ENDOSKOPSKA ULTRASONOGRAFIJA
definicija - Endoskopska ultrasonografija (EUS) je tehnologija koja objedinjuje najbolje osobine fiberopti~ke (ili video) endoskopije i ultrasonografije. Visokofrekventna ultrazvu~na sonda je pri~vr{}ena na vrh endoskopa, tako da omogu}ava dobijanje preciznih sonografskih slika svih slojeva zida digestivnog tubusa i okolnih struktura. Tehnika rada je slo`ena i zahteva solidno poznavanje tehnika transkutanog abdominalnog ultrazvuka i gornje i/ili donje endoskopije.
istorijat - Tri velika Japanska centra (Saporo, Nagoja i Kioto) su pre 20 godina istovremeno primenila prvi prototip endoskopskog ultrazvuka, kao novo dijagnosti~ko sredstvo za male tumore pankreasa (1,2) Prvi, skromni rezultati ove neuspele studije su publikovani tek 4 godine kasnije.(2) Tada niko nije mogao da pretpostavi da }e se instrumenti usavr{iti do te mere, da EUS danas predstavlja skoro nezamenljivo dijagnosti~ko i/ili terapijsko sredstvo u brojnim gastrointestinalnim i hepatobilijarnim oboljenjima.(3-6)
Tehni~ka usavr{avanja instrumenata se ogledaju u zna~ajnom pobolj{anju kvaliteta slike, vi{oj frekvenci(~ak do 30MHz) i {irem sektoru skeniranja(360 stepeni), lako}i manipulacije i pove}anoj trajnosti instrumenata. U ovom momentu, samo kompanija Olympus ima preko 600 razli~itih komercijalnih EUS sistema. (1)
biofizi~ki principi endoskopske ultrasonografije - Ultrazvuk je mehani~ki, longitudinalni talas visoke frekvence koje ljudsko uho nije u stanju da registruje. Ultrazvu~ni talasi se stvaraju u piezoelektri~nom generatoru i emituju u vidu pulseva - kratkotrajnih sinusnih talasa.(4) Piezoelektri~ni generator je sme{ten u maloj ultrazvu~noj sondi, koja se nalazi na vrhu endoskopa. On se sastoji iz brojnih kristala, koji imaju osobine peizoelektri~nog provodnika - pod uticajem elektri~ne energije emituju ultrazvu~ne talase. Sonda je posebnim kablom, koji ide kroz endoskop, spojena za spoljnju bazu sistema, koja se sastoji iz centralnog procesora i monitora. Emitovani talasi se pri prolasku kroz ljudska tkiva delom apsorbuju a delom odbijaju - reflektuju, pri ~emu se frekvenca odbijenog talasa razlikuje od emitovane frekvence. Ultrazvuk ne mo`e da prodje kroz vazdu{ni i ko{tani medijum od koga se u potpunosti odbija te se zbog toga plu}a i druge strukture ispunjene vazduhom ne mogu pregledati sonografijom. Delimi~na refleksija i apsorpcija talasa se de{ava na granici dve povr{ine koje imaju razli~itu akusti~nu gustinu. (5) Ultrazvu~na sonda istovremeno emituje i registruje odbijene talase. Upravo ti odbijeni talasi - ehoi su neophodni za dobijanje slike na monitoru. Slika predstavlja ukupan zbir ehoa koji se dobijaju pri skeniranju zadate povr{ine.
Osnovne biofizi~ke osobine ultrazvuka su talasna du`ina i frekvenca emitovanog talasa. Ove dve varijable su u obrnuto proporcionalnom odnosu, te {to je frekvenca vi{a to je talasna du`ina manja i obrnuto. O{trina ultrazvu~ne slike - rezolucija i dubina penetracije kroz tkiva su isklju~ivo u funkciji frekvence i talasne du`ine talasa. [to je frekvenca emitovanog talasa vi{a, to je rezolucija bolja a dubina penetracije manja.(4-6) Na ovom bazi~nom aksiomu se zasniva celokupna filozofija primene endoskopske ultrasonografije.
