbest radikallerine bağlı hasarların arttığını göstermektedir. Her ne kadar hayvan ve insan üzerinde yapılmış bir kısım yeni çalışmalar, %100 oksijen kullanmaktansa hava kullanılmasının resüsitasyonunu daha etkili kıldığını göstermekteyse de, Gaz karıştırma imkanı varsa % 40 oksijen kullanılabilir.

en üste dön

3.2.1. Yüz Maskeleri

Yüze tam oturan bir maske ağzı ve burnu kapatmalı, gözleri örtmemeli, hava akımını engelleyecek biçimde çeneyi kapatmamalıdır. Yüze tam oturan bir maske etkili bir akciğer havalanması için gereklidir. Bu en iyi şekilde yuvarlak ve yumuşak kaflı maskelerle sağlanır. Bunların farklı boyları hazır bulundurulmalıdır.

Yüz Maskesiyle Solutma Sistemleri:

1. Self inflating bag
2. T Parçalı yüz maskesi
3. Pediatrik anestezi dolanımı

en üste dön

3.3. CIRCULATION

Asfiksi: periferik vazokonstriksiyon, doku hipoksisi, asidoz, zayıf miyokardial kontraktilite, bradikardi ve en son kardiyak areste neden olur.

Derhal yapılan etkili ventilasyon ve oksijenizasyon çoğunlukla bu durumu önler. Göğüs basısı şu durumlarda yapılmalıdır:

Kalp hızı >60 At/Dk

Kalp hızı >100 At/Dk ve yeterli ventilasyona rağmen düşüyorsa

En uygun teknik iki başparmak, sternumun 1/3 alt kısmının üzerine yan yana gelecek şekilde yerleştirilir ,diğer parmaklar göğsü sarıp sırtı destekler. Sternum geriye doğru dakikada 120 defa, iki üç santim çöktürülür.

4. İleri Yaşam Desteği (Advanced Life Support – ALS)

en üste dön

4.1 AIRWAY

ALS, trakeanın entübasyonunu gerektirir. Gerekiyorsa bir asistanın yardımıyla bebeğin başı koklama pozisyonuna getirilir. Laringoskop handle’ı sol el ile tutulup, sap ucunun bebek vücudunun orta hattını gösterdiğinden emin olarak, epiglottis görülünceye kadar, blade ile dil ağız içinde sola itilir. Çoğu klinisyen bu iş için düz laringoskop blade’i kullanmayı tercih eder. Epiglot kaldırılarak glottis açığa çıkartılır, bu sırada, sol elin beşinci parmağı kullanılarak ya da asistanın yardımıyla larinksin üzerine hafif bası yapılabilir. Üst havayolunda sekresyon görülmekteyse aspire edilmelidir.

Vokal kordlar görüldüğünde sağ el kullanılarak entübasyon tüpü trakeaya itilir. Tüp yerleştirildikten sonra laringoskop blade’i ağızdan çıkartılırken tüpü de yerinden oynatıp çıkarmamasına dikkat edilir. Bu işler bittikten sonra trakeal tübün ucu bir ventilasyon sistemine bağlanır.

Trakeal tüpten verilen havanın her iki akciğere eşit gidip gitmediği, aksilla ya da üst abdomen den solunum seslerinin dinlenmesiyle karar verilebilir. Akciğerlerden solunum sesi gelmiyorsa bu durumun en sık nedeni tüpün özofagusa itilmiş olmasıdır.

Eğer trakeaya yerleştirilen trakeal tüpün yeri ve pozisyonu hakkında şüphe duyulursa derhal tüp çıkartılmalı, kısa bir süre maske ile oksijenizasyonu takiben yeniden entübasyon yapılmalıdır.

Düz ve yumuşak tüpler kullanılacaksa içerisine stile sokulabilir. Stile kullanılan durumlarda stile ucunun tüp ucundan çıkarak laringeal ya da trakeal hasara yol açmamasına dikkat etmelidir.

Alternatif bir yaklaşım ise nazotrakeal tüpün burun deliklerinden geçirilip Magil Forsepsi yardımıyla larinkse itilmesidir.

Tüpün ucundaki siyah işaret larinkste kaybolana dek tüp ilerletilir. Eğer Cole tipi boyunlu tüpler kullanılıyorsa, tüpün geniş kısmının kordun hemen üstünde olması gerekir, fazla itilerek zorlama yapılırsa kordlara hasar verebilir.

