Klinički Centar Niš,

Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju

Primarna prevencija

kolorektalnog kancera

- pristup baziran na

činjenicama

Gastrointestinalni (GI) kancer je najčešći tip kancera u Evropi. Kolorektalni kancer

je najčešći GI kancer, treći po učestalosti kancer u svetu i drugi najčešći uzrok

smrti od kancera. Po najnovijim saznanjima broj obolelih od KRK će se povećati

za polovinu u periodu od 2000 do 2020 godine. Rizik od nastanka KRK raste

nakon 40 g. života i naglo izeđu 50 i 55 g. Rizik se duplira svake naredne decenije

života nastavljajući da raste eksponencijalno. Uprkos napretka hirurških tehnika i

adjuvantne terapije zapažen je samo blag napredak u preživljavanju kod pacijenata

sa uznapredovalim kancerom. Stoga se teži unapredenju primarne i sekundarne

prevencije koja ima za cilj da poboljša morbiditet i mortalitet od KRK.

Primarna prevencija obuhvata identifikaciju genetskih, bioloških i faktora okoline

koji učestvuju u etiopatogenezi kancera i posledično sprečavanje (delimično

ili potpuno) njihovog uticaja na karcinogenezu. Hemoprevencija je primena

specifičnih hemijskih agenasa koji imaju za cilj da preveniraju, zaustave ili

preokrenu karcinogenezu.

Po sadašnjim saznanjima baziranim na dokazima (rezultati sistematskih revija

i meta-analiza randomiziranih kontrolisanih kliničkih studija) nesteroidni

antiinflamatorni lekovi, vlakna, hormoni, statini, vitamini A,C,E, beta karoten

i selen, kalcijum, nemaju signifikantan uticaj na prevenciju KRK. Čak šta više

uzimanje NSAIL i hormona može biti praćeno značajnim saporednim efektima.

Trenutno ne postoje podaci bazirani na dokazima dali uzimanje folata i vitamina

D, ili fizička aktivnost, pušenje i konzumiranje alkohola mogu imati uticaja na

incidencu KRK.

Može se zaključiti da ne postoje validni dokazi bazirani na činjenicama koji

ukazuju na postojanje hemopreventivnih agenasa sa signifikantan povoljnim

efektom u prevenciji KRK.

Branka Dapčević

Centar za gastroenterologiju i hepatologiju,

KBC Zvezdara Beograd

Farmakološka terapija

varikoziteta jednjaka

Varikoziteti jednjaka nastaju kao posledica portne hipertenzije. Krvarenje iz

varikoziteta je potencijalno fatalna komplikacija. Mortalitet kod prvog krvarenja

iznosi 30 –50%. Kod 50 -70% pacijenata dolazi do ponovnog krvarenja. Najmanje

trećina ponovo krvari unutar 6 nedelja nakon prve epizode.

Farmakoterapija varikoziteta jednjaka podrazumeva

    1. Profilaktičku terapiju za smanjenje rizika od prvog krvarenja

    2. Prevencija i smanjenje rizika od ponovnog krvarenja

    3. Farmakološko lečenje akutne aktivne epizode krvarenja

    4. Terapija održavanja

Tako farmakoterapija portne hipertenzije uključuje dve vrste lekova:

Vazokonstriktore (vazopresin, somatostatin i neselektivne beta blokatore) koji

redukuju portni pritisak smanjenjem splanhičnog protoka krvi sa sledstvenim

smanjenjem hipertenzije unutar portnog sistema.

Vazodilatatore (nitroglicerin, dugo delujući nitrati, prazosin) koji smanjuju

rezistenciju delujući na intrahepatične vaskularne strukture i portokolateralne

krvne sudove.

Primarna prevencija rizika prvog krvarenja varikoziteta jednjaka podrazumeva

terapiju neselektivnim beta blokatorima (propranolol, nadolol, timolol). Očekivani

efekat - smanjenje rizika krvarenja 40%. Terapijska doza je efikasna kod redukcije

srčane frekvencije u miru za 25 % (frekvencom srca 55/min).

Kod aktivnog akutnog krvarenja specifična terapija obuhvata primenu vazoaktivnih

lekova. Tretman se započinje što pre, pre endoskopije sa iv. bolus injekcijom i potom

kontinuiranim infuzijama. Tu su zastupljeni vazopresin (sam ili u kombinaciji sa

nitroglicerinom), somatostatin, octreotide, vapreotide, terlipresin.

Somatostatin efikasno kontroliše krvarenje u 60-80% pacijenata smanjujući

potrebe za transfuzijama krvi, a bez ozbiljnih nuz pojava čime se preporučuje za

primenu u našoj praksi.

S. Đuranović, M. Uglješić,

R. Krstić, T. Milosavljević,

P. Dugalić, I. Jovanović,

V. Korneti, M. Bulajić

Klinika za gastroenterologiju i

hepatologiju

Institut za bolesti digestivnog sistema

Klinički centar Srbije Beograd, Srbija

ERCP u srbiji, 20 godina posle

(od dijagnostike do terapije)

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) je u kliničku praksu uvedena

1969. godine, prva endoskopska papilotomija (EPT) je urađena 1973. godine, a 1979.

godine je endoskopski plasirana prva bilijarna proteza. Početkom osamdesetih godina

XX veka ERCP se uvodi u kliničku praksu u Srbiji, a kao rutinska metoda prvo u

Kliničkom centru Srbije u Beogradu. U svetlu razvoja novih dijagnostičkih procedura

(endoskopska ultrasonografija, kompjuterizovana tomografska holangiopankreatografija,

magnetnorezonantna holangiopankreatografija) danas je uloga ERCP značajno redefinisana

u prvom redu zbog relativno visokog stepena komplikacija koje prate ovu metodu. Glavno

mesto ERCP i dalje ima u dijagnostici i lečenju bilijarne opstrukcije, akutrnog bilijarnog

pankreatitisa, rekurentnog pankreatitisa nepoznate etiologije, hroničnog pankreatitisa i u

proceni postojanja disfunkcije Oddijevog sfinktera.

U proteklih 20 godina na Klinici za gastroenteroilogiju i hepatologiju KCS je urađeno

ukupno 12171 ERCP procedura, sa 3408 EPT (28,0% od ukupnog broja). U proteklih

5 godina (2002-2006) urađeno je ukupno 2573 ERCP-a i 1356 EPT (52,7%). Najčešća

indikacija za ERCP je bila opstruktivni ikterus (1399-54,4%). Benigni uzrok opstruktivnog

ikterusa je dijagnostikovan kod 1039 pacijenata (pac) (40.4%), a maligni kod 360

pac (14,0%). Najčešće je dijagnostikovana holedoholitijaza (970 pac-37,7%), tumori

distalnog holedohusa (198 pac-7,7%), tumori papile (ampule) Vateri (90 pac–3,5%) i

primarni sklerozirajući holangitis (62 pac–2,4%). Ređi uzroci mehaničkog ikterusa su bili

povrede holedohusa, Klatzkinov tumor i tumori glave pankreasa. Kod 309 pac (12,0%)

je verifikovano i prisustvo peripapilarnog divertikuluma različite veličine. U tom periodu

je endoskopskim putem plasirano 86 plastičnih bilijarnih proteza (3,3% od ukupnog

broja) promera 7 Fr ili 10 Fr. Najviše proteza je plasirano zbog neoplastičnih suženja

ekstrahepatičnih žučnih puteva (36 pac–41,9%), holedoholitijaze sa holangitisom (23

pac–26,7%), tumora papile (ampule) Vateri (19 pac–22,1%) i tumora glave pankreasa

(8 pac–9,3%). Komplikacije ERCP su brojne i nekada vrlo ozbiljne. U jednoj našoj

kontrolisanoj seriji registrovano je postojanje akutnog post-ERCP pankreatitisa kod 3,1%

pac, dok se asimptomatska hiperamilazemija javljala kod 31,9% pac. Faktori rizika za

nastanak post-ERCP pankreatitisa su bili: ženski pol, mlađa životna dob, komplikovana

kanulacija, neuspešna kanulacija žučovoda, ispunjavanje glavnog pankreasnog duktusa

kontrastom i odsustvo dilatacije žučovoda.

ERCP je metoda koja ima značajno mesto u dijagnostici i lečenju biliopankreasnih bolesti,

ali samo u rukama školovanih endoskopista sa značajnim kontinuiranim iskustvom

(najmanje 200 kanulacija žučovoda u fazi učenja, najmanje jedna papilotomija nedeljno),

tako da ERCP treba razvijati samo u velikim centrima sa preko 300 ERCP procedura u

toku godine i uz multidisciplinarni tim koji uključuje obučene i iskusne endoskopiste,

radiologe, anesteziologe i endoskopske asistente.

Nj. Jojić 1, M. Krstić 2,

T. Milosavljevic 2,

D. Tarabar 3,

S. Nagorni 4, N. Milinić 5

IBD Studijska Grup

1KBC Zvezdara,

centar za gastroenterologiju

i hepatologiju, Beograd2, KCS,

Klinika za gastroenterologiju i

hepatologiju, Beograd3,

VMA, odeljenje za gastroenterologiju

i hepatologiju, Beograd4,

KC Niš,

Klinika za gastroenterologiju i

hepatologiju5,

KC Bežaniska Kosa,

Odeljenje za gastroenterologiju i

hepatologiju, Beograd

Naša iskustva u primeni biološke

terapije u pacijenata obolelih od

inflamatornih bolesti creva (IBC)

UVOD: U četriri referentna klinička centra u Beogrdu i jednom u Nišu uključeno je u

zadnjih 5 godina ukupno 314 pacijenata sa IBC u internacionalne multicentrične studije

o primeni biološke terapije u lečenju Crohn-ove bolesti (CB) i ulceroznog kolitisa (UK).

Prikazajuemo naše rezultate u postizanju i održavanju remisije u aktivnoj formi CB sa dva

anti - TNF monoklonska antitela, certolizumab-pegol i infliximab.

METODE: Certolizumab pegol (Cimzia®, ranije poznat kao CDP870) je monoklonsko

humano antitelo na Fc fragment imunoglobulina za koje je vezan molekul polietilen

glikola. Rezultati primene ovog leka u aktivnoj CB su sumirani u tri kliničke studije,

faze III. PRECISE 2 je multicentrična duplo-slepa placebo kontrolisana studija koja je

pokazala efikasnost ovog leka u lečenju i održavanju remisije CB. Pacijenti sa aktivnom

CB, koji su odgovorili (CDAI < 100) na indukcionu terapiju sa 400mg certolizumaba 0 ,

2 i 6 nedelje, randomizovani su 8 nedelje u dve grupe. Jedna je dobijala placebo a druga

certolizumab 400mg scc. svakih 4 nedelje ukupno 24 nedelja. PRECISE 3 i PRECISE 4 su

tekuće studije koje prate efekat hronične primene certolzumaba svake 4 nedelje do ukupno

5 godina. Pacijenati koji su odgovorili na terapiju u PRECISE 2studiji prešli su posle 26

nedelja u PRECISE 3 studiju. Oni koji 8 nedelje nisu pokazali zadovoljavajuči klinički

odgovor odmah su prešli u PRECISE 4 studiju. Infliximab (Remicade®) je IgG-1 himerično

anti-TNF monklonsko antitelo. U dozi od 5mgkgtt 0,2, i 6 nedelje kod nas je registrovan u

lečenju teških fistuloznih formi CB. Klinička odgovor posle indukcione terapije ocenjivan

je 10 nedelje kod svih do sada lečenih pacijenata sa CB, a stepen endoskopske remisije

kod 13 pacijenata.

REZULTATI: U PRECISE 2 studiju iz Srbije je uključeno 44 (6,6%) od ukupno 668

pacijenata . 64% pacijenata je postiglo klinički odgovor posle indukcione terapije. Stopa

remsije 26 nedelje iznosila je 48% u certolizumab grupi i 29% u placebo grupi (p<0.001).

U pacijenata sa vrednostima CRP >10mg na početku terapije stopa remsije iznosila je

42% u certolizumab odnosno 28%. u placebo grupi (p<0.001). U PRECISE 3 i 4 studiju

uključeno je 28 pacijenata iz Srbije, koji su već dve ipo godine na hroničnoj terapiji

certolizumabom.

49 pacijenata sa teškom fistuloznom formom i 6 pacijenata sa izrazito aktivnom kortiko

rezistentnom CB, ukupno 55, uključeno je u terapiju infliximab-om. Samo 3 pacijenta sa

UK su dobijala infliximab. Kliničko poboljšanje 10 nedelje imalo je 36 (71%) pacijenata;

kliničku remisiju ( CDAI <150) postiglo je 26 (46%); smanjenu drenažu iz fistula imalo

je 21 (37%) pacijenata. Endoskopski indeks CDEIS računat je u 11 (20%) pacijenata ; 7

(63%) od 11 pacijenata imalo je endoskopsku remisiju 10 nedelje. I jedna i druga terapija

pokazala se je bezbednom. U grupi pacijenata koji su lečeni certolizumab-pegol 13%

pacijenata je imalo samo prolaznu glavobolju. Pacijenati koji su lečeni infliximab-om

3,6% je imalo gornju respiratornu infekciju, 3,6% perianalni absces i 1 pacijent plućnu

TBC. Od 3 pacijenat sa UK, dva su odgovorila na terapiju a jedan nije i operisan je.

ZAKLJUČAK: Primena biološke terapije u IBC je efikasna i bezbedna. Dugotrajnu

učešće u interbnacionalnim studijama pružilo nam je neophodno iskustvo i sigurnost. Ipak

mislimo da samo gastroenterolozi familijarni sa ovim problemom mogu odlučiti kome,

kada i koju biološku terapiju treba dati.

Ivan Jovanović

Clinic of Gastroenterology and Hepatology,

Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia

Helicobacter pylori i cardia

Till only a few years ago, the gastric cardia was considered a neglected area.

Suddenly, in the past few years, this neglected zone has been catapulted to the

centre of the gastroenterological stage.

Two features caused a major change in awareness and interest for that uppermost

segment of the stomach: first, the recognition of a rapidly rising incidence of

adenocarcinoma in the area of the gastroesophageal junction; second, the discovery

of frequent inflammation (carditis) and intestinal metaplasia within the cardiac

mucosal rim.

This intestinal metaplasia, for the time being, is difficult, if not impossible, to

differentiate from intestinal-type metaplastic mucosae in distal esophagus, so

called Barrett’s metaplasia. If carditis is essentially an infectious disease, cure of

the H. pylori infection should in principle lead to regression of the inflammation

and prevention of further progression of metaplasia. In contrast, if reflux, be it

acid or biliary or combined, is the leading cause, then antireflux therapy should be

the therapy of choice to improve the carditis and subsequent intestinal metaplastic

change.

Ever since Spechler’s original observation that carditis in commonly present in adults

together with a high frequency of intestinal metaplasia many scientist conducted

investigations of the prevalence, nature, and importance of inflammation in the

gastric cardia. The results of these studies are remarkable for their disparity.

The inevitable conclusion is that, at this point, we do not have enough information

about the true prevalence of non-H pylori carditis in different populations. A

progression of gastritis occurs over time in around 20% with development of

intestinal metaplasia. It is presently not clear whether intestinal metaplasia at the

cardia in association with H pylori represents a pre-neoplastic condition as well.

The prevalence of intestinal metaplasia in the cardia in association with H pylori

infection is reported from many studies to be highly variable and ranges 5– 40%.

It is noteworthy that the intestinal metaplasia develops at a much higher frequency

in the antrum than in the corpus region, and the prevalence of intestinal metaplasia

in the cardia parallels the prevalence in the antrum. The association of cardia

intestinal metaplasia with intestinal metaplasia in the distal stomach was often

stronger than that with H pylori infection.

Ivan Jovanović

Clinic of Gastroenterology and Hepatology,

Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia

Colorectal cancer screening -

Pilot programs in Serbia

Colorectal cancer is the second leading cause of cancer related death and the third

most common cancer in the Serbia affecting more two and a half thousand each

year. As many patients with colorectal cancer do not develop symptoms until the

cancer is advanced, the detection of a greater proportion of cases at the earlier stage

can only be achieved by screening of asymptomatic persons. Controversy exists

regarding the appropriateness of preferred methods for screening a population,

but there are more consensuses about the need for screening people known to be

at increased risk. The public has misconceptions about the purpose and accuracy

of screening and surveillance. These misconceptions are particularly due to the

invasive nature of the investigations needed.

The major advantage of screening is that management of disease detected

at an asymptomatic stage is more effective than treatment at the time of overt

clinical presentation, since effective therapy is available if cancers are detected

early. Colorectal cancer has a high survival rate if detected early. The original

guidelines were prepared by a working group convened by the Serbian Ministry

of Health Commission for the Development and Implementation of Clinical

Guidelines and published in late 2005. under the sponsorship of a consortium of

gastroenterology societies. Since then, much has changed in the clinical context.