Pojednostavljeno govore}i, da bi pri klasi~noj, transkutanoj sonografiji ultrazvuk dospeo do pankreasa ili `u~nih vodova, neophodno je da prodje kroz ko`u, potko`no masno tkivo, parijetalni i visceralni peritoneum, jetru, prednji i zadnji zid `eluca. Stoga je frekvenca transkutanog, ultravu~nog aparatu svega 3,5MHz. Ako je sonda pozicionirana u `elucu ili duodenumu, onda je od pankreasa i `u~nih puteva deli jedino zid tih organa. Zbog toga se za endo-ehografski pregled ovih struktura koristi sonda mnogo vi{e frekvence, od 7,5-12MHz. O{trina dobijene slike je najmanje 2-4 puta ve}a nego pri klasi~noj sonografiji. Problem vazduha u digestivnom tubusu je tehni~ki re{en na taj na~in {to se tokom pregleda `eludac puni vodom, dok se u jednjaku i duodenumu vodom puni balon koji okru`uje ultrazvu~nu sondu na vrhu endoskopa.
Zid jednjaka, `eluca, duodenuma ili kolona je u najintimenijem kontaktu sa ultrazvu~nom sondom, obzirom da se izmedju nalazi samo voda, koja je idealan medijum jer kroz nju ultrazvuk prolazi bez apsorpcije i refleksije. Ove strukture se mogu analizirati sondama mnogo vi{e frekvence, od 12, 20, pa ~ak i 30MHz. EUS danas predstavlja sigurno najbolju imaging tehniku za analizu zida digestivnog tubusa i svih patolo{kih procesa u njemu. (6-12)
tipizacija endosonografskog skeniranja - U EUS dijagnostici se koriste dva sistema skeniranja: radijalni(sektorski) i linearni(konveksni)- slike 1 i 2.
Kod radijalnog tipa skeniranja, na vrhu endoskopa se nalazi rotiraju}a sonda koja kontinuirano emituje talase u ravni koja je pod pravim uglom u odnosu na uzdu`nu osovinu endoskopa - slika1. Slikovito re~eno, ovaj tip skeniranja podse}a na rotiraju}u elisu helikoptera. U ravni skeniranja dobija se kompletna, kru`na slika koja pokriva sektor od punih 360 stepeni. Kada je sonda pozicionirana u lumenu digestivne cevi treba o~ekivati da se ovim tipom pregleda dobiju kvalitetni popre~ni preseci - skenovi svih delova zidova {upljeg organa.(4-6) Endosonografi~ar mora makar minimalno da poznaje biofizi~ke zakonitosti sistema skeniranja jer od njih zavisi pravilno pozicioniranje instrumenta. Kod radijalnog skeniranja, ciljana lezija ne sme da se vidi ispred vrha endoskopa jer se tada ne mo`e dobiti njen ultrazvu~ni presek. Endoskop treba postaviti tako da je lezija sa strane od vrha instrumenta, najbolje da se ~ak endoskopski i ne vidi u momentu skeniranja da bi se dobio optimalni ultrazvu~ni presek. Endoskop ne sme da bude ni suvi{e blizu ni daleko od lezije, jer je `i`na ta~ka na oko 30mm od trandjucera.(6) Endoskop ima kosu optiku, te je i tu potrebno prilagodjavanje lekara koji je navikao na standardnu gastroskopiju. Pregled zahteva veliku ume{nost i strpljenje. Radijalni tip skeniranja se prvenstveno koristi u neinvazivnoj dijagnostici i sta`iranju patolo{kih lezija. Ultrazvu~ne frekvence koje se koriste variraju od 7,5-30MHz.
Kod savremenih instrumenata, iste sonde mogu da emituju talase razli~itih frekvenci (7,5/12MHz ili 7,5/20MHz).(5) Ovo zna~ajno tehni~ko pobolj{anje je omogu}ilo jednovremeno skeniranje povr{nih i dubokih struktura (zid `eluca se gleda sa sondom od 12MHz a pankreas sondom od 7,5MHz). Minisonde visoke rezolucije predstavljaju dodatni napredak. Radi se o veoma tankim sondama koje mogu da prodju kroz radni kanal klasi~nih opti~kih endoskopa a emituju talase frekvence od 12, 20 i 30MHz.(6) Na taj na~in je postalo mogu}e analizirati stenoziraju}e karcinome digestivnog tubusa koji su neprolazni za klasi~ni eho-endoskop. Ove visokorezolutivne sonde se mogu, nakon papilotomije, plasirati u Wirsungov kanal i u duktus holedohus, tako da se poslednje dve godine u svetu radi i intraduktalna sonografija (IDUS). (6-8) Kona~no, u poslednjih godinu dana u komercijalnu upotrebu su u{le i minisonde za trodimenzionalnu endosonografiju.(7,8) To su sonde frekvence od 20MHz koje se neprestano brzo kre}u u smeru napred-nazad, te se na taj na~in za kratko vreme napravi veliki broj skenova ciljane lezije. Nakon toga visokosofisticirani procesor sve dobijene skenove integri{e u stati~nu 3-D(trodimenzionalnu) sliku. 3-D endosonografija verovatno da predstavlja tehnologiju budu}nosti, obzirom da omogu}ava trodimenzionalnu rekonstrukciju i volumetriju lezije. Osnovni nedostatak radijalnog tipa skeniranja se ogleda u nemogu}nosti izvodjenja interventnih procedura.
