|
|
|
DOĞUMDA AĞRI KONTROLÜDoç. Dr. Semih KÜÇÜKGÜÇLÜ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı |
|||||||||||||||
|
1.1. Obstetrik Hastalara Genel Yaklaşım 1.2. Doğum Esnasında Ağrı Yolları |
|
1.1. OBSTETRİK HASTALARA GENEL YAKLAŞIM:Obstetrik hastalar genç ve sağlıklı olmalarına karşın yüksek risk grubundaki hastalardır. Doğum sırasında çoğu hastada planlı veya acil olarak anesteziye ihtiyaç duyulabilir (1). Bu nedenle doğum ve vajinal çıkımda optimal anestezi sağlayabilmek için anestezist gebelikte ve doğum sırasında annede olan fizyolojik değişiklikleri bilmelidir. Bundan başka farklı anestezi tekniklerinin ve anestezik ilaçların anne, fetus ya da yenidoğana olası yarar ya da zararlarını da bilmek zorundadır. Tüm gebeler için ideal bir anestezik yoktur. Anestezi yönteminin seçimi gebenin isteğine, obstetrik gereksinimlere, doğum yaptırılan yerin koşullarına ve anestezistin yeteneklerine göre belirlenir (2,3). Doğumda ya da çıkımda anestezi veren anestezist premedikasyon viziti yapıp hasta hikayesini (yaş, doğum sayısı, gebelik süresi) almalı ve hava yolu değerlendirmesini, bazal kan basıncı ölçümünü ve eğer rejiyonal analjezi planlanıyorsa bel muayenesini içeren fizik muayene yapmalıdır. Uygulanacak anestezi yönteminin olası komplikasyonları ile ilgili hastaya bilgi vermelidir (2,3,4). Sağlıklı gebelerde rutin trombosit sayımının gereksiz olduğu bildirilirken, gebeliğe bağlı hipertansiyonu olan gebelerde trombosit sayısının bilinmesi ile anesteziye ilişkin komplikasyon riski azaltılabilir. Çünkü trombosit sayısı, gebeliğe bağlı hipertansiyon olan hastalardaki hastalığın şiddetini gösterir (4). Kan grubu ya da rutin tarama için kan gönderilmelidir Son oral alım zamanı önemsenmemelidir. Tüm hastalar dolu mideli ve pulmoner aspirasyon riski yüksek hastalar olarak kabul edilmelidir (1). Ancak son zamanlarda doğum sırasında berrak sıvıların (su, meyve özsüz meyve suları, karbonatlı içecekler, şekersiz çay ve kahve) alınmasının maternal rahatlık ve memnuniyet sağladığı bildirilmektedir (4). Alınan sıvının volümünün alınan sıvının cinsine göre daha az önemli olduğu vurgulanmaktadır. Ancak ek aspirasyon riski taşıyan hastalarda (ör, morbit obesite,diyabet, güç hava yolu) ve operatif doğum girişimi olasılığı yüksek olan gebelerde (anormal fetal kalp hızı örneği) oral alım daha sıkı olarak kısıtlanmalıdır (4). Katı gıda alınımı için 6-8 saatlik bir kısıtlama önerilmektedir. H2 reseptör blokerleri (Ranitidin, 100- 150 mg) hem gastrik volümü azaltır hemde gastrik pH yı arttırır. Fakat var olan gastrik içeriğe etkileri yoktur. Metoklopramid (10 mg) gastrik boşalmayı hızlandırır, gastrik volümü azaltır ve alt özafagus sfinkter tonusunu arttırır. Doğum esnasında tüm gebelerde dehidratasyonu önlemek için dekstrozsuz ringer laktat solusyonu uygulanmalıdır. Hızlı transfüzyon olasılığı göz önüne alınarak G18 yada daha büyük çaplı intravenöz kateter yerleştirilmelidir. İdeal olarak tüm hastalar bir tokodinamometer ve fetal kalp monitorü ile monitörize edilmelidirler. Hastalar supin pozisyonunda tutulmamalıdır. 1.2. DOĞUM ESNASINDA AĞRI YOLLARI:Doğumun ilk safhasında ağrı uterin kontraksiyonlara ve servikal dilatasyona bağlıdır. Ayrıca komşu organlara olan bası da doğum ağrısına katılır. Bu uyarıları viseral afferent lifler sempatik sinirler boyunca T10-L1 düzeyinde spinal korda taşırlar. Doğumun ilk safhasının sonlarında perineal ağrınının başlaması fetusun ilerlediğini ve doğumun II. devresinin başladığını gösterir. II. dönemdeki ağrı vajina ve perinenin gerilmesiyle oluşur. Perineal bölgenin duysal innervasyonu nervus pudentalis tarafından taşınır ve S2- S4 spinal segmentlerden medulla spinalise girer. Spinal kordun tüm seviyelerinden kalkan afferent impulslar beyine ulaşır ve ağrı algılanır (1,3). 1.3. DOĞUM VE VAJİNAL ÇIKIMDA ANESTEZİ:Doğum ve çıkım sırasında tüm kadınlara anestezi uygulanması gereksizdir. Doğum analjezisi isteyen kadınlar için çok sayıda etkin analjezi tekniği vardır. Seçilecek anestezi tekniği hastanın medikal durumuna, doğumun aşamasına ve doğum yaptırılan yerin koşullarına göre belirlenmelidir (4). 1.3.1. GENEL ANESTEZİ:Vajinal doğum için genel anestezi aspirasyon riskinden dolayı sadece acil operasyon gereken durumlarda endikedir. Genel anestezi için en sık konulan endikasyon plasental parçaların çıkartılması için gerekli olan uterus relaksasyonudur. Fakat son zamanlarda 50-100 m g nitrogliserinin intravenöz verilmesinin uterus relaksasyonu sağladığı ve genel anestezi ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir (1,3,4). Aynı amaçla terbütalin sülfatda kulanılmaktadır (4). 1.3.1.1. Genel anestezi endikasyonları (1,3):
