SEZARYENDE ANESTEZİ

Yrd. Doç. Dr. Hakan ERBAY

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

 

Premedikasyon

 

Sezaryen İçin Genel Hazırlık ve Önlemler

 

Genel Anestezi

 

Bölgesel Anestezi

1.        Spinal Anestezi

2.        Epidural Anestezi

3.        Kombine Spinal Epidural Anestezi

Karşılaştırma ve Özet

 

Sonuç

 

Kaynaklar

 

Sezaryen endikasyonları, planlı veya vajinal doğuramayan eski sezaryen, distosi, prezantasyon anomalisi, fötal distres, annede kardiyopulmoner hastalık ve kanamadır. Sezaryen oranı 1970’de USA’da %7, Avrupa’da %2 iken gebelik fizyolojisi ve sorunlarının daha iyi anlaşılması ve anestezideki gelişmeler ile giderek artmış ancak USA’da son on yılda tüm doğumların %25’inden %21’ne doğru bir azalma olmuştur.

Anestezist hem anne hem de fötusu etkileyecek bir uygulama ile karşı karşıyadır. Gebelerin çoğu genç ve sağlıklı olsalar da gebelik boyunca gelişen fizyolojik ve bazen de patolojik değişiklikler nedeniyle anestezide yüksek riskli olarak değerlendirilir ve ayrıntılı pre-anestezik değerlendirme yapılmalıdır.

Sezaryen için genel veya bölgesel anestezi yöntemleri uygulanabilir. Anestezi seçimi operasyon endikasyonu, aciliyeti, hasta ve cerrahın tercihi ve anestezistin tecrübesi gibi bir çok faktöre bağlıdır. Sezaryen için geçmişte ilk olarak lokal anestezi (abdominal saha bloğu) kullanılmıştır. Halen nadiren acil durumlarda anestezist yokluğunda veya inkomplet spinal ve epidural anestezilere ek olarak uygulanabilir.

PREMEDİKASYON

Opioid ve sedatifler plasentayı geçerek fötusta solunum ve uyanıklık düzeyini deprese edeceğinden premedikasyon önerilmez. Ayrıca doğum anını hatırlamak isteyen anneler çoğunlukla amnezik etkili ilaçlar istemezler. Ancak gerektiğinde düşük doz (iv midazolam 0.5-2 mg, diazepam 2-5 mg) benzodiazepin ve/veya opioid (fentanil 25-50m g) verilebilir. Antikolinerjik gerekirse plasentayı geçmeyen glikopirolat verilebilir.

En üste dön

SEZARYEN İÇİN GENEL HAZIRLIK VE ÖNLEMLER

Genel ya da bölgesel anestezi uygulanacak hastalarda oral alım kesilmeli ancak yine de son oral alım zamanına bakılmaksızın tüm gebeler dolu mideli ve pulmoner aspirasyon riski taşıyan hastalar (diğer hastalardan 3 kat fazla) olarak kabul edilmelidir. Sadece 30 mL mide sıvısı ile fatal asit pnömonisi gelişebileceğinden, mide pH’ını 3’ün üzerinde tutarak bu riski azaltmak için anestezi indüksiyonundan 1 saat önce partikülsüz bir antiasit (po 15-30 mL, 0.3M sodyum sitrat=Alka Seltzer Gold, Bicitra) verilmelidir. H2 blokerleri (ranitidin 100-150 mg oral, 50 mg iv) hem gastrik volümü hem de pH’ı düşürür, ancak o anda midede bulunan içeriğe etkisi yoktur. Metoklopramid (10 mg iv) antiemetik etkisi yanısıra gastrik boşalmayı hızlandırarak volümü azaltır, özafagus alt ucu sfinkter tonüsünü de artırır. Ondansetron ve droperidol de bulantı için verilebilir. Acil veya riskli durumlarda nazogastrik sonda ile mide içeriğinin aspirasyonu ve 40 mg omeprazol verilmesi pulmoner aspirasyon riskini azaltabilir.

Gebeler solunum mekaniğindeki değişiklikler nedeniyle gebe olmayanlara göre daha güç oksijenize olduklarından ve yüksek metabolizmaları nedeniyle de oksijeni daha hızlı tükettiklerinden hipoksi riski altındadırlar. Bu nedenle genel anestezi sırasında ve sonrasında gelişebilecek apne ile hızla hipoksi ve hiperkarbi gelişebilir. Bu riski önlemek için hastalara preoperatif dönemden postoperatif 30.dk’ya kadar O2 verilmelidir.