Linearni (konveksni) sistem skeniranja li~i na trsanskutanu sonografiju. Ravan skeniranja je prakti~no paralelna sa uzdu`nom osovinom endoskopa - slika 2. Ultrazvu~na frekvenca se kre}e od 5-7,5MHz a sektor skeniranja je limitiran na svega 100 stepeni.(4) Neodostatak ovog sistema se ogleda u te{ko}ama u pravilnoj anatomskoj orijentaciji i lo{ijoj vizualiazaiciji ciljane lezije. Nikada se jednim skenom ne mo`e dobiti potpuni presek {upljeg oragna, ve} najvi{e 30% cirkumferencije (100 stepeni), a frekvenca zvuka je zna~ajno ni`a nego kod sektorskog skeniranja. Prednost ove tehnike je mogu}nost bezbednog izvodjenja slo`enih interventnih (dijagnosti~kih i terapijskih) procedura, obzirom da se igla sve vreme pregleda jasno uou~ava i vodi pod kontrolom ultrazvuka. Linearni sistem skeniranja omogu}ava i izvodjenje studija protoka baziranih na Dopplerovom zakonu. Prve Color-Doppler sonde su se od skora pojavile na tr`i{tu i za sada se koriste samo u istra`iva~ke svrhe (portne hipertenzija, neovaskularizacija). (6)
U na{oj zemlji, EUS se izvodi u 3 Centra: VMA i KC Srbije poseduju radijalni instrument dok se u KBC Be`anijska Kosa radi linearni EUS.
indikacije - Indikacije za EUS se zasnivaju na tehni~kim karakteristikama instrumenata i anatomskim uslovima.(10,11) Stoga je veoma va`no da se, pre detaljnog izlaganja indikacija, razmotre limitacije EUS-a koje uvek treba imati na umu, da se ova elegantna metoda ne bi bespotrebno kompromitovala:
· Visoka rezolucija i mala penetracija ultrazvukazraka u visokofrekventnim sondama omogu}ava dobijanje kvalitetnih slika zida digestivnog tubusa i okolnih, bliskih struktura, koje nisu udaljene vi{e od 6cm od emitera.
· Endoskopska ultrasonografija nije zamena za patohistolo{ki nalaz. Ona ne mo`e da diferentuje benignu od maligne lezije.(12)
· Endoskopska ultrasonografija ne predstavlja screening test za bilo koju gastrointestinalnu ili hepatobilijarnu bolest. Njena su{tinska uloga se zasniva, pre svega, na vrlo preciznom ispitivanju lezija koje su prethodno otkrivene imaging ili endoskopskim dijagnosti~kim modalitetima.
Jedna od najva`nijih indikacija za EUS, potvrdjena u brojnim istra`ivanjima, je lokoregionalno preoperativno sta`iranje i postoperativno pra}enje pacijenata sa malignim bolestima digestivne cevi. (9-17) Uprkos dramati~no brzom usavr{avanju spiralnog CT-a i MR-a, EUS je i dalje najbolja imaging tehnika za procenu resektabilnosti neoplazmi gornjeg i donjeg dela digestivnog tubusa.(9-17). Slede}a, ne manje va`na, indikacija za EUS je, diferencijacija submukoznih tumora jednjaka i `eluca od ekstraluminalne kompresije, kao i procena veli~ine, strukture i porekla tih tumora - Tabela 1. Izra`eni nabori fundusa i korpusa `eluca nepoznatog uzroka, su takodje, sve ~e{}i razlog za upu}ivanje bolesnika na EUS.
