The Expert Group for Liver Diseases

Recommendations

for vaccination against hepatitis B virus

 

 

Hyperimmune anti-HBV immunoglobulin protects passively if it is given immediately after the exposure to HBV. It has to be administered with HBV vaccine in all newborn infants whose mothers are HBs positive. It has to be given to the persons with no serological data about previous HBV infection or vaccination who were potentially exposed to HBV infection (injury or mucosal membranes contact with blood or body liquids of HBV infected people). It is the most effective if it is given during the first 24h after exposure, but not later than 7 days. Urine, laceration, sputum, nasal secretion, vomiting contents do not require whether HBIG application or vaccine. The immunoglobulin is not recommended in “praeexposed” prophylaxis.

 

NEWBORN INFANTs REGULAR VACCINATION

All newborns should be vaccinated against HBV infection. It has to be a preventive measure of the greatest national health importance. To prevent perinatal mother to baby HBV transmission, the very first dose of vaccine should be administered immediately after birth in the maternity hospitals within the first 24h. Of course, monovalent vaccine is given in this case. The vaccination protocol comprises the application of the next doses at the time of the first and the third dose of DiTePer vaccine.

More expensive protocol encompass the application of the monovalent HBV vaccine at birth, followed by combined vaccine DiTePer-hepatitis B during the regular administration of DiTePer vaccine (2nd, 3rd,4th month of life). Immunocompromised infants sould be provided with the forth dose of the vaccine at the age of 12 months.

Regular vaccination of all newborn babies against HBV exludes women,s blood testing for HBs antigen just before delivery.

 

VACCINATION BEYOND THE INFANCY

Since the majority of chronic HBV infections are cought during the first five years of life, routine vaccination of all newborn babies will reduce the spread of HBV. The less endemic disease, the more percentage of chronic infection may affects older children, adolescents, and adults. Therefore, the vaccination of non-immunised adolescents is necessary and should be performed at the age of 11-12 years (for instance at the time of MMR vaccination) when the campaign of routine vaccinations of newborn babies starts.

Providing financial resources for the national programme of HBV vaccination of all newborns and adolescents, the following groups of population have to be vaccinated:

- Health-care professionals (doctors, dentists, nurses etc)

- Students of medicine and dentistry

- Students of high medical schools

- Institutionalised mentally retarded children and adults and their caretakers

- Patients on haemodialysis and dialysis personel

- Persons, frequent receivers of blod or blood substitutes (eg.haemophiliacs)

- Spouses of HBV infected persons

- Candidates for transplantation

- Patients with chronic liver diseases of another aetiologies

- Persons working with human blood

- Immigrants from the countries with high HBV prevalence

- Family contacts with persons who are chronic HBV carriers

- Prisoners

- Persons with frequent sexual relations (more than one patner through six months, prostitutes, promiscuity homosexuals)

- Soldiers who are exposed to the risk

- Policeman engaged in medical intervention with the first aid

- Adopted children from endemic area

 

VACCINATION TECHNIQUE

It has to be aministered into anterior-lateral part of infant,s thigh; in older children into the deltoid zone. Paediatric dose is 0.5ml. The vaccine can be given safely at the same time with other vaccines, ie.DiTePer, Hib, MMR, BCG, OPV. If it is given as monovalent vaccine at the same time with others, it mast be applied on the opposite extremity.

 

POSTEXPOSURE PROPHYLAXIS OF PRENATAL HBV INFECTION

The vaccine against HBV contains HBs antigen. Recombinant vaccines are the only ones which are available in the North America and Western Europe. Vaccines which are produced on fungi are Engerix B (GlaxoSmithKline), Recombivax HB II (Merck Sharp), and TGP (Takeda). They contain non-glucosided particles of HBs (only S protein; TGP has S1 protein). They are the second generation vaccines, and there are the third generation vaccines.

Protective anti-HBs titer is >10 IU/l. The duration of the postvaccinal immunity is not precisely defined, but it is a long term one (>15 years).

 

COMBINED VACCINES

It could be combined with BCG, MMR, Hib, DiTePer-polio vaccine. GlaxoSmithKline also produced combined hepatits A and hepatits B vaccine (Twinrix). Starting vaccination with one kind of vaccine and continuing with another does not preclude appropriate favourable immune response.

In order to reduce the number of injections with are given during one paediatric session in the first year of life, the vaccine against HBV is produced as combined with Hib (ie.Comvax,Merck Sharp) or with DiTePer (Infanrix,GlaxoSmithKline). This modality must be considered and introduced if the country has financial resources for it.

 

CONCLUSIONS

1./ In order to control HBV infection, the very first step is obligatory children,s vaccination starting from newborns. The model of such approach is to administer the first dose of vaccine at birth, and repeating it at the time of the first and the second dose of DiTePer vaccine. When the baby is 12 month old, the vaccine should be repeated in childen whose mothers are HBs positive.