1.3.1.2. İntravenöz genel anestezi: Benzodiazpinler, obstetride sedatif, narkotiklere adjuvan, preeklemsi ve eklemside antikonvülzan ve sezaryan ameliyatlarında premedikasyonda kullanılırlar. Doğum süresini arttırmaksızın annenin narkotik gereksinimlerini ve anksityetesini azaltabilirler. Benzodiazepinler amnestik özelliklerinden dolayı doğum tecrübesini hatırlamak isteyen gebelerde tercih edilmemelidir (3). Diazepam, obstetride yaygın olarak araştırılmış ve kullanılmıştır. Plasentayı hızla geçer ve uygulanmasından birkaç dakika sonra anne ve fetustaki kan düzeyleri eşitlenir. Yenidoğan küçük diazepam dozlarını karaciğerinde metabolize edebilmesine karşın anneye uygulanan toplam doz 30 mg dan fazla olursa ilaç ve metaboliti en azından 1 hafta süreyle farmakolojik olarak aktif kalır. Yüksek doz diazepamın temel yan etkileri hipotoni, letarji, iştah azalması ve hipotermidir. Diazepam özellikle 10 mg üstündeki dozlarda doğum sırasında uzamış neonatal depresyona neden olabileceği için artık kullanılmamaktadır (1,3). Ayrıca diazepamın albumine bağlanmak için biluribin ile yarışması nedeniyle yenidoğan hiperbilurubinemisi ve kern ikterus oluşumuna katkıda bulunduğu bildirilmiştir (2). Daha uzun yarılanma ömrü olan lorazepamın obstetrik anestezide diazepama göre belirgin bir üstünlüğü yoktur. Diğer kullanılan benzodiazepinlerden farklı olarak suda eriyebilen midazolam hızlı ve kısa etki süresine sahiptir. Hızlı intravenöz uygulanması, solunum depresyonu ve arrestine yol açmıştır. Bu yüzden 1 mg artışlarla ve anne gözlenerek yavaşça uygulanmalıdır. Genel anestezi indüksiyonunda tiyopental yerine kullanıldığında daha fazla yenidoğan depresyonu yaptığı bildirilmiştir. Midazolam da diğer benzodiazepinler gibi anterograd amnezi yapmasından dolayı doğum analjezisinde tercih edilmez. Çünkü birçok kadın doğum esnasını ve çıkımdaki tecrübelerini özelliklede ağrısızsa anımsamak isterler (1,3). Opiyatlar, ağrı tedavisinde en efektif ilaçlardır. Birçok opiyat olmasına karşın yalnızca birkaç tanesi obstetride kullanılır. Bunlar meperidin, morfin, fentanyl, sufentanyl, nalbufin ve butorfanoldür. Narkotiklerin hemen hepsi az yada çok solunum depresyonu, refleks kaybı ve postural hipotansiyon yaparlar. Kullanılacak ilaç seçimi arzu edilen etkinin başlangıç ve etki süresine bağlıdır. Meperidin, obstetride en yagın kullanılan opiyatlardan biridir. Alışılmış İM dozu 50-100 mg ve İV dozu 25-50 mg dır. Maksimal analjezik etkiye İM uygulamadan yaklaşık 40-50 dakika ve İV uygulamadan yaklaşık 5-10 dakika sonra ulaşılır (2). Etki süresi 3-4 saattir. Maternal meperidin uygulamasının neonatal depresyon ve Apgar skorlarında azalma yaptığı bildirilmiştir. Bu etkileri anneye ilaç uygulanması ile infantın doğum zamanı arasındaki geçen süre ile uygulanan ilacın dozuna bağlıdır. Eğer anneye 50- 100 mg meperidin uygulanmasından sonraki 1 saatten önce yada 4 saatten sonra doğum olmuş ise oluşan yan etkiler en azdır. Çünkü ilaç fetusta anneye uygulandıktan 2-3 saat sonra en yüksek kan düzeylerine ulaşır (3). Fentanyl, 100 m g ı 10 mg morfine eşdeğer analjezik etki gösteren sentetik bir narkotik analjeziktir. 50-100 m g İM ve 25-50 m g İV olarak uygulanır. Maksimal analjezik etkiye İV uygulamadan yaklaşık 3-5 dakika sonra ulaşılır ve etki süresi 30 -60 dakikadır. Plasentadan geçişi hızlıdır. Her vakada geçici bir analjezi ve sedasyon yapar. Toplam dozu annenin ihtiyaçlarına göre ortalama 142 ± 42 m g dır (3). Morfin, Maksimal analjezik etkiye İM uygulamadan yaklaşık 1-2 saat ve İV uygulamadan yaklaşık 20 dakika sonra ulaşılır ve etki süresi 4-6 saattir. Eşit analjezik dozlarda meperidine göre yenidoğanda daha fazla solunum depresyonu yapar. Annede etkisinin geç başlaması ve uzun sürmesi nedeniyle obstetrik analjezik olarak kullanımdaki yerini fentanyl ve meperidin almıştır. Butorfanol, agonist antagonist özellikleri olan sentetik parenteral analjezik bir ilaçtır. Butarfanol morfinden 5 defa ve meperidinden 40 defa daha güçlüdür. İV uygulamadan yaklaşık 10 dakika sonra etkisi başlar ve 3-4 saat devam eder. Plasentadan geçişi hızlıdır. Ketamin, düşük doz IV ketamin güçlü bir analjeziktir. 10-15 mg IV dozlarında 2-5 dk içinde bilinç kaybı olmadan analjezi sağlar, fakat 1 mg / kg’ın fazla dozlarda da fetal depresyon gelişebilir. Sonuç olarak düşük doz ketamin tam doğum öncesinde ya da rejiyonal anestezi etkisini arttırmada da etkilidir. Fakat, ketaminin halisünasyon yapıcı etkisi son zamanlarda popülaritesini azaltmıştır. 1 mg / kg’ın altındaki dozlarda uterus kan akımı, uterus tonusu ve yenidoğan Apgar skorlarını etkilemezken daha yüksek dozlarda neonatal hipotansiyon yaptığı bildirilmiştir (1,2,3). Barbütüratlar, kısa (tiyopental) yada orta etkili barbütüratlar artık popülaritesini kaybetmişlerdir. Onların temel dezavatajları yenidoğanda uzun süreli depresan etkileri olmasıdır. Küçük dozlarda kullanılması ile bile klinik olarak belirgin olmasa da yenidoğanda 2-4 gün süren bir dikkat azalması yaptığı bildirilmiştir (2,3). Propofol, obstetri dışında popülaritesi gittikçe artan yeni bir intravenöz ajandır. Anestezi indüksiyonu ve devamında kullanılır. Hızlı etkili olması ve postoperatif komplikasyonlarının az olması yanında daha net bir uyanıklık sağlaması gibi üstünlükleri vardır. Bu ilacın obstetride kullanımı ile ilgili bilgiler sınırlıdır. Gebe koyunlarda yapılan bir araştırmada propofol indüksiyon ve idame dozlarında uterus ve fetus kan akımı üzerine direkt olumsuz bir etki yapmamıştır. Plasentatdan geçişi tiyopentale benzerdir. Sezaryan ameliyatında indüksiyon ajanı olarak tiyopentalin 5 mg/kg dozuna eşdeğer olarak 2-2,8 mg/kg dozunda kullanılmıştır. 