The present report summarizes new developments in this field and suggests how

they should change practice. We recommend fecal occult blood tests as a initial

test; colonoscopy is the preferred test for the diagnostic investigation of patients

with findings on screening and for screening patients with a family history of

hereditary nonpolyposis colorectal cancer and for risk stratification for for people

with a family history of colorectal cancer. Guidelines for surveillance are also

included. Follow-up of postpolypectomy patients relies now on colonoscopy.

We expect that pilot programs prove that screening is feasible and if screening

is adopted nationally, surveillance resources could be oriented to screening and

early diagnosis. Despite a consensus among expert groups on the effectiveness of

screening for colorectal cancer, screening rates remain low. Improvement depends

on changes in patients' attitudes, physicians' behaviors, insurance coverage, and

the surveillance and reminder systems necessary to support screening programs.

M. Krstić, J. Martinov, S. Krstić,

T. Milosavljević, Ž. Laušević,

Đ. Šaranović, I. Jovanović

Klinički Centar Srbije,

Institut za bolesti digestivnog sistema

Uloga endoskopske video

kapsule (given imaging M2A)

u ispitivanju bolesnika sa

sumnjom na krvarenje iz

tankog creva

Endoskopska kapsula je nova dijagnostička metoda za ispitivanje bolesnika sa

sumnjom na bolest tankog creva. Cilj studije je bio da se ustanovi značaj primene

kapsule u ispitivanju bolesnika sa gastrointestinalnim krvarenjem nepoznatog

porekla .

Trideset šest bolesnika (17 muškaraca; 19 žena, srednje životne dobi od 50 godina,

starosti od 9 -79 godina) je bilo uključeno u studiju. Kod svih su prethodno urađeni

ezofagogastroduodenoskopija, kolonoskopija i serijski snimci tankog creva

koji nisu ukazali na izvor krvarenja. Sedamnaest bolesnika je imalo manifestno

krvarenje a okultno 19. Dobijeni nalazi su klasifikovani kao ‘pozitivni sigurni’,

‘pozitivni sumnjivi’ i ‘negativni nalaz’.

REZULTATI: Kapsula je identifikovala uzrok krvarenja (‘pozitivan siguran nalaz’)

u 18/36 bolesnika (50 %). Otkrivene lezije su bile: tumori u šest, vaskularne

anomalije, Kronova bolest i Mekelov divertikulum u tri i sveža krv, segmentna

glutenska enteropatija i divertikuloza kolona u po jednom slučaju. Kapsula

je identifikovala uzrok krvarenja u 65% bolesnika sa aktuelnim manifestnim

krvarenjem i u svega 30% bolesnika sa okultnim krvarenjem. ‘Pozitivan sumnjiv

nalaz’ je uočen u 20% ispitanika. U 21,4% bolesnika sa manifestnim i 43,7% sa

okultnim krvarenjem nalaz na kapsuli je bio negativan. Svi bolesnici sa negativnim

nalazom na kaspuli su praćeni klinički najmanje godinu dana i ni kod jednog nije

došlo do pogoršanja tegoba niti je otkrivena pridružena bolest. Retencija kapsule

zbog stenoze na koju se nije sumnjalo se dogodila kod jednog bolesnika koji je

uspešno operisan.

  Endoskopska kapsula je efikasna dijagnostička metoda za bolesnike sa

gastrointestinalnim krvarenjem nepoznatog uzroka. Najbolji kandidati za pregled

su bolesnici koji imaju manifestno i aktivno krvarenje.

Nenad S. Mijalković,

S. Đuranović,

D. Popović,

A. Pavlović, Đ. Ćulafić,

I. Jovanović, M. Krstić

Klinika za gastroenterologiju i

hepatologiju,

Klinički Centar Srbije

Uzroci krvarenja iz gornjih

delova GIT-a i terapijski

modaliteti – naše iskustvo –

UVOD: Akutno krvarenje iz gornjih delova digestivnog trakta pretstavlja najčešće

stanje u urgentnoj gastroenterologiji. Dijagnostička endoskopija doprinosi definisanju

uzroka krvarenja a primena terapijske endoskopije popravlja prognozu u pacijenata sa

težim formama krvarenja.Cilj ove studije bio je da analizira učestalost, etiološke faktore

i lokalizaciju krvarećih lezija gornjih delova GIT-a. Istovremeno smo utvrdili aktivnost

krvarenja prema Forrest-ovoj klasifikaciji, modalitete primenjene endoskopske hemostaze,

kao i stope rekrvarenja i smrtnosti.

BOLESNICI I METODE: U jedinici za urgentnu endoskopsku hemostazu Klinike za

gastroenterohepatologiju - KCS retrospektivno su analzirani endoskopski izveštaji

pacijenta sa krvarećim lezijama gornjih delova GIT-a u petogodišnjem periodu (januar

2001. – decembar 2005.).

REZULTATI: Od 3954 pacijenata kojima je rađena hitna gornja endoskopija zbog akutnog

krvarenja u ovom petogodišnjem periodu, 1320 pacijenata (33,4%) bilo je sa krvarećim

duodenalnim ulkusom (DU), 1230 pacijenta (31,1 %) je imalo dijagnozu krvarećeg ulkusa

želuca (UŽ), erozivne promene (EP) želuca i/ili duodenuma ustanovljene su kao uzrok

krvarenja u 1020 pacijenata (26 %), krvareći variksi jednjaka (VJ) dijagnostikovani

kod 324 (8.2 %) pacijenta, dok su ostali uzroci krvarenja nađeni kod 1,3% pacijenata.

Dominantan etiološki faktor kod pacijenata sa krvarećim ulkusom želuca, ulkusom

duodenuma i erozijama bili su nesteroidni antinflamatorni lekovi i/ili salicilati (UŽ: 54,46

%, DU: 59,1 %, ER: 46 %). Kod pacijenata sa UŽ najzastupljenije su bile Forrest Ib i III

aktivnost krvarenja (23,41 % i 22,76 %). Injekciona endoskopska hemostaza (adrenalin sa

ili bez apsolutnog alkohola) primenjena je kod 26,34 % pacijenata, koji su imali aktivno

krvarenje (Forrest Ia i Ib). Kod pacijenta sa DU, takođe najviše ispitanika imalo je Forrest

Ib (37,8 %) i III (17,1 %) stepen krvarenja. Kod 36,8 % ispitanika sa DU urađena je

intervencija adrenalinom a kod 5,9 % adrenalinom i alkoholom. Rekrvarenje je nastalo kod

16,8 % pacijenata sa nevaricealnim krvarenjem i bilo je povezano sa šokom, stigmatama

krvarenja i udruženim bolestima. Umrlo je 3,5 % pacijenata, a šok, rekrvarenje i udružene

bolesti su bili nezavisni, statistički značajni parametri povezani sa mortalitetom. Primarna

sklerozantna terapija apsolutnim alkoholom primenjena je kod 118 pacijenata (36.4 %),

(uspešnost hemostaze 39,8 %), dok je tamponada Blakemorovom sondom urađena kod

145 pacijenata (44.8 %) sa krvarećim variksima jednjaka, (uspešnost hemostaze 80,7 %).

Somatostatin i njegovi analozi kao primarna i jedina terapija krvarećih variksa jednjaka

korišćeni su kod 71-og (29.6 %) pacijenta dok su kod ostalih 169 (70.4 %) bili dodatna

terapija endoskopskoj sklerozaciji i mehaničkom tretmanu krvarenja. Dvadeset tri (7.1%)

pacijenta je egzitiralo u trajanju od 120h (5 dana) od prijema u bolnicu, nezavisno od

tipa tretmana koji je primenjivan za hemostazu krvarećih lezija jednjaka. Zaključak:

Najznačajniji etiološki faktor za nastanak krvarećeg peptičkog ulkusa i erozija jesu

nesteroidni antinflamatorni lekovi i/ili salicilati. Injekciona endoskopska hemostaza

je sigurna i jeftina procedura i ukoliko je uspešno izvedena značajno smanjuje potrebu

za hitnom hirurškom intervencijom. Priprema pacijenta za intervenciju i iskustvo

endoskopiste predstavljaju važne nezavisne prognostičke faktore kod akutnog krvarenja

iz gornjih delova GIT.

Tomica Milosavljević

Klinicki centar Srbije,

Beograd

Helicobacter pylori infekcija

– posle 25 godina

Infekcija bakterijom Helicobacter pylori ima razmere pandemije jer oko polovine

covecanstva ima bakteriju na povrsini sluznice svog zeluca. Prevalenca infekcija u direktnoj

je povezanosti sa niskim socioekonomskim nivoom zivljenja, povecanim brojem clanova

porodice, a smanjenim zivotnim prostorom i losom higijenom. U ekonomski razvijenom

svetu infekcija je cesca kod starijih populacija, narocito posle 50.godine zivota, po svoj

prilici zbog rodjenja ovih generacija pre antibiotske ere. U zemljama u razvoju vec kod

dece od 10 godina starosti polovina te populacije je zarazena, sa stalnom tendencijom

povecavanja procenta inficiranosti sa starenjem. Geografske razlike prevalence uzrokovane

su razlicitom incidencom infekcije: u zemljama u razvoju incidenca je 3 do 10% godisnje,

a u razvijenim sredinama 0,5 do 1% godisnje. Pored toga postoji i trend da se incidenca

infekcije smanjuje u populacijama iste starosne dobi, ali, kasnije rodjene. Osobe rodjene

1940.godine, u 20.godini imale su visu ucestalost infekcije, nego osobe rodjene 1960.

godine, u svojoj 20.godini zivota. Svakako, ishod infekcije ne zavisi samo od bakterije, vec i

od organizma domacina, njegovih imunih sposobnosti i tolerancije infekcije, ili interakcije

bakterije i organizma domacina sa svojim posebnim osobinama i predispozicijama sto

kao rezultat moze imati aktivni gastritis, ulkusnu bolest duodenuma ili zeluca, MALT

(Mucosa Associated Lymphoid Tissue) limfom ili karcinom zeluca. Postojanje kolonija

Helicobacter pylori na sluznici zeluca nije bolest samo po sebi, jer je interakcija bakterije,

faktora iz okoline i domacina slozenija i zahteva pazljivo razmatranje svake pojedinacne

mogucnosti.

Helicobacter pylori jedna je od do sada 24 poznata clana porodice Helicobacter, koja

je adaptirana na ljudski zeludac. Bakterija pripada Gram-negativnim bakterijama, ima

spiralni oblik, duzine oko 3, a sirine oko 0,5 mikrona, sa 4-6 unipolarno smestenih biceva.

Moze da se nadje u obliku S,U, ali i u cirkularnom ili iregularnom obliku, ili u kokoidnoj

formi.

Pretpostavlja se da je porodica Helicobacter stara koliko i ljudski zeludac kao organ,

dakle oko 300 miliona godina. Nemoguce je naci Helicobacter pylori, a da ne postoji

zapaljenje i imuni odgovor, sto je dovoljno da se smatra patogenom bakterijom.

Najzaslužniji za otkrice i razjašnjenje uloge ove bakterije su Barry Marshall i Robin

Warren, australijski naucnici, koji su 2005. godine nagrađeni Nobelovom nagradom za

medicinu za otkriće koje je izmenilo naše razumevanje bolesti gornjih delova digestivnog

sistema. Gstroenterolog Marshall i patolog Warren izmedju 1979. i 1982. godine genijalno

su protumačili svoje otkricće i uneli potpuno novo svetlo u gastroenterologiju – time su utrli

put efikasnom lečenju miliona ljudi sa ulkusnom bolešcu želuca i duodenuma, a postavili

temelj i za prvu mogućnost izlečenja jedne maligne bolesti kombinacijom antibiotika

– MALT limfoma želuca, kao i za moguću promenu epidemiološke slike sveta. Istini za

volju, od 1893. godine i Bizozzera koji je pomenuo postojanje spiroheta u želucu, bilo je

mnogo pretpostavki i pokušaja, ali je Marshallu i Warrenu uspelo da pre 25 godina izmene

dogmu da u želucu nema mikroorganizama i je prisustvo bakterija nevažno i sekundarno.

A. Pavlović-Jovanović

Klinički Centar Srbije,

Institut za bolesti digestivnog sistema,

Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju,

Beograd

Značaj bolesti tankog creva u

digestivnoj patologiji

Bolesti tankog creva danas dobijaju na mnogo većem značaju zbog ogromnih

dijagnostičkih mogućnosti u savremenoj gastroenterologiji a samim tim i njihovog

lakšeg i češćeg otkrivanja. Na 100 000 stanovnika intestinalne bolesti se javljaju

kod preko 1000 osoba (krvarenja 1.5-3; sideropenijska anemija 20; tumori 2; FAP

4, Kronova bolest 160; NSAID enteropatija 400; celijakija 475).

Do pojave savremenih dijagnostičkih procedura tanko crevo je bilo velika

nepoznanica i do dijagnoze se uglavnom dolazilo na osnovu anamneze, rentgenskim

metodama (5-15%) i konvencionalnom endoskopijom (oko 30%). Endoskopska

kapsula predstavlja revoluciju u dijagnostici intestinalnih bolesti. Broj radova na

ovu temu, od 2001. godine se progresivno povećava što ukazuje na njenu široku

upotrebu u velikom broju svetskih centara. Ova metoda je efikasna , bezbedna,

bezbolna, ambulantno se obavlja i ima široko dijagnostičko polje. Preporučuje se

kao prva dijagnostička procedura kod gastrointestinalnih krvarenja čiji izvor nije

utvrdjen gastroskopijom i kolonoskopijom (5%). Na osnovu najnovijih publikacija

efikasnost endoskopske kapsule u dijagnostici gastrointestinalnih krvarenja (55-

75%) je znatno veća u poredjenju sa push enteroskopijom (24-56%). Scintigrafija

Tehnecijumom (Tc 99m) obeleženim eritrocitima identifikuje mesto krvarenja u 20-

40%, dok je angiografija efikasna kod 40-60% pacijenata. Endoskopsko ispitivanje

uključuje push enteroskopiju, intraoperativnu enteroskopiju i najnoviju proceduru

double-balloon enteroskopiju. Double-balloon enteroskopija predstavlja potpuno

novu tehnološku mogućnost pregleda tankog creva i još nije sasvim poznato u

kom bi je trenutku trebalo primeniti kod pacijenata sa krvarenjem koji nisu rešeni

standardnim endoskopskim procedurama. Nedostaci metode su dugo trajanje

procedure, obavezna premedikacija i potreba za fluoroskopijom. Medjutim, na

osnovu početnih preliminarnih rezultata double-balloon enteroskopija predstavlja

najveću nadu i opravdano sredstvo u dijagnostici obolenja tankog creva.

A. Pavlović-Jovanović

Klinički Centar Srbije, Institut za bolesti digestivnog

sistema, Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju,

Beograd

Hirurgija ili endoskopski stent

Periampularni tumori podrazumevaju 4 različita patološka entiteta: karcinom

glave pankreasa, ampule Vateri, distalnog holedohusa i duodenuma. Manje od 20%

pacijenata preživi jednu godinu posle postavljanja dijagnoze carcinoma pankreasa,

dok je petogodišnje preživljavanje zabeleženo samo kod 3% pacijenata.

U koliko tumor nije resektabilan primenjuje se palijativno lečenje. Ciljevi

palijativne operacije (bilijarno-digestivni by-pass) su da se obezbedi doživotna

slobodna bilijarna drenaža, pasaža hrane i da se ublaži bol. Anastomoza za

holecistom je retko indikovana, jer obično ne dolazi do potpune normalizacije

bilirubina. Zato se najčešće primenjuje anastomoza sa hepatoholedohusom.

Druga vrsta palijativnog lečenja bolesnika kod kojih se utvrdi neresektabilnost

jeste endoskopski tretman. Plasiranje endoproteze na mesto bilijarne strikture kod

inoperabilnih maligniteta glave pankreasa predstavlja jednu od metoda palijacije

i alternativu tradicionalnom bilijarno-digestivnom by-passu. U skorašnje vreme,

veliki broj studija se bavi baš ovim problemom, komparacije hirurškog by-

passa sa metodom endoskopskog plasiranja stenta u smislu preživljavanja, stopa

morbiditeta, mortaliteta, komplikacija i uspešnosti procedure.

U upotrebi su 2 vrste stentova: plastični i metalni self expandable. Najčešće se

koriste endoproteze napravljene od polietilena (plastične) promera 10 i 11.5F,

nisu skupe i mogu se lako menjati sve dok postoji normalna duodenalna pasaža.

Najveći nedostatak plastičnih stentova je njihova neizbežna obstrukcija u 30%

slučajeva u periodu od 3 meseca i u više od 70%, 6 meseci nakon plasiranja.

Samošireći (self expandable) stent je skuplji od plastičnog, ali znatno duže ostaje

prohodan zbog širokog dijametra (od 8mm-10mm). Ako do opstrukcije i dođe, on

se može endoskopski dezopstruirati ali se ne može zameniti kao plastični..

Današnje vreme u lečenju maligne bilijarne opstrukcije predstavlja eru stentova.

