|
Gebelikte, büyüyen fetusa bağlı olarak metabolik ve nütrisyonel ihtiyacın
artması ile, hemen hemen bütün maternal organ sistemlerinde büyük
değişiklikler ortaya çıkar. Korpus luteum ve plasentadan salınan hormonlar bu
değişikliklere sebep olur. Genişleyen uterusun oluşturduğu mekanik etkiler ve
özellikle 2.ve 3. trimestrde çevre dokulara yaptığı baskı da önemlidir. Bu
“değişmiş fizyolojik durum” anestezistler için önemlidir. Kardiyovasküler,
solunumsal, metabolik, gastrointestinal, metabolik ve hematolojik
fonksiyonlardaki bu değişiklikler anestezi uygulamasında önemlidir.
Gebelikte ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler, anesteziye yanıtı da
değiştirmektedir.
en üste dön
SOLUNUM SİSTEMİ
Gebelikte solunum sayısı ve tidal volüm artar. Gebeliğin son trimestrinde,
O2 tüketimi yaklaşık % 20 artmıştır, dakika ventilasyonu ise % 50 artmıştır.
Hiperventilasyona bağlı olarak PaO2 belirgin olarak artmıştır. PaCO2 32
mmHg’ya kadar düşmüştür, fakat respiratuar alkalozis, plazma bikarbonat konsantrasyonundaki
azalma ile önlenmektedir. Kardiyak outputtaki artış ile dokulara O2 taşınması
da artmıştır.
Maternal respiratuar değişiklikler, uterusun genişlemesi ile de
ilişkilidir. Üçüncü trimestrde, diaframdaki yükselme, göğüs ön-arka çapının
artmasıyla kompanse edilmiştir. Göğüs solunumu, abdominal solunumdan daha
fazla tercih edilmektedir. Vital kapasite min. etkilenmektedir, fakat
fonksiyonel rezidüel kapasitede % 20’nin üzerinde bir azalma ortaya çıkar.
Fonksiyonel rezidüel kapasitedeki azalma ve oksijen tüketimindeki artmanın
sonucunda, apne sırasında hızla oksijen desatürasyonu görülür. Gebelerde
hipoksiden kaçınmak için, genel anestezi indüksiyonundan önce
preoksijenizasyon yapılması esastır.
Fonksiyonel rezidüel kapasitedeki azalma ve dakika ventilasyonundaki
artma, inhalasyon anesteziklerinin alınımını da hızlandırır.
Gebelikte, solunum mukozasındaki kapiller genişlemeler, üst hava
yollarında kanama, travma ve obstrüksiyon olasılığını arttırır. Genel
anestezi sırasında, yumuşak laringoskopi ve küçük endotrakeal tüplerin
kullanılması ile önlenebilir.
en üste dön
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM
Kardiyak output ve kan volümündeki artış, maternal ve fetal metabolik
değişikliklerin bir sonucudur. Kardiyak outpttaki artış ilk trimestrde
belirgindir. Kardiyak outputtaki en büyük artış doğum sırasında gözlenir.
Plazma volümündeki artış, kırmızı kan hücrelerindeki artıştan daha fazla
olduğu için dilüsyonel anemi görülür. Hb konsantrasyonundaki azalma, kardiyak
outputun artması ile kompanse edilir.
Özellikle ikinci trimestrde görülen sistemik vasküler rezistanstaki
azalma, hem sistolik hem de diastolik kan basıncındaki azalmalar ile
birliktedir.
Bütün gebelerde, maternal kan volümü 1000-1500 ml artmıştır, buna bağlı
olarak doğum sırasındaki kan kaybı kolaylıkla tolere edilir. Gebelikteki
total kan volümü 90ml/kg’dır. Vajinal doğum sırasındaki ortalama kan kaybı
400-500ml’dir, sezaryende ise, 800-1000 ml’dir. Kan volümündeki
değişiklikler, doğumdan 1-2 hafta sonra normale döner.
Kardiyak outputtaki artış (%40), hem kalp hızındaki (%15) hem de atım
volümündeki artışa (%30) bağlıdır.
Kalp odakçıkları genişlemiştir ve sıklıkla ekokardiyografide myokardial
hipertrofi görülmektedir.
Santral venöz basınç, pulmoner arter basıncı ve pulmoner arter wedge
basıncı değişmeden kalır.