1.3.1.3. İnhalasyon aneljezisi Bir zamanlar popüler olan bu teknik; doğumun l. döneminin son aşamasında ve II. dönemde volatıl ajanların subanestezik dozlarını yada azotprotoksit kullanımını veya herikisinin birlikte kullanılmasını kapsar. İnhalasyon analjezikleri tek başlarına kullanılabildikleri gibi lokal anestezi yada rejiyonal anesteziye ek olarak da kullanılabilirler. İdeal olarak hasta uyanık kalır, ağrı hissetmez ve kooperedir. Bir maske yardımıyla hasta kendisi uygulayabildiği gibi bir anestezist tarafındanda uygulanabilir (3). Laringeal refleksler intaktır. İnhalasyon analjezisi iğne ve postspinal baş ağrısından korkan ve rejiyonal anestezinin doğumu zorlaştıracağına inanan kadınlara uygulanır. Klasik anestezi makinalarındaki vaporizatör yardımıyla uygulanabilir. İnhalasyon analjezikleri ya aralıklı (Kontraksiyonlar sırasında) yada devamlı olarak uygulanır. Dozlar standart bir rejime göre değil hastanın verdiği yanıtlara göre ayarlanır (3). Aşırı doz koruyucu hava yolu reflekslerinin kaybına, bulantı ve pulmoner aspirasyona neden olabilir. Buda bu tekniğin mayor tehlikesidir. Konfüzyon, huzursuzluk, uyuklama hali aşırı dozajın habercisidir ve gaz konsantrasyonlarının düşürülmesini gerektirir. Oksijen ile birlikte tek başlarına verildiklerinde %50 azotprotoksit, %0.7 ısoflurane, %1 enflurane şeklinde titre edilmelidir. Bu konsantrasyonlarda uterus kontraksiyonlarını, tonusu ve oksitosine yanıtlarını ayrıca da yenidoğanın asit-baz ve oksijenizasyonunu etkilemez. 1.3.1.4. Genel anestezi gerektiren vajinal doğum için önerilen teknik
1.3.2. REJİYONAL ANESTEZİ:Doğumdaki ağrı çoğu kadın için oldukça şiddetlidir. Doğum sırasındaki ağrı şiddetine gebelik süresi, oksitosin kullanımı, gebelik sayısı doğum öncesi eğitim sınıflarına katılma gibi faktörler etki etmektedir. Bu yüzden hastalara sağlanan analjezi kişisel olmalıdır (5). Rejiyonal teknikler doğum esnasında ağrıyı azaltmada kullanılan en popüler tekniklerdir. Bu teknikler doğum sırasında annenin koopere ve uyanık kalmasını sağlarken annenin doğuma ve çıkıma katkıda bulunmasına izin verir (1,3). Parenteral ve inhalasyon anestezikleri ile karşılaştırıldığında rejiyonal anestezide fetusta ilaca bağlı depresyon ve annede aspirasyon pnömonisi gelişme olasılığı daha azdır (3). En sık uygulanan rejiyonal anestezi yöntemleri lumbal epidural, spinal, kaudal epidural, paraservikal ve lokal perineal infiltrasyondur. Her bir teknik ile ağrı impulslarını ileten sinirlerin bir kısmı yada tamamı bloke edilebilir (3). Sürekli lumbal epidural anestezi en çok tercih edilen tekniktir. Çünkü, doğumun ilk safhasında ağrı kontrolü için ve gerekiyorsa daha sonraki vajinal doğum veya sezeryan için anestezi sağlamada kullanılabilir. Tek doz (Single-shot) epidural, spinal ve kaudal anestezi ağrı kontrolü için vajinal doğumdan hemen önce uygulanmalıdır (3). 1.3.2.1. Rejiyonal anestezi mutlak kontrendikasyonları (3,5).
1.3.2.2. Rejiyonal anestezi nispi kontrendikasyonları
Sezaryan için daha önceden yapılmış olan alt transvers insizyonlar rejiyonal anestezi için kontrendikasyon değildir. Rejiyonal anestezinin uterus rüptürünü maskelediği görüşü doğru değildir. Uterus tonusundaki değişiklik ve kontraksiyon paterni daha önemli belirtilerdir (1). Opiyatları yada herhangi bir lokal anestezik ilacı uygulamadan önce intravenöz bir infüzyon başlanmalı ve herhangi bir komplikasyon gelişmesi halinde tedavi edecek ilaçlar ve ekipmanlar hazır tutulmalıdır. En azından bulunması gereken ekipmanlar; O2 kaynağı, Ambu, laringaskop, endotrakeal tüpler, oral ve nasal air-way, aspiratör, puls oksimetri, intravenöz sıvılar, efedrin, diazepam, tiyopental, süksinil kolin ve opiyat kullanımına bağlı solunum depresyonunun tedavisi için naloksan bulundurulmalıdır (3). Rejiyonal anestezi sırasında en azından kan basıncı ve kalp atım hızı izlenmelidir (1). 1.3.2.3. Rejiyonal anestezi komplikasyonları