Tablo- :Yenidoğan resüsitasyonunda kullanılabilecek trakeal tüp ölçüleri

Tabloda verilen rakamlar sadece bir rehber niteliği taşır. Malzeme hazırlanırken hesaplanan trakeal tüp ölçüsünden bir üst ve bir alt boyları el altında hazır bulundurulmalıdır.

İLK NEFES: Alveollerin doldurulabilmesi ve işlevsel rezidüel kapasite oluşturmak için yüksek bir basınç gerektirebilir.

en üste dön

4.2. BREATHING

Eğer, T-Parçası konnektör kullanılıyorsa ilk inflasyon basıncı 2-3 saniye için korunmalıdır. Bu akciğerlerin genişlemesine (expansiyonuna) yardımcı olur. Daha sonra bebeğe dakikada 30 solunum yaptırılır.

Eğer, Self-Inflating kese sistemi ya da Anestezi Rebreathing Sistemi kullanılıyorsa, kese göğüs duvarının hareketi gözleninceye kadar sıkıştırılır.

Eğer oskültasyonda tek taraf akciğere hava girişi duyuluyorsa, tüp trakeadan uzağa muhtemelen sağ akciğere girmiştir. Bu durumu düzeltmek için sol akciğer dinlenerek tüp 1 cm kadar geri çekilir. Eğer bir düzelme olmamışsa oksijen akımı, malzeme hataları ya da kopukluklar kontrol edilmelidir. Bütün bunlar kontrol edildikten sonra pnömotoraks, pleural effüzyon ya da diyafragmatik herni’yi içeren diğer olasılıklar araştırılmalıdır.

Ventilasyon desteğine bebekte, pembeleşene, yeterli perfüzyon sağlanana ve aktif solunum gayretlerinde bulunana kadar devam edilir.

en üste dön

4.3 CIRCULATION

Göğüs basısı BLS de olduğu gibi yapılır.

Adrenalin

Kalp atım hızı 60 At/Dk veya 100 At/Dk den küçük ve yeterli solunuma rağmen azalmaktaysa. Eğer hızlı bir düzelme yok ve damar yolu tesis edilmemişse. 10 – 30 mcg/kg (0.1 – 0.3 ml/kg, 1:10 000) adrenalin solunuma ara verildiği bir sırada trakeal tüp içerisinden verilir. Her ne kadar, yetişkinler üzerinde elde edilen bulgular, trakeal yol kullanılırken yüksek doz adrenalin verilmesi gerektiğini gösteriyorsa da, bunun yenidoğanda da güvenli ya da etkili olduğunu gösteren bilgiler bulunmamaktadır.

Adrenalinin trakeal yoldan yaygın olarak kullanılmasına karşın, bunun etkili olduğunu gösteren çok az kanıt bulunmaktadır. Bunun etkililiğinin tam açıklanması için daha fazla araştırmalara gerek vardır. Akciğerler tam inflate olmadan verilen adrenalinin etkisi az olacaktır.

Kalp atışlarının düzelmemesinin nedeni genellikle yetersiz solumaya bağlıdır. İlk olarak yüz maskesinin konumunu veya trakeal tüpün pozisyonu kontrol edilmelidir. Eğer uygun bir havayolu kontrolünden eminseniz ve sürekli bir düzelme yoksa 4.5 – 5 FG umblikal kateter kullanarak umblikal ven kateterize edilmelidir.

Ek doz adrenalin 10 – 30 mcg/kg (0.1 – 0.3 ml/kg, 1:10 000 sol) umblikal venöz kateter yoluyla verilmeli, adrenalin verilirken 2 ml serum fizyolojik ile sulandırılmalıdır. Damar yolu sağlanamazsa intraossöz iğne tibiaya sokulur ve bu yol venöz umblikal kateter yerine kullanılabilir.

en üste dön

Sodyum Bikarbonat

Eğer hala bir yanıt yoksa bebeğe 1-2 mmol/kg NaHCO3, 2-3 dakikadan daha uzun sürede iv verilir. % 4.2 lik NaHCO3 kullanılır veya % 8.4 NaHCO3 solüsyonu % 5-10 dekstroz ya da steril su ile karıştırılır. Bu karışım 0.5 mmol/ml solüsyona karşılıktır.