I pored ogromnog broja studija koje su se bavile ovom temom ne postoji opšte

prihvaćena preporuka. Kada pristupiti palijativnom hirurškom by-passu a kada

plasiranju endoproteze? Iz svega izloženog do sada, globalni zaključak bi mogao

glasiti: u koliko je očekivano preživljavanje pacijenta sa karcinomom pankreasa

od 4-6 meseci pacijentu bi trebalo preporučiti palijativnu hirurgiju ili endoskopsko

plasiranje metalnog stenta. U slučaju kraćeg očekivanog preživljavanja preporuka

je plastični stent ili eventualno kasnija zamena istim ili metalnim. Stručni savet

zavisi i od želje samog pacijenta, raspoloživisti opremom i materijalom i od

lokalnog razvoja abdominalne radiologije, bilijarne hirurgije i gastroenterologije

(endoskopije).

D. Popović1,

V. Stanković-Popović2,

T. Milosavljević1,

I. Jovanović1, P. Peško1,

M. Krstić1

  Klinika za gastroenterologiju i

hepatologiju,

Institut za bolesti digestivnog sistema,

Klinički centar Srbije

2Klinika za nefrologiju,

Vojnomedicinska akademija

1

Helicobacter pylori i

gastroezofagealna refluksna

bolest

UVOD: Gastro-ezofagealna refluksna bolest (GERB) obuhvata široki spektar bolesti

uzrokovanih regurgitacijom, odnosno retrogradnim tokom kiselog želudačnog sadržaja

kroz inkompetentan gastro-ezofagealni spoj u ezofagus. Etiopatogeneza nastanka

GERD je multifaktorijelna. Još uvek ne postoje u potpunosti jasno definisani rezultati

kliničko-epidemioloških studija odnosa pojave, odnosno preveniranja nastanka GERB sa

prisustvom odnosno eradikacijom Helicobacter pylori infekcije. Veći broj istraživača je

referisao u svojim studijama činjenicu da je Helicobacter pylori infekcija ređe zastupljena

a korpusni atrofični gastritis je manje težine u pacijenata sa prisutnim refluksnim

ezofagitisom u odnosu na pacijente bez ezofagitisa. Helicobacter pylori infekcija je jedan

od najvažnijih faktora u nastanku gastritisa i atrofije mukoze korpusa želuca. Infekcija

može suprimirati razvoj refluksnog ezofagitisa indukcijom nastanka atrofičnog gastritisa i

posledično nastalom gastričnom hiposekrecijom. Prisustvo Helicobacter pylori infekcije

signifikantno manje u pacijenata sa erozivnim refluksnim ezofagitisom nego u kontrolnoj

grupi koja nije imala refluksni ezofagitis. Težina gastritisa i stepen atrofije na korpusu

želuca su blaži u grupi pacijenata sa erozivnim refluksnim ezofagitisom.

CILJ RADA: utvrditi da li postoji međusobna povezanost između eradikacije Helicobacter

pylori infekcije i pojave odnosno pogoršanja GERB. Ukoliko postoji međusobna

povezanost navedenih događaja, proceniti stepen i klinički značaj te povezanosti.

Materijal i metode: pedeset inspitanika sa različitom patologijom (ulkusna bolest, gastritis,

neulkusna dispepsija) koji su imali verifikovanu Helicobacter pylori infekciju (brzi

ureaza test i patohistološki nalaz) praćeno je tokom 6 meseci posle sprovedene standardne

trojne eradikacione terapije. Kod svih pacijenata je sprovedena socioepidemiološka

anketa, gornja endoskopija sa verifikovanjem promena na jednjaku po LA klasifikaciji,

patohistološka verifikacija promena na distalnom jednjaku, antrumu i korpusu želuca,

manometrija jednjaka. Ispitivanje je sprovedeno pre eradikacije, kao i 1, 3 i 6 meseci

nakon eradikacije.

REZULTATI: učestalost ispitanika sa pojavom ili pogoršanjem ezofagitisa tokom

šestomesečnog perioda praćenja nije se statistički značajno menjala (Cochran Q test;

p=0,408). Takođe nije uočena statistički značajna razlika u evolutivnosti promena na

jednjaku u smislu težine ezofagitisa (Friedman test; p=0,058). Tokom perioda praćenja,

nije uočena statistički značajna razlika u smislu promene patohistološkog nalaza na

jednjaku (Friedman test; p=0,217).

ZAKLJUČAK: Helicobacter pylori eradikacija ne izaziva nastanak ili pogoršanje već

postojećeg GERB. Pojava najčešće blage forme, ili pogoršanje već postojećeg GERB

je tranzitorna, sa pikom između 3-6 meseci nakon eradikacije i nema statistički značaj.

Maastricht – 3 konsenzus je pored jasno definisanih stavova u pogledu apsolutnih indikacija

za sprovođenje Helicobacter pylori eradikacije dao i preporuke za ponašanje u pacijenata

sa GERB koje su u potpunoj saglasnosti sa gore iznetim rezultatima.

A. Sokić-Milutinović

Institut za bolesti digestivnog sistema,

Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju,

Klinički centar Srbije,

Beograd, Srbija

Promene u mukozi želuca

izazvane Helicobacter pylori

infekcijom

Helicobacter pylori (Hp) infekcija je danas verovatno najčešće infektivno

oboljenje u svetu- prevalenca infekcije procenjena je na oko 50% celokupne

ljudske populacije. Prisustvo Hp na antralnoj sluzokoži želuca utiče, pored ostalog,

na funkciju neuroendokrinih ćelija, strukturu citoskeleta i lokalni inflamatorni

odgovor.

Uticaj Hp infekcije na funkciju neuroendokrinih ćelija mukoze želuca posledica je

inhibitornog efekta na somatostatin-produkujuće D ćelije. Amonijak oslobođen iz

uree posredstvom ureazne aktivnosti bakterije direktnim mehanizmom supresije

i parakrinim efektom na tip 2 receptora za somatostatin (SST) na D ćeliji

dovodi do inhibicije sekrecije SST. Bakterijski soj određuje stepen smanjenja

sekrecije SST (cagA+ i vacA s1m1+ sojevi intenzivnije suprimiraju sekreciju

SST). Citokini, posebno TNF-α, smanjuju intracelularnu koncentraciju SST, dok

azot-oksid oslobođen u hroničnoj inflamaciji limitira oslobađanje SST. Uticaj

bakterije na funkciju antralne G ćelije je posledica efekta koji Hp ima na D

ćeliju, ali hipergastrinemija nastaje i kao rezultat dejstva bakterijskih produkata

(direktnim i indirektnim mehanizmima), proinflamatornih citokina i poremećaja

funkcije nervnih vlakana uključenih u regulaciju kisele želudacne sekrecije.

Proinflamatorni citokini, pre svega IL1-b, IL-8 i TNF-α, a po nekim autorima i

interferon g i PAF u in vitro uslovima mogu stimulisati sekreciju gastrina iz G

ćelije. U toku višegodišnjeg prisustva Hp infekcije u želucu kontinuirano dejstvo

toksina na inhibitorna nervna vlakna, koja sadrže CGRP i supstancu P, verovatno

dovodi do desenzitizacije ili deplecije ovih vlakana.

Povećana sinteza proinflamatornih citokina, pre svega IL1-b, IL-8 i TNF-α

prisutna je u svih ososba inficiranih sa Helicobacter pylori i prestaje tek nakon

uspešne eradikacione terapije.

Citokeratini (CK) su proteini koji učestvuju u izgradnji citoskeleta i čija je ekspresija

povezana sa stepenom diferencijacije epitela. Promene u ekspresiji i distribuciji

citokeratina su uočene u zapaljenskim, preneoplastičnim i neoplastičnim stanjima

u celom GIT. Promenjena ekspresija CK7, 18, 19 i 20, ali ne i CK8 povezana je

sa infekcijom mukoze želuca cagA+ sojevima H. pylori i može biti mehanizam

odgovoran za slabljenje međućelijskih veza koje je uočeno u mukozi želuca Hp+

osoba.

P. Svorcan

Centar za gastroenterologiju i hepatologiju

KBC "Zvezdara"

Specifični testovi za procenu

funkcionalnog stanja jetre

Jetra je centralno mesto biotransformacije oko 80 % supstanci koje se egzogenim

putem unesu u organizam, iako se metabolisanje može odvijati do izvesnog

stepena i u drugim tkivima i u bakterijskoj flori digestivnog trakta. Determinacija

funkcionalne hepatične rezerve je još uvek kontroverzna. Metabolisanje lekova

i supstanci je često izmenjeno u pacijenata sa bolestima jetre. Kvantitativni

testovi za procenu funkcionalnog stanja jetre dele se na testove eliminacije i

testove bazirane na detekciji određenog metabolita supstance koja se metaboliše

u hepatocitima. Najznačajniji testovi za procenu funkcionalnog stanja jetre su:

MEGX test, galaktoza eliminacioni test, aminopirin izdisajni test, kafeinski

test, antipirinski test, lignokainski test, indocijanid zeleno klirens test i sorbitol

klirens test. Monoetilglicinksilidid (MEGX) je metabolit lidokaina koji se

formira u hepatičnim mikrozomima citohrom P-450 demetilacijom. Predstavlja

indikator mikrozomalnog metabolizama. MEGX test je superioran, u odnosu na

druge konvencionalne testove, u proceni kvaliteta donor organa,. Takođe ovaj

test služi za preoperativnu procenu hepatične funkcionalne rezerve i značajno

korelira sa postoperativnim tokom, isto tako predstavlja i prognostički indikator

hroničnih bolesti jetre. Galaktoza eliminacioni test generalno reprezentuje

funkcionalnu hepatičnu masu (metabolički kapacitet), a eliminacija galaktoze iz

krvi zavisi od fosforilacije galaktokinazom u hepatocitima. Ovaj test predstavlja

dobar prognostički indikator u nekim akutnim i hroničnim bolestima jetre kao

i u preoperativnoj proceni kod tumora jetre. Testovi za procenu funkcionalnog

stanja jetre, kao pouzdani, interpretabilni i relativno lako izvodljivi, predstavljaju

važan parametar za rano prepoznavanje jetrene disfunkcije i kao takvi potrebni

su za preoperativnu procenu, prognostički indeks preživljavanja, transplantaciju i

preživljavanje grafta.

D. Tarabar, T. Pecelj-Bročić,

R. Doder

Klinika za gastroenterologiju VMA

Kada nastaviti sa biološkom

terapijom

Još uvek postoje podeljena mišljenja o tome kada je najbolje vreme da se u lečenje

Crohn-ove bolesti i ulceroznog kolitisa uključi biološka terapija. Jedno je ipak

skoro sigurno, da kod bolesnika koji su uvedeni u remisiju tek sa biološkom

terapijom, ona treba biti nastavljena i dalje. Inače, najveći problem u lečenju

ove dve bolesti predstavlja upravo održavajuća terapija. Kortikosteroidi (KS),

ciklosporin (CS) i novi, još eksperimentalni lekovi (visilizumab) već su pokazali

svoju efikasnost u uvođenju bolesnika u remisiju. Međutim, upravo za iste lekove

je poznato da nisu i lekovi izbora u održavajućoj terapiji, koja tako ostaje i dalje

nerešena enigma, naročito za bolesnike sa težim formama bolesti.

Promenu u dotadašnjim stavovima donose rezultati dve studije (ACCENT I i

II) u kojima je po prvi put primenjivan infliximab (Remicade) kao održavajuća

terapija. Obe studije su pokazale unapređenje efikasnosti produženom primenom

ovog preparata koja je dovela do većeg procenta bolesnika u remisiji, mogućnost

oslobadjanja od prolongirane primene KS (ACCENT I), bržeg zatvaranje fistula,

manjeg broja hospitalizacija i dodatnih hirurških intervencija (ACCENT II).

Savremeniji preparati biološke terapije sa smanjenim nivoom imunogenizacije

(stvaranje antitela) podrazumevaju potpuno humanizovana antitela i danas već

imamo iskustva sa dva preparata : adalimumabom i certolizumabom. Adalimumab

(Humira) je testiran u studijama CLASSIC-1 i 2 i CHARM u kojima je dokazana

izuzetna efikasnost ovog preparata kako pri uvođenju remisiju (grupa od 160/80

mg 36% : 12% u placebo grupi), tako i pri nastavku lečenja u održavajućoj terapiji

gde je ostvaren veći procenat remisija, uspešnije zatvaranje fistula i povećan broj

bolesnika koji su se uspešno oslobodili KS terapije (CLASSIC-2 i CHARM).

Certolizumam (Cimizia) je takođe humanizovano anti-TNF antitelo čija se

efikasnost ispituje u studijama Precise 1 i 2. Uvodna studija je pokazala efikasnost

pri uvođenju ovih bolesnika u remisiju (52,8% sa dozom od 400 mg : 30,1%

u placebo grupi) dok je u studiji sa produženom primenom, nakon 26 nedelja,

bilo 48% bolesnika u remisij vs. 29% u placebo grupi. Naročito je bila prisutna

povećana efikasnost ovog preparata kod bolesnika u podgrupi sa povećanim

nivoom CRP ≥ 10mg/l.

Očigledan je izvanredan napredak u lečenju IBD bolesnika upotrebom

biološke terapije ali nas svi već poznati prateći fenomeni primene ove terapije

(imunogenizacija, infekcije, sekundarni malignomi) obavezuje na opreznost i

racionalnost pri njihovoj primeni.

D. Tarabar, Z. Petrovic,

D. Jovanović

Institut za Onkologiju, Sremska Kamenica

Biološka terapija karcinoma

debelog creva

U poslednjih deset godina svedoci smo značajnog napretka u lečenju kolorektalnog

karcinoma što se pripisuje efektima novih citostatika poput kapecatibina, irinotekana i

eloxatina. Ipak, nakon 40 godina iskustva u kliničkoj digestivnoj onkologiji postaje

jasno da je neophodna promena u pristupu lečenja kolorektalnog karcinoma. Karcinom

debelog creva je genska bolest i u različitosti genske ekspresije leži praktično glavni

odgovor uspešnosti lečenja ove bolesti. To nameće i potrebu identifikovanja specifičnih

ćelijskih „meta“ (markera) čija je eksprimiranost upravo u funkciji specifičnih mutacija u

kolorektalnoj genezi.

Jedan od takvih markera je receptor za epidermalni faktor rasta (EGFR) koje je prvi

otkriveni receptor iz porodice c-erB-1 receptora sa karakteristikama tirozin kinaza.

Povećana ispoljenost ovog receptora na ćelijama brojnih malignih tumora (glava i vrat,

dojka, ovarijum, jednjak, debelo crevo) povezuje se sa lošijom prognozom toka bolesti.

Blokiranje aktivacije ovih receptora zaustavlja ćelijsku proliferaciju, invazivnost,

angiogenezu i dovodi do aktiviranja procesa apoptoze koji uzrokuju ćelijsku smrt.

Upoznavanje sa ovim specifičnim intraćelijskim procesima omogućava i sintezu ciljanih

terapijskih preparata (monoklonska antitela, mali molekuli-blokatori tirozin kinaza) čime

se očekuje ostvarivanje veće efikasnosti u lečenju uz mnogo manje štetnih efekata po

pacijenta. Monoklonska antitela na EGFR koja su se već pojavila na tržistu i s kojima su

postignuti izvanredni rezultati u lečenju karcinoma debelog creva su : cetuximab (Erbitux)

i panitimumab (Vectibix).

Zavisnost tumorskog rasta od razvoja neovaskularizacije je već odavno poznata činjenica.

Adekvatna prokrvljenost tumora je neophodna za dopremanje kiseonika, adekvatne

količine hranjivih materija, faktora rasta, hormona, protelitičkih enzima ali i za diseminaciju

tumorskih ćelija u udaljena tkiva i organe. Proces angiogeneze je veoma kompleksan i

dinamičan proces regulisan brojnim pro- i anti-angiogenetskim faktorima. Takozvani

”prekidač” ka angiogenetskom fenotipu predstavlja ključni momenat u malignom procesu

a nastaje kada se poremeti balans pro- i anti-angiogenih faktora i konačno prevladaju

mehanizmi proangiogeneze.

Generalno, povećana tumorska vaskularizacija, odnosno povećana gustina

mikrovaskularizacije i povećana tumorska ekspresija proangiogenih faktora rasta

predstavlja karakteristiku uznapredovalih tumora i loš je prognostički znak za većinu

humanih tumora, uključujući i kolorektalni. Prepoznavanje vaskularnog endotelnog faktora

rasta (VEGF) kao glavnog regulatora angiogeneze dovelo je do povećanog interesovanja

i pokušaja primene inhibicije ovog mehanizma u terapijske svrhe. Preparati koji blokiraju

angiogenezu generalno nisu ni izbliza toksični kao citostatici, deluju van tumorskog tkiva

i na njih se ne razvija rezistencija.

Do sada je već došlo do razvoja nekoliko oblika anti VEGF preparata usmerenih ka

inhibiciji VEGR. Monoklonsko antitelo bevacizumab (Avastin) je prvi od ovih preparata

koji je u kombinaciji sa citostaticima registrovan u lečenju metastatskog karcinoma

debelog creva.