1.3.2.4. Lokal infiltrasyon bloğu Lokal anestezik bir ilacın subkutanöz injeksiyonu ile yapılır. Primer kullanımı epizyotomi ağrısının tedavisi içindir. Klasik olarak doğumun ikinci döneminde perinenin maksimal distansiyonundan önce 5-10 ml epinefrinsiz %1’lik lidokain injeksiyonu ile yapılır. Lokal anesteziğin etkisinin görülmesi için birkaç dakikalık süre yeterlidir (2,3). 1.3.2.5. Pudental sinir bloğu Pudental sinir blokları diğer anestezi metotlarının uygulanmadığı yada yetersiz olduğu durumlarda doğumun 2.döneminde perineal anestezi, epizyotomi ve tamirini sağlamak için sıklıkla obstetrisyen tarafından yapılır (1,2). Uygulama sırasında hasta litotomi pozisyonundadır. Kılavuz nokta iskiyadik çıkıntıdır. Transvajinal olarak her iki tarafta uygulayıcı 2. ve 3. el parmakları ile iskiyadik çıkıntıyı palpe eder ve bir iğneyi kılavuz olarak kullanarak vajina içinden iskiyadik çıkıntının alt ucuna ulaşır daha sonra bu kılavuz iğnenin içinden 20 numara iğne geçirilir ve mukoza ile temas edilinceye kadar ilerletilir. İğne birkaç milimetre sakrospinoz ligamen içine doğru itilir ve 10 ml %1’lik lidokain yada mepivakain ya da %0.25’lik bupivakain 20 -30 saniye sürecek şekilde negatif aspirasyon sonrası verilir. Aynı işlem karşı taraf için tekrarlanır (2). Fetus ve yeni doğan üzerine minimal olumsuz etkileri olduğunun bildirilmesine karşın annede yanlış intravenöz enjeksiyona bağlı sistemik toksik reaksiyonlar, lokal sinir zedelenmesi, vajinal hematom, infeksiyon ve epinefrinli lokal anestezik injeksiyonu sonrası ani anne ve fetus ölümü bildirilmiştir (1,2). 1.3.2.6. Paraservikal blok Günümüzde çok nadir olarak kullanılmaktadır ve genelliklede rejiyonal anestezi tekniklerinin uygun olmadığı durumlarda tercih edilir. Bu teknikte % 33 ‘ün üzerinde fetal bradikardi gelişme riski vardır (1,3). Bu teknik doğumun I. dönemindeki ağrı tedavisi için vajina içinden serviks kenarlarına saat 3 ve 9 hizalarına submukozal lokal anestezik verilmesini içerir. Sıklıkla doğum uzmanı tarafından yapılır (2). Bu teknik ile üst vajen, serviks ve uterustan çıkan ve inferior hipogastrik ganglion (pelvik) ile pleksustan geçen viseral duysal lifler bloke edilir. Bu tekniğin diğer bir dezavantajı da uterin arterlerin kenarından yapılan enjeksiyonun burada vasokonstriksiyona neden olup lokal anesteziğin fetus kanında yüksek seviyelerde bulunmasına yol açmasıdır (3). 1.3.2.7. Lumbal epidural blok Lumbal epidural blok, lokal anestezik bir ilacın medulla spinalis yanına epidural aralığa verilerek buradan geçen sinirlerde geçici bir iletim kaybı oluşturulması olarak tarif edilir. İlk kez 1901 yılında Cathelin ve Sicard isimli araştırmacılar tarafından uygulanan epidural anestezinin obstetride ilk kez ne zaman uygulandığı tam olarak bilinmemektedir. Graffagnino ve Seyler isimli araştırmacılar Amerikan literatüründe ilk obstetrik uygulamayı yayınlamışlardır. Sonraki yıllarda sporadik uygulamalar yayınlanırken son 20 yılda lidokain, klorprakain ve başka hızlı etkili lokal anesteziklerin kullanıma girmesiyle popülerite kazanmıştır (2). Epidural anestezide amaç, mümkün olduğunca az motor blok oluştururken maksimal analjezi elde etmektir (4). Epidural anestezi genellikle doğum normal seyrederken uygulanır. Hasta ağrısı az olduğunda veya hastaya kolay pozisyon verilebildiğinde epidural kateteri önceden yerleştirmek avantajlı olabilir. Fakat, lokal anestezik enjeksiyonu için doğum normal seyrinde giderken ve hasta ağrı duyana kadar beklemek gerekir. Epidural anesteziye başlamada bir parça değişkenlik göstermesine rağmen genellikle şu kriterler kullanılır (2) ;
Epidural anestezi, oksitosin infüzyonu ile iyi bir kontraksiyon paterni sağlanmış gebelerde erken dönemde de uygulanabilir. Eğer uygun bir şekilde yapılırsa tüm doğumların % 95’inde uterus kontraksiyonlarından kaynaklanan ağrıların giderildiği bildirilmiştir. Analjezi gerçekleştirilirken epidural anestezinin doğum süresini uzattığı yada doğumun ikinci döneminde aletli doğumu arttırdığı şeklindeki görüşler tartışmalı olup bu konudaki araştırmalar devam etmektedir (6). Son zamanlarda epidural analjeziye erken başlama ile sezeryan sıklığı arasında ilişki olmadığı ve sezeryan sıklığı gelişiminde epidural analjezi tekniklerinden daha çok maternal-fetal ve obstetrik yaklaşımların etkisinin önemli olduğu ve bu nedenlede epidural analjeziye başlamak için nulliparlarda servikal açıklığın 5 cm olmasına kadar beklemenin gereksiz olduğu iddia edilmiştir (7). 1.3.2.7.1. TEKNİK Gebelere blok yapmak için genellikle yan pozisyon tercih edilir. Obes hastalarda oturma pozisyonu genelde orta hattı belirlemek için çok yararlıdır (1). Vajinal doğumda epidural anestezi 2. dönemde uygulandığında oturma pozisyonu verilen ilacın sakral yayılımını sağlamak için yararlıdır (3). Bazı gebelerde epidural aralık basıncı artmış olduğundan dolayı epidural aralığın doğru bir şekilde tespit edilmesi zor olabilir ve oluşan dural yırtığın iyileşmeme durumu ortaya çıkabilir. Bazı anestezistler orta çizgi yaklaşımını tercih ederlerken, diğerleri paramediyan yaklaşımı tercih ederler. Epidural kateterin L3-4 ya da L4-5 aralığından yerleştirilmesi ve 3 cm kraniale ilerletilmesi ile genellikle T10-S5 düzeyinde optimal bir nöral blok sağlanır (1). 