Bu sırada BLS mutlaka devam etmelidir. NaHCO3 bir hiperozmolar solüsyon olduğundan, 32 haftadan küçük doğan preterm bebeklerde intraserebral kanamaya neden olabilir. Bu yüzden yavaş infüze edilmesi önerilmektedir.

Hala yanıt alınmıyorsa adrenalinin tekrar dozları (10-30 mcg/kg) umblikal kateter yoluyla iv olarak verilmelidir.

Dirençli olgularda 100 mcg/kg a kadar varan adrenalin dozlarının verilmesi düşünülebilir, ancak yüksek doz kullanılan bu olgularda prognoz zaten iyi beklenmemektedir.

Hernekadar asidozun metabolik komponentlerini tamamen düzeltmesi amaç değilse de NaHCO3 dozunun tekrarlanması düşünülebilir. NaHCO3 ün dozu en iyi olarak kan gazları analiz sonuçlarına göre yapılır.

en üste dön

Volüm Genişleticiler

Hipovolemisi olan ve resüsitasyona gerek duyulan tüm bebeklerde volüm genişleticiler kullanılır. Böyle durumlar arasında şunlar sıralanabilir:

1. Akut fetal kan kaybının bulunması,
2. Oksijenizasyona karşın ısrar eden solukluk,
3. Kalp atımları iyi olmasına karşın belirsiz nabız bulunması
4. Yeterli solunum da yaptırıldığı halde resüsitasyona kötü yanıt alınması.

Volüm genişleticiler plazma olarak veya normal salin içinde % 4.5 albümin olarak ya da plazma ürinleri olarak verilir.

Karşılaştırma yapılmadan O Rh – kan verilebilir. 10 – 20 ml/kg infüze edilmelidir.

Örneğin, her ne kadar nadir de karşılaşılmış olsa, ileri derecede fetal veya plasental kanama ya da devam eden bir kan kaybından sonra, ciddi bir hipovolemi bulgusu saptanıyorsa, mümkün olduğu kadar çabuk volüm replasmanı yapılması gereklidir.

en üste dön

4.4. NALOXONE

Naloksan Hidroklorid bir narkotik antagonisttir. Naloksan resusitasyonda yeterli dolaşım olduğu açıkça gözlenen ve pembeleşen ancak yeterli solunum gayreti olmayan kısa süre önce terapötik amaçla opioid uygulanmış tüm annelerin bebeklerine verilmelidir. Naloksan 100 mcg/kg olarak verilmelidir. Bebek, yeterli bir yanıt alındıktan sonra olabilecek solunum depresyonu açısından dikkatle gözlenmelidir, yeniden depresyona girmesini engellemek için im yoldan ek bir 100 mcg/kg Naloksan verilebilir. Gerektiği durumlarda naloksan trakeal yoldan da verilebilir. Ciddi yoksunluk (withdrawal) krizlerine yol açacağından opioid bağımlısı annelerin bebeklerine naloksan verilmez.

en üste dön

4.5. ÖZEL DURUMLAR

4.5.1. Mekonyum Aspirasyonu

Amnion sıvısı yoğun mekonyumlu olduğu durumlarda bebeğin başı daha perinedeyken orofarinks aspire edilmelidir. Direk laringoskopi doğumu takiben hemen yapılmalıdır. Bu işlem sırasında farinks ve trakeada mekonyum görülürse bebek derhal intübe edilip aspire edilir.

Bir yaklaşıma göre trakeal tüp aspiratöre bağlanıp emdirilerek trakeadan çekilir. Bebeğin kalp hızı 100 At/Dk üzerinde tutularak trakea reentübe edilebilir ve bu işlem mekonyum kalmayana kadar tekrar edilebilir. Bu iş üç-dört defadan fazla nadiren uygulanır. Sonuçta, trakea yeniden entübe edilir ve bebek oksijenlendirilir, gerekliyse solutulur.

Bebeğin başının dışarı çıkmasından sonra yapılan üst hava yolu emilmesinin yararı ve keza fetal asfiksinin yokluğunda mekonyum aspirasyonu için trakeal intubasyon ve aspirasyona gerek olup olmadığı üzerinde henüz bir uzlaşmaya varılmamıştır. Bazı merkezler salin ile bronkoalveoler lavaj yapılmasını savunurlar. Bu probleme aktif yaklaşım gösterenlerin savunduğu düşüncedir.

en üste dön

4.5.2. Preterm bebekler

Hamileliğin 35. haftasından sonra doğan bebeklerle zamanında doğan bebekler arasında resüsitasyon gerektirmesi açısından bir fark görülmemektedir. Daha aktif müdahale politikaları uygulanarak, düşük mortalite ve morbidite hızları sağlanabilir.