Supin pozisyonda gebe uterusun aort ve vena kavaya basısı ile gelişebilecek supin hipotansif sendrom sonuçta plasental kan akımını azaltarak fötal hipoksi ve asidoza yol açar. Aorto-kaval basıdan korumak için gebelerin supin pozisyonda yatmasına asla izin verilmemeli, ameliyathaneye yan pozisyonda taşınmalı, ameliyat masasına 15-20° sol yan pozisyon veya sağ kalça altına kama şeklinde bir yastık ile sol yan uterin pozisyon sağlanmalıdır. Anne kan basıncı plasental perfüzyon pahasına da olsa sürdürüleceğinden annede hipotansiyon olduğunda fötus düşük plasental perfüzyon yaşamakta olacaktır. Sol uterin pozisyonun yeterliliği sağ femoral arterde nabazanın gücü, sağ alt ekstremite kan basıncı ve SpO2 izlemi ile değerlendirilmelidir.

Geniş bir iv yol ile kristalloid dekstrozsuz dengeli tuz solüsyonu (Ringer laktat, normal salin) infüzyonuna başlanmalıdır. Dekstrozlu solüsyonlar anne ve fötusda insülin salınımına yol açar ve çıkımdan sonra bebekte insülin düzeyleri uzun süre yüksek kalarak hipoglisemiye neden olur. Dekstran gibi kolloid sıvılar da kullanılabilir ancak trombosit işlevlerine olumsuz etkisi ve kanamayı artırabilmesi nedeniyle pek önerilmemektedir. Kanama riskine karşı iki ünite kan hazır bulundurulmalıdır.

Bebek çıktıktan sonra uterusun batın dışına çıkarılması peritoneal gerilmeye neden olarak genel anestezide hemodinamik değişikliklere, bölgesel anestezide de ağrı ve bulantıya yol açar. Ayrıca venöz hava embolisi insidansını da artırır.  

En üste dön

GENEL ANESTEZİ

Endikasyonları: Ciddi fötal distres, hemoraji, uterus rüptürü ve ikiz bebeğin sıkışması gibi acil, başarısız bölgesel anestezi veya aktif nörolojik hastalıklar, lumbar disk hastalıkları, kanama diyatezi, koagülopati, enjeksiyon yerinde enfeksiyon, bölgesel anesteziye karşı isteksizlik ya da korku gibi bölgesel anesteziyi engelleyen durumlardır.

Avantajları: Bölgesel anesteziye göre daha hızlı ve güvenilir anestezi indüksiyonu, hava yolu ve ventilasyon kontrolü, daha az hipotansiyon ve daha iyi kardiyovasküler stabilite sağlanmasıdır.

Potansiyel sorunlar: Mide içeriği aspirasyonu, entübasyon yapılamaması, maternal hiperventilasyon, neonatal depresyon, annede uyanıklık ve uterin atonidir.

Komplikasyonları: Mide içeriği aspirasyonu ve buna bağlı aspirasyon pnömonisi anesteziye bağlı maternal morbidite ve mortalitenin başta gelen nedenidir.

Anestezi altında aşırı IPPV ile uterin kan akımı azalır, annede oksi-hb dağılım eğrisi sola kayar ve fötusun O2 alımı azalır. Ayrıca hiperventilasyon ile gelişen hipokarbi’ye (annede PaCO2 < 20-25 mmHg) bağlı vazokonstriksiyon umblikal kan akımını azaltarak fötal hipoksemi ve asidoza yol açar. Bu nedenle PaCO2’nin 30-33 mmHg arasında tutulması için kapnograf ile ETCO2 monitörizasyonu gereklidir.

İndüksiyon-çıkım (>10dk) ve uterin insizyon-çıkım zamanı uzun (>3dk) olduğunda fötal hipoksi ve asidoz gelişeceği için bu süreler aşılmamalıdır.

Gebeler diğer hastalara göre anatomi değişikliği (kısa boyun, laringeal ödem, büyük memeler, obesite) ve aciliyet nedeniyle on kat fazla entübe edilememe riski taşır. Entübasyon güçlüğüne karşı dikkatli muayene yapılmalı, alternatif hava yolu (değişik boy bleyd ve tüpler, stile, LMA, fiberoptik bronkoskop, jet ventilasyon) önlemleri alınmalı, resüsitasyon için ilaç, ekipman ve yardımcı personel hazır bulunmalıdır. Çok kritik durumlarda annenin hayatı bebeğin çıkımından önceliklidir. Aşağıdaki şekilde güç hava yolu yönetimi diagramı görülmektedir:

Genel anestezi indüksiyon ajanları:

Tiyopental: Sezaryende en popüler indüksiyon ajanıdır. Plasentadan hızla geçer, ancak 4 mg/kg dozda Apgar skorları etkilenmez. Çünkü karaciğerden ilk geçiş etkisi ve alt ekstremite ve organlardan gelen kan ile dilüe olan ilacın beyin konsantrasyonu azalır.

Ketamin: Astım ve orta derecede hipovolemide yararlıdır. Kan basıncını %10-25 artırır. Sempatomimetik etkileri nedeniyle hipertansif hastalarda sakınılmalıdır. Plasentadan hızla geçer ancak 1 mg/kg doz aşılmadıkça neonatal depresyon görülmez. 2 mg/kg’dan fazla dozları ile neonatal depresyon ve musküler hipertonisite olabilir. Fötal distres durumlarında da iyi bir seçenektir ve bebeğin çıkımına kadar %100 O2 ile birlikte verilebilir. Ancak hastada ağır hipovolemi varsa ketamin miyokardial depresyon, kalp debisinde düşme ve hipotansiyona yol açabilir.