2./ In the first phase of this campaign, adolesecents (11 years old children) have to be enrol this protocol.

3./ HBIG combined with HBV vaccine to all newborn babies of HBs positive mothers, will lead to negligible HBV carrier rate (about 0.04%) among general population.

4./ In parallel, all health care personel (doctors, dentists, nurses, technicians etc) have to be vaccinated as well.

5./ All studens of medicine and dentristry, and scholars enrolling medical (secondary) schools have to be vaccinated.

6./ This programme has to encompass specific categories: institutionalised mentally retarded children, children with haemopathies, haemolytic anemias, haemophilia etc).

6./ All dialysis patients have to b vaccinated

7./ All transplantation candidates have to be immunised

8./ Prisoners, soldiers, policemans involved in the first aid intervention have to be vaccinated

9./ Chuildren from endemic areas

 

Preporuke za vakcinaciju protiv virusa hepatitisa B

 

Hiperimuni anti-HBV immunoglobulin (HBIG) pasivno štiti ako se primeni neposredno posle ekspozicije HBV. Daje se u kombinaciji sa HBV vakcinom novorodjenoj deci HBsAg pozitivnih majki. Primenjuje se i u osoba koje nemaju serološke podatke o preležanoj HBV infekciji ili vakcinaciji a koje su potencijalno bile izložene HBV infekciji (povreda ili kontakt sluznica sa krvlju i telesnim tečnostima HBV zaraženih osoba). Najbolju efikasnost ima ukoliko se da u prvih 24h po ekspoziciji; kasnije od 7 dana nema efekta. S obzirom na malu infektivnost, feces, urin, suze, sputum, nazalni sekret, urin i povraćeni sadrzaj ne zahtevaju primenu HBIG, ni vaccine. Ovaj immunoglobulin se ne preporučuje u pre-ekspozicionoj profilaksi.

 

REDOVNA VAKCINACIJA ODOJČADI

Sva novorodjena deca odsnosno odojčad treba da budu vakcinisana protiv HBV infekcije. To treba da bude preventivna mera prvorazrednog nacionalnog znacaja.

U ciju prevencije prenatalnog prenosa HBV od majke na novorodjeno dete, prva doza vakcine mora da se primeni neposredno posle rodjenja, i to u porodilištu unutar prvih 24h. Tada se svakako daje monovalentna vakcina. Protokol primene narednih doza može da bude sledeci: 2. i 3. doza HBV vakcine se daju u isto vreme kada 1. i 3. doza DiTePer vakcine.

Skuplje rešenje je primena monovaletne HBV vaccine na rodjenju iza koje treba sledi primena kombinovane vakcine DiTePer i hepatitisa B i to u vreme redovnog davanja DiTePer vakcine (2,3,4 mesec zivota). U imunološki kompromitovane dece treba da se primeni i četvrta doza vakcine u uzrastu 12 meseci.

Sistematska vakcinacija novorodjene dece vakcinom protiv HBV isključuje pregled krvi žena na HBsAg neposredno pred porodjaj.

 

VAKCINACIJA VAN DOBA ODOJČETA

Kako se većina hroničnih HBV infekcija stiče u dobi do 5 godina, rutinska vakcinacija odojčadi će veoma da smanji prenos HBV. U našoj zemlji sa nižom tj. prelaznom endemičnošću veći procenat hroničnih infekcija stiču starija deca, adolescenti i odrasli. Zato je neophodna vakcinacija prethodno neimunizovanh adolescenata i to u uzrastu izmedju 11-12 godina (naprimer u vreme MMR revakcinacije), u periodu vremena kada se otpočinje sa kampanjom rutinske vakcinacije odojčadi.

U fazi uvodjenja redovne vakcinacije svih odojčadi i adolescenata, treba da se razmotri obezbedjenje finansijskih sredstava za sledeće grupe stanovništva koje treba da se vakciniše, kao naprimer:

-Zdravstveni radnici (lekari, stomatolozi, medicinske sestre)

-Studenti medicine i stomatologije

-Ucenici srednjih medicinskih škola

-Mentalno retardirani u uslovima kolektivnog boravka i njihovi staraoci

-Osobe koje primaju krvne derivate i krv (hamofiličari, talasemija)

-Bračni partneri HBV pozitivnih osoba

-Kandidati za presadjivanje organa

-Osobe koje boluju od hroničnih bolesti jetre druge etiologije

-Osobe koje rade sa ljudskom krvlju (proizvodnja krvnih derivata, laboratorije)

-Imigranti iz zemalja sa visokom prevalencijom HBV

-Kontakti u porodici sa osobama koje su hronični nosioci HBV

-Zatvorenici

-Osobe koje imaju česte seksualne odnose (više od jednog parnera u šest meseci,

prostitutke, homoseksualci)

-Vojnici koji su izloženi riziku

-Policajci uključeni u medicinske intervencije prve pomoći

-Usvojena deca iz endemskih područja

 

PRIMENA VAKCINE

Daje se u antero-lateralni deo butine odojčadi odnosno u deltoidnu zonu u starije dece. Pedijatrijska doza je 0.5ml. Vakcina može bezbedno da se primeni u isto vreme kada i druge vakcine kao naprimer DiTePer, Hib, MMR, BCG, oralni polio (OPV). Ako se daje kao monovalentna vakcina i to u vreme kada i druge vakcine, treba da se aplicira na suprotni ekstremitet.