Iako EUS mo`e da otkrije karcinome pankreasa manje od 10mm, on se ne mo`e koristiti kao screening za asimptomatske pankreasne neoplazme. Obzirom da jedino endoskrini tumori pankreasa daju rane simptome, EUS je postao metoda izbora za odredjivanje lokacilizacije tih tumora. EUS ima vode}u ulogu u lokoregionalnom sta`iranju i proceni resektabilnosti simptomatskih pankreasnih karcinoma.(18-20) Savremena diferencijalna dijagnostika cisti~nih lezija pankreasa (zapaljenske pseudocite, cisti~ni i intraduktalni, mucin produkuju}i tumori) sve se vi{e zasniva na EUS-u -tabela 1.(21,22) Obzirom da se rani znaci hroni~nog pankreatitisa mogu precizno uo~iti, EUS je postao vode}a tehnologija i za dokazivanje ovog obolenja.
Novije klini~ke studije ukazuju na veliku pouzdanost EUS-a u dijagnostici i sta`iranju tumora holeciste, distalnog holedohusa i papile Vateri, kao i u otkrivanju etiologije ekstrahepati~ke opstruktivne `utice.(21,23,24) Suspektna holedoholitijaza je jedna od vode}ih indikacija za EUS.(25-27)
Potencijalne aplikacije EUS-a uklju~uju diferencijalnu dijagnostiku idiopatske stenoze jednjaka, pra}enje pacijenata sa Baretovim ezofagusom i ispitivanje portne hipertenzije.(11) Indikacije za kori{}enje visokorezolutivnih mini sondi su sta`iranje biliopankreasnih i ampularnih neoplazmi, kao i ultraprecizno sta`iranje ranog karcinoma `eluca.(9,16,23,24) Endoskopska mukozektomija ranog karcinoma `eluca je postala izvesna tek sa uvodjenjem minisondi frekvence od 30MHz.(3,16)
Indikacije za interventnu endosonografiju su prikazane na tableli - 2. Endosonografski vodjenje, ciljane biopsije tankom iglom se mogu koristiti za citolo{ku dijagnostiku submukoznih tumora jednjaka i `eluca, cisti~nih lezija pankreasa, inoperabilnih pankreasnih masa i suspektnih medijastinalnih limfnih `lezda.(3,28) Posebno je va`no ista}i da je interventna endoskopska ultrasonografija postala metoda izbora za sta`iranje karcinoma bronha i drugih medijastinalnih neoplazmi. (3) Citolo{ki nalaz iz suspektne `lezde u vi{e od 30% slu~ajeva bitno uti~e na odluku o le~enju pacijenta .(3) Terapijske indikacije interventnog EUS-a su: drena`a pankreasnih pseudocista, celijakoliza apsolutnim alkoholom celija~nog pleksusa u pacijenata sa neizdr`ljivim bolovima i ubrizgavanje botulinskog toksina u mi{i}ni sloj jednjaka u bolesnika sa ahalazijom.(28)
normalana endosonografski nalaz na zidu {upljih organa - Najve}a komparativna prednost endoskopske ultrasonografije je mogu}nost sagledavanja strukture zida {upljeg organa u ~iji lumen je pozicionirana visokofrekventna sonda.
Pri endosonografskom pregledu sondom od 12 MHz jasno se uo~ava da je zid normalnog jednjaka, `eluca, duodenuma ili kolona sa~injen od 5 koncentri~nih omota~a razli~ite ehogenosti.(5) Ovi omota~i veoma dobro koreliraju sa histolo{kim strukturama od kojih je zid organa u stvari i na~injen - slike 3 i 4, Tabela - 3. Prvi, unutra{nji, hiperehogeni sloj, koji je u direktnom kontaktu sa lumenom histolo{ki odgovara povr{inskom epitelu mukoze. Drugi, unutra{nji hipoehogeni sloj odgovara kriptalnom, dubljem epitelu i lamini propriji mukoze. Sama granica drugog i tre}eg, centralnog hiperheogenog sloja odgovara lamini muskularis mukoze. Tre}i, centralni hiperehogeni sloj je submukoza i on na slikama izgleda {iri od stvarne debljine submukoze zbog akusti~ne interference. ^etvrti, spolja{nji hipoehogeni sloj korelira sa laminom muskularis proprijom, dok peti, spolja{nji, hiperehogeni sloj predstavlja subserozu, serozu ili adventiciju (jednjak). Endosonografska dijagnoza i sta`iranje gastrointestinalnih bolesti se zasniva na promenama u strukturi omota~a.