1.3.2.7.2. LOKAL ANESTEZİK SEÇİMİ Obstetride kullanılan lokal anestezikler anne, fetus yada yeni doğan için minimal yan etkileri yanında etkin bir analjezi oluşturmalıdırlar. Ayrıca kullanılan ilaçlar minimal kas gevşemesi yapmalı ve doğumun 2. döneminde annenin fetusu çıkartma eforlarını engellememelidir (8). En sık kullanılanlar ; 1.Lidokain %1-2’lik 2.Klorprokain %2-3’lük 3.Bupivakain %0.25-0.5’lük 4.Ropivakain %0.2’lik Vajinal doğum analjezisi için en sık kullanılan lokal anestezik olan bupivakainin (Marcaine â % 0.5) potansiyel kardiyotoksik etkisine rağmen etki süresinin uzun oluşu ve ağrı ileten lifleri seçici olarak bloke ederken minimal motor sinir bloğu oluşturması özellikleri doğum analjezisi için çok önemlidir (5). Kardiyotoksik etkisini kalpteki sodyum kanallarından Na geçişini azaltarak yada durdurarak yaptığı bildirilmektedir (3). Bu kardiyotoksik etkileri özellikle gebelerde gebe olamayanlara göre daha belirgindir. Bunun nedeninin de gebelerdeki progesteron artışı ile alakalı olduğu bildirilmiştir (6). Amid grubu yeni bir lokal anestezik olan ropivakain, bupivakaine göre daha az kardiyotoksik, gönüllülered yapılan bir çalışmada da İV ropivakain verilmesi ile ortaya çıkan nörolojik semptomlar bupivakaine göre daha yüksek dozlarda saptanmıştır. Ayrıca ropivakainin bupivakaine göre duysal lifleri daha fazla tuttuğu ve daha az motor blok oluşturduğu ileri sürülmüştür (8).% 0.75-1.5 konsantrasyonlarında kullanılan lidokain epidural uygulandığında yeterli analjezi oluşturur ancak etkisine karşı taşiflaksi ortaya çıkar. Analjezik etkisi bupivakainden daha azdır. Önceki yıllarda epidural lidokain yada mepivakain kullanımına bağlı yeni doğanlarda anormal nörolojik bulgular ortaya çıktığı iddia edilmesine karşın son yıllarda benzer bulgular lidokain kullanılmayan yenidoğanlarda da saptanmıştır (5). Klorprokaininde nörotoksik etkisinin varlığına karşın etki başlangıcının çok hızlı olması önemli bir avantaj sağlamaktadır. Yapılan araştırmalar klorprokainin nörotoksisitesinin çok düşük pH ve klorprokain solusyonlarında antioksidan olarak kullanılan sodyum bisülfite bağlı olduğunu ortaya çıkarmıştır (1,3). Bazı uygulamacılar lokal anestezik solusyonlarına sodyum bikarbonat eklemektedirler. Bunun nedeni iyonize olmamış serbest bazın konsantrasyonunu yükseltmek ve hızlı bir başlangıçta epidural anestezinin daha çabuk yayılmasını sağlamaktır. Fakat bu uygulamanın klinik yararı tartışmalıdır(1). Önerilen miktarlar her 10 ml lokal anestezik için % 8.4 yada % 7.5 lik sodyum bikarbonat solüsyonundan bupivakain ve ropivakain için 0.05 ml/10 ml ve lidokain ve 2 klorprokain için 0.5 ml/10 ml dir (9). Lokal anestezikler tek bir doz olarak uygulanabilir. Ancak literatürde tek doz lokal anestezik uygulamasının spontan vajinal doğum insidensini azalttığı belirtilmektedir (4). Literatürde etkin bir analjezinin epidural infüzyon tekniği uygulanarak düşük doz lokal anestezik kullanımı ile sağlandığı bildirilmektedir (4). Ayrıca lokal anestezik infüzyonlarına opiyatların ilave edilmesiyle daha düşük konsantrasyonlardaki lokal anesteziklerle etkin analjezi sağlanabilir (4). Bir diğer lokal anestezi uygulama yöntemi hasta kontrollü epidural analjezidir (PCEA). Hasta kontrollü epidural analjezi infüzyon, bolus yada herikisi birlikte olacak şekilde uygulanır (10). Doğum ve vajinal çıkım için hasta kotrollü epidural analjezi yapılan birçok araştırmada 3ml %0.125, 6ml %0.125 bupivakain (opiyat ilaveli ya da ilavesiz) gibi küçük bolus volümler kullanılmıştır (10). Ancak 10 ve arkadaşlarının yaptığı bir araştırmada büyük bolus volümlerinin (12 ml) doğum travayı ve çıkım sırasındaki hasta konforuna etkisi araştırılmıştır. 12ml bolus ve 25 dakika kilit süresi ile uygulanan PCEA tekniğinin 4 ml bolus ve 8 dakika kilit süresi ayarlanan hasta grubuna göre doğum travayı sırasında hasta memnuniyetini ve analjeziyi iyileştirdiğini bulmuşlardır (10). Lokal anestezik ilacın etki süresini uzatmak ve hızlı emilime bağlı toksik etkilerinden korunmak için epinefrin içeren lokal anesteziklerin doğum sırasında oluşturduğu etkiler tartışmalıdır. Bazı araştırmacılar teorik olarak epinefrin içeren solusyonların fetusu kötü etkilediğini ve doğum eylemini yavaşlattıklarını ve bu yüzden sadece yanlışlıkla IV uygulamayı test etmek için kullanılmasını önermektedirler. Bazı anestezistler ise epinefrin solüsyonlarını 1/400.000, 1/800.000’lik dilüe konsantrasyonlarda kullanılırlar (1). 1.3.2.7.3. DOĞUMUN BİRİNCİ DÖNEMİNDEKİ EPİDURAL AKTİVASYON Lokal anestezik ilacın epidural enjeksiyonu kateter yerleştirilmezden önce veya sonra yapılabilir. İğne içinden uygulama kateter yerleştirilmesini kolaylaştırabilir. Epidural uygulama için önerilenler;
Alternatif olarak sürekli epidural infüzyon tekniği %0.125’lik (8-12 ml/saat) bupivakain veya %0.5’lik (10-15 ml/saat) lidokain kullanılarak ve hastanın ihtiyaçları da göz önünde tutularak 10 ml/saat hızında uygulanabilir (3). 1.3.2.7.4. DOĞUMUN II. DÖNEMİNDEKİ EPİDURAL UYGULAMA Doğumun II. dönemindeki epidural uygulama S2-4 dermatomlarınıda içerecek şekilde bloğu genişletmelidir. İster kateter henüz yerleştirilmiş olsun, isterse epidural anestezi yeni uygulanmış olsun aşağıdaki basamaklar izlenmelidir.
