Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Çocuklar erişkinlerin küçültülmüş modelleri değildir. Erişkinlerden tamamen farklı özelliklere sahiptirler. Sürekli büyüme ve gelişme sürecindedirler. Özellikle hayatın ilk bir yılı içindeki büyüme ve gelişme inanılmazdır. Sadece vücut ağırlığı 3 misli artmaktadır. Yaşamın başka hiçbir evresinde bu kadar hızlı değişim gözlenmez.Doğumdan önceki devrede de hızlı bir gelişim vardır. Bu gelişim fötüsün genetik kompozisyonuna, plasentanın fonksiyonuna ve anne ve fötüse etki eden çeşitli faktörlere bağlıdır.

İntrauterin gelişimini tamamlayan fetüs yaşamın en tehlikeli yolculuğunu yaparak fötal hayatını bitirip, ekstra uterin hayata başlar.

Yenidoğan infant adaptasyon veya geçiş devresindeki bebektir. Bu devrede değişiklikler en fazla ilk 24-72 saat içinde ve en fazla kardiovasküler sistem, solunum sistemi ve böbreklerde gerçekleşmektedirler. Diğer organ ve sistemler ise matürasyonlarına devam etmektedirler.

Pulmoner kan akımının artması sol atriuma dönen kan volümünü arttırır. Sol atrium basıncı, sağ atrium basıncını geçince foramen ovale kapanır. Tam olmayan kapanma nedeniyle bir kaç hafta soldan sağa şant olabilir. Erişkinlerde % 20 oranda foramen ovale açık kalabilir.

Neonatal Myokardial Fonksiyon; Nispeten sabit stroke volümleri, düşük sistemik vasküler dirençleri ve immatür sempatik innervasyonları nedeniyle istirahat halindeki yenidoğan kalbinin kardiak outputu maksimal kardiyak output (KOP)’a çok yakındır. Neonatal kalp erişkinden daha az kontraktil elemente sahiptir. Büyüme ve protein sentezi için gerekli olan mitokondri ve endoplazmik retikulumdan zengin olan neonatal kalp yine bu elemanlar nedeniyle daha sert ve daha az kontraktildir. Zayıf kontraktiliteye bağlı sınırlandırılan Frank-Starling mekanizması nedeniyle yenidoğan nispeten sabit bir stroke volüme (SV) sahiptir. KOP’un artışı kalp hızının(KH) artışı ile sağlanır(KOP = SV X KH) . Yenidoğanın KOP’u erişkinin iki katıdır.

Fötal dolaşım, kendisine ait damarlar ve kan basıncını modüle eden diğer immatür sistemler nedeniyle düşük sistemik vasküler dirence sahiptirler. Ortalama arter basınçları 35-40 mmHgdir. Doğum sırasında kalbin parasempatikleri tamamen geliştiği halde sempatikler gelişmemiştir. Bu nedenle yenidoğanlar bradikardiye meyillidir.

Yenidoğan’nın normal kan gazı değerleri

Yenidoğan’nın solunum sistemi dört farklı anatomik ve fizyolojik özelliğe sahiptir; 1. Yüksek oksijen tüketimi, 2. Yüksek kapanma volümleri, 3. Yüksek dakika volümü fonksiyonel rezidüel kapasite oranı ve 4. Esnek-yumuşak kaburgalar.

Komplians ve Solunum İşi

Esnek-yumuşak ve kıkırdak kaburgalar nedeniyle artan göğüs duvarı ve azalan akciğer kompliansı, infant sabit fonksiyonel rezidüel kapasiteyi artan solunum işi ile sağlar. Solunumun temel kasları diafragma ve abdominal kaslardır. Yenidoğan’nın diafragması ve interkostal kasları tekrarlanan hareketleri sağlayan yüksek oksidadif solunum temel kası Tip I liflerinden fakirdir. Prematür yenidoğan’nın diafragmasında bu liflerden %10, interkostal kaslarında %20 ve fullterm yenidoğan’nın ise diafragmasında bu liflerden %25, interkostal kaslarında %46 oranında bulunur. Diafragma gelişimini yaklaşık 8. ayda, interkostal kaslar ise 2.ayda tamamlar. Parsiel hava yolu obstrüksiyonları veya sepsis, pmönoni gibi solunum ihtiyacının arttığı durumlarda yenidoğanlar yorgunluk nedeniyle solunum yetmezliğine daha yatkındırlar.