Patologija. Submukozni tumori se prikazuju kao jasno ograni~ene kru`ne promene koje u potpunosti pripadaju nekom od omota~a (naj~e{}e III ili IV). Neoplazme digestivnog tubusa se endosonografski prikazuju kao prekid u kontinuitetu omota~a ili kao difuzno zadebljanje zida uz promenu ehogenosti.(4,9,15,16) Morfolo{ka TNM klasifikacija(T=tumor; N= nodus: metastaza u lokalnoj limfnoj `lezdi; M= udaljena metastaza) malignih tumora ima presudni prognosti~ki zna~aj i daleko je bitnija od histolo{kog tipa tumora. Lokorgeionalno sta`iranje (TN) karcinoma jednjaka i `eluca je jedna od najva`nijih indikacija za endosonografski pregled. Rezultati svih velikih klini~kih, svetskih studija nedvosmisleno potvrdjuju superiornost EUS-a u odnosu na CT.(9,15,16,30,31)
Pouzdanost EUS-a u proceni T stadijuma karcinoma jednjaka i `eluca je oko 85%, a klasi~nog CT-a tek oko 50%.(31,32) T1 stadijum predstavlja rani karcinom koji zahvata samo mukozu i submukozu(prva tri sloja). T2 stadijum prodire u muskularis propriju (IV sloj) ali je ne probija. T3 stadijum probija muskularis propriju i serozu ali ne infiltri{e okolne organe. T4 stadijum infiltr{e celokupni zid organa i bliske okolne strukture. EUS najlo{ije rezultate pokazuje u proceni T2-T3 stadijuma, {to prakti~no i nema velikog zna~aja jer su i T2 i T3 tumori operabilni.(29) Shematski prikaz TNM klasifikacije karcinoma `eluca je dat na slici 5.
Preciznost EUS-a u proceni N stadijuma je ne{to ni`a, i kre}e se oko 75-79%, ali je i dalje signifikantno ve}a nego kod CT-a.(31) Sonografski kriterijumi maligno izmenjene lokalne limfne `lezde su: kru`ni oblik, lokalizacija u neposrednoj okolini tumora, hipoehogenost i jasna ograni~enost.(15,16) Ovi kriterijumi nemaju apsolutni zna~aj, jer su studije sa ciljanim biopsijama `lezda, ukazale da su specifi~nost i senzitivnost sonografskih parametara svega oko 65%.(3) Ovo se naro~ito odnosi na medijastinalne limfne `lezde, koje u malignitetima jednjaka i bronha obavezno treba bioptirati, bez obzira na izgled i veli~inu.(3) Korelacija citolo{kih i sonografskih parametara u celija~nim `lezdama je bolja, te se biopsija rutinski ne radi.(3)
Najve}i zna~aj lokoregionalnog sta`iranja(TN) karcinoma jednjaka i `eluca se zasniva na selekciji pacijenata sa T1 - ranim karcinomom koji su kandidati za endoskopsku mukozektomiju i bolesnika sa T4 stadijumom bolesti koji predstavlja kontraindikaciju za hiru{ku intervenciju. Od trenutka kada je EUS po~eo rutinski da se koristi u svetu, broj bespotrebnih laparatomija je sveden na najmanju mogu}u meru.(9-16) Pacijenti sa T2 i T3 stadijumom su kandidati za klasi~nu hirurgiju. Endoskopska mukozektomija ranih karcinoma je postala hit poslednjih godina.(3,16) Pravilno sta`iranje ranog karcinoma je mogu}e samo visokofrekventnim minisondama od 30MHz.