Prikazaćemo rezultate primene gore navedenih preparata koji su registrovani za lečenje

metastatske bolesti kolorektalnog karcinoma a koji su doveli do izvanrednih pomaka kako u

vidu produženja vremena do progresije tako i do produženja sveukupnog preživljavanja.

T. Alempijević 1, D. Popović 1,

R. Ješić 1, N. Kovačević 1,

S. Žerjev 2, I. Boričić 3,

M. Krstić 1

  Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju,

Institut za bolesti digestivnog sistema,

Klinički centar Srbije, Beograd

2Institut za infektivne i tropske bolesti,

Klinički centar Srbije, Beograd

3Institut za patologiju, Medicinski fakultet, Beograd

1

Procena korelacije broja

kopija i genotipa virusa

hepatitisa C i fibroze jetre

kod pacijenata obolelih od

hroničnog hepatitisa C

UVOD: Kod pacijenata obolelih od hroničnog hepatitisa C kontraverzna je

povezanost između fibroze jetre i broja kopija i genotipa virusa hepatitisa C

(HCV).

CILJ RADA: Cilj ovog istraživanja je ispitivanje korelacije između broja kopija i

genotipa HCV i fibroze jetre.

Materijal i metode: U ovo istraživanje je uključeno 32 osoba oba pola, obolelih

od HCV hepatitisa, ispitivanih u našoj ustanovi. Pacijenti su nakon adekvatne

pripreme podvrgnuti punkcionoj biopsiji jetre. Na osnovu histološkog nalaza,

stepen fibroze je gradiran u IV stepena. PCR metodom je određen broj kopija i

genotip HCV. Rezultati su analizirani i međusobno korelirani korišćenjem metoda

deskriptivne i analitičke statistike.

REZULTATI: Prosečna starost pacijenata uključenih u ovo istraživanje je

iznosila 47,69±14.46 godina. PCR analizom utvrđen je prosečan broj kopija od

1328700±1103544. Kod 21 pacijenta nađen je genotip I HCV, kod 1 pacijenta

je pronađen genotip II, kod 5 pacijenata genotip III, a kod 2 pacijenta genotip

IV. Kod 3 pacijenta je utvrđena infekcija sa genotipskim različitim vrstama

HCV. Analiziranjem biopsijskog uzorka tkiva jetre kod 4 pacijenta nije utvrđeno

prisustvo fibroze, kod 9 je utvrđeno postojanje blage fibroze, kod 6 umerena

fibroze, 6 teška fibroza, a kod 7 pacijenta je utvrđeno postojanje ciroze jetre. Nije

utvrđena korelacija između broja kopija HCV i uzrasta pacijenta, niti sa stepenom

fibroze (Spearman-ov rho 0,671, odnosno 0,577, p>0,05). Takođe, nije utvrđena

statistički značajna korelacija genotipa sa brojem kopija HCV (Spearman-ov rho

0,634, p>0,05).

ZAKLJUČAK: Na osnovu rezultata našeg istraživanja zaključili smo da broj

kopija i genotip HCV nisu u korelaciji sa stepenom fibroze jetre.

B. Bojić, D. Bojić, M. Protić,

S. Srecković, D. Kalem,

Nj. Jojić.

Centar za gastroenterologiju i hepatologiju

KBC Zvezdara, Beograd, Srbija

Endoskopska remisija u

pacijenata obolelih od

inflamatornih bolesti creva

posle terapije infliximabom

Primena bioloske anti TNF terapije (infliximab), kod obolelih od inflamatornih

bolesti creva (IBC) dovodi do klinicke i do endoskopske remisije, procenjene

CDEIS, odnosno Baron skorom. Endoskopska remisija se postize u 95% pacijenata

na terapiji odrzavanja infliximabom (0,2 i 6 nedelja, 5 ili 10 mg/kg TT).

CILJ: Procena endoskopske remisije kodpacijenata sa IBC lečenih

infliximabom.

PACIJENTI: Imali smo 11 pacijenata, 9 sa penetrantnom Crohnovom bolescu

(CB) (perianalne, enterokutane i rektovaginalne fistule) i 2 sa ulceroznim kolitisom

(UK), sa prosecnom starošću 32 godine. 55% pacijenata imalo je ileokolitis, a 45%

Crohn kolitis. Pacijenti sa UK imali su fulminantnu formu bolesti refraktarnu na

standardnu terapiju i dobili su 1-2 indukcione doze infliximab-a. Svi pacijenti sa

Crohnovom bolescu dobijali su infliximab i.v. 0, 2. i 6. nedelje, 5 mg/kg TT;

svakom je odredjivan klinicki (CDAI) i endoskopski indeks (CDEIS) aktivnosti

pre i nakon 8 nedelja od terapije.

REZULTATI: Postoji statisticki znacajan pad vrednosti klinickog i endoskopskog

indeksa 8 nedelja posle terapije u svih pacijenata sa CB. 88% (8/9) postiglo je

klinicku, 77% (7/9) endoskopsku, a 66% (6/9) i endoskopsku i klinicku remisiju.

Jedan pacijent sa UK je imao i endoskopsku i kilinicku remisiju, dok je drugi

kolektomisan (kasno zapoceta terapija infliximabom).

ZAKLJUCAK: Primena Infliximaba kod pacijenata sa IBC u formi terapije

odrzavanja u velikom procentu dovodi do endoskopske remisije, sto smanjuje

duzinu hospitalizacije, potrebu za hiruskim lecenjem i poboljsava kvalitet zivota

pacijenata.

D. Bojić, Nj. Jojić, D. Necić,

M. Protić, P. Svorcan, S. Kažić

Centar za gastroenterologiju i hepatologiju,

KBC «Zvezdara», Beograd, Srbija

Značaj odredjivanja

koncentracije fekalnog

kalprotektina u diferencijaciji

zapaljenskih i funkcionalnih

bolesti creva i praćenju

aktivnosti zapaljenskih bolesti

creva – prva iskustva

Kalprotektin je protein koji se nalazi u citoplazmi neutrofilnih granulocita (30-60%),

monocita i makrofaga. Tokom inflamacije crevne sluznice kalprotektin izlučuju

antigenom stimulisani neutrofili, što dovodi do skoka njegove koncentracije u

fecesu, zbog čega se koncentracija fekalnog kalprotektina (FK) koristi kao marker

crevne inflamacije (marker «crevne sedimentacije»).

CILJ: uvodjenje metoda odredjivanja FK po prvi put u kliničku praksu u Srbiji.

Procena diskriminišuće vrednosti FK u diferencijalnog dijagnozi zapaljenskih

bolesti creva (ZBC) i iritabilnog kolona sa predominantnom dijarejom (IK-D),

kao i izmedju mirne i aktivne faze ZBC.

PACIJENTI I METOD: uključeno je 30 pacijenata sa potvrdjenim IK-D, 25 sa

ulceroznim kolitisom (UK) i 25 sa Crohn-ovom bolešću (CB). U grupi IK-D je

uziman po 1 slučajni uzorak stolice, kod UK i CB po 2 uzorka – jedan u remisiji,

drugi u relapsu. FK je odredjivan ELISA metodom.

REZULTATI: Srednja vrednost FK u IK-D grupi je bila 4.7 ±¨1.4 (medijana 3.4,

opseg 1.1 – 14.9), u UK- remisija 18.9±9.2 (medijana 15.3, opseg 1.2 – 92), u

UK-relaps 82.9±24.3 (medijana 98.6, opseg 19-261), u CB-remisija 14.2±4.7

(medijana 10.6, opseg 2-120), u CB-relaps 41.7±19.6 (68.2, opseg 17-280). «Cut-

off» vrednost FK izmedju IK-D i ZBC iznosi ≤ 9 mg/l. Postoji visoko značajna

razlika u koncentraciji FK izmedju IK-D i ZBC (p=0.017) i izmedju UK/CB-

relaps/remisija (p=0.031).

ZAKLJUČAK: FK je visoko senzitivan marker crevne inflamacije. Odlično

razgraničava ZBC i IK-D (čime omogućava izbegavanje invazivne dijagnostike

kod IK-D) i mirnu i aktivnu fazu ZBC (moguća pravovremena izmena terapije,

pre vidljivog kliničkog pogoršanja).

V. Brzački, S. Račević Sibinović,

A. Nagorni

Klinika za gastroenterologiju i hepatologij

Kliničkog centra Niš

Pre-endoskopska terapija

inhibitorima protonske

pumpe u bolesnika

sa krvarećim ulkusima

i rizik od recidivantnog

krvarenja

UVOD: Recidivantno krvarenje iz peptičnog ulkusa se ispoljava u 10-30%

bolesnika nakon uspešno izvedene endoskopske hemostaze. Stopa recidivantnog

krvarenja zavisi od endoskopskog nalaza (aktivno krvarenje ili stigmata krvarenja),

ali i od intravenske primene inhibitora protonske pumpe (IPP).

CILJ RADA: Utvrditi da li pre-endoskopska intravenska terapija IPP utiče na

recidivantno krvarenje, hiruško lečenje, mortalitet i dužinu lečenja u odnosu na

bolesnike kojima preoperativno nije ordiniran IPP.

MATERIJAL I METODE: Prvu grupu čine 32 bolesnika sa akutnim ulkusnim

krvarenjem u kojih je unutar 2h od proksimalne endoskopije ordinirano 40mg

intravenskog PPI (pantoprazol ili esomeprazol), dok drugu grupu čini 31 bolesnik

sa akutnim ulkusnim krvarenjem u kojih pre endoskopije intravenski PPI nije

ordiniran. U bolesnika obe grupe nakon endoskopije ordinirano je 40mg IPP na

12h, u trajanju od 3 dana.

REZULTATI: Recidivantno krvarenje se ispoljilo u 2 (6.2%) bolesnika I grupe i u

5 (16.1%) bolesnika II grupe, p<0.05. Nijedan od bolesnika I grupe nije operisan

zbog recidivantnog krvarenja, dok ih je u II grupi bilo 2 (6.2%) bolesnika, p<0.05.

Jedan (3.1%) bolesnik I grupe je preminuo, dok je u II grupi preminulo 3 (9.3%)

bolesnika, p<0.05. Prosečna dužina hospitalizacije bolesnika I grupe je 4.1 dan, a

bolesnika druge grupe 5.3 dana, p<0.05.

ZAKLJUČAK: Pre-endoskopsko ordiniranje intravenskih IPP smanjuje rizik

od recidivantnog krvarenja, mortaliteta, hirurškog zbrinjavanja recidivantnog

krvarenja i dužinu hospitalizacije.

D. Čeliković, S. Knežević,

A. Mosurović

Odeljenje Gastroenterolgije i

HepatologijeInterne Klinike

KC Kragujevac

Hromoendoskopija

poboljšava otkrivanje

intestinalne metaplazije (IM) u

bolesnika sa GERB-om

UVOD: Rezultati brojnih studija o Hromoendoskopiji i njenoj upotrebi u detekciji

Intestinalne metaplazije (IM) su često raznovrsni. Vrednost Hromoendoskopije

u kliničkoj praksi je trenutno još uvek u istraživanju. Ipak ta dopunska tehnika

ima značajan potencijal da poboljša dijagnostiku kod bolesnika sa Baretovim

ezofagusom (BE)

METODA: Suština studije je da uporedi Hromoendoskopski izgled sluznice sa

rezultatima biopsija u Baretovom jednjaku u manifestnom Refluks ezofagitisu

(RE), Kolimnalnom linearnom ezofagitisu (CLE) koristeći Indigo karmin (IK)

bojenje prskanjem sluznice. 24 bolesnika (16 m i 8 ž prosečne starosti 52 god)

sa Kolumnealno linearnim ezofagitisom (CLE) bez erozija (6 bolesnika) i 18

bolesnika sa suspektnim Kolumnealno linearnim ezofagitisom (CLE) izučavano

je korišćenjem Indigo karmin hromoendoskopije i biopsije. Posmatrana je

obojena površina u Kolumnealno linearnom refluks ezofagitisu i upoređivana sa

histologijom.

REZULTATI: Svi bolesnici pre i posle Indigo karmin bojenja su podeljeni u

dve grupe: 18 bolesnika sa refluks ezofagitisom suspektni na Kloumnealno

linearne erozije i 6 bolesnika bez kolumnealno linearnih erozija. Intestinalna

metaplazija posle Indigo karmin bojenja makroskopski je dijagnostikovana u 8

bolesnika (33%) u poređenju sa rezultatima biopsija 9 bolesnika (38%) Obojena

sluznica se makroskopski prikazivala u obliku nepravilnih mrlja ili obojenih

ovalnih polja sa naglašenim reljefom i trećom dimenzijom promena, naglašena

retikularna vaskularna struktura sluznice, vilusna i tubularna građa sa tankim

nitima boje u naborima između vilusnih struktura. Histološki rani adenokarcinom

je dijagnostikovan u jednom slučaju sa makroskopskim znacima Intestinalne

metaplazije posle Indigo karmin bojenja. Hromoendoskopija može bojenjem jasno

da obeleži polje sa Intestinalnom metaplazijom sa erozijama u Refluksnoj bolesti i

odredi mesto najindikativnije za biopsiju sa visokim stepenom pouzdanosti.

ZAKLJUČAK: Indigo karmin bojenje poboljšava senzitivnost u dijagnostici

promena sluznice u Refluks ezofagitisu. Indigo karmin bojenje sa direktnom

biopsijom vodi ka povećanju stepena detekcije Intestinalne metaplazije (IM) u

poređenju sa Indigo karmin biopsijama u Baretovom ezofagusu u srazmeri je sa

mukoznim promenama.

J. Đorđević1, P. Svorcan1,

D. Vrinić1, B. Bojić1,

S. Srećković1, N. Đurđević2,

B. Dapčević1

Centar za gastroenterologiju i hepatologiju1,

Centar za patologiju2 KBC Zvezdara, Beograd

Korelacija endoskopskih

i ehotomografskih

parametara portne

hipertenzije

UVOD: U evoluciji toka bolesti kod pacijenata sa cirozom jetre dolazi do razvoja

portne hipertenzije. Ona ima svoju endoskopsku sliku - ezofagogastrične varikse

i portnu hipertenzivnu gastropatiju koji predstavljaju ozbiljnu komplikaciju u

dekompenzovanoj cirozi jetre jer nose rizik za profuzno, po život opasno krvarenje

ali i za okultno sa razvojem hronične anemije. Ona ima i svoje ehotomografske

karakteristike procenjene kroz dijametar v. porte i v. lienalis, splenomegaliju i

prisustvo ascitesa.

CILJEVI: Ispitivali smo da li postoji korelacija endoskopskih i ehotomografskih

parametara portne hipertenzije

METODE: U radu je obuhvaćeno 40 pacijenata sa dekompenzovanom cirozom

jetre i portnom hipertenzijom koji su bili hospitalizovani u našem Centru. Svim

pacijentima je urađena ezofagogastroduodenoskopija sa procenom stepena

variksa (Stiegman klasifikacija) kao i procena težine portne hipertenzivne

gastropatije (McCormack). Dijametri v. porte, v. lienalis i slezine procenjivani su

ehotomografski. Težina insuficijencije jetre vrednovana je Child Pough scorom.

REZULTATI: Varikse jednjaka imalo je 67.5% pacijenata. Portna hipertenzivna

gastropatija bila je prisutna kod 21/40 pacijenta ( teška kod 4 i blaga kod 17

pacijenata). 6 pacijenata imalo je Child score A, 16 B i 18 pacijenata C (svi sa

prisutnim ascitesom).

ZAKLJUČAK: Sprovedenim ispitivanjem našli smo postojanje statistički značajne

povezanosti između ehotomografskih parametara portne hipertenzije (v. portae, v.

lienalis) i stepena variksa jednjaka ali ne i između splenomegalije i endoskopskog

stepena variksa jednjaka. Nismo našli statistički značajnu povezanost između

stepena variksa i težine portne hipertenzivne gastropatije. Ehotomografski i

endoskopski parametri portne hipertenzije mogu da postoje izolovano ili udruženo

kao odraz postojeće uznapredovale portne hipertenzije.

S. Đuranović, M. Uglješić,

N. Mijalković, M. Micev,

M. Špuran, N. Kovačević

Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju Institut

za bolesti digestivnog sistema Klinički centar Srbije

Beograd, Srbija

Intestinalna metaplazija

kardije: Helicobacter pylori,

refluks ili oboje?

UVOD: Intestinalna metaplazija (IM) sluzokože želuca je često posledica

hroničnog gastritisa uzrokovanog Helicobacter pylori (H.pylori) infekcijom. Pored

toga izgleda da i gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) doprinosi nastanku

IM sluzokože kardije želuca. Cilj ove studije je analiza povezanosti IM kardije sa

infekcijom sluzokože želuca sa H.pylori bakterijom i GERB.

MATERIJAL I METODOLOGIJA: U prospektivnu studiju je uključeno 202

pacijenta (pac) kojima je urađena gornja endoskopija zbog različitih indikacija.