Etomidat: 0.2-0.3 mg/kg dozlarda, kardiyovasküler stabilite sağlar ve hipovolemide veya tiyopentalin miyokardiyal depresan etkisinden kaçınılması gerektiğinde en iyi ajandır.

Propofol: Anestezi indüksiyonu ve idamesinde kullanılabilir. İndüksiyon için 2-2.5 mg/kg kullanıldığında 4-5 mg/kg tiyopentalden farklı değildir. Plasental geçiş de benzerdir. Entübasyona hemodinamik yanıtı daha iyi baskıladığından hipertansif gebelerde tercih edilebilir.

Kas gevşeticiler: Süksinilkolin, pankuronyum, atrakuryum ve vekuronyum plasentadan klinik önemlilikte geçmezler. Gebede psödokolinesteraz %30 azalır ancak süksinilkolinden kurtulma değişmez, rokuronyum 0.6 mg/kg hızlı etki başlama (1.5dk) özelliği ile kullanılabilir.

Anestezi İdamesi: İdame, bebeğin çıkımından önce, bebeğin güçlü çıkması ile annenin yeterli anestezi alması arasında denge kurularak yapılmalıdır. Yüzeyel anesteziye bağlı ciddi hipertansiyon ve trakeal uyarı uterin perfüzyonda azalma ile fötal distrese yol açar. Fötusun yeterli O2 alması için FiO2 en az %50 olmalıdır. Sadece %50 O2 + %50 N2O ile idamede %12-26 annede uyanıklık görülmüştür. Annenin cerrahi sırasındaki olayların farkında olması kabuslar ve uyku bozuklukları şeklinde hastayı yıllarca etkileyebileğinden insanca değildir, ayrıca maternal katekolaminlerin artışı ile uterin arter vazokonstrüksiyonu sonucu fötal O2 alımını azaltır. Gebede anestezik gereksinimi %30-40 kadar azaldığından volatil ajanların (%0.5 halotan, %0.75 izofluran, %1 enfluran, %1 sevofluran, %3 desfluran) düşük dozlarda %50 O2 + %50 N2O karışımına eklenmesi neonatal depresyon olmaksızın amnezi sağlar. Volatil ajanlar doza bağımlı olarak uterin kontraktilite ve tonusu azaltırlar. Bu özellik sezaryende uterin gevşeme gerektiğinde yararlı olabilir. Ancak çıkımdan sonra yüksek doz volatil ajan uterin kasılmaya engel olarak kanamayı artırabilir. Oksitosine uterin kasılma yanıtı için volatil ajanlar £ 0.5-0.7 MAC olmalıdır. Bebek çıktıktan sonra N2O artırılabilir, iv opioid veya benzodiazepinler verilebilir. Düşük doz volatil ajanlar da sürdürülebilir.

Güç hava yolu, maliğn hipertermi ve ağır astım öyküsü gibi kontrendikasyonlar dışında genel anestezi sezaryen için önemini halen korumaktadır ancak bölgesel anestezi önceliklidir. Sezaryen için genel anestezi tekniği Tablo 1’de özetlenmiştir.

Tablo 1: Sezaryen için önerilen Genel Anestezi Tekniği:

1. İndüksiyondan 1saat önce po 30 mL sodyum sitrat, iv 50 mg ranitidin, 10 mg metoklopramid. Acil ise 40 mg omeprazol, nazogastrik sonda ile mide aspirasyonu.

2. Sol yan uterin pozisyon.

3. TA, EKG, SpO2 ve ETCO2, mümkünse fötal kalp hızı (FKH, uteroplasental dolaşımın yeterliliği ve ilaca bağlı fötal depresyon hakkında fikir verir) izlemi.

4. Yüksek akımla (6 L/dk’dan daha fazla) 3-5dk tidal volüm veya acil durumlarda 4 kez vital kapasite ile %100 O2 ile pre-oksijenasyon.

5. Geniş bir iv kanülle dekstrozsuz Ringer laktat yada %0.9 NaCl infüzyonu başlanır.

6. Cerrahi hazır olduğunda; tiyopental (4 mg/kg) ile bilinç kaybolduktan sonra bir yardımcı krikoid bası (Sellick manevrası) uygularken, 1.5 mg süksinilkolin ile hızlı indüksiyon. Entübasyon öncesi IPPV’den kaçınılmalıdır çünkü mideye hava insüflasyonu ile regürjitasyon olasılığı artar. 30-60sn’de entübe edilip tüpün (6-7 mm çap) balonu şişirilir ve yeri doğrulanana dek krikoid bası sürdürülür.