karcinom pankreasa - TNM-klasifikacija tumora pankreasa je prikazana na slici 6. Rana dijagnoza tumora pankreas je, na `alost, veoma retka obzirom da ova bolest sve do odmaklog stadijuma ne daje simptome. Za sada ne postoji pouzdan screening test za ranu dijagnozu. Stoga je precizno TNM sta`iranje pacijenata sa simptomatskim karcinomom pankreasa od izuzetnog zna~aja zbog validne selekcije kandidata za hiru{ko le~enje (T4 stadijum sa tumorskom infiltracijom arterija i portne i/ili gornje mezenteri~ne vene je inoperabilan). EUS je veoma precizan u dijagnostici i lokoregionalnom (TN) sta`iranju karcinoma pankreasa. Tumor se prikazuje obi~no kao ne potpuno jasno ograni~ena hipoehogena masa u glavi, telu ili repu pankreasa. Glava organa se skenira iz bulbusa duodenuma, a telo i rep iz korpusa i antruma `eluca, frekvencom od 7,5MHz. Ta~nost EUS-a za odredjivanje T stadijuma je oko 80%, a za N sta`iranje 72%.(32). EUS je zna~ajno precizniji od kovencionalnog CT-a u dijagnozi i sta`iranju tumora pankreasa.(33,34) Senzitivnost EUS-a u dokazivanju malih tumora pankreasa je blizu 100%, tako da ova tehnika predstavlja zlatni standard za dijagnozu endokrinih tumora pankreasa koji su jedini mali, simptomatski tumori ovog organa.(35)
Cisti~ne lezije pankreasa takodje predstavljaju veliki dijagnosti~ki izazov. Endosonografski kriterijumi potencijalne malignosti lezije su: debljina kapsule ciste > 5mm i intracisti~nih septi> 3mm.(3) U ovakvim slu~ajevima je indikovana EUS-FNA sa odredijivanjem k-ras mutacija u pankreasnom soku.(3)
Kona~no, EUS je jedna od najboljih metoda za dijagnozu i sta`iranje ampularnih i periampularnih tumora.(21) Ta~nost sta`iranja za T stadijum je preko 80%, dok je za N stadijum oko 70%.(24) Rezultat EUS pregleda u najve}oj meri uti~e na odluku o daljem le~enju.(21) Rani karcinom (T1) i submukozni tumor papile Vateri mogu se tretirati lokalnom endoskopskom ili hiru{kom ekcizijom, bez mutilantne Whipple-ove duodenopankreatektomije kao {to je do skora bio slu~aj. (21,23,24)
Endoskopska ultrasonografija gastrointestinalnih i hepatobilijarnih bolesti je, pomo}na dijagnosti~ka metoda, koja predstavlja mo}no oru`je u rukama modernih dijagnosti~ara. EUS sa stalno usavr{ava i ima izvesnu, svetlu budu}nost, bez obzira na dramati~an razvitak konkurentskih imaging tehnika. EUS je daleko jeftiniji od CT ili MR-a i sve velike studije su pokazale zna~ajnu ekonomi~nost upotrebe ove metodologije, obzirom da je broj bespotrebnih, skupih laparatomija poslednjih godina spao na najmanju mogu}u meru. S druge strane, put ka minimalno invazivnoj ili endoskopskoj hirurgiji }e svakako jo{ dugo biti trasiran informacijama dobijenim sa endosonografije.
Doc dr Miodrag N Krsti}
| JEDNJAK · Karcinom: sta`iranje i pra}enje · Submukozni tumor i ekstraluminalna immpresija · Ahalazija · Baretov jednjak? · Portna hipertenzija? · Disfagija nepoznatog porekla? @ELUDAC · Karcinom: sta`iranje i pra}enje · Limfom: dijagnoza, sta`iranje i pra}enje · Submukozni tomor i ekstraluminalna impresija · Izra`eni nabori nejasnog uzroka · Portna hipertenzija? BILIJARNO STABLO · Holedoholitijaza · Karcinom: dijagnoza i sta`iranje · Retki benigni tumori · Opstruktivni ikterus PAPILA VATERI · Karcinom: dijagnoza, sta`iranje i pra}enje · Adenom: dijagnoza i sta`iranje PANKREAS · Karcinom: dijagnoza i sta`iranje · Endokrini tumori: preoperativna lokalizacija, sta`iranje · Cisti~ne lezije: diferencijalna dijagnoza · Rani hroni~ni pankreatitis KOLON –REKTUM · Karcinom: sta`iranje i pra}enje · IBD? OSTALO · Medijastinum |
Tabela 1. - indikacije za neinterventnu endoskopsku ultrasonografiju
Dijagnosti~ka endosonografija · FNA: submukozni tumori jednjaka i `eluca · FNA: medijastinalne limfne `lezde · FNA: inoperabilna pankreasna masa · FNA: cisti~ne lezije pankreasa Terapijska endosonografija · Drena`a pankreasnih pseudocista · Ubrizgavanje botulinskog toksina u misi} jednjaka kod ahalazije · Celijakoliza kod inoperabilnog karcinoma pankreasa sa jakim bolovima |
Tabela 2 - Indikacije za interventnu endosonografiju. FNA (Fine Needle Aspiration) - ciljana biopsija tankom iglom.
