NOM DE L’ENFANT : _____________________________________________

NOM DU PARENT : _______________________________________________

J’autorise que mon enfant se baigne sous constante surveillance :

Dans une petite piscine (barboteuse)

OUI

NON