7. Cerrahi, ancak endotrakeal tüpün yerinin doğrulanmasıyla başlatılır.

8. İdame, %50 O2 + %50 N2O ve düşük doz volatil anestezik (%0.5 halotan, %1 enfluran, %0.6 izofluran, %1 sevofluran, %3 desfluran). Fötal distreste %100 O2 ile daha yüksek dozda volatil ajan kullanılabilir. Göbek kordonu klemplendikten sonra N2O, opioid veya benzodiazepinlerle anestezi derinliğini artırılır.

9. Maternal hiperventilasyondan sakınılır.

10. Kas gevşekliği için 0.05 mg/kg vekuronyum, 0.5 mg/kg atrakuryum, cisatrakuryum, 0.6 mg/kg rokuronyum, mivakuryum.

11. Bebek ve plasenta çıktıktan sonra 10-20Ü/L oksitosin 40-80mÜ/dk iv infüzyon.

12. Eğer uterus yeterli kasılmazsa ve annenin hipertansiyonu yoksa 0.2 mg im (şiddetli kanama varsa yavaş iv) metilergonovin de verilebilir ancak bulantı yapar. Prostaglandin F2-a 250m g im veya intramyometral verilebilir.

13. Uterus yeterli kasılmazsa halojenli ajan kesilmeli ve iv opioid verilmelidir.

14. Ameliyat bitiminde kas gevşeticiler neostigmin ile antagonize edilmeli, hasta hava yolu refleksleri döndükten sonra uyanık olarak ekstübe edilmeli.

En üste dön

BÖLGESEL ANESTEZİ

Sezaryen ameliyatı alt batın kesisi ile gerçekleştirilse de periton çekilmeleri ve uterusun batın dışına çıkarılarak girişim yapılması nedeniyle T4 duyusal düzeyinde anestezi gerektirir. Spinal, epidural veya kombine spinal epidural (CSE) anestezi yöntemleri uygulanabilir.

Avantajları: Potansiyel depresan ilaçlar ile yenidoğanın daha az karşılaşması, annede pulmoner aspirasyon riskinin azalması, annenin uyanık ve hemen bebeği ile birlikte olması.

Dezavantajları: Hipotansiyon riski, acil durumlarda ve hipotansif ya da hipovolemik hastalarda kullanılamaması.

Önlemler: Yukarıda değinilen genel hazırlık ve önlemlerin yanısıra tüm hastalarda yüksek düzeyde sempatik blok gelişeceğinden nöral bloktan en geç 30dk önce hızla iv 1000-2000 mL (15-20 mL/kg) dekstrozsuz Ringer laktat veya %0.9 NaCl solusyonu verilir.

Maske ya da nazal kanül ile O2 verilmesi bulantı (çoğunlukla hipotansiyona bağlı) sıklığı ve yoğunluğunu da azaltır.

Bölgesel anestezi tekniğinden bağımsız olarak her zaman genel anestezi verilecekmiş gibi hazırlık yapılmalı, blok girişimine başlamadan önce resüsitasyon ekipman ve ilaçları kontrol edilmelidir. Lokal anestezik toksisitesine bağlı olası konvulsiyonlara karşı tiyopental veya diazepam, hipotansiyona karşı iv sıvılar ve efedrin hazır bulundurulmalıdır.

Kontrendikasyonları: Enjeksiyon yerinde enfeksiyon, koagülopati, önemli derecede hipovolemi, lokal anesteziklere karşı allerji, hastanın reddetmesi veya bu yönteme koopere olamaması kesin; nörolojik hastalıklar, bel sorunları, dekompanze kalp hastalıkları rölatif kontrendikasyonlardır. Mini doz heparin alanlarda bölgesel anestezi tartışmalıdır. Bölgesel anestezi uygulama teknikleri Tablo 2’de özetlenmiştir.

En üste dön

1. SPİNAL ANESTEZİ

Avantajları: Genel anesteziye göre solunum depresyonu ve postoperatif sedasyon olmaz. Epidural anesteziye göre daha kolay ve ekonomiktir, daha hızlı ve belirlenebilir anestezi başlangıcı, daha derin blok, tam kas gevşekliği sağlar. Başarısızlık oranı düşüktür (%3). Daha az dozda lokal anestezik nedeniyle sistemik toksisite görülmez.

Dezavantajları: Anestezi süresi sabit ve sınırlıdır. Yeterli sıvı ön yükleme (20 mL/kg kristalloid) ve sol yan uterin pozisyona rağmen hipotansiyon görülür. Bunu önlemek için özellikle 100 mmHg gibi düşük başlangıç kan basıncı olan gebelerde profilaktik efedrin (im 25-50 mg) yararlı olabilir.