| ENDOSONOGRAFSKI OMOTA^ | HISTOLO[KI OMOTA^ |
| 1. Unutra{nji hiperehogeni 2. Unutra{nji hipoehogeni 3. Centralni hiperehogeni 4. Spolja{nji hipoehogeni 5. Spolja{nji hiperehogeni | Povr{na mukoza Duboka mukoza Submukoza Muskularis proprija Subseroza, seroza ili adventicija |
Tabela 3 - korelacija endosonografslih i histolo{kih slojeva
LITERATURA
1. Yasuda K. The handbook of endoscopic ultrasonography in digestive tract. Ied. Oxford.: Blackwell Science; 2000.
2. Yasuda K, Tanaka Y, Fujimoto S et al. Use of endoscopic ultrasonography in small pancreatic cancer. Scand J Gastroenterol 1984;19: 9-17.
3. Abstracts of the 12th International Symposium on endoscopic ultrasonography Monaco, 11-13 February 2000. Endoscopy 2000;32: A1-A138.
4. Darles Y, Clouard R. Physical principles: endosonographic apperance of the normal gastrointestinal tract wall. In: Dancygier H, Lightdale J. Endosonography in gastroenterology Ied. Stuttgart-New York: Thieme-Verlag; 1999:1-12.
5. Carletti G, Fusaroli P, Bocus P. Endoscopic Ultrasonography. Digestion 1998; 59: 509-530.
6. Chak A. Endoscopic Ultrasonography. Endoscopy 2000; 32: 146-152
7. Michael B. Kimmey, Peter Vilmann: Endoscopic ultrasonography In. Yamada, et al: Textbook of gastroenterology VIed. Philadelphia : Lippnicott Wiliams and Wilkins; 1999: Chapter 136.
8. Kimmey. Endoscopic ultrasonography. In: Yamada et al: Atlas of gastroenterology IIed. Philadelphia : Lippnicott Wiliams and Wilkins; 1999: 773-785.
9. Elisabetta Buscarini, MD, Michele Di Stasi, MD, Sandro Rossi, MD, Matteo Silva, MD, Francesco Giangregorio, MD, Zangrandi Adriano, MD, Luigi Buscarini, MD Endosonographic diagnosis of submucosal upper gastrointestinal tract lesions and large fold gastropathies by catheter ultrasound probe Gastrointest Endosc 1999;49:184-91.
10. Yasuda K. Submucosal tumors of the upper gastrointestinal tract:Evaluation by the endoscopic ultrasonography. In: Morton A, et al. Neoplasms of the digestive tract:Imaging, staging and menagement Ied. Raven: Lippincott;1998:85-92.
11. Dancygier H, Lightdale C, Stevens P.Endoscopic ultrasonography of the upper gastrointestinal tract and colon. In: Dancygier H, Lightdale J. Endosonography in gastroenterology Ied. Stuttgart-New York: Thieme-Verlag; 1999: 13-174.
12. Yasuda K, Nakajima M,Yoshida S et al. The diagnosis of submucosal tumors of the stomach by endoscopic ultrasonography. Gastrointest.Endosc 1989; 35:10-15.
13. Yasuda K,Cho E, Nakajima m et al. The diagnosis of submucosal lessions of the upper gastrointestinal tract by endoscopic ultrasonography. Gastrointest Endoscopy 1990; 36: S17-20.
14. Yasuda K, Nakajima M, Kawai K. Endoscopic ultrasonographic imaging of submucosal lessions of the upper gastrointestinal tract. Gastrointest Endoscopic Clin North am 1992;2: 615-24
15. Yasuda K, Mukai H, Kawai K. Endoscopic diagnosis and treatment of early gastric cancer using endoscopic ultrasonography. Gastrointest Endoscop Clin North Am 1992;2:495-507.
16. Yasuda K. Endocopic ultrasonic probes and mucosectomy for gastric carcinoma. Gastrointest Endoscopy 1996;43:S29-31.
17. Yasuda K. High-resolution endoluminal sonography of the upper gastrointestinal tract: The radial scanning ultrasound probe. Part II. In: Van Dam J, Sivak MV. Gastrointestinal endosonography. Philadelphia: W.B.Saunders; 1999:95-100.
18. Yasuda K, Mukai H, Nakajima M. Endoscopic ultrasonography diagnosis of pancreatic cancer. Gastrointestin Endosc Clin North Am 1995;5:699-712.