1.3.2.7.5. EPİDURAL ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI 1. Hipotansiyon 2. İstenilmeyen intravasküler enjeksiyon 3. İstenilmeyen intratekal enjeksiyon 4. Dura yırtılmasına bağlı baş ağrısı 5. Bel ağrısı. 1. HİPOTANSİYON Hipotansiyon genelde sistolik arter basıncında % 20-30 düşme yada sistolik kan basıncının 100 mm Hg dan daha düşük olması olarak tarif edilir. Hipotansiyon rejiyonal anestezinin sık görülen bir komplikasyonudur. Bu etki temelde sempatik tonusun azalmasına, portokaval kompresyona ve dik pozisyonda durmaya bağlıdır. Hipotansiyonun şiddeti bloke edilen dermatom seviyesine, lokal anestezik solusyona epinefrin yada sodyum bikarbonat ilave edilip edilmediğine ve gebenin fiziksel durumuna bağlıdır (3). Tedavi edilmeyen maternal hipotansiyon utero-plasental hipoperfüzyondan dolayı yenidoğanda hipoksemi ve asidozise yol açar (5). Bu yüzden hipotansiyon tedavisi agresif olmalıdır. Hasta sol uterin pozisyona alınır. İntravenöz sıvı infüzyonu yapılır. 5-15 mg İV efedrin verilmeli ve hastaya maske ile oksijen uygulanmalıdır. Trandelenburg pozisyonu verilmesi pulmoner gaz değişimi üzerine potansiyel zararlı etkisinden dolayı tartışmalıdır (1). 2. İSTENİLMEYEN İNTRAVASKÜLER ENJEKSİYON Lokal anesteziklerin artan küçük dozlarda kullanımı ile intravasküler enjeksiyonun erken tanınması ile konvülziyon ve kollaps gibi lokal anestezik toksisitelerinden korunulabilir. Klorprokain ve lidokainin toksik dozlarda intravasküler enjeksiyonu genelde konvülziyona neden olabilir. 50-100 mg gibi küçük dozlarda tiyopental verilmesi konvülziyonları önler. Ayrıca hastanın hava yollarının açık tutulması ve oksijenizasyonu çok önemlidir. Bazen trakeal entübasyon gerekli olabilir. Bupivakainin intravasküler injeksiyonu hızlı ve derin kollapsa ve konvulziyonlara neden olabilir. Yenidoğanlar bupivakainin kardiyotoksik etkilerine daha hassastırlar (1). 3. İSTENİLMEYEN İNTRATEKAL ENJEKSİYON Eğer lokal anestezik enjeksiyonundan hemen sonra dural yırtık olduğu anlaşılırsa verilen lokal anestezik aspire edilmeye çalışılır (1,3). Fakat bu uygulama genellikle başarılı olmaz. Hasta hemen supin ve sol yan pozisyona alınır. Baş elevasyonundan hipotansiyon yönünden kaçınmak gerekir. Hipotansiyon sıvı replasmanı ve efedrin uygulaması ile tedavi edilir. Yüksek spinal seviye diafragma paralizisi ile sonuçlanabilir. Bu durum da entübasyon ve %100 oksijen ile solutma gerektirir. 1.3.2.7.5.1. İSTENİLMEYEN İNTRAVASKÜLER VE İNTRATEKAL ENJEKSİYONLARDAN
KORUNMA Epidural anestezinin güvenli yapılması istenilmeyen intratekal ve intravasküler enjeksiyonlardan korunmaya bağlıdır. Kan yada BOS’un aspire edilememesi halinde bile epidural iğne veya kateterin istenilmeyen intratekal ya da intravasküler yerleşimi mümkündür. Epidural kateterin intravasküler yerleştirilme sıklığı %5-15 iken intratekal yerleştirilme sıklığı ise %0.5-2.5 dir (1). Doğru şekilde yerleştirilmiş kateter bile epidural veni hasara uğratabilir. Epidural kateter ile her lokal anestezik uygulanmasında bu olasılık gözönünde bulundurulmalıdır. Test dozu (Lidokain 45-60 mgr, bupivakain 12.5 mgr) verilmesi ile bu istenilmeyen uygulamalar ekarte edilebilir. Eğer intratekal enjeksiyon yapılır ise duysal bloğun belirtileri 2-3 dk’da motor bloğun belirtileri 3-5 dk içerisinde ortaya çıkar (1). İntravasküler enjeksiyonları önlemek için uygulanan test dozu tekniği gebeler için herzaman güvenilir olmayabilir. İntravasküler enjeksiyonların belirlenmesi için en güvenilir yöntem obstetrik anestezide tartışmalıdır. Gebe olmayan hastalarda 15-20 m g (1/200 000’ lik 3-4 ml) epinefrin içeren lokal anesteziğin intravasküler enjeksiyonu sürekli olarak kalp atımını 60-90 sn’de 20-30 atım/dk arttırır (1,3). Fakat, bu teknik gebelerde güvenilir değildir. Çünkü, uterus kontraksiyonları ile kalp hızında spontan sapmalar gözlenmiştir ve bazı gebelerde 15 m g epinefrinin IV enjeksiyonunu takiben bradikardi geliştiği bildirilmiştir (1). Bununla beraber 15m g dozunda epinefrinin IV enjeksiyonunun hayvan deneylerinde uterus kan akımını azalttığı tespit edilmiştir (5). İstenilmeyen intravasküler kateter yerleşiminin belirlenmesi için alternatif yöntemler; 1. 2.5 m g’lık izoprotrenol enjeksiyonunu takiben pozitif kronotrop etki (1,6). 2. 100 mgr lidokain test dozunu takiben perioral his kaybı veya tinnitus varlığı (1,6). 3. Prekordiyal doppler monitörizasyonu sırasında 1 ml’lik hava enjeksiyonu. Dilüe lokal anestezik solusyonlarının kullanımı ve yavaş enjeksiyon ölümcül komplikasyonlar gelişmeden istenilmeyen intravasküler enjeksiyonların tespitini arttırır (1). 4. POSTDURAL YIRTIĞA BAĞLI BAŞ AĞRISI Baş ağrısı genellikle epidural iğnenin istenmeden oluşturduğu dural yırtığı takiben oluşan BOS (beyin omirlik sıvısı) kaçağı sonucunda ortaya çıkar. Gebelerde, doğum sırasında çok sayıda Valsalva manevrası yapıldığından ve doğum travayı sırasındaki dehidratasyon ve postpartum diüresis nedeniyle daha sık ortaya çıkar (3). Baş ağrısı sıklığı kullanılan iğnenin çapı ile doğru orantılıdır. Orta şiddette baş ağrısı olan hastalarda oral analjezikler, 50-100 ml serum fizyolojik epidural enjeksiyonu, kafein ve sodyum benzoat intravenöz verilmesi yararlı olabilir. Şiddetli baş ağrısı olan hastalara 10 ml epidural kan yaması metodu (Hastanın kendisinden alınan kan epidural kateter yoluyla hastaya verilir. BOS kaçağı olan bölgede oluşan pıhtının kaçağı azalttığı ve dolayısıyla baş ağrısı gelişimini azalttığı belirtilmektedir) uygulanmalıdır. Epidural kan yaması ile % 95 başarı elde edilmiştir (3). Hatta bazı anestezistler profilaktik epidural kan yaması uygulaması yapılamasını savunurlar (1). 