Komplikasyonları: Hipotansiyon %45-100 oranında gelişir ve tedavi edilmezse fötal asidoza neden olur. Yüksek spinal anestezide abdominal ve bir kısım torakal kaslarda motor paralizi ve ayrıca torakal derin duyu kaybı olduğundan göğsün inip kalkışı hissedilmez ve dispne şikayeti olur. Hasta rahat konuşabiliyorsa ventilasyon normaldir ancak bu durumda sedatif ve opioidlerden özellikle kaçınmak gerekir. Bebek çıktıktan sonra solunum distresi kaybolur. Bloğun genişlemesi ve total spinal blok ile solunumsal ve kardiyovasküler kollaps görülebilir. Bu durumda hemen entübasyon yapılmalı %100 O2 ile ventile edilmeli, sol uterin pozisyon biraz daha artırılmalı, dolaşımı desteklemek için iv sıvı ve vazopressör verilmeli, subaraknoid aralıktan aspirasyon ve lavaj yapılmalıdır. Bir başka komplikasyon da dural delinme başağrısıdır.

En üste dön

2. EPİDURAL ANESTEZİ

Avantajları: Blok seviyesi ve süresi kontrol edilebilir, gereğinde ek lokal anestezik yapılabilir. Spinal anesteziye göre daha az ve yavaş hipotansiyon olur ve bu nedenle ciddi hipotansiyon ve uteroplasental yetmezlik riski daha azdır. Ayrıca alt ekstremitelerde motor blok az olacağından “kas pompası” sağlam kalarak trombo-embolik komplikasyonlar azalır. Kateterden postoperatif ağrı kontrolü sağlanabilir. Devamlı epidural anestezide duyusal seviye daha iyi kontrol edilir.

Dezavantajları: Spinal anesteziye göre lokal anestezik dozu 5-10 kat fazla, blok yerleşim süresi (kullanılan lokal anestezik ajana göre 10-20dk) uzun, özellikle motor köklerde yetersiz veya yüzeyel blok insidansı fazladır.

Komplikasyonları: Hipotansiyon spinal anesteziye göre daha az ve yavaş olsa da (%15-44) görülebilir. Lokal anestezik dozu daha fazla olduğundan toksisite riski de fazladır. Yanlışlıkla intravasküler enjeksiyon ile annede nöbet ve fötal distres, intratekal enjeksiyon ile de total spinal blok ve kardiyovasküler kollaps gelişebilir. 16-18G iğne ile dural delinme olursa baş ağrısı oranı spinal anesteziye göre çok yüksektir (%50-85).

Epidural kateter yerleştirirken kazara dura delinirse devamlı spinal anestezi için kateter intratekal de yerleştirilebilir. Kateter intratekal 2-2.5cm ilerletilip sabitlendikten sonra lokal anestezik enjekte edilebilir ve daha sonra gerektiğinde ek ilaç yapılabilir.

En üste dön

3. KOMBİNE SPİNAL-EPİDURAL ANESTEZİ (CSEA)

CSEA giderek popülarite kazanmaktadır. Epidural alana epidural iğne yerleştirildikten sonra içinden daha ince bir iğne ile spinal alana düşük veya standart doz lokal anestezik enjekte edilir, spinal iğne çekilerek epidural kateter yerleştirilir.

Avantajları: CSEA ile spinal (hızlı başlangıçlı derin anestezi) ve epidural (uzun intraoperatif anestezi, postoperatif analjezi) anestezinin avantajları birleştirilmiştir. Lokal anestezik dozu azaldığı için sistemik toksisite riski de azalır. Hipotansiyon, bel ve baş ağrısı gibi komplikasyonlar epidural anesteziden farksızdır ve major anestezi komplikasyonlarını artırmaz. Epidural anesteziye göre motor blok ve ağrı giderme açısından daha potent, spinal anestezi kadar etkilidir. Gereğinde kateterden ek lokal anestezik veya postoperatif ağrı kontrolü ile doyurucu bir sonuç sağlar.

Dezavantajları: Spinal lokal anestezik yapıldıktan sonra epidural kateterin uygun yerleşiminin test edilememesi, ek epidural blok yapıldığında etkisinin yeterli olup olmadığını görmede zorluk, epidural kateterden ilaç yapıldığında volümün basıncı etkisiyle spinal bloğun yükselmesi ve seviye kontrolünün güçlüğü söz konusudur.

Komplikasyonları: Epidural anestezide olduğu gibi kateterin intravasküler veya intratekal yerleşimi veya migrasyonu ve bu bölgelere ilaç yapılması ile gelişebilecek komplikasyonlar görülebilir.

Tablo 2: Sezaryen İçin Önerilen Bölgesel Anestezi Tekniği

GENEL HAZIRLIK VE ÖNLEMLER

1. Blok yapılmadan 1 saat önce po 30 mL sodyum sitrat, iv 10 mg metoklopramid.

2. Hasta ameliyathaneye yan pozisyonda taşınır. Annenin TA, EKG, SpO2, ETCO2 ve mümkünse FKH monitörizasyonu.

3. Hızla iv 15-20 mL/kg dekstrozsuz Ringer laktat ya da normal salin infüzyonu.

4. Maske veya nazal kanülle O2.

5. Resüsitasyon ekipman ve ilaçlarının kontrolü: Anestezi makinası devresi içinde O2 kaynağı, airway, laringoskop, endotrakeal tüpler, olası konvulsiyonlara karşı tiyopental veya diazepam, hipotansiyona karşı efedrin ve aspiratör