 

POSTEKSPOZICIONA PROFILAKSA PERINATALNE HBV INFEKCIJE

To mora da bude zakonski definisan vid obavezno primenjivane mere sprečavanja nastanka perinatalne HBV infekcije u porodilistima. Odnosi se na novorodjenu decu majki koje su HBs pozitivne.

Posle rodjenja, unutar 12h daje se 0.5ml hiperimunog anti-HBV imunoglobulina i u istome momentu u drugi ekstremitet, 0.5ml vaccine. U ovakve novorodjenčadi naredne doze vaccine mora obavezno da se primene u prvom i šestom mesecu dojenačke dobi. Može da se usvoji i drugi, skuplji protokol kada se vakcinacija ponavlja u prvom, drugom i dvanaestom mesecu. Ovaj drugi model je medicinski opravdaniji jer dovodi do bržeg i većeg imunološkog odgovora vakcinisanih beba te i njihove bolje zaštite.

 

VAKCINE

Vakcina protiv HBV sadrži HBs antigen. U Severnoj Americi i zapadnoj Evropi rekombinantne vaccine su jedine koj se primenjuju. Vakcine koje se proizvode na gljivicama su Engerix (GlaxoSmithKline), Recombivax HB II (Merck Sharp) i TGP (Takeda). One sadrže neglikozirane partikule HBs (samo S protein, osim TGP koja ima i pre-S1). Ovo su vaccine druge generacije, a postoje vakcine i treće generacije.

Zaštitni anti-HBs titar je >10 IU/l. Trajanje vakcinom indukovanog imuniteta nije porecizno odredjeno, ali je svakako dugotrajno (15 godina). U ovome momentu ne postoje preporuke za ponavljanje tj “booster” doze.

 

KOMBINOVANE VAKCINE

Ova vakcina moze da se kombinuje sa BCG, MMR, Hib, DiTePer, DiTePer-polio vakcinama. GlaxoSmithKline proizvodi i kombinovanu hepatitis A i hepatitis B vakcinu (Twinrix). Započinjanje vakcinacije jednom vrstom vaccine a zatim produžetak drugom, ne ometa odgovarajuci povoljan imuni odgovor.

Da bi se smanjio broj infekcija koje se daju tokom jedne posete dečijem lekaru tokom prve godine, vakcina protiv HBV se pravi kombinovana sa Hib (naprimer Comvax, Merck Sharp) ili sa DiTePer-om (Infanrix, SmithKlineBeecham). Ovaj modalitet mora da se razmotri i primeni u slučaju da finansije zemlje to dozvoljavaju.

 

ZAKLJUČCI

1./ Prvi korak u kontroli infekcije sa HBV je uvodjenje obavezne vakcinacije dece i to otpocinjanjem od perioda odojceta. Model ovakvog pristupa bi bilo davanje prve doze vakcine na rodjenju, i ponavljanje iste u vreme primene prve i trece doze DiTePer vaccine. U dvanaestom mesecu vakcina bi trebala da se ponovi i to u beba HBs pozitivnih majki.

2./U prvoj fazi ove kampanje vakcinacijom bi tebalo da se obuhvate i adolescenti tj deca sa navršenih 11 godina starosti.

3./ Obezbedjenje hiperimunog anti-HBV imunoglobulina koji bi se davao na rodjenju bebama HBs pozitivnih majki bi dovelo do zanemarljive stope nosioca HBV i to u procentu od oko 0.04%. Povoljni efekti na zdravlje stanovnistva bi bili veliki.

4./ Vakcinacija svih zdravstvenin radnika i to lekara, stomatologa, medicinskih sestara, medicinskih tehnicara, laboranata, osoba koje rade sa krvlju i krvnim derivatima je bitan deo programa eradikacije HBV infekcije.

5./ Isto se odnosii na obaveznu vakcinaciju svih studenata medicine, stomatologije, učenike srednjih medicinskih škola.

6./ Vakcinacija specificnih kategorja dece mora takodje da bude deo programa eradikacije HBV infekcije: mentalno retardirana deca, deca sa malignim hemopatijama, hemofilijom, vonWilebrandovom bolesti, urodjenim hemoliznim anemijama.

7./ Sve osobe na hemodijalizi.

8./ Sve osobe kandidati za transplantaciju

9./ Zavorenici.

10./ Vojnici koji su izloženi riziku.

11./ Policajci koji su uključni u intervencije gdepostoji prva pomoć

12./ Usvojena deca iz endemskih zona