Gebeliğin 28.haftasından sonra (daha önce olduğunu söyleyen
araştırmacılarda var) supin pozisyonunda kardiyak outputta azalma görülür. Bu
azalma, büyümüş olan uterusun vena cava inferior üzerine basısı sonucu kalbe
venöz dönüşün engellenmesine bağlı olarak görülür. Gebelerin % 20’sinden
fazlasında süpin hipotansif sendrom gelişir. Solukluk, terleme, bulantı ve
kusma ile karakterizedir. Hasta yan tarafına döndüğünde alt ekstremiteden
kalbe venöz dönüş ve sonuçta hipotansiyon düzelir. Venöz dönüşün azalmasına
bağlı olarak, uterustaki venöz basıncın artması ile uterin arteriyel
hipoperfüzyon ortaya çıkar. Uterus ve plasenta kan akımı bozulur. Ortaya
çıkan sistemik hipotansiyon, rejyonel ya da genel anestezinin hipotansif
etkileri ile birleştiği zaman fetal asfiksiye neden olur. 28 hafta ya da daha
ileri dönemdeki gebeler supin pozisyonunda tutulmamalıdırlar.
Kronik parsiyel vena cava obstrüksiyonu, üçüncü trimestrde alt
ekstremitelerde görülen venöz staz, flebit ve ödemin nedenidir.
Diaframın elevasyonu sonucu, göğüs kafesi içinde kalp yer değiştirir,
Ön-arka akciğer grafisinde genişlemiş kalp görüntüsü ortaya çıkar. EKG’de sol
aks deviasyonu ve T değişiklikleri görülür. Fizik muayenede, sistolik
ejeksiyon akımına bağlı ek ses duyulur (I-II°
), üçüncü kalp sesi duyulabilir, ikinci sesin şiddeti artmıştır. Az sayıdaki
hastada, asemptomatik perikardiyal effüzyon görülebilir.
Gebelerde, prematür kontraksiyonlar, sinüs taşikardisi ve paroksismal
supraventriküler taşikardi görülmektedir ve bunların sebebi açıklanamamıştır.
en üste dön
ÜRİNER SİSTEM
Renal plazma kan akımı ve glomerular filtrasyon hızı ilk trimestrde %50
artmıştır. Serum kreatinin düzeyi 0.5-0.6 mg/dl’ye, kan üre nitrojen (BUN)
ise 8-9 mg/dl’ye düşer.
Glukoz ve aminoasitler için renal tübüler eşik düştüğü için, orta derecede
glukozüri (1-10 g/dl) ya da proteinüri ortaya çıkabilir.
en üste dön
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
Gebelik sırasında gastroözefajial reflü ve özefajit sıktır. Progesteron
düzeylerindeki yükselme, gastrik motiliteyi ve gastroözefajial sfinkter
tonusunu azaltır. Bunun yanında plasental gastrin sekresyonu mide asit
hipersekresyonuna sebep olur. Bu faktörlerin etkisiyle ve son trimestrde
görülen intragastrik basınç artışının sonucunda, gebeler regürjitasyon ve
pulmoner aspirasyon için yüksek risk altındadırlar. Gebelerin hemen hemen
tamamında, gastrik pH 2.5’in altındadır, % 60’ından fazlasında ise gastrik
volüm 25 ml’nin üzerindedir. Bütün bunların sonucunda aspirasyon pnömonisi
riski yüksektir.
Narkotikler alt özefajial sfinkter basıncını azaltırlar ve gastroözefajial
reflüyü kolaylaştırırlar. Bu fizyolojik etkiler ve ağrıya bağlı mide
boşalmasının gecikmesi, gebeleri bulantı ve kusma yönünden predispoze hale
getirmektedir.
en üste dön
KARACİĞER
Hepatik fonksiyon ve karaciğer kan akımı değişmemektedir.
Serum alkalen fosfataz yüksekliği, plasentadan salınmasına bağlıdır.
Serum albüminindeki orta derecedeki azalma,plazma volümündeki genişlemeden
dolayıdır.
Serum psödokolinesteraz aktivitesindeki % 25-30 azalma gebelikte
görülebilir, fakat süksinilkolin etkisinde belirgin uzama nadirdir.
Psödokolinesteraz aktivitesi, postpartum 6 haftadan önce normale dönmez.
