Isolamento di Nocardia asteroides in un soggetto con sindrome di Kartagener

Il Ceppo da noi inviato a Bergamo è stato tipizzato dal dott. C. Farina.Il laboratorio di Microbiologia degli Ospedali Riuniti di Bergamo è il centro AMCLI di riferimento per la Nocardia.

INTRODUZIONE

    Nocardia spp, sono bastoncelli filamentosi Gram positivi, parzialmente acido resistenti, che fanno parte degli attinomiceti aerobi. Secondo la moderna classificazione di Le Chevalier hanno una parete batterica di tipo IV che li accomuna ai micobatteri e ai corinebatteri.

Le Nocardie sono saprofiti del suolo universalmente distribuite, la cui infezione viene contratta da sorgenti ambientali, raramente o mai da persone infette o da animali.

    Sono tipici patogeni opportunisti. L’ infezione primaria è prevalentemente polmonare .Da questo sito possono diffondersi ad altri distretti per via ematogena.

Caso clinico

    E.N. di 49 anni, sesso femminile, perveniva alla nostra osservazione alla fine del 1993 con colture ripetute di campioni di espettorato francamente muco purulento e maleodorante per la ricerca di Mycobacteium tuberculosis e germi comuni.

    La paziente era affetta fin dalla nascita da Sindrome di Kartagener che fa parte del complesso delle "discinesie ciliari primarie". Questi pazienti presentano una sintomatologia variabile che si può riassumere nella triade destrocardia (situs inversus), sinusite, bronchiectasie. Questi pazienti non hanno una significativa clearance mucociliare del polmone. I sintomi sono comunemente legati alla immobilità delle ciglia. Nonostante ciò la paziente è riuscita a portare a termine una gravidanza extrauterina. Questa condizione congenita conduce a una accresciuta suscettibilità alle infezioni dovuta sia al deficit di funzionalità ciliare che a una diminuita attività fagocitaria dei neutrofili.

R I S U LTAT I

    L'esame batterioscopico diretto dell’espettorato mostrava caratteristici bastoncelli filamentosi ramificati Gram positivi isolati o in gruppi circondati da leucociti PMN, quadro raramente osservato nella nostra esperienza. L'esame batterioscopico ripetuto con metodo di Ziehl Neelsen modificato a freddo e con decolorazione debole (1% di acido solforico) mostrava su un fondo azzurro i batteri filamentosi di colore rosso. Ciò bastava a sospettare la presenza di Nocardia spp. dagli altri attinomiceti aerobi, per la sua debole acido resistenza.

    L'espettorato veniva seminato su agar-sangue di montone questa volta prolungando l'incubazione oltre le 48 ore. Si notavano tipiche colonie biancastre tenacemete adese all'agar emananti un forte odore tellurico che ben presto impregnava il termostato.

Colonie di Nocardia asteroides su agar-sangue: Notare la forma a stella ("asteroides") delle colonie.Emanano, dopo pochi giorni di incubazione, un tipico odore "tellurico" o di fieno che ben presto impregna il termostato.   

Trapiantate su Lowenstein Jensen, le colonie di Nocardia manifestavano uno spiccato polimorfismo, sia riguardo il colore che generalmente può andare dal giallo all'arancio al rosa o rosso, sia riguardo la morfologia che appariva granulare, mammellonata. Anche in agar Sabouraud senza agenti selettivi, la Nocardia cresceva bene presentando una tipica colorazione arancione (polimorfismo sia riguardo la forma che il colore delle colonie su diversi terreni). E' da notare che secondo la nostra esperienza la Nocardia in coltura pura perde quasi del tutto la caratteristica debole acido resistenza

    Il ceppo veniva inviato a un centro di riferimento (il Servizio di microbiologia degli Ospedali Riuniti di Bergamo) dove veniva identificato e tipizzato come Nocardia asteroides (tabella 1).

    L'antibiogramma con il metodo di Kirby-Bauer presentava una certa difficoltà poichè le colonie di Nocardia sono difficilmente stemperabili. E' interessante notare che il trimethoprim-sulfametossazolo pur essendo chiaramente resistente in vitro è l'antibiotico di scelta in corso di nocardiosi perchè funziona bene in vivo (tabella 2).Nocardia è un aerobio stretto.E' resistente al lisozima.