5. BEL AĞRISI Postpartum %3-45 oranında görülür. 2-3 ay devam edebilmektedir. Oluşumunda yalnızca epidural anestezi uygulaması değil, doğum sırasındaki kas gevşemesi ve pozisyonel streslerin beraberce etkili olduğu bildirilmiştir (5). 1.3.2.7.6. LOKAL ANESTEZİK VE NARKOTİKLERLE KOMBİNE EDİLEN LUMBAL
EPİDURAL ANESTEZİ Epidural anestezi için lokal anestezik solüsyonlarına narkotiklerin ilavesi obsteterik anestezi uygulamasını dramatik bir şekilde değiştirmiştir. Epidural narkotiklerle lokal anestezik solüsyonları arasındaki sinerjinin etki yerlerinin farklı olmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Bu etki yerleri sırasıyla opioid reseptörleri ve nöronal aksonlardır. Bu kombinasyon sırasında lokal anestezikler ve narkotikler çok düşük konsantrasyonda kullanılırlar. Bu şekilde lokal anesteziklerin doğum analjezisinde arzulanılmayan motor ve sempatik blok yapıcı etkileri ile opiyatların solunum depresyonu, kaşıntı, ve bulantı gibi yan etkileri azaltılmış olur. On ml başlangıç dozunu takiben 10-15 ml / saat hızında sürekli infüzyonlar yapılır. Başlangıç dozları genellikle bupivakain % 0.0625- 0.125; fentanyl için 50 m g ve sufentanil için 5-20 m g dır. Bu dilue edilmiş karışımlar genelde motor bloğa neden olmaz ve bu kombinasyonun fetus üzerine olumsuz etkisi görülmemektedir. Bu kombinasyonların motor bloğu azalttığı ve ihtiyaç duyulan toplam lokal anestezik dozunu azalttığı için spontan doğum olasılığını arttırdığı ileri sürülmüştür (4). 1.3.2.7.7. TEKBAŞINA EPİDURAL NARKOTİKLER Doğum esnasında yeterli analjezi için morfinin nispeten yüksek dozlarına (7.5 mg) ihtiyaç duyulur. Analjezi yavaş başlar (30-60 dk). Fakat uzun sürer (24 saate kadar). Bu yüksek dozlar belirgin yan etkilerle birlikte olabilir (1,3). Epidural meperidin (100mg) sabit ve iyi fakat nispeten kısa süren analjezi sağlar (1-4 saat). 50-200 m g dozunda epidural fentanyl veya 10-50 m g dozunda sufentanyl nispeten hızlı (5-10 dk) analjeziyi az yan etki ile sağlar, ancak 1-2 saatlik kısa etki süresi vardır (3,5). Tek doz (Single-shot) epidural narkotikler belirgin neonatal depresyon yapmasa da tekrarlayan dozlarda dikkatli olunmalıdır. Daha düşük doz morfinin (2.5 mg), fentanyl (25-50 m g) veya sufentayl (10-20 m g) ile kombinasyonu daha hızlı başlangıca, daha uzun analjezi (4-5 saat) ve daha az yan etki oluşumuna neden olur (1). 1.3.2.8. Spinal Blok Doğumun hemen öncesinde uygulanan spinal anestezi (Saddle blok) vajinal doğum için yeterli anestezi sağlar. Bu işlemden önce hastaya 500- 1000 ml kadar sıvı replasmanı yapmak gerekir. Hastaya oturur pozisyon verilir. 25-26 numaralı spinal iğne kullanarak postdural yırtığa bağlı başağrısı gelişme olasılığı azaltılır. 3-4 mg hiperbarik tetrakain yada 20- 40 mg lidokain genellikle çok iyi perineal anestezi sağlar. Intratekal enjeksiyon yavaş bir şekilde 30 saniyeden daha uzun bir sürede ve seviyenin yükselmesini önlemek için kontraksiyonlar arasında verilmelidir. Enjeksiyondan 3 dak. sonra hasta sol uterin ve litotomi pozisyona alınır. İntraspinal opioidler veya lokal anestezikler tek başlarına tatmin edici analjezi sağlayabilmelerine karşın bunların kombinasyonu gebelerde ağrıyı önlemede çok daha iyi sonuç verir. Ayrıca heriki ajan arasındaki belirgin sinerji doz ihtiyacını azaltırken anne ve yenidoğanda ya hiç yada çok az depresyon yaparak mükemmel analjezi sağlarlar (1). Tablo 13.1 Sık olarak kullanılan narkotik analjeziklerin tek başına uygulama dozları
1.3.2.8.1. TEKBAŞINA İNTRASPİNAL NARKOTİKLER Koruyucu bulundurmayan narkotikler tek enjeksiyon şeklinde intraspinal verilebilir ya da aralıklı olarak epidural veya intratekal kateter yoluyla verilebilir. Bu teknikler spinal veya epidural anestezi ile birlikte olan fonksiyonel sempatektomiyi tolere edemiyecek yüksek riskli hastalar için kullanışlıdır. Bu grupta olanlar; 1.Ağır kardiyovasküler sistem hastalığı olanlar (Aort stenozu, Fallot tetralojisi, pulmoner hipertansiyon) (1) 2.Hipovolemisi olanlar, İntraspinal narkotikler yalnız kullanıldıklarında motor blok oluşturmazlar. Böylece annenin bebeği itişini etkilemezler ve annede hipotansiyon oluşturmazlar(1). İntratekal morfin 0.5-1 mg dozunda yeterli ve uzun (6-8 saat) analjeziyi doğumun ilk safhasında sağlar fakat epidural analjezide olduğu gibi başlangıç uzundur (45-60 dk) ve yan etkiler sıktır. Bazı hastalar postural yırtığa bağlı baş ağrısından şikayet edebilirler . 0.25 mg morfinin 25 m gr fentanyl ya da 5-10 m gr sufentanyl ile kombine edilmesi halinde etki 5 dk başlar ve 4-5 saat kadar sürer (3,5). 