Akciğer volümleri

Tidal volüm (Vt ) erişkinde ve Yenidoğanda aynı 7-10ml/kg olmasına karşın yenidoğan’nın oksijen tüketimi erişkinin 2-3 katıdır. Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) ilk 10-20 dakika sonra normaldir. Yüksek dakika volümü/FRC oranı apne veya hava yolu obstrüksiyonlarında Yenidoğan’nın daha hızlı desatüre olmasına neden olmaktadır. Neonatal kapanma volümleri erişkinden daha yüksektir. Yüksek kapanma volümü/FRC oranı pulmoner şantları arttırır. Bu nedenle özellikle (Vt) az ise hızla desatürasyon gelişir.

Solunumsal dürtü

Fötal böbrekler ve akciğerler arasında kesin benzerlikler vardır. Böbreklerde tıpkı akciğerler gibi yenidoğan perioduna kıyasla daha az kan almaktadırlar. Fötal böbreklerin majör fonksiyonu ise pasif olarak idrar üretmektir. Fötal böbrekler düşük renal kan akımı (RBF) ve Glomerul filtrasyon hızı (GFR) ile karekterizedir bunun dört önemli nedeni vardır.

İlk iki faktör Akciğerlere benzeyen ve geçiş dönemi sırasında değişen faktörlerdir. Diğer iki faktör ise matürasyonla değişmektedir.

GFR

Konsantrasyon yeteneği

Renal tübüllerin fonksiyon ve gelişmeleri erişkin düzeyine 2-3 yaşında eriştiği için yenidoğanların idrarı konsantre ve dilüe etme yetenekleri kısıtlıdır. Prematürelerde maksimum idrar konsantrasyonu 600 mOsm/l, fulltermlerde 700 mOsm/l ve erişkinde 1200 mOsm/L’dir.

Sodyum dengesi ve asit/baz

Yenidoğan’nın böbreği zorunlu sodyum (Na) kaybedicidir. Şiddetli sodyum defisitinde dahi Na kaybetmeya devam eder. Yenidoğan’da antidiüretik hormon) ADH sentez ve sekresyonu tıpkı renin-anjiotensin-aldesteron üretiminde olduğu gibi tam olmasına karşın immatür tübüler hücreler aldosterona cevap verme yeteneğinde olmayabilirler. Bikarbonat için renal eşik 20 mmol/L civarında düşüktür. Bu normal plazma pHsının 7.34 civarında olmasına neden olur.

Yenidoğanın üst solunum yolları; yenidoğanın büyük başı ve dili, dar nazal pasajları, yüksek ve dar glottisleri ve de etrafındaki fazla lenfoid dokuları nedeniyle obstrüksiyona yatkındır. Vokal kord servikal 3 – 4 vertebra hizasındadır ve koni şeklindedir. Epiglottisleri U veya V şeklindedir. Vokal kordlarla 45 derecelik açı yapar. Krikoid kıkırdak hava yolunun en dar yeridir. Üst hava yolları ödem formasyonuna yatkın kolumnar epitelle döşelidir.

SSS, yenidoğan’larda çok immatürdür. İki, üç yaşına kadar büyüme ve myelinizasyon devam eder. Doğum sırasında bulunan moro, babinski ve arama gibi ilkel refleksler normal SSS gelişiminin göstergesidir. Konvülsiyonlara meyil fazladır. Vagal hiperaktiviteleri vardır. Karotis cisim ve kusma merkezinin aktivitesi düşüktür. Dura S2-4, medülla spinalis L3’te sonlanır.

Isının kaybolduğu vücut yüzeyi geniştir. Çevreden daha çok etkilenirler. Periferal vazomotor kontrolleri zayıftır. Titreyemezler. Isı regülasyonu için kahverengi yağ dokusunu kullanırlar. Soğuğa maruz kalınırsa; Oksijen tüketimleri artar, metabolik asidoz gelişir, solunum ve dolaşım sistemleri deprese olur ve mortaliteleri artar.

Yenidoğan’nın kan volümü 90 ml/kg’dir. Hb’ı yaklaşık %19grdır. Hb’ninin %80’ı HbF’tir. Bunun oksijene afinitesi fazla olduğundan oksijen disosiyasyon eğrisini sola kaydırır. Sola kayış Hct artışı ile kompanze edilir.( % 45-55) HbF seviyesi azlırken HbA seviyesi artar. Fötal kan yapımı Karaciğerde olur, kanın tamamen kemik iliği tarafından yapılması 6.haftada tamamlanır

Normal ve kabul edilebilen Hct