TAB I:METABOLISMO

decomposizione di adenina	-	decomposizione di xantina	-
decomposizione di tirosina	-	decomposizione di caseina	-
decomposizione di ipoxantina	-	decomposizione di acido urico	-
attività enzimatica	+	fosfatasi alcalina	+
ureasi	-	leucinarilamidasi	+
miristato lipasi	-	cistinarilamidasi	-
vanilarilamidasi	-	fosfatasi acida	+
chimotripsina	-	alfa galattosidasi	-
beta glucoronidasi	-	alfa mannosidasi	-
N acetil beta glucosaminidasi	-	caprilato esterasi	-
buttirato esterasi	+	fosfo idrolasi	+
tripsina	-
beta galattosidasi	-	beta glucosidasi	+
alfa glucosidasi	+	alfa fucosidasi	-

COMPOSIZIONE DELLA PARETE

AMINOACIDI	PRESENZA DI MESO DAP
ACIDI NOCARDOMICOLICI	NOCARDOMICOLATI

 

TAB II:ANTIBIOGRAMMA DEL CEPPO DI NOCARDIA ASTEROIDES

PENICILLINA	R	AMPICILLINA	I	AMOXICILLINA	S
CARBENICILLINA	I	IMIPENEM	S	CEFALOTINA	R
CEFUROXIME	S	CEFOXITINA	S	CEFOTAXIME	S
CLORAMFENICOLO	R	SULFAMIDICO	R	TRIMETOPRIM	R
PEFLOXACINA	R	DOXICICLINA	S	MINOCICLINA	S
KANAMICINA	R	TOBRAMICINA	S	AMIKACINA	S
CLINDAMICINA	R	FOSFOMICINA	R	VANCOMICINA	S
AMOXICILLINA + ACIDO CLAVULANICO	S	CEFAMANDOLO	S	TRIMETOPRIM+SULFAMETOSSAZOLO	R
ERITROMICINA	I	GENTAMICINA	S	CIPROFLOXACINA	R

CONCLUSIONI  

  E' fondamentale, per avere il sospetto diagnostico di nocardiosi, fare l'esame batterioscopico diretto. Infatti la Nocardia non si isola di routine dai normali processi per l'isolamento dei micobatteri, in quanto è sensibile ai comuni agenti decontaminanti. Inoltre la semina del materiale su piastre dei comuni terreni di coltura, richiede una incubazione di almeno 48 ore.

    I pazienti con Sindrome di Kartagener, che come abbiamo detto fa parte dellle "discinesie ciliari primarie", sono soggetti a frequenti infezioni dell’ appparato respiratorio ma da una ricerca bibliografica su Medline dal 1988 al 1995 (parola chiave Sindrome di Kartagener) non venivano citati espressamente casi di concomitante infezione opportunista da Nocardia asteroides,  né fra le condizioni predisponenti l’infezione si citava in bibliografia questa sindrome.

     Nonostante la terapia antibiotica con trimethoprim/ sulfametossazolo, la paziente si ripresentava a distanza di tempo alla nostra osservazione ancora positiva. Secondo alcuni autori in questi soggetti predisposti,  la terapia antibiotica non è risolutiva e deve essere condotta per tutta la vita. A tutt’oggi comunque la paziente continua a godere di una discreta salute e acondurre una vita normale.Nocardia asteroides ha antigeni in comune con i micobatteri: ciò spiega la positivita al TB test (anticorpi anti antigene A/60).

BIBLIOGRAFIA

1. Boiron P. The microbiological diagnosis of nocardiosis.Biologi Italiani 1990; I I 37-9.

2. Goglio A, Farina C. Nocardia spp. Microbiologia Medica .1993; 1,8: I X- X V.

3. Golaescu 31, Petrea S. Terapia anti fungica anti protozoarica.Editura medicala, Bucuresti, 1993.

4. Kobayashi GS: Actinomycctes:the fungus-like bacteria. In Davis BD, Dulhecco R, Eisen HN, Ginsberg HS: Microbiology, fourth edition. JB Lippincott conipany 1990: 665-7 l.

5. Land G, MC Ginnis MR, Staneck .l, Gatson A, Aerobic pathogenic actinomycetales. In Balows A, Hausler WJ, Herrmann KL, Isvnberg HD Manual of clinical microbiology. Fifth edition. Am Societv for Microbiology l 990: 340-59.

6. Nasaki H, et al. A case of Kartagencr’s syndrome with S. pncumoniae lung abscess. Kansvnshogaku zasshi 1993; 67: 355-60.

7. Wilson Jo P, Turner Hl, Kirehner KA, Chapman SW:Nocardial infections in renal transplant recipients. Medicine:1989; 681: 38-56.

 

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