Analizirano je postojanje IM i zapaljenja u biopsijama distalnog dela jednjaka,

Z linije, korpusa i antruma želuca u odnosu na simptome refluksa i postojanje

H.pylori infekcije. Posle pregleda upitnika i patohistološke (PH) analize pacijenti

su podeljeni u tri grupe: grupa 1-97 pac koji su imal H.pylori infekciju u bilo kom

delu želuca; grupa 2-48 pac sa kliničkim i PH elementima za postojanje GERB i

grupa 3 (kontrolna grupa)-57 pac bez GERB i H.pylori infekcije.

REZULTATI: U grupi 1 IM kardije je postojala kod 25 pac (25,8%), IM antruma

kod 34 pac (35,0%); u grupi 2-IM kardije kod 10 pac (20,8%), IM antruma kod

4 pac (8,3%), a u grupi 3-IM kardije kod 4 pac (7,0%), a IM antruma kod 19 pac

(33,3%). Istovremeno postojanje IM kardije i IM antruma je registrovano kod 14

pac (14,4%) iz grupe 1, 0 pac iz grupe 2, i 2 pac (3,5%) iz grupe 3. U grupi 1 je

postojala statistički značajno veća učestalost IM kardije nego u grupi 3 (p=0,03),

u grupi 2 nego u grupi 3 (p=0,01), dok takva razlika nije postojala između grupa

1 i 2. U grupi 1 je postojala statički značajno najveća učestalost kako IM antruma,

tako i istovremenenog prisustva IM antruma i IM kardije u odnosu na grupe 2 i 3.

ZAKLJUČAK: Infekcija sluzokože želuca sa H.pylori i postojanje GERB

predstavljaju ravnopravne faktore rizika za nstanak IM kardije. Kod pacijenta kod

kojih postoji IM antruma i infekcija sluzokože želuca sa H.pylori, postoji značajno

veća verovatnoća istovremenog postojanja i IM kardije.

S. Grgov, P. Stamenković,

T. Tasić, M. Stojanović

Gastroenterološki odsek Internog odeljenja,

Zdravstveni centar Leskovac

Lečenje angiodisplazija želuca

i duodenuma endoskopskim

ligiranjem – početna iskustva

UVOD: endoskopske termo, elektro i fotokoagulacione metode su efikasne u

inicijalnoj hemostazi krvarenja iz angiodisplazija, dok su nedostaci odloženo

krvarenje (5%), postkoagulacioni sindrom (1.7%) i perforacija (4%). Mali je broj

studija kojima je ispitivan značaj mehaničkih metoda (ligature, hemoklipsevi) u

lečenju angiodisplazija.

CILJ RADA: procena efikasnosti i bezbednosti endoskopskog ligiranja u lečenju

angiodisplazija želuca i duodenuma.

MATERIJAL I METODE: kod 14 pacijenata (8 muškaraca i 6 žena) prosečne

starosti 68 godina (58-76), sa nedavnim krvarenjem iz angiodisplazija želuca i

duodenuma, primenjeno je endoskopsko ligiranje multishot band tehnikom (8

pacijenata) i tehnikom primene endoloop-ova (6 pacijenata). Većina je imala

pojedinačne angiodisplazije u želucu (11 ili 78.5%), dok su tri pacijenta imala

multiple angiodisplazije u želucu i duodenumu. Jedan pacijent je imao sinhrone

angiodisplazije u kolonu. Veličina tretiranih angiodisplazija je bila do 15 mm.

REZULTATI: u jednoj sesiji tretmana postavljeno je 1-5 ligatura, dok su svi

pacijenti tretirani sa jednom ili dve sesije. Komplikacija nije bilo nakon ligiranja

angiodisplazija. U prosečnom periodu praćenja od 9 meseci (3-20 meseci) recidiv

krvarenja su imala dva pacijenta (14.3%) sa multiplim angiodisplazijama.

ZAKLJUČAK: endoskopsko ligiranje predstavlja efikasan i bezbedan metod

lečenja angiodisplazija želuca i duodenuma, posebno solitarnih angiodispalzija.

Ipak, radi validnije procene ligiranja angiodisplazija potrebne su veće studije sa

dužim periodom praćenja i komparacijom sa drugim endoskopskim metodama.

R. Ješić, R. Šarenac, T. Cvejić,

J. Rudić, D. Tomić, M. Krstić

Klinika za gastroentrologiju i hepatologiju, KCS

Naša iskustva u lečenju

autoimunog hepatitisa

budesonidom

UVOD: Autoimuni hepatitis (AIH) je prva bolest jetre u kojoj je medikamentozna

terapija pokazala produženo preživljavanje. Indukcija remisije i što duže održavanje

remisije mogu biti postignuti sa dva različita standardna terapijska protokola:

monoterapijom prednisolonom ili kombinovanom terapijom prednizolom i

azathioprinom.

Aproksimativno 10-20 % pacijenata ne odgovori na standardnu terapiju ili razvija

intoleranciju na lekove.

U noviju alternativnu terapiju spada budesonid-sintetski sekundarni

glikokortikid.

CILJ I METODE: Naš cilj je bio da uvođenjem budesonida pacijentima koji

su postali rezistentni ili pokazuju intoleranciju na prednisolon i/ili azathioprin

postignemo potpunu remisiju i što duže odžavanje.

REZULTATI: U periodu od decembra 2005 do januara 2007.g. na Klinici

za gastroentrologiju i hepatologiju-KCS, lečeno je budesonidom ukupno 13

pacijenata. Svi su prethodno bili na standarnoj terapiji. Odnos žena prema

muskarcima 11:2. Terapiju smo sprovodili od 3 do 12 meseci, sa dozama od 6-

9 mg. Kod 7 pacijenata je došlo već posle mesec dana do značajnog smanjenja

indexa hepatičke aktivnosti, ali su i dalje ostali na dozi od 6 mg u trajanju od 6

meseci, a zatim 3 mg do 12 meseci. Kod 5 pacijenata je postignuta potpuna remisija

nakon 2 meseca. Kod 4 pacijenta koji su bili na manjoj dozi 3-6 mg postignuta je

parcijalana remisija. Jedan pacijent nije imao nikakav odgovor, a kod jednog je

registrovan skok transaminaza. Kod svih su umanjeni ili su u potupnosti nestali

već ispoljeni sporedni štetni efekti kortikosteroidne terapije.

ZAKLJUČAK: Follow-up period je kratak. Pored određivanja HLA (klase II

atigena DR3), potrebne su veće multicentrične studije za bolju selekciju pacijenata

i konačno mišljenje o terapiji AIH budesonidom.

I. Jovanović, T. Milosavljević,

D. Popović, M. Micev, P. Peško

Institut za bolesti digestivnog sistema,

Klinički Centar Srbije,

Beograd

Imunofenotipske osobine

intestinalne metaplazije

kardije

UVOD: Biološke osobine intestinalne metaplazije u mnogome zavise od porekla

epitela iz koga ona nastaje. S obzirom na slabo definisane i nejasne granice

kardije, jasno je da kada se u biopsijskom materijalu označenom kao kardija, nađe

intestinalna metaplazija, ona zaparavo može poticati iz tri vrste epitela koji se

može naći u nivou ezofagogastričnog spoja: pločastoslojevitog, epitela kardije i

fundusnog epitela. S obzirom na rastući trend pojave karcinoma ezofagogastričnog

spoja i njegovu lošu prognozu, određivanje porekla metaplastičnog epitela moglo

bi biti od ključne važnosti kako u pronalaženju razloga i mehanizma nastanka,

tako i u definisanju faktora rizika i prevenciji pojave ovih karcinoma.

Cilj rada je a) utvrditi i međusobno uporediti ekspresiju citokeratina CK7 i CK20

u intestinalnoj metaplaziji epitela kardije, korpusnog i antralnog dela želuca i

Barrettovog ezofagusa uzimajući u obzir tip intestinalne metaplazije i b) utvrditi

međusobne sličnosti I razlike između normalnog epitela kardije i epitela korpusnog

i antralnog dela želuca.

MATERIJAL I METODI: Ispitane su morfološke osobine sluznice ukupno

110 pacijenata podeljenih u dve grupe. Materijal je dobijen iz arhive službe

patohistologije, Instituta za bolesti digestivnog sistema, Kliničkog Centra Srbije. U

dobijenom materijalu histolopatološki je analizirano prisustvo zapaljenja sluznice

želuca, intestinalne metaplazije i imunohistohemijskim metodama ispitivana je

ekspresija i distribucija citokeratina 7 i 20.

REZULTATI RADA: Epitel klasičnog (dugog segmenta) Barrett-ovog ezofagusa

morfološki se razlikuje od intestinalne metaplazije antralnog i korpusnog dela

želuca. U najvećem broju slučajeva intestinalne metaplazije kardije registruje

se imunofenotip IM-2 ili IM-3, koji su zastupljeni u slučajevima intestinalne

metaplazije u želucu, te ekspresija citokeratina CK7/20 može poslužiti u

razlikovanju porekla intestinalne mertaplazije ezofagogatričnog spoja.

S. Kažić*, B. Dapčević*,

I. Boričić+, P. Svorcan*

*-Centar za gastroenterologiju i hepatologiju

KBC Zvezdara

+-Institut za patologiju Medicinskog Fakulteta

Sekundarna hemohromatoza

u pacijenta sa

mijelodisplastičnim

sindromom

Bolesnik star 52 godine primljen je na naše odeljenje decembra 2003 godine

zbog malak-salosti, tamnije pigmentacije kože i povišenja transaminaza (oko tri

puta iznad gornje granice referentnih vrednosti). U ličnoj anamnezi bolesnik je

naveo da se prethodne tri godine lečio od mijelodisplastičnog sindroma u vidu

refraktorne anemije sa prstenastim sideroblastima zbog čega je u tom vremenskom

periodu primio preko 60 transfuzija deplazmatisane krvi.

Na osnovu preduzetih ispitivanja utvrdili smo da je u bolesnika prisutna sekundarna

hemoh-romatoza sa konsekutivnim oštećenjem jetre nastala usled primene velikog

broja transfuzija.

Ovakvi bolesnici se retko sreću u kliničkoj praksi, ali na razvoj sekundarne

hemohromatoze ipak treba misliti u slučaju pojave oštećenja jetre u bolesnika koji

su primili veliki broj trans-fuzija.

L. Martinović, G. Janković,

J. Janković, D. Mijač,

J. Martinov, Lj. Marković

Klinika za gastroenetrohepatologiju, KCS.

Dijagnostički značaj vrednosti

alfa feto proteina

u fokalnim lezijama jetre

Da bi ustanovili dijagnostički značaj serumskih vrednosti α-feto proteina (AFP)

ispitali smo 274 bolesnika sa fokalnim lezijama u jetri kod kojih je konačna

dijagnoza postavljena na osnovu patohistološkog nalaza biopsije jetre. U

bolesnika sa malignim promenama u jetri senzitivnost povišenih vrednosti AFP

(AFP>10ng/ml) je iznosila 80,56%, specifičnost 83,17% I ukupna tačnost 82,48%.

U obolelih od hepatocelularnog karcinoma (HCC) vrednosti AFP>500ng/ml su

imale senzitivnost od 33,33% i specifičnost od 100%.

Ispitali smo serumske vrednosti AFP u 107 bolesnika sa HCC koristeći Delphia

metod. Zaključili smo da su povišene vrednosti AFP u 90 (84,1%) bolesnika imale

sledeću raspodelu: vrednosti < 100 ng/ml u 27 (25,23%) bolesnika, vrednosti

od 100-300 ng/ml u 19 (17,75%) bolesnika, od 300-500 ng/ml u 20 (18,69%)

bolesnika i > 500 ng/ml u 24 (22,43%) bolesnika.

Serumske vrednosti AFP kod obolelih od HCC-a su bile značajno više u grupi

obolelih od virusnog hepatitisa B nego u grupi obolelih od virusnog hepatitisa C

(p=0,032; Kruskal-Wallis), kao i u grupi obolelih koja nije imala ni hepatitis B ni

hepatitis C virusnu infekciju (p=0,048; Kruskal-Wallis).

Nije uočeno postojanje statistički značajne razlike u serumskim vrednostima

AFP prema stepenu histološke diferencijacije HCC-a u svim grupama ispitanika

(p>0,05).

Ovi podaci ukazuju na to da su serumske vrednosti alfa feto proteina značajan

dijagnostički marker u dijagostici fokalnih lezija u jetri. Visoke vrednosti (> 500

ng/ml) su dijagnostičke za HCC.

D. Mijač, G. Janković,

I. Boričić, J. Janković,

L. Martinović, J. Martinov,

M. Krstić

Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju,

Institut za bolesti digestivnog sistemas,

Klinički centar Srbije

Ciljana biopsija jetre pod

kontrolom ultrazvuka u

dijagnostici hepatocelularnog

karcinoma

U cilju procene značajnosti ciljane biopsije jetre pod kontrolom ultrazvuka, u

dijagnostikovanju hepatocelularnog karcinoma (HCC), ispitali smo 110 bolesnika

sa ovim tipom tumora. Kod 4 bolesnika (3,64%), dobijeni uzorak nije bio adekvatan

za citološko ispitivanje, 7 nalaza (6,36) je bilo lažno negativno za malignitet, dok

lažno pozitivnih rezultata nije bilo. Dopunske dijagnostičke metode kod ostalih 99

biopsija (90,0%), pozitivnih za postojanje maligniteta, ukazuju na senzitivnost ove

metode od 93,39% i specifičnost od 100%.

Ovom metodom je bilo moguće utvrditi tip tumora kod 90 bolesnika (81,82%).

Kod 9 bolesnika (8,18%), kod kojih biopsijom nije utvrđen tip maligniteta,

dijagnoza HCC je postavljena dopunskim ispitivanjima. Citološki tip HCC je

bio: 60,0% hepatocitu slična tumorska ćelija, 20,0% onkocitni tip, 10,0% svetlih

ćelija tip, 5,56% pleomorfni tip, i 4,44% mikrocelularni tip. Histološki tipovi HCC

su bili 63,33% trabekulusni tip, 25,55% pseudoglandularni tip, 5,56% solidni

tip, 3,33% slobodnih ćelija tip i 2,23% fibrolamelarni tip. Određivanje stepena

diferentovanosti HCC ukazao je da je 41,11% bilo stepen 1, 40,0% stepen 2, 15,56%

stepen 3 i 3,33% stepen 4 diferentovanosti . U ovoj studiji nije bilo komplikacija.

Ovi rezultati ukazuju da je ciljana biopsija jetre pod kontrolom ultrazvuka sigurna

i precizna dijagnostička metoda za dijagnostiovanje HCC.

D. Miletić, I. Jovičić, M.

Uglješić, N. Kovačević,

M. Krstić

Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju - KCS

Intolerancija preparata

5-ASA

Lečenje inflamatorne bolesti creva zasniva se na medikamentnoznoj

terapijisulfasalazinom, preparatima 5ASA, kortikosteroidma, antibioticima,

imunomodulatorima, kao i novoj biološkoj terapiji. Zavisno od lokalizacije bolesti,

aktivnosti i ekstenzivnosti kao i komplikacijama bolesti nekada je nezaobilazno i

hiruško lečenje

Bolesnica 36 godina leči se zbog hroničnog zapaljenja creva, tipa ulceroznog

kolitisa-pankolitisa,unazad 5 god.

Predhodnim hospitalizacijama, uočena je intolerancija preparata 5 ASA, koji su

se manifestovali bolovima u mišićima GE i DE, leđima i pojavom ekstrasistola. U

kliničkim uslovima kod bolesnice je postepeno uvođen mesalasin u dozi 250 mg /

dnevno, uz povećavanje na dugi dan za 250 mg. Tokom petog dana pri dvevnoj dozi

od 500 mg, dolazi do jeze , drhtavice, uznemirenosti, jakih bolova u muskulaturi

GE I DE, kao i leđima koji bolesnicu onemogućavaju da se kreće. Lab. parametri

ne odstupaju od inicijalnih vrednosti, uključujući enzime rabdomiolize Ck, CkMb,

kalijemije, ALT, AST. Imunološki testovi, ANA anti Jo-1, isključili su postojanje

poliserozitisa.

Zbog akutne faze ,novootkrivene Kronove bolesti 23-trogodišnji muškarac,CDAI

178, započeta terapija kortikosteroidima, antibioticima, preparatima 5 ASA,

Tokom lečenja 11-tog dana dolazi do razvoja jakih bolova u muskulaturi GE i

DE, bolnih na palpaciju, uz otežano pokretanje. U laboratorijskim analizama

uočeni znaci intoksikacije jetre: porast vrednosti enzima jetre AST 16..92

ALT33..222,ALP72..248, gama Gt 30..239 bilirubin 5,2/1,8..23/12 uz isključeno

postojanje rabdomiolize.

Po ukidanju preparata 5 ASA, tokom dva dana,vrednosti povišenih enzima su

stabilizovane,a kliničko stanje bolesnika znatno poboljšano.