6. Blok girişimine başlanır.

En üste dön

1. SPİNAL ANESTEZİ

1. Yukarıdaki Genel Hazırlık ve Önlemlerden sonra,

2. TA < 105 mmHg ise hipotansiyona karşı profilaktik 25-50 mg im efedrin.

3. En sık sağ lateral dekübit pozisyonda uygulanır. Oturur pozisyonda spinler daha kolay bulunur. İnce veya kalem uçlu iğne (Sprotte, Whitecare veya Gertie Marx) (25-27 G) ile L2-L3 veya L3-L4 spinal aralığından yapılır.

4. Lokal Anestezik: 12-15 mg hiperbarik %0.5 bupivakain (marcain, etki başlama hızlı, etki süresi 60-120dk), 7-10 mg hiperbarik %1 tetrakain (pontocaine, etki başlama 5-10dk, etki süresi 120-180dk), 60-75 mg %5 lidokain (etki başlama hızlı, etki süresi 45-75dk). Aditif olarak 0.2 mg epinefrin eklenebilir.

5. İntratekal Opioid: 10-25m g Fentanil, 10m g Sufentanil veya 0.1-0.25 mg Morfin (postoperatif analjezi) lokal anesteziklere eklenirse bloğun derinliği ve süresi artar.

6. Lokal anestezik enjeksiyonu sonrası sol uterin pozisyon, nazal kanül ya da maske ile %40-50 O2 verilir.

7. Kan basıncı stabilleşene kadar 1-2dk'da sonra 5dk’da bir ölçüm yapılır.

8. Hipotansiyon olursa biraz daha sol uterin pozisyon, ek iv sıvı, efedrin ve/veya düşük doz fenilefrin verilir ve gerekirse CVP ölçümü yapılır.

9. Hafif Trendelenburg (5-10° ) T4’e ulaşmaya yardımcı olur, ciddi hipotansiyonu da önler. Aşırı Trendelenburg pozisyonu ise akciğer gaz değişimini bozabilir.

En üste dön

2. EPİDURAL ANESTEZİ

1. Genel Hazırlık ve Önlemlerden sonra,

2. Epidural kateter L2-L3 veya L3-L4 aralığından yerleştirilir. İntravasküler ya da subaraknoid yerleşim test edilir (test dozu: 1:200.000 (15m g) epinefrin’li 3 mL lokal anestezik yapılır. 60sn içinde kalp hızı artışı veya 3-5dk içinde spinal blok oluşması gözlenir). Test dozu negatif ise:

3. 5 mL’lik artan dozlarda ve 30sn’de 5 mL’yi aşmayacak şekilde %1.5-2 lidokain, %3 klorprokain, %0.5 bupivakain, %0.5 ropivakain (bupivakaine benzer etkide yeni bir ajan, kardiyotoksisite daha az). İlaç seçimi istenen etki başlama süresi, cerrahi süresi ve anne ile fötusun durumuna göre yapılır. Klorprokain en hızlı, lidokain orta, bupivakain ise en yavaş etki başlangıcı gösterir.

4. Epinefrin 1:400.000-1:200.000 (2.5-5 m g/mL) eklenebilir. Yararları: lokal anesteziğin vasküler emilimini azaltmak, anestezi kalitesini artırmak ve blok süresini uzatmaktır. Sistemik emilimle olası hemodinamik olumsuz etkilerinden korkulur ancak bu gösterilememiştir.

5. Kateterden T4 blok oluşana dek ikişer dakikalık aralarla 5'er mL artan dozlarda toplam 15-25 mL lokal anestezik yapılır (1 mL/segment, toplam 18 segment).

6. Acil durumlarda 10 mL lidokaine 1 mL (1 mEq), 10 mL bupivakaine 0,1 mL (0,1 mEq) NaHCO3 eklenerek yapılan alkalinizasyon ile epidural anestezinin daha hızlı başlaması ve yayılması sağlanabilir. Ancak bu durumda hipotansiyon da daha hızlı gelişeceğinden dikkatli olunmalıdır.

7. Lokal anestezik verildikten sonra sol uterin pozisyon ve 5-10° Trendelenburg.

8. Bebek çıkana dek her dk, sonra 5dk’da bir TA izlenir. Sistolik basınç %30’dan fazla veya 90 mmHg altına düşerse, sol yan uterin pozisyon ve iv infüzyonu artırılır. TA hala yükselmiyorsa 5-15 mg efedrin yapılır ve gerekirse tekrarlanır.

9. Çıkımdan önce anksiyete ve inkomplet ya da yamalı anestezi durumu varsa iv 0.25-1 mg midazolam, 0.5-1 m g/kg fentanil, %40-50 N2O, iv 0.25 mg/kg ketamin, 10-20 mL intraperitoneal %0.5 lidokain verilebilir. Hipoventilasyon, hava yolu obstrüksiyonu ve mide içeriği aspirasyonu riski nedeniyle aşırı sedasyon ve bilinç kaybından sakınılır.