19. Yasuda K, Mukai H, Najima M et al. Staging of pancreatic carcinoma by endoscopic ultrasonography. Endoscopy 1993;25:151-5.
20. Yasuda K, Nakajima M, Kawai K. Role of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of pancreatic cancer. In: Gandolfi L, Fukuda M. Current trends in digestive ultrasonography. Vol 23. Front gastrointestine.Basel:Karger 1997:203-219.
21. Louis Buscail, MD, PhD, Philippe Pagès, MD, Philippe Berthélemy, MD, Gilles Fourtanier, MD, Jacques Frexinos, MD, Jean Escourrou, MD Role of EUS in the management of pancreatic and ampullary carcinoma: a prospective study assessing resectability and prognosis. Gastrointest Endosc1999;50:34-40.
22. Masanori Sugiyama, MD, Yutaka Atomi, MD, Mitsuhiro Saito, MD Intraductal papillary tumors of the pancreas: evaluation with endoscopic ultrasonography Gastrointest Endosc 1998;48:164-71
23. Michael E. Cannon, MD, Steven L. Carpenter, MD, Grace H. Elta, MD, Timothy T. Nostrant, MD,Michael L. Kochman, MD, Gregory G. Ginsberg, MD, Brian Stotland, MD, Ernest F. Rosato, MD, EUS compared with CT, magnetic resonance imaging, and angiography and the influence of biliary stenting on staging accuracy of ampullary neoplasm. Gastrointest Endosc 1999;50:27-33.
24. Josef Menzel, MD, Nicolas Hoepffner, MD, Udo Sulkowski, MD, Peter Reimer, MD, Axel Heinecke, PhD,Christopher Poremba, MD, Wolfram Domschke, MD, FACG, FRCP Polypoid tumors of the major duodenal papilla:preoperative staging with intraductal US, EUS, and CT — a prospective, histopathologically controlled study (Gastrointest Endosc 1999;49:349-57.)
25. Amouyal P, Amouyal G, Levy P, et al. Diagnosis of choledocholithiasis by endoscopic ultrasonography. Gastroenteroogy1994;106:1062–7.
26. Palazzo L, Girollet PP, Salmeron M, et al. Value of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of common bile duct stones: comparison with surgical exploration and ERCP. Gastrointest Endosc 1995;42:225–31.
27. Amouyal P, Amouyal G, Levy P, Tuzet S, Pallazzo L, VilgfrainV, et al. Diagnosis of choledocholithiasis by endoscopic ultrasonography. Gastroenterology 1994;106:1062-7.
28. Yasuda K, Uno K, Tanaka K et al. EUS guided fine needle aspiration biopsy (FNA): Indications and hazards. Endoscopy 1998;30:A1 63-5.
29. Sze Gloria, Takahashi Patrick, and Eyslein Viktor. Applications of endoscopic ultrasonography. Medscape Gastroenterology 1999; 1-23.
30. Roesch T. Endosonographic staging of esophageal cancer: a review of literature results. Gastrointest Endosc Clin North Am. 1995;5:537-547.
31. Roesch T. Endosonographic staging of gastric cancer: a review of literature results. Gastrointest Endosc Clin North Am. 1995;5:549-557.
32. Rosch T, Lorenz R, Braig C, et al. Endoscopic ultrasound in pancreatic tumor diagnosis. Gastrointest Endosc. 1991;37:347-52.
33. Bluemke DA, Cameron JL, Hruban RH, et al. Potentially resectable pancreatic adenocarcinoma: spiral CT assessment with surgical and pathologic correlation. Radiology. 1995;197:381-385.
34. Ichikawa T, Haradome H, Hachiya J, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma: preoperative assessment with helical CT versus dynamic MR imaging. Radiology. 1997;202:655-662.
35. Zimmer T, Stolzel U, Bader M, et al. Endoscopic ultrasonography and somatostatin receptor scintigraphy in the preoperative localisation of insulinomas and gastrinomas. Gut. 1996;39:562-568
Slika 1. - Shematski prikaz radijalnog tipa skeniranja.
Slika 2. - Shematski prikaz konveksnog tipa skeniranja.
Slika 3. - Slojevi zida digestivnog tubusa - korelacija EUS-a sa histologijom.
Slika 4. - Normalan EUS nalaz na korpusu `eluca.