B. Mladenović, A. Nagorni,

V. Brzački, D. Benedeto,

S. Raičević- Sibinović,

G. Bjelaković

Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju KC Niš

Ishemija jetre

Tokom procesa starenja dolazi do promena na kardiovaskularnom sistemu,

i respiratornom sistemu, usled čega dolazi do zastojnih promena u krvotoku

jetre, a i pada saturacije krvi kiseonikom. Praćeno je 23 pacijenata, od toga 14

žena i 9 muškaraca, srednje strosne dobi 69 godina. Svim pacijentima je rađena

labaratorijska analiza krvi i to: HCT, Hb, sGOT, sGPT, gama GT, alkalna

fosfataza, LDH, bilirubin, direktni i indirektni, saturacija kiseonikom krvi, faktori

koagulacije. Takođe je svima rađen EKG, radiogram pluča i srca, ultrazvučni

pregled abdomena, i srca. Zabeležen je porast sa prosečnim vrednostima sGOT

123,5 IU, sGPT 179,7 IU, dok je gama GT bila 478,9 IU, bilirubin je bio lako

povišen kao i LDH, a zabeležen je pad saturacije kiseonika i smanjena sinteza

faktora koagulacije. Namera je bila da se prati prilično često stanje jetre kod

pretežno ispojene dekompenzacije desnog srca, a koje se koriguje nakon primene

diuretika i kardiotonika.

A.R. Pavlović-Jovanović,

M. Krstić, S. Đuranović,

D. Popović, I. Jovanović

Klinički Centar Srbije,

Institut za bolesti digestivnog sistema,

Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju,

Beograd

Terapija krvarećih variksa

jednjaka

UVOD: Urgentna endoskopija ima najvažniju ulogu u dijagnostici i tretiranju

pacijenata sa ezofagealnim varicealnim krvarenjem. Endoskopska skleroterapija

(EST), plasiranje band ligatura (EVL) jednjaka, medikamentna terapija

somatostatinom i njegovim derivatima i balon tamponada su metode koje se

najčešće koriste u terapiji krvarećih variksa jednjaka.

BOLESNICI I METODE: U urgentnoj jedinici Klinike za gastroenterologiju i

hepatologiju Kliničkog Centra Srbije retrospektivno smo analizirali endoskopske

izveštaje pacijenata sa krvarećim variksima jednjaka i želuca u petogodišnjem

periodu, od januara 2001. do decembra 2005. godine.

REZULTATI: Urađeno je oko 3954 urgentnih gornjih endoskopija zbog

krvarenja iz gornjih partija gastrointestinalnog trakta.. Od tog broja kod 324

(8.2%) pacijenta je dijagnostikovano krvarenje zbog postojanja variksa jednjaka.

Primarna sklerozantna terapija apsolutnim alkoholom primenjena je kod 118

(36.4%) pacijenata dok je tamponada Blakemorovom sondom urađena kod 145

(44.8%) pacijenata sa krvarećim variksima jednjaka. 240 (74.1%) pacijenata

je tretirano vazoaktivnim supstancama (somatostatin i njegovi analozi), kao

dodatna terapija i kontrola primarne hemostaze. Utvrđeno je da od 118 pacijenata

tretiranih sklerozantnim sredstvom (apsolutni alkohol) intra i paravaricealno kod

47 (39.8%) došlo do prestanka krvarenja. Od 145 pacijenata kod kojih je plasirana

Blakemorova sonda krvarenje je uspešno zaustavljeno kod 117 (80.7%) pacijenata.

Somatostatin i njegovi analozi kao primarna i jedina terapija krvarećih variksa

jednjaka korišćeni su kod 71-og (29.6%) pacijenta dok su kod ostalih 169 (70.4%)

bili dodatna terapija endoskopskoj sklerozaciji i mehaničkom tretmanu krvarenja.

Od 71 pacijenta koji su tretirani samo somatostatinskim preparatima 45 (63.4%) je

pozitivno odreagovalo zaustavljanjem krvarenja u trajanju od 72h.

ZAKLJUČAK: Tretman akutnih krvarećih variksa jednjaka danas je usmeren

na zaustavljanje krvarenja, prevenciju ranog ponovnog krvarenja i redukciju

mortaliteta. Naši rezultati pokazuju minimalnu efikasnost skleroterapije (oko 40%)

što ukazuje na potrebu bolje pripreme pacijenata za samu intervenciju i dodatne

edukacije osoblja.

V. Petrović, M. Višacki,

Lj. Radivojević, V. Zorić,

D. Kapeler

Zdravstveni centar „VRŠAC“ u Vršcu,

Interno odeljenje,

Odsek gastroenterologije

Rane komplikacije

u dijagnostičkom

i terapijskom ERCP

u10 godina iskustva

UVOD: Uprkos relativnoj sigurnosti (u poređenju sa hirurgijom) i nesumljivoj

ulozi u mnogim kliničkim stanjima, ERCP je rutinska endoskopska procedura

sa najvećim rizikom. Nema mnogo objavljenih studija o ranim komplikacijama

nakon dijagnostičkog i terapijskog ERCP-a.

CILJ RADA: Analizirali smo učestalost ranih komplikacija na našem materijalu,

dijagnostičkom i terapijskom ERCP-u u periodu od 1997. godine do 2006.

godine.

MATERIJAL I METODE: U prospektivno-retrospektivnoj, unicentričnoj studiji

sa jednim endoskopistom, u 916 pacijenata, analizirane su komplikacije koje su

se javile u prvih 72 časa nakon dijagnostičkog i terapijskog ERCP. Pacijenti su

praćeni 72 časa nakon procedure u našoj ili u ustanovi iz koje su bili upućeni.

Kao kriterijumi za definiciju ranih komplikacija korišćena je Konsenzus definicija

Cotton-a i saradnika.

REZULTAT RADA: Od 916 pacijenata, 65 pacijenata (7,09%) je imalo

komplikacije: krvavljenje 27 (2,94%), lak-umeren pankreatitis 22 (2,4%),

holangitis 11 (1,2%), inklaviran basket za ekstrakciju kalkulusa 1 (0,1%). Hirurška

pomoć bila je neophodna za dva pacijenta (0,21%) -1 krvavljenje nakon EPT i 1

sa inklaviranim basketom.

ZAKLJUČAK: Učestalost ranih komplikacija nakon dijagnostičkog i terapijskog

ERCP može široko varirati i zavisi od više faktora, ključni su indikacija za

proceduru i endoskopska tehnika. Zadnjih godina većinu komplikacija sposobni

smo da rešavamo bez hirurške pomoći.

V. Petrović, V. Zorić,

Lj. Radivojević, M. Višacki,

D. Kapeler

Zdravstveni centar “Vršac“,

Interno odeljenje,

Odsek gastroenterologije

Endoskopska hemostaza

peptičkih ulkusa - injekciona

vs. injekciona + endoklips

UVOD: Endoskopska hemostaza arterijskog krvavljenja peptičke ulceracije (KPU)

je izazov svakom endoskoposti, a korist je višestruka: smanjuje broj potrebnih

jedinica krvi, potrebu za hiruškom intervencijom i broj dana provedenih u

bolnici. Kod KPU inicijalni metod endoskopske terapije je injekciona hemostaza.

Skorašnje studije ukazuju da je kombinacija injekcione hemostaze sa endoklipsom

ili termalnom koagulacijom uspešnija od primene samo injekcione hemostaze.

CILJ: Cilj rada je upoređivanje efikasnosti (uspešnosti) endoskopske hemostaze

(injekciona vs. injekciona + endoklips) kod KPU.

METOD: Od 2002. godine – 2006. godine učinjeno je peroralnih fiber-

panendoskopija u 2686 pacijenata. U 39 pacijenata je zbog KPU sprovedena

endoskopska hemostaza, 21 injekciona (epinefrin u četiri kvadranta 1:10000, više

od 15 ml rastvora), 18 injekcionih + endoklips (epinefrin u četiri kvadranta 1:

10000, više od 15 ml rastvora + Olympus long clip HX – 600 – 090L).

Unicentrična, prospektivna studija pacijenata sa aktivnom hemoragijom, uspešnom

endoskopskom terapijom i procentom rekrvavljenja nakon prvih 24h (“second

look”).

REZULTAT RADA: Analizirana je uspešnost endoskopske hemostaze u 39

pacijenata (21 injekciona vs. 18 injekciona+ endoklips). Procenat rekrvavljenja

nakon 24 h – 3 (14%) vs 2 ( 11%). P= 0,35 ( p > 0,05).

ZAKLJUČAK: Efikasnost injekcione hemostaze plus endoklips kod krvarećih

peptičkih ulceracija statistički nije značajna (p > 0,05) u odnosu na injekcionu

hemostazu.

D. Popović 2, M. Đurović 1,

S. Pekić 1, M. Doknić 1,

M. Petakov 1, I. Jovanović 2,

V.S. Popović 3,

Neuroendokrino odeljenje Instituta za

endokrinologiju, Klinički centar Srbije1

Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju,

Klinički centar Srbije2

Klinika za nefrologiju, Vojnomedicinska akademija3

Efekat tretmana

gastrointestinalnih

poremećaja u bolesnika

sa anoreksijom nervozom

Nadutost, mučnina, distenzija creva, bol u epigastrijumu i osećaj punoće i rane

sitosti, zajedničke su pojave u bolesnika sa anoreksijom nervozom (AN). Cilj

rada je da se ispita efekat terapije na obnovu telesne mase u bolesnika sa AN.

Kod 19 bolesnika (prosečne starosti 22.4 ± 0.7god) sa digestivnim tegobama i

malom telesnom masom (BMI 15.9 ± 2.3 kg/m2) urađena je ezofagogastroduo-

denoskopija i intestinoskopija sa biopsijom sluznice želuca i tankog creva i kod

svih je patohistološki dijagnostikovan hronični gastritis. Deset bolesnika iz ove

grupe su imali, brzim ureaza testom verifikovanu Helicobacter pylori infekciju što

je potvrđeno i patohistološkim nalazom. Kontrolnu grupu je činilo 19 zdravih žena

prosečne starosti 25.2 ± 0.7 god sa BMI 19.8 ± 0.4 kg/m2. Pri maloj telesnoj masi

nije nađena statistički značajna razlika između Helicobacter pylori pozitivnih

i negativnih bolesnika u pogledu BMI (15.86 ± 1.4 prema 16.1 ± 1.17 kg/m2,

p>0.05), kao ni u pogledu nivoa serumskog leptina (1.69 ± 0.56 prema 2.38 ± 2.1

ng/ml, p> 0.05). U skladu sa očekivanjima, nađena je statistički značajna razlika

između bolesnika sa AN i kontrolne grupe u pogledu niskog BMI i serumskog

nivoa leptina (BMI 15.98 ± 1.3 kg/m2 prema 19.8 ± 0.4 kg/m2, p < 0.01 i nivo

leptina 2.48 ± 0.5 prema 9.1 ± 1.6 ng/ml, p < 0.01). Svi bolesnici su tretirani

adekvatnom gastroenterološkom terapijom uz hiperkalorijsku ishranu tokom

narednih 6-9 meseci. Nađena je statistički značajna razlika u BMI i nivou leptina

u serumu kod bolesnika sa AN nakon dobitka u telesnoj masi (BMI 15.98 ± 1.3

kg/m2 prema 18.0 ± 1.3 kg /m2, p < 0.001, ΔITM 1.84 ± 0.17 kg/m2, leptin 2.48±

0.5 prema 4.9 ± 0.7 ng/ml, p < 0.001, Δleptin 2.21 ± 0.56 ng/ml).

ZAKLJUČAK – prepoznavanje postojanja i adekvatno lečenje gastrointestinalnih

oboljenja u bolesnika sa anoreksijom nervozom direktno utiče na obnavljanje

njihovog nutritivnog statusa.

D. Popović 1, I. Jovanović 1,

V. Stanković-Popović 2,

T. Milosavljević 1,

S. Đuranović 1, M. Krstić 1,

N. Mijalković 1

1Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju,

Klinički centar Srbije

2Klinika za nefrologiju, Vojnomedicinska akademija

Krvarenje iz ulkusa

duodenuma – uzroci,

oblici i terapijski modaliteti

UVOD – akutno krvarenje iz gornjeg dela gastrointestinalnog trakta (GIT)

jedno je od najčešćih urgentnih stanja u gastroenterologiji a manifestuje se kao:

hematemeza, melena i/ili hematohezija. Dijagnostička endoskopija doprinosi

definisanju uzroka krvarenja i strategijskog pristupa uz indirektan uticaj na

prognozu pacijenta a primena terapijske endoskopije popravlja prognozu u

pacijenata sa težim formama krvarenja. Endoskopska hemostaza krvarećeg

duodenalnog ulkusa se može podeliti na : injekcionu terapiju, aplikaciju toplote i

mehaničke hemoklipsove. BOLESNICI I METODE – istraživanje je sprovedeno

u Jedinici za endoskopsku hemostazu Klinike za gastroenterologiju i hepatologiju

KCS. Istraživanjem je obuhvaćena retrospektivna analiza petogodišnjeg rada u

ovoj službi. Cilj ovog istraživanja bio je sagledavanje ukupnog broja krvarenja u

prethodnom petogodišnjem periodu u našoj ustanovi, distribuciju po vrsti, težini,

etiološkim faktorima, faktorima rizika i metodama hemostaze. Rezultati – u Jedinici

za endoskopsku hemostazu endoskopirano je 3954 pacijenta sa krvarenjem

iz gornjih delova GIT. Od tog broja 33,4% bilo je sa krvarećim duodenalnim

ulkusom (DU). Ispitanici muškog pola su statistički značajno više bili prisutni u

grupi sa DU (71,8% ). 79,7% ispitanika imalo je hematemezu, dok je hematemezu

i melenu imalo 14,4% ispitanika. Zastupljenost ispitanika po različitim nivoima

krvarenja iz DU klasifikovanim po Forrest-u statistički značajno se razlikovala

(χ2-test; p=0,000). Najviše 37,8% ispitanika sa DU imalo je Forrest Ib, 17,1%

imalo je Forrest III, po 16,6% iapitanika imalo je Forrest IIb i Forrest IIc, 10,1%

Forrest IIa i 1,8% Forrest Ia. Učestalost ispitanika koji su uzimali salicilate i/ili

NSAID (59,1%) statistički značajno je bila veća od učestalosti ispitanika koji

nisu uzimali ove lekove (χ2-test; p=0,007). U endoskopskoj hemostazi korišćena

je samo tehnika endoskopske injekcione terapije. Kod 36,8% ispitanika urađena

je intervencija adrenalinom a kod 5,9% adrenalinom i alkoholom. Zaključak –

primena terapijske endoskopije popravlja prognozu u pacijenata sa težim formama

krvarenja iz gornjeg dela GIT gde je najdominantnije krvarenje iz DU. Iskustvo

endoskopiste predstavlja važan nezavisni prognostički faktor kod akutnog

krvarenja iz gornjih delova GIT. Potrebno je terapijski tretman sprovoditi po jasno

definisanim standardima u smislu popravljanja prognoze pacijenata.

B. Radovanović-Dinić 1,

A. Nagorni 1, V. Katić 2,

I. Stamenković 1, G. Bjelaković 1

1

Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju

Institut za patologiju,

Klinički centar Niš

Procena stepena proliferacije

u kolorektalnim adenomima

sa uznapredovanim

karakteristikama

UVOD: Kolorektalni karcinomi najčešće nastaju dugogodišnjim, multistepenim

procesom maligne alteracije kolorektalnih adenoma koji nisu pravovremeno

otkriveni i odstranjeni. Kolorektalni adenomi su posledica poremećaja u regulaciji

proliferacije epitelnih ćelija kolorektuma. Procena ekspresije odgovarajućih

markera ćelijske proliferacije može biti od koristi u determinaciji malignog

potencijala kolorektalnog adenoma.

CILJ: Imunohistohemijski analizirati ekspresiju Ki-67 Ag u kolorektalnim

adenomima različite veličine, patohistološke strukture i stepena displazije.

Materijal i metode: Studijom je obuhvaćeno 120 kolorektalnih adenoma.

Imunohistohemijsko bojenje je vizualizovano upotrebom LSAB 2 (labeled

streptavidin-biotin) metode. Parafinski preseci (debljine 4μm) bili su

deparafinizirani, rehidrirani i inkubirani sa monoklonalnim AT protiv Ki-67 Ag

(Dako Copenhagen).

REZULTATI: Analizom nuklearne ekspresije Ki-67 Ag u odnosu na stepen

displazije ustanovili smo da je imunoreaktivnost bila u pozitivnoj korelaciji sa

stepenom displazije (p< 0.001). U odnosu na patohistološki tip adenoma najviši

stepen nuklearne ekspresije je zabeležen kod viloznih adenoma (80.0%), što je

bilo statistički značajno više naročito u odnosu na tubularne adenome (p<0.001).

Analizom mešovitih polipa ustanovili smo da je ekspresija Ki-67 Ag statistički

znatno izraženija u adenomatoznoj u odnosu na hiperplastičnu komponentu.