Hernekadar hamileliğin 28-30. haftasından daha önce doğan bebeklerde rutin yapılan intübasyonun iyi sonuç vereceğine dair bir kanıta rastlanmamaktaysa da, yaşayabilecek sınırda olan bütün bebeklere elektif entübasyon uygulanmasını öneren çalışmalar bulunmamaktadır. Ancak bebeğin uzaktaki neonatal üniteye transferi veya sürfaktanın profilaktik kullanımı düşünülüyorsa, intübasyon gerekebilir.

Nazal CPAP’ın uygulanması yeterli solunum düzenine ulaşılmasında ve bunun sürdürülmesinde yararlıdır. Eğer preterm bebek 15 sn içinde ağlamaz veya 30 sn içinde düzenli soluyamazsa yüz maskesi uygulanarak resüsitasyona başlanmalıdır. Ancak ileriki 30 sn içinde bebek yeterli gaz alışverişinde bulunamıyorsa intübasyon yapılmalıdır.

en üste dön

5. RESÜSİTASYON BIRAKMA KRİTERLERİ

Yerel ve ulusal komiteler resüsitasyonu bırakma göstergelerini belirlemelidir. ILCOR Pediyatrik Çalışma Grubu’nun önerileri baz alınarak basit bir rehberin hazırlanması iyi olacaktır.

Bebekte 15 dk içinde kardiyak debiye rastlanmıyorsa,

Bebek, naloksan tedavisine rağmen 30 dk içinde hiçbir solunum gayreti göstermiyorsa

resüsitasyon işlemleri bırakılmalıdır.

Bağımsız solunum hareketinde bulunan fakat yeterli gaz değişimi sağlayamayan bebekler ileri solunum desteği için bir neonatal birime gönderilmeli, 24-48 saat sonra yeniden değerlendirilmelidir.

en üste dön

Ebeveynle İletişim

Yeni doğan bebeğin gelişimi hakkında aileden bilgi alınması resüsitasyon yapacak ekip için hayati önem taşır. Doğumda daha önce hazırlanan plana sadık kalınmalı ve mümkünse bebek ilk fırsatta anneye verilmelidir. Eğer resüsitasyon gerekiyorsa aile işlem ve nedeni hakkında bilgilendirilmelidir. Özellikle bebek beklenmeyen bir resüsitasyona maruz kalıyorsa açık ve dürüst olmak gereklidir.

Resüsitasyonu bırakma ve çok küçük bebeğin resüsitasyonu konusundaki kararı aile ve pediatri hekimi birlikte vermelidir. Ciddi konjenital malformasyon gibi durumlar ile karşılaşılacağı düşünülüyorsa doğumdan önce aile + ebe + kadın doğumcu ve çocuk hekiminin seçenekleri ve prognozu birlikte değerlendirmeleri gerekir. Bazı özel durumlarda aile ileride gerekebilecek gelişmiş terapötik manevralar ve bebeğin yaşam kalitesiyle ilgili uzun vadeli prognozu hakkında bilgilendirilmelidir (danışmanlık)(spinal şok, transverse spinal lesion veya sendrom, hematomiyelia, neonatal miyastenia, maternal intoksikasyon).

Tüm tartışmalar ve kararlar, doğumdan önceki annenin notları ve doğumdan sonraki bebeğe ait notlar dikkatlice kaydedilmelidir.

6. KAYNAKLAR

1.       1.       International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) - Advisory statement: Paediatric Resuscitation. Circulation. 1997;95:2185-2195.

2.       2.       The Resuscitation Council (UK) – Paediatric Basic Life Support – The 1998 Resuscitation Guidelines for use in the United Kingdom. Resuscitation Council (UK), 1999. (22 September 1999).

3.       3.       The European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation of Babies at Birth – Paediatric Working Group of the European Resuscitation Council, 1998.

4.       4.       Palme-Kilander C. Methods of resuscitation in low Apgar score newborn infants - a national survey. Acta Paediatr 1992; 81:739-44

en üste dön

PROGRAMA DÖNÜŞ