Yüksek progesteron seviyeleri, kolesistokinin salınımını inhibe eder,
sonuçta safra kesesinin boşalması tam olmaz, kolesterol taşları oluşabilir.
en üste dön
HEMATOLOJİ
Gebelik, hiperkuagülabilite ile birliktedir. Bu da, doğum sırasında kan
kaybını önleyebilir. Fibrinojen ve faktör VII,VIII ve X konsantrasyonları
artar.
Buna ek olarak, dilüsyonel anemi, lökositoz ve trombosit sayısındaki
azalma görülebilir. Gebelikte minerolokortikoid aktivite artmıştır, buna
bağlı olarak sodyum retansiyonu, total vücut suyunda ve plazma volümünde
artma ortaya çıkar. Plazma volümündeki artma % 40-50’dir. Kan volümü ise %
25-40 oranında artar. Kırmızı kan hücrelerindeki artış relatif olarak daha
azdır. Sonuçta hemoglobin ve hematokrit düzeylerinde azalma görülür.
Fetus tarafından tutulmasına bağlı olarak, demir ve folat eksikliğine
bağlı anemi gelişir.
Gebelikte, plazma proteinlerinde değişiklikler görülebilir. Özellikte
albümin düzeylerinde klinik olarak anlamlı düşmeler ortaya çıkabilir. Bunun
sonucunda da, proteine beğlanan ilaçların serbest fraksiyonlarında artış
ortaya çıkabilir.
en üste dön
METABOLİZMA
Gebelikte kompleks metabolik ve hormonal değişiklikler görülür.
Karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmasındaki değişiklikler fetal gelişime
yardımcı olur. Bu değişiklikler, açlıktaki değişikliklere benzer, çünkü
glukoz ve aminoasit seviyeleri düşüktür.Bununla beraber, serbest yağ
asitleri, ketonlar ve trigliserid düzeyleri ise yüksektir.
Bütün bunların yanında, gebelik diabetojenik bir durumdur. Plasentadan
salınan, human plasental laktojen (hPL), insülin rezistansına sebep olur.
Gebelikte ortaya çıkan, pankreatik B hücre hiperplazisi insülin sekresyonunun
artmasına sebep olur. Fakat insülin rezistansı sonucunda, hiperglisemi ve
ketozis görülür.Önceden var olan latent diabet alevlenir. Glukozun
transplasental geçişi, fetal insülin sekresyonunu arttırır ve sonuçta, erken
postpartum dönemde neonatal hipoglisemi gelişir.
Human koryonik gonadotropin (hCG) ve östrojen seviyesindeki yükselme
tiroid hipertrofisine sebep olur. Fakat serbest T3, T4
ve tiroid stimülan hormon (TSH) normal kalır.
en üste dön
İLAÇ ETKİLERİNDE DEĞİŞİKLİKLER
Gebelikte, anestezik ilaçların ihtiyaç duyulan dozu azalır. MAC, halotan
ve isofluran için yaklaşık % 30-40 azalmıştır. Bu da, maternal hormonal ve
endojen opioid düzeylerindeki değişikliklerle açıklanmıştır. Progesteronun,
sedatif etkilerinin olduğu gösterilmiştir. b
-endorfin düzeylerindeki artış da rol oynamaktadır.
Gebelerde, rejyonel anestezi sırasında lokal anesteziklere karşı
duyarlılıkta artma ortaya çıkar. Bu durum, hormonal değişikliklere yada
epidural aralığın daralmasına bağlı olmaktadır.
en üste dön
GEBELİKTEKİ FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER
MAC - % 40
Solunum
O2 tüketimi + % 20
Dakika ventilasyonu + % 50
Tidal volüm + % 40
Solunum hızı + % 15
PaO2 + % 10
PaCO2 - % 15
HCO3 - % 15
FRC - % 20
Kardiyovasküler
Kan volümü + % 35
Plazma volümü + % 45
Kardiyak output + % 40
Atım volümü (stroke volüm) + % 30
Kalp hızı +% 15
Periferik rezistans - % 15
Hematolojik
Hemoglobin - % 20
Pıhtılaşma faktörleri + % 50-250
Böbrekler
Glomerular filtrasyon hızı + % 50
en üste dön
PROGRAMA
DÖNÜŞ
|