Analizirajući nuklearnu ekspresiju u odnosu na veličinu kolorektalnih adenoma

ustanovili smo da je imunoreaktivnost bila u pozitivnoj korelaciji sa dijametrom

adenoma (p< 0.001).

ZAKLJUČAK: Procena stepena proliferacije kolorektalnih adenoma, analizom

ekspresije Ki-67 Ag, je od značaja za determinaciju njihovog malignog potencijala.

Izražena ekspresija Ki-67 Ag u adenomima sa uznapredovalim karakteristikama

(dijametar > 10mm i/ili teška displazija i/ili vilozna struktura) potvrđuje njihov

značajan maligni potencijal i tendenciju progresije u CRC.

S. Raičević Sibinović,

V. Brzački, A. Nagorni

Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju

Klinički centar Niš

Prospektivna studija o

incidenci, etiologiji i težini

akutnog pankreatita

Cilj studije jeste da utvrdi etiološke faktore, težinu i mortalitet pacijenata

sa akutnim pankreatitom hospitalizovanih na Klinici za gastroenterologiju i

hepatologiju Kliničkog centra u Nišu.

MATERIJAL I METODE: Prospektivna studija je obuhvatila pacijente sa

dijagnozom akutnog pankreatita u Klinici za gastroenteologiju i hepatologiju

Kliničkog centra u Nišu u periodu od oktobra 2005.godine do septembra 2006.

godine. Težina bolesti je određivana APACHE II skorom, Rensonovim skorom

i koncentracijom C reaktivnog proteina ( CRP) u serumu. Baltazar- Rensonovi

kriterijumi su upotrebljavani za skoring CT nalaza.

REZULTATI: Od 50 pacijernata 26 su bile žene. Starost ispitivanih pacijenata

se kretala od 19 do 83 godine, prosečna starost je bila 61. godinu. Ustanovljena

incidenca je bila 33/ 100000 za prvu pojavu akutnog pankreatita. Etiologija

pankreatita je bila: bilijarna 55%, alkoholna 33%, nepoznate etiologije 7%.

APACH II skor 9 je imalo 32% pacijenata, 39% pacijenata je imala Rensonov

skor od 3, a 35 % pacijenata je imalo koncentraciju CRP-a > 200mg/L u toku prvih

četiri dana. Težak pankretaiti je zabeležen u 6 pacijenata.

ZAKLJUČAK: Incidenca i etiologija pankreatita je u saglasnosti sa podacima

datim u drugim studijama. Odredjivanje koncentracije CRP-a je prihvatljiva i

jednostavna metoda koja moze da bude od pomoći u odredjivanju stepena tezine

bolesti.

Ž. Savić, T. Somer,

Lj. Hadnađev, D. Damjanov,

Z. Mrđa, Z. Petrović, T. Pešić,

A. Knežević, T. Jocić

Klinički centar Novi Sad,

Institut za Interne bolesti,

Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju

Reminiscencija ili renesansa

značaja psihičkih faktora u

krvarenju iz peptičkog ulkusa

UVOD: U krvarenju iz peptičkog ulkusa (PU) neprikosnoveni značaj pripada

upotrebi nesteroidnih antiinflamatornih lekova i Helicobacter pylori infekciji, iako

je patogeneza bolesti multifaktorijalna.

CILJ RADA: Istraživanje je sprovedeno sa ciljem utvrđivanja uloge psihičkih

faktora u ulkusnom krvarenju.

MATERIJAL I METODE: Ispitivano je 128 bolesnika sa krvarećim i 53 sa

nekomplikovanim PU. Psihološkim testiranjem određivani su profili ličnosti i

dominantni mehanizmi reagovanja. Rizik je procenjivan preko vrednosti Odds

ratio sa 95% intervalom poverenja.

REZULTATI: Kod bolesnika sa krvarećim PU normalan profil ličnosti imalo je

44,2% a patološki, "neurotski" profil 55.8% (konverzivni 16.3%, senzitivan 14.7%,

hipohondrijski 10.9%, emocionalno nezreo 9%, depresivni 4.7%). Poređenjem

sa kontrolnom grupom nije ustanovljena statistička značajnost OR=0,77 (0,40-

1,47); p=0,424. Hipohondrijski profil ličnosti je zastupljeniji kod žena (p<0,05).

U odnosu na dominantne mehanizme reagovanja tipa anksioznosti i depresivnosti

nije konstatovana statistička značajnost, ali potiskivanje emocija predstavlja

signifikantan faktor za ulkusno krvarenje OR=5.33 (1.09-25.98); p<0.01.

U odnosu na postojanje akutne psihotraume i izloženost hroničnim stresorima

(konflikti, velike obaveze i fizički napori, nezadovoljstvo poslom, porodičnom i

socijalnom situacijom) konstatovano je da akutni stres nije faktor rizika za ulkusno

krvarenje OR=1.11 (0.69-1.80); p=0.65, za razliku od hroničnog stresa OR=1.78

(1.04-3.05); p<0.05.

ZAKLJUČAK: U krvarenju iz PU izvestan značaj imaju i psihodinamski faktori,

u našoj sredini naročito hronični stres. Uslovi i stil života uslovljavaju dugi period

psihoemocionalne napetosti. Evaluacija psihodinamskog aspekta bolesti je teška,

jer su stresni događaji deo slike, a reakcija osobe podrazumeva percepciju stresnog

događaja, interpretaciju i adaptaciju na isti. Psihološki testovi mogu doprineti

paleti istraživanja faktora rizika za ulkusno krvarenje.

A. Sokić-Milutinović,

M. Krstić, S. Belobrk,

O. Matejić, M. Đurašinović,

M. Glišić, T. Milosavljević

Institut za bolesti digestivnog sistema,

Klinika za gastroenterohepatologiju,

Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija

Učestalost Helicobacter pylori

infekcije i upotrebe NSAIL

u pacijenata sa akutnim

krvarenjem iz gornjih

delova GIT

UVOD: Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) i prisustvo Helicobacter

pylori (Hp) infekcije su dva najvažnija faktora rizika oštećenja gastroduodenalne

sluzokože sa jasnom ulogom u nastanku i pojavi komplikacija ulkusne bolesti

želuca i duodenuma. Po nekim procenama, 90% svih dijagnostikovanih peptičkih

ulkusa nastaje kao rezultat dejstva jednog ili oba pomenuta faktora.

CILJ: Utvrditi učestalost uzimanja NSAIL i postojanja Hp infekcije u ispitanika sa

akutnim krvarenjem iz gornjih partija gastrointestinalnog trakta (GIT).

MATERIJAL I METODE: Studijom je obuhvaćeno 500 pacijenata (318

muškaraca, 182 žene) endoskopiranih zbog znakova akutnog krvarenja iz gornjih

partija GIT, od kojih su dobijeni podaci o upotrebi salicilata i/ili NSAIL, nakon

čega je registrovano anatomsko mesto endoskopijom verifikovane krvareće lezije

i utvrđeno postojanje Hp infekcije.

REZULTATI: Kod 262 (52.4%) pacijenta identifikovan je jedan od faktora rizika,

i to kod 140 (28%) upotreba NSAIL i/ili salicilata, a prisustvo Hp infekcije kod

122 (24.4%). Oba faktora rizika prisutni su kod 144 (28.8%) pacijenata, dok uzrok

krvarenja nije bio doveden u vezu ni sa jednim od ova dva faktora rizika u 18.8%

slučajeva (94 pacijenta). Najčešće korišćeni NSAIL su diklofenak koji je koristio

svaki treći, i ibuprofen koji je uzimao svaki peti pregledani pacijent. Krvarenja iz

lezija mukoze želuca uočena su kod 51.2%, iz duodenuma kod 43.2%, a u svega

5.6% slučajeva krvareće lezije nađene su i u želucu i u duodenumu.

ZAKLJUČAK: Striktno sprovođenje preventivnih mera (ograničavanje upotrebe

salicilata i NSAIL, eradikacija Hp infekcije i gastroprotektivna terapija) značajno

bi smanjilo učestalost pojave akutnog krvarenja iz gornjih partija GIT u našoj

populaciji.

R. Šarenac-Kovač, R. Ješić,

D. Mijač, L. Martinović

Klinički Centar Srbije,

Institut za bolesti digestivnog sistema,

Klinika za gastroenterohepatologiju,

Boegrad

Toksični hepatitisi nepoznatog

porekla

Povišene vrednosti serumskih transaminaza (AST i ALT) mogu se javiti kod

različitih oštećenja jetre.

Ispitivali smo grupu od 32 bolesnika koji su hospitalizovani u našoj Klinici od

2000 do 2004. godine zbog povišenih vrednosti AST i ALT. Većina bolesnika je

imala nespecifične tegobe, povremene mučnine, blaže bolove pod desnim rebarnim

lukom i opštu slabost (68%). Ostali bolesnici su bili bez subjektivnih tegoba (32%).

U ispitivanoj grupi bilo je 60% muškaraca i 49% žena prosečne starosti 52 godine.

Prosečne vrednosti AST bile su 59 U/I a ALT 153 U/I. Ostale laboratorijske analize

(kompletna krvna slika, alkalna fosfataza, gamaGT, ukupni i direktni bilirubin,

protrombinsko vreme, fibrinogen,sedimentacija, holesterol, trigliceridi, gvožđe,

TIBC, LDH, amilaze) bile su u fiziološkim granicama. Virusološka ispitivanja su

bila negativna uključujući i HBsAg i anti HCV. Imunološke analize (AMA, ANA,

ASMA, ANCA., LKM1) bile su negativne. Kayser-Fleischer-ov prsten nije bio

prisutan niti povišene vrednosti barkra u serumu. Alkohol i drugi poznati toksični

agensi uključujući i lekove bili su isključeni kod svih bolesnika. Ultrasonografski

pregled abdomena pokazao je normalan nalaz. Svim bolesnicima je urađena

slepa biopsija jetre. PH nalaz je pokazao minimalno i nespecifično oštećenje jetre

najverovatnije toksične etilogije. Kod većine ispitivanih bolesnika (62%) došlo je

do normalizacije AST i ALT spontano, bez terapije. I kod ostalih je u daljem toku

došlo do normalizacije AST i ALT spontano.

Ukazujemo na mogućnost da su neki, za sada nepoznati toksični agensi, moguće

noviji pesticidi doveli do opisanih tranzitornih oštećenja jetre. Potrebna su dodatna

ispitivanja u tom pravcu.

D. Vrinić 1, P. Svorcan 1,

I. Boričić 2, J. Đorđević 1,

Lj. Balint-Perić 1, D. Kalem 1, S.

Kažić 1, V. Gligorijević 1,

B. Dapčević 1, G. Golubović 3

  Centar za gastroenterologiju i hepatologiju

KBC”Zvezdara” Beograd

  Institut za patologiju Klinickog centra Srbije

3Centar za gastroenterologiju i hepatologiju

KBC”Zemun” Beograd

2

1

Nealkoholna masna bolest

jetre kod gojaznih i pacijenata

sa diabetes melitusom

Nealkoholna masna bolest jetre (NAFLD) obuhvata opseg od hepaticne steatoze

preko steatohepatitisa i fibroze do izvesnih slucjeva kriptogene ciroze, a koje nisu

posledica dejstva alkohola.

CILJ: ovog rada je utvrdjivanje stepena NAFLD kod gojaznih pacijenata sa

indeksom telesne mase (BMI) >25kg/m2 i kod pacijenata sa diabetes mellitusom

(DM) tipa 2.

METODE :Istrazivanje se obavlja u KBC « Zvezdara » od 2004. i do sada je

obuhvatilo 21 gojaznog pacijenta ( 13 muskaraca, 8 zena, starosti 43,47±13,66)

sa BMI >25, od toga 8 sa DM tipa 2. Svim pacijentima je uradjena inzulinska

rezistencija, slepa biopsija jetre i histoloska klasifikacija je uradjena po Bruntu.

REZULTAT: Sest pacijenata (28,6%) sa BMI od 25-29,9kg/m2, a od toga 3

(14,3%) sa steatozom jetre I stepena, a 3 (14,3%) sa steatohepatitisom I stepena

i fibrozom I stepena. Petnaest pacijenata (71,4%) je bilo sa BMI >30kg/m2, a od

toga 3 (14,3% )sa steatozom I stepena, a 12 (57,1%) sa steatohepatitisom I stepena,

od toga 11 (52,34%) sa fibrozom I stepena. Ne postoji statisticki znacajna razlika

u stepenu ostecenja jetre u odnosu na stepen gojaznosti (BMI) (p>0.05). Osam

pacijenata sa DM tip2, a od toga 1 (4,8% ) sa steatozom I stepena i 7 (33,3%) sa

steatohepatitisom I stepena, a svi su imali fibrozu I stepena. Ne postoji statisticki

znacajna razlika u stepenu ostecenja jetre izmedju bolesnika sa i bez DM tipa 2

(p>0,05).

ZAKLJUCAK: Dobijeni rezultati su pokazali da su gojaznost i DM tip 2 vazni

faktori rizika za nealkoholnu masnu bolest jetre

M. Pavlović 1, N. Radlović 2,

Z. Leković 2, K. Berenji 3

1

2

3

Opšta bolnica Subotica, Dečje odeljenje, Subotica

Univerzitetska dečja Klinika, Beograd

Zavod za javno zdravlje, Subotica

Povezanost hroničnog

abdominalnog bola i

Helicobacter pylori

infekcije u školske dece

UVOD: Uloga Helicobacter pylori (HP) u etiopatogenezi hroničnog abdo-

minalnog bola (HAB) u dece nije u potpunosti razjašnjena.

CILJ RADA: Poređenje učestalosti HP infekcije u dece sa HAB-om i simptomima

gornje dispepsije u odnosu na decu sa drugim oboljenjima gastrointestinalnog

trakta.

MATERIJAL I METODE: U ovoj retrospektivnoj studiji je obrađeno 299 dece

sa HAB-om i 30-oro bez HAB-a, sa drugim oboljenjima gastrointestinalnog

trakta, uzrasta 8-18 godina, u periodu 1997-2005 godine na Dečjem odeljenju

Opšte bolnice Subotica. Kod svih pacijenata je rađena gornja endoskopija. U cilju

dokazivanja HP infekcije bioptati sluznice antruma su analizirani patohistološki

i ureaza testom. U statističkoj metodologiji je korišćeno upoređivanje srazmera

između dva nezavisna uzorka (Hi kvadrat test).

REZULTATI: U 125 od 299 dece sa HAB-om je nađen organski uzrok bola

(62,8%), dok u 74-oro nije nađen organski uzrok bola (37,2%), te je u njih

postavljena dijagnoza funkcionalnog abdominalnog bola (FAB). Učestalost HP

infekcije u dece sa HAB-om je iznosila 36,7%, dok je kod dece bez HAB-a iznosila

23,3%, što statistički nije predstavljalo značajnu razliku (p>0,05). Endoskopski

uočena nodularnost antralne sluznice, kao pokazatelja hronične inflamacije sa HP

je pokazala specifičnost 97%, senzitivnost 50,7%, dok je pozitivna prediktivna

vrednost iznosila 90%.

ZAKLJUČAK: HP infekcija se javlja bez statistički značajne razlike među decom

školskog uzrasta koja imaju HAB i onom bez HAB-a, čime bi se osporila uloga

HP infekcije u etiopatogenezi HAB-a. S obzirom na visoku specifičnost, antralna

granuliranost nam može poslužiti kao pouzdan indikator prisustva HP infekcije.

D. Popović, T. Alempijević,

M. Špuran, N. Kovačević

Klinika za gastroenterohepatologiju,

Institut za bolesti digestivnog sistema,

Klinički centar Srbije

Klinička prezentacija

gluten senzitivne enteropatije

UVOD: Gluten senzitivna enteropatije (GSE) je hronična, sistemska, autoimuna

bolest koja je prouzrokovana intolerancijom na glijadinsku frakciju glutena

prisutnog u nekim žitaricama. Glavne promene su prisutne u tankom crevu u vidu

vilusne atrofije. U Evropi, prevalenca celijakije je od 1:300 do 1:500. Smatra se

da na 3 dijagnostikovana slučaja dolazi 7 nedijagnostikovanih. Klinička slika

obuhvata znake malapsorpcije, a dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike,

imunoloških analiza i biopsijama tankog creva. Terapija je dijeta bez glutena

(GFD), a u težim slučajevima i kortikosteroidna terapija.

METOD: Studijom preseka, retrospektivno su analizirane karakteristike pacijenata

ispitivanih zbog GSE, u našoj ustanovi. Analizirane su kliničke, laboratorijske i

histološke promene kod ovih pacijenata.

REZULTATI: U ovo istraživanje uključeno je 21 pacijenata oba pola (12 žena, 9

muškaraca). Prosečna starost ispitanika iznosila je 35±11 godina (16-55 godina).