10. Sensoriyel seviye yeterli ve bu önlemlere karşın inatçı ağrı varsa endotrakeal entübasyon ve genel anesteziye geçmek gerekir.

11. Epidural kateterden narkotik: Aşırı sedasyon veya solunum depresyonu gibi olası yan etkileri gözlenerek;

a. İntraoperatif analjezi desteği için: lokal anesteziklere ilave Fentanil (50-100 m g), Sufentanil (10-20m g). Çocuk çıktıktan sonra: Morfin (3-4 mg).

b. Postoperatif analjezi: 3-4 mg morfin 24 saate kadar iyi bir analjezi sağlar

c. Devamlı epidural infüzyon ile 50-75 m g/saat fentanil, 10-20 m g/saat sufentanil 10 mL/saat verilebilir

3. KOMBİNE SPİNAL EPİDURAL ANESTEZİ (CSEA)

1. Yukarıdaki Genel Hazırlık ve Önlemler uygulandıktan sonra,

2. İntratekal %0.25-%0.5 hiperbarik bupivakain 2.5 mL,

3. Fentanil (25-50m g) veya sufentanil (10-15m g).

4. Gerektikçe 5 mL’lik ek dozlar halinde epidural kateterden lokal anestezik.

Sekansiyel CSEA:

1. İntratekal 1.5 mL %0.5 hiperbarik bupivakain + 25m g fentanil,

2. Gerekirse 15dk içinde epidural kateterden ek lokal anestezik,

3. Postoperatif ağrı kontrolü için epidural kateterden opioid.

ANESTEZİNİN FÖTUS VE YENİDOĞANA ETKİSİ

Anestezist fötus ve yenidoğanı hipoksemi ve asidozdan korumak için:

1. Aorto-kaval basıyı önlemek için sol yan uterin pozisyona,

2. Yeterli maternal oksijenasyona,

3. Maternal hiperventilasyondan sakınmaya,

4. Anestezik ajanların aşırı dozlarından sakınmaya,

5. Hipotansiyon olursa hızla tedavi etmeye özellikle önem vermelidir.

Genel anestezide indüksiyon-çıkım süresi <10dk (%65-70 oksijenasyon ve yeterli sol uterin pozisyon ile 30dk’ya kadar fötal hipoksi ve asidoz gözlenmediğinden günümüzde fazla önemsenmiyor ancak 10dk’dan sonra fötal dokular N2O’e doyar ve depresyona yol açabilir), uterin insizyon-çıkım süresi <3dk olmalıdır. Bölgesel anestezide ise indüksiyon-çıkım süresi önemli değildir. Hangi teknikle olursa olsun uterin insizyon-çıkım süresi < 3dk olmalıdır bu sürenin uzaması fötal hipoksi ve asidoz ile sonuçlanır.

En üste dön

KARŞILAŞTIRMA ve ÖZET

USA’da 1981’de sezaryen için %55 bölgesel, (spinal %34, epidural %21), %41 genel anestezi, 1992’de ise %84 bölgesel (spinal %40, epidural %44), %17 genel anestezi uygulanmıştır ve bölgesel anestezi ağırlıklı olarak tercih edilmektedir.

Tüm anne ölümlerinin %3-12’si anesteziye bağlıdır ve çoğunun nedeni genel anestezi sırasında entübasyon, oksijenasyon ve ventilasyon yapılamaması ve mide içeriği aspirasyonu gibi komplikasyonlardır. Bölgesel anestezi komplikasyonlarına bağlı anne ölümleri giderek azalmış ancak genel anestezi ile ilgili sonuçlar çok fazla değişmemiştir. Bu nedenle olabildiğince bölgesel anestezi tercih edilmeli, genel anesteziye ancak kesin endike olduğunda başvurulmalıdır.

Günümüzde sezaryen için en popüler anestezi yöntemleri CSE ve epidural anestezidir. Hipotansiyon spinal anestezide epidural anesteziden, epidural anestezide de genel anesteziden daha fazladır. Yenidoğanın optimal koşullarda olabilmesi için hipotansiyon hızla düzeltilmelidir. Devamlı epidural anestezi ile anestezi daha iyi titre edilebilir ve hipotansiyon da daha az görülür.

Fötal hipoksi ve asidoz olmaması için genel veya bölgesel anestezide uterin insizyon-çıkım süresi <3dk olmalıdır. Genel anestezide 1.dk Apgar skorları bölgesel anesteziden düşüktür ancak uygun resüsitasyon ve %100 O2 ile 5.dk skorları farksızdır. Spinal veya epidural anestezi yenidoğanın sinirsel davranış durumuna etki etmez.