10 mg meperidinin fentanyl veya sufentanyl ile intratekal olarak intermitant bolusları da doğum için yeterli analjezi sağlayabilir. İntraspinal uygulanan meperidinin zayıf lokal anestezik etkisi de vardır (5). İntratekal opiyat uygulamasının tam olmayan analjezi, perineal relaksasyon azlığı, kaşıntı, bulantı ve kusma, sedasyon, respiratuar disres gibi dezavantajları vardır (1). Yan etkiler; genellikle düşük doz naloksana (0.2 mg IV / saat) cevap verir. 1.3.2.9. Kombine spinal- epidural anestezi Aynı hastaya hem spinal hemde epidural anestezi yapılır. Spinal anestezi ile etkinin hızlı başlaması ve devamlı epidural anestezi ile de spinal katetere bağlı komplikasyonların önlendiği mantığına dayanır. Teknik olarak önce epidural iğne yerleştirilir. İğnenin içinden daha ince bir spinal iğne ilerletilip spinal anestezi yapılır. Spinal iğne çıkartıldıktan sonra epidural iğneden epidural kateter ilerletilir (3). Bu teknik son zamanlarda daha popüler olmuştur. Çünkü tek başına lumbal epidural analjezinin, epidural kateter yerleştirilmesi ve gebenin ağrısının giderilmesi için uzun bir süre gerekmesi (ortalama 30 dk), annede hipotansiyon oluşturması, yüksek oranlarda yetersiz analjezi (%15-20) oluşturması ve hatta çok seyreltik solüsyonlarla bile motor blok oluşturması gibi dezavantajları vardır (11). KSE anestezi intratekal opyatlarla (lokal anestezik ilave edilmiş yada edilmemiş) yapılır ve minimal motor blok oluşturduğundan gebelerin doğum sırasında hareket etmesine izin verir bu nedenle ‘ Walking epidural’ olarak adlandırılır (12). KSE en büyük avantajı agrıyı akut bir şekilde geçirmesidir (3-5 dk). fentanyl ve sufentanyl yaygın olarak KSE için kullanılan opiyatlardır. Motor blok oluşturmamamsı yanında diğer avantajları anne kan basıncını minimal olarak etkilemesi, ve servikal dilatasyonu hızlandırarak doğum travayını hızlandırmasıdır (11,13) Spinal opiyatların kaşıntı, bulantı-kusma, hipotansiyon, üriner retansiyon, uterus hiperstimülasyonu ve annede solunum depresyonu gibi yan etkileri kombine spinal-epidural anestezi uygularken göz önünde tutulmalıdır (14). 1.3.2.10. Kaudal anestezi Lumbal epidural anestezi kaudal anesteziye göre daha üstündür. Çünkü teknik olarak uygulanması daha kolaydır ve daha az miktarda lokal anestezik gerektirir. Bunun yanında kaudal anestezi sırasında pelvik kasların erken paralizisi fetus başının normal rotasyonuna engel olabilir. Kaudal anestezinin en önemli avantajı doğumdan hemen önce uygulandığında perineal anestezinin hızlı bir başlangıç göstermesidir. Gebelerde kaudal anestezi tekniği farklılık gösterir. Enjeksiyon öncesi iğne sakral kanala yerleştirilir. Bu sırada fetusta hasar oluşmasını önlemek için rektal muayene gerekebilir. T10 -S5 sinir bloğu için 15- 20 ml lokal anestezik genellikle yeterli olur. Bazı araştırmacılar kaudal ve lumbal epidural kateterin herikisinin birden kullanılmasını savunurlar. Lumbal epidural kateter doğum ağrıları için kullanılır iken kaudal kateter çıkım için kullanılır. KAYNAKLAR: 1.
1. Morgan GE,MD, Mikail MS: Obstetric Anesthesia.
Clinical Anestehesiology, 2nd Edition. Printed in the United States of
America, Appleton & lange, 1996, sayfa 611-621. 2.
2. Bonica JJ, mc Donald JS: Epidural Analgesia and
Anesthesia. Principles of Obstetric Analgesia and Anesthesia, Second Edition
Williams& Wilkins, 1995, sayfa 344-377. 3.
3. Shnider S M, Levinson G: Anesthesia for Obstetrics.
Ronald D. Miller (Ed.) Anesthesia. 4 th Edition. Churchil Livingstone,
Printed in USA, 1994, sayfa 2031-2067. 4.
4. Practice guidelines for obstetrical anesthesia. A
report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Obstetrical
Anesthesia. Anesthesiology 1999, 90:600-611 5.
5. Glosthen B, Washington S: Pain relief for the
laboring patient: Current techniques and complications. Annual Refresher
Course Lectures, 1994, 271. 6.
6. Santos AJ, Pedersen H: Current controversies in
obstetric anesthesia (Review article) Anesth Analg 1994; 78: 753-760. 7.
7. Chestnut DH. Epidural analgesia: Impact on progress
and outcome of labor. Annual Refresher Course Lectures, 1999, 221. 8.
8. Beilin Y, Galea M, Zahn J,Bodian CA. Epidural
ropivacaine for the initiation of labor epidural analgesia: A dose finding
study. Anesth Analg 1999;88:1340 9.
9. Gutsche BB. How to make an epidural safe and
effective. Annual Refresher Course Lectures, 1999, 142. 10.
10. Bernard JM, Roux DL, Vizquel L, Barthe A, Barthe A.
Patient-controlled epidural analgesia during labor: The effects of the
increase in bolus and lockout interval. Anesth Analg 2000;90:238. 11.
11. Beilin Y, Leibowitz AB, Bernstein H, Abramovitz SE.
Controversies of labor epidural analgesia. Anesth Analg 1999:89:969. 12.
12. Cohen SE, Yeh YJ, Riley TE, Vogel TM. Walking with
labor epidural analgesia. The impact of bupivacaine concentration and a
lidokaine-epineprine test dose. Anesthesiology 2000;92:387-392. 13.
13. Tsen LC, Thue B, Datta S, Segal S. Is combined spinal-epidural
analgesia associated with more rapid cervical dilatation in nulliparous
patients when compared with conventional epidural analgesia? Anesthesiology
1999;91:920-925. 14.
14. Birnbach DJ. Combined spinal epidural (CSE) and other
new tecniques for labor analgesia. Annual Refresher Course Lectures, 1999
,223. |