Najčešći simptomi su: gubitak težine (80.9%), proliv (71.4%), malaksalost i

zamaranje (61.9%), bol u trbuhu (57.1%) i nadimanje (42.8%). Sideropenijska

anemija je detektovana u 71.4% slučajeva. Kod 2 bolesnika anemija je bila jedini

znak bolesti. Povišene vrednosti transaminaza su detektovane kod 4 bolesnika

(19%). Sniženo protrombinsko vreme je uočeno kod 3 bolesnika (14.2%).

Antiendomizijalna antitela su bila pozitivna kod 85.7% bolesnika,dok je kod 90.4%

bolesnika, histologija tankog creva pokazivala tipične lezije za GSE. Kod svih

bolesnika je nakon primene GFD došlo do značajnog kliničkog i laboratorijskog

poboljšanja.

ZAKLJUČAK : Iako se pacijenti sa GSE najčešće prezentuju sa tipičnom

kliničkom slikom i atipična simptomatologija tipa sideropenijske anemije, promena

u hepatogramu i znacima deficita liposolubilnih vitamina su takođe zastupljeni.

J. Martinov, M. Krstić,

I. Jovanović, M. Špuran,

N. Kovačević, M. Uglješić

Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju,

Klinički Centar Srbije,

Beograd

Intestinalna helmintijaza

dijagnostikovana

endoskopskom video

kapsulom – prikaz pacijenta

Endoskopska video kapsula je bezbedna i bezbolna procedura koja omogućava

vizualizaciju čitave mukoze tankog creva, zahvaljujući tome postala je dragoceno

sredstvo za utvrđivanje etiologije krvarenja nepoznatog porekla.

Pacijent star 79 godina, primljen je u našu ustanovu radi ispitivanja uzroka

sideropenijske anemije. Prethodno urađene gastro- i kolonoskopija su urednog

nalaza. Žalio se na malaksalost i zamaranje. Na prijemu izrazito bledo prebojene

kože i vidljivih sluznica. U laboratorijskim analizama Hgb 77 g/L (138-175 g/L),

Hct 0,23 L/L (0,42-0,53 L/L), MCV 69 fL (83-97 fL), serumsko gvožđe 7,5 μmol/

L (8,8-32,4 μmol/l), TIBC 36,9 μmol/L (44,8-80,6 μmol/L) i feritin 1030 μg/L

(20-280 μg/L). Na gastroskopiji uočen erozivni gastroduodenitis, bez znakova

aktivnog niti prethodnog krvarenja, kolonoskopija urednog nalaza. Zatim je

urađen pregled endoskopskom video kapsulom , u terminalnom ileumu su uočeni

mali, dužine 5-10mm, beličasti crvi, koji su se aktivno kretali. Parazitološkim

pregledom stolice identifikovana su jaja Enterobius vermicularis-a.

Enterobius vermicularis je intestinalna nematoda rasprostranjena širom sveta.

Klinička slika zavisi od stepena infestacije. Karakterističan je perianalni svrab,

ređe pojava mučnine, proliva, bola u trbuhu, gubitka apetita i telesne težine.

Odrasle forme produkuju antikoagulans koji obezbeđuje nesmetano cirkulisanje

krvi čoveka kroz njihov intestinalni trakt. Time se objašnjava anemija koju mogu

prouzrokovati. “Selotejp-test” traka je metoda izbora za detekciju jaja, koja se

mogu naći u stolici, ali nešto ređe. U našem slučaju infestacija ovim parazitom je

otkrivena putem endoskopske video kapsule. Nakon terapije Mebendazolom došlo

je do normalizacije feremije i krvne slike kod pacijenta.

A. Knežević, Lj. Hadnadjev,

Ž. Savić, D. Damjanov,

Z. Mrđa, M. Kosijer

Klinički centar Novi Sad,

Institut za interne bolesti,

Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju

Efikasnost primene

endoskopskog hemoklipsa

u terapiji nevaricealnih

krvarećih lezija želuca

UVOD: Hemoklipsevi predstavljaju noviju metodu endoskopske hemostaze

sa primarnom efikasnošću i do 100%, iako literaturni podaci ne potvrđuju

signifikantnu prednost ove metode u odnosu na injekcionu hemostazu adrenalinom

i multipolarnu koagulaciju. Recidiv krvarenja kod primene hemoklipseva je oko

15%, a kod drugih metoda oko 20%.

CILJ RADA: Cilj rada je bio da se u našoj sredini ispita efikasnost endoskopske

hemostaze primenom hemoklipseva u kombinaciji sa injekcionom hemostazom

rastvora adrenalina.

MATERIJAL I METODE: Posmatrano je 15 bolesnika sa nevaricealnim

krvarenjem u jednogodišnjem periodu. Ezofagogastroduodenoskopija je rađena

aparatom marke Olympus GIF-40, kroz čiji radni kanal su plasirani hemoklipsevi

marke Olympus. Metoda je kombinovana sa injekcionom hemostazom rastvorom

adrenalina, pre ili posle stavljanja hemoklipsa.

REZULTATI: Stavljano je 1 do 3 hemoklipsa po svakoj leziji. Kod tri bolesnika

sa Dieulafoyevom lezijom (dva sa krvarenjem Forrest Ia, a jedan sa IIa) uspešnost

primarne endoskopske hemostaze je bila 100%. Kod gastričnog ulkusa (GU) sa

aktivnim krvarenjem iz krvnog suda hemoklipsevi su postavljeni kod 9 bolesnika

(šest klasifikovano Forrest Ia, tri Ib), gde je primarna hemostaza postignuta u 100%

slučajeva, ali su tri bolesnika (20%) odloženo operisana zbog drugih indikacija

(tumori, veliki ulkus, pridružene bolesti). Kod tri bolesnika sa GU su hemoklipsevi

stavljeni na ogoljen krvni sud bez aktivnog krvarenja, nije došlo do recidiva.

ZAKLJUČAK: Ovim istraživanjem dokazana je efikasnost kombinacije primene

hemoklipseva i injekcione hemostaze rastvorom adrenalina u primarnoj hemostazi

i sprečavanju recidiva kod krvarećih lezija želuca, ali bi ga trebalo nastaviti na

većem broju slučajeva.

S. Sekulić, A. M. Sekulić,

B. Lazić, J. Mladenović,

V. Dobručanin, P. Bojović

Hirurška klinika,

KBC Priština – Gračanica,

Medicinski fakultet Priština-Kos.Mitrovica

Ultrasonografija - operativna

i patohistološka potvrda kod

oboljenja bilijarnog trakta

Bilijarna kalkuloza je najčešće oboljenje bilijarnog trakta, a operacije na žučnim

putevima spadaju u najčešće operacije u hirurgiji. Ultrsonografija je benigna

dijagnostička metoda gde ne postoje kontraindikacije. Pregled bilijarnog trakta

može se više puta ponavljati bez posledica po bolesniku. Stalno se primenjuje za

dijagnostikovanje oboljenja bilijarnog trakta.

Na Hirurškoj klinici, KBC Priština sa sedištem u Gračanici u periodu januar 2004.

god.–22.02.2007.god. urađen je 1421 operativni zahvat na organima trbušne

duplje, odkojih 211(14,4%) operacija na žučnoj kesi i žučnim putevima. Muških

je bilo 33(15,6%) a žena 178(84,4%), prosečne starosti 53,5 god. Hronično

zapaljenje kalkulozne žučne kese nađeno je kod 123(58,3%) bolesnika, akutno

kalkulozno oboljenje žučne kese kod 88(41,7%) bolesnika i to; flegmonozno

zapaljenje kod 35(16,6-39,8%), gangrenozno kod 21(9,95-23,9%) naših bolesnika

i holedoholitijaza kod 12(5,7%) bolesnika. Hydrops žučne kese bio je kod 11(5,2-

12,5%), empyem kod 23(10,9-26,1%), perforacija žučne kese kod 3(1,4-3,4%) ,

akalkulozna akutna žučna kesa nađena je kod 4(1,9-4,5%) bolesnika i holangitis

kod 10(4,7%) bolesnika.

Ultrasonografski nalaz je operativno potvrđen kod 201(95,3) bolesnika,

patohistološki je obrađeno 116(54,97%) bolesnika a ultrasonografski nalaz

potvrđen kod 103(88,8%) bolesnik.

Ultrasonografija je benigna i standardna dijagnostička metoda za dijagnostiku

oboljenja bilijarnog stabla. Ultrazvučna slika je uvek jasna, samo je pitanje znanja,

umeća i veštine onoga ko je interpretira i tačnosti postavljanja dijagnoze.

J. Janković, G. Janković,

D. Mijač, I. Boričić, S. Milinić,

L. Martinović, J. Martinov

Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju,

Institut za bolesti digestivnog sistema,

Klinički centar Srbije

Etiološki faktori u nastanku

hepatocelularnog karcinoma

U cilju utvrđivanja etioloških faktora koji su uključeni u patogenezu nastanka HCC,

ispitali smo 67 bolesnika kod kojih je postavljena dijagnoza hepatocelularnog

karcinoma (HCC). Kod 22 bolesnika (32,8%) utvrdili smo prisutvo hepatitis B

virusne infekcije, kod 23 bolesnika (34,4%) utvrdili smo postojanje C virusne

infekcije, 10 bolesnika (14,9%) je bilo inficirano sa oba virusa i 12 bolesnika

(17,9%) nije imalo virusnu infekciju. Nije bilo iv. narkomana. Sedam bolesnika

(10,4%) je dalo anamnestički podatak o transfuzijama - samo jedan od njih je imao

hepatitis B virusnu infekciju. Takođe je 7 bolesnika (10,4%) dalo anamnestički

podatak o hirurškoj intervenciji - od koji su 2 bolesnika bili HBsAg pozitivni, a 3

bolesnika su bili antiHCV pozitivni.

Značajno konzumiranje alkohola ( preko 80 g/l) je nađeno kod 32 (47,7%)

bolesnika. U ovoj grupi, HBsAg pozitivno je bilo 10 (31,25%) bolesnika, 15

(46,87%) bolesnika je bilo antiHCV pozitivno, 4 (12,55%) bolesnika je imalo

infekciju sa oba virusa, i 3 (9,37%) bolesnika nije imalo virusnu infekciju.

Većina bolesnika su bili muškog pola- 56 (83,58%). Samo 3 (4,47%) bolesnika je

imalo manje od 40 godina , 15 (22,38%) su bili između 40 i 60 godina starosti, a

48 (71,64%) su imali preko 60 godina.

Ovi podaci ukazuju da su najznačajniji etiološki faktori u nastanku HCC, hepatitis

B i C virusne infekcije, posebno kada su udruženi sa alkoholom. Konzumiranje

alkohola, pol i starost, su takođe važni nezavisni faktori u etiologiji nastanka ovog

karcinoma.

B. Miljački 1, Lj. Miljački 1,

R. Pavić 1, V. Jovanović 2

Zdravstveni centar Subotica

EPOS Health Consultants,

Beograd.

Oportuni skrining

kolorektalnog karcinoma

u opštini Subotica

Ključne reči:

Skrining, karcinom, kolorektalni, FOBT,

kolonoskopija, opravdanost

UVOD: U periodu 1.10.2006.-15.02.2007. u ZC Subotica obavljen je oportuni

skrining kolorektalnog karcinoma na uzorku od 134 ispitanika starosne dobi

između 50 i 69 godina.

CILJ RADA: Sagledati opravdanost FOBT i kolonoskopije u skriningu

kolorektalnog karcinoma, način organizovanja, kadrovske i tehničke mogućnosti

u ZC Subotica za izvođenje skrininga.

MATERIJAL: Trake za FOBT, Fortrans u pripremi za kolonoskopiju,

kolonoskop.

METOD RADA: Istraživačko-analitički, oportuni skrining.

REZULTATI: Ukupno pregledanih 134 ispitanika. Negativnih 110 ispitanika

(82%), 3 (2.2%) upućena gastroenterologu bez testiranja po osnovu genetske

opterećenosti. 1 puta pozitivni 13 ispitanika (9.7%), 2 puta pozitivnih 3 (2.2%),

3 puta pozitivnih 3 (2.2%). Dva ispitanika nisu obavila kolonoskopiju. Učinjeno

17 kolonoskopija. Utvrđene dijagnoze: Maligna infiltracija 1, polipi 9, hronični

kolitis 1, divertikuloze 3, hemoroidalni nodusi 8, spstični kolon 1, papilom anusa

1, angiodisplazije 2, uredan nalaz 1, nepripremljenih 2. Postoje ispitanici kod kojih

su utvrđene 2 do 4 dijagnoze.

ZAKLJUČAK: 1.Postoji dokazana opravdanost za primenu FOBT u skriningu

kolorektalnog karcinoma u populaciji starijoj od 50 godina. 2.Postoji opravdanost

sledstvene kolonoskopije kod FOBT pozitivnih ispitanika. 3. U ZC Subotica postoje

sve neophodne pretpostavke za izvođenje skrininga kolorektalnog karcinoma.

B. Štimec, Z. Rakočević,

S. Nikolić, M. Bulajić

Institut za Anatomiju,

Medicinski fakultet Beograd;

Institut za sudsku medicinu,

Medicinski fakultet Beograd;

Centar za radiološku dijagnostiku,

Stomatološki fakultet Beograd;

Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju,

Klinički centar Srbije, Beograd

Postmortem sijalografija

podviličnih pljuvačnih žlezda

u alkoholičara - planimetrijska

analiza

UVOD: Strukturne i antigene podudarnosti gušterače i velikih pljuvačnih žlezda

smatraju se osnovom za nastanak sličnih patoloških promena na ovim organima

u alkoholičara.

CILJ: Cilj rada bio je poređenje veličine podviličnih pljuvačnih žlezda u

alkoholičara sa kontrolnom grupom, pomoću anatomske planimetrije.

MATERIJAL I METODOLOGIJA: U istraživanju su korišćeni humani autopsijski

preparati vratnog i maksilofacijalnog regiona 34 odrasle osobe oba pola (27

muškaraca, 7 žena), prosečne starosti od 51 godine (od 17 to 74 godine). Nakon

pažljive disekcije, kanulirani su Wharton-ovi kanali, ubrizgan je kontrast i preparati

su rendgenski snimljeni u frontalnoj projekciji. Na snimcima je, uz pomoć softvera

za kvantifikaciju vizuelnih informacija, izvedeno očitavanje kontura sijalograma

i merenje njihovih površina. Na osnovu heteroanamnestičkih podataka,

makroskopski vidljivih promena na abdominalnih organima i duktalnih promena

u pljuvačnim žlezdama, slučajevi su klasifikovani u dve grupe: alkoholičari (21) i

kontrolna grupa (13).

REZULTATI: Planimetrijski rezultati podviličnih pljuvačnih iznosili su: 764

+ 158 mm2 (desno) i 819 + 203 mm2 (levo). Statistička analiza nije pokazala

levo-desne asimetrije, niti korelaciju sa polom ili godinama starosti. Poređenjem

planimetrije pljuvačnih žlezda između dve ispitivane grupe, ustanovljeno je da

su žlezde alkoholičara manje nego u kontrolnoj grupi, što je kvantifikovano kao

visoko značajna razlika (p < 0.01).

ZAKLJUČAK: Podvilične pljuvačne žlezde u alkoholičara pokazuju značajan

stepen redukcije tkiva.

Đ. Alempijević 1, T. Alempijević 2,

S. Savić 1, N. Kovačević 2

1

2

 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu,

Institut za sudsku medicinu

 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu,

Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju,

Klinički centar Srbije

Sudskomedicinski aspekti

gastroenteroloških oboljenja

UVOD: Rad doktora medicine je pod stalnom kontrolom javnosti. Sve češće se

postavljaju pitanja o tome da li je u procesu lečenja bilo nesavesnosti i ukoliko

jeste, da li je to uzrokovalo pogoršanje stanja ili je u vezi sa eventualnom smrću

bolesnika. Dobrim delom izrečene javne kritike nisu osnovona. Međutim, u lečenju

pojedinih bolsnika zaista su učinjeni propusti.

CILJ RADA: Kroz analizu ilustrativnih slučajeva prikazuju se osnove

sudskomedicinske analize uzročnosti propusta u lečenju i nastanka smrtne

posledice; takođe, slušaoci se upoznaju sa osnovama aktuelnih zakonskih rešenja

od značaja za rad doktora medicine.

MATERIJAL I METODE: U radu se prikazuju tri slučaja iz obdukcionog

materijala Institut za sudsku medicinu Medicinskog fakulteta u Beogradu.

Izabrana je patologija (1. holecistitis sa bilijarnim peritonitisom, 2. bilijarni

ileus i 3. pseudomembranozni kolitis nakon elektivne abdominalne hirurške

intervencije) koja se relativno često može videti u gastroenterološkoj praksi. Kroz

prikaz slučajeva data je analiza uzročnosti propusta u lečenju i nastale posledice i

komentarisana su odgovarajuća zakonska rešenja.

ZAKLJUČAK: Doktori medicine treba da budu upoznati sa sudskomedicinskim

aspektima svakodnevne delatnosti. Ovo može uticati da se u pojedinim aspektima

poboljša kvalitet zdravstvene zaštite i da se poveća sigurnost, kako zdravstvenog

osoblja, tako i pacijenata.