En üste dön

SONUÇ

Bölgesel anestezide lokal anestezik ve narkotik kullanımı kişisel ve kurumsal farklılıklar gösterir. Pratikteki bu farklılıklar yöntemlerin göreceli avantaj ve dezavantajlarından kaynaklanır. Böylece sezaryen için ideal tek bir anestezi yöntemi yoktur ve günümüzde bölgesel anestezi tercihi ön planda olsa da gerekli ön hazırlık yapıldıktan sonra elektif sezaryenlerde bölgesel veya genel anestezi güvenle uygulanabilir.

Dante Alighieri "Kadın kendisinde yaşamın en büyük ve en güzel mucizesini saklamaktadır" demiştir. Bu mucizeye bir yönüyle bebeğin dünyaya gelmesinde mesleki olarak tanık ve yardımcı olduğumuz doğum olayının keyfini yaşıyor ve sorumluluğunu taşıyoruz. Ancak bu sorumluluk multidisiplinerdir. American Society of Anesthesiologists (ASA) ve American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) birlikte düzenleme yaptıkları toplantıda ASA başkanı John B. Neeld "Çocuk doğurmak bir kadının hayatındaki en önemli olaydır ve analjezi veya anestezi için annenin anesteziste başvurması mutlaka önerilmeli ve cesaretlendirilmelidir" diyerek konunun multidisipliner yönünün önemini özellikle vurgulamıştır.

Anestezist; operasyonun nedenine, aciliyet derecesine, annenin tercihine dayalı, anne için en güvenli ve rahat, bebekte en az depresyon yapacak ve obstetrisyene en uygun çalışma alanı sağlayacak yöntemi seçecektir.

En üste dön

Kaynaklar

1.       1.       Chestnut DH: Obstetric Anesthesia. Principles and Practice. 2nd edition. Reisner LS, Lin D. Anesthesia for Cesarean Section. Mosby, St Louis, Missouri, p: 463-487, 1999.

2.       2.       Miller RD: Anesthesia. Golsten B. Anesthesia for Obstetrics. 5th edition. Churchill Livingston, Newyork. p: 2024-68, 1999.

3.       3.       Morgan GE, Michail MS: Clinical Anesthesiology. Obstetric Anesthesia. Appleton & Lange. Connecticut, p: 705-725, 1996.

4.       4.       Kayhan Z: Klinik Anestezi. Bazı özel cerrahi girişimlerde anestezi: Obstetrik ve jinekolojik girişimlerde anestezi. 2. Baskı, Logos Yayıncılık, İstanbul. p: 623-638, 1997.

5.       5.       Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia: A report by American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia. Anesthesiology 90 (2): 600-611, 1999.

6.       6.       www.manbit.com. Online Obstetric Anaesthesia. Gatt SP. Hypertextbook of Regional Anaesthesia for Obstetrics.

7.       7.       www.uchicago.edu, Faure EAM: Anesthesia for the Pregnant Patient. Department of Anesthesia and Critical Care, University of Chicago. This file last updated on 30/09/1999.

8.       8.       www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html. General Anaesthesia for Caesarean Section, Spinal Anaesthesia in Obstetrics.

9.       9.       Optimal Goals for Anesthesia Care in Obstetrics. Approved by House of Delegates on October 21, 1998.

10.   10.   Optimal Goals for Regional Anesthesia in Obstetrics. Approved by House of Delegates on October 12, 1988 and last amended on October 30, 1991.

11.   11.   Alpaydın T, Karamanlıoğlu B, Pamukçu Z. Elektif sezeryan ameliyatlarında sevofluran, izofluran ve halotanın maternal ve neonatal etkilerinin karşılaştırılması. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 27:556-63, 1999.

12.   12.   Yun Esther M, et al.: The Effects of Maternal Position During Induction of Combined Spinal-Epidural Anesthesia for Cesarean Delivery. Anesth Analg 87:614–8, 1998.

13.   13.   Fan S-Z, et al.: Low Dose of Intrathecal Hyperbaric Bupivacaine Combined with Epidural Lidocaine for Cesarean Section - A Balance Block Technique. Anesth Analg 78:474-7, 1994.

14.   14.   Thoraen T, et al.: Sequential combined spinal epidural block versus spinal block for cesarean section: effects on maternal hypotension and neurobehavioral function of the newborn. Anesth Analg 78:1087-92, 1994.

15.   15.   Rowley C, et al.: Postdural puncture headache after combined spinal-epidural analgesia and anaesthesia. Br J Anaesth 81:658-9, 1998.

16.   16.   Davies SJ, et al.: Maternal Experience During Epidural or Combined Spinal-Epidural Anesthesia for Cesarean Section. Anesth Analg 85:607–13, 1997.

17.   17.   Hawkins JL, et al.: Anesthesia-related Deaths during Obstetric Delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology 86:277-84, 1997.

18.   18.   Hawkins JL, et al.: Obstetric Anesthesia Work Force Survey, 1981 versus 1992. Anesthesiology 87:135-43, 1997.

En üste dön

PROGRAMA DÖNÜŞ

 

Hosted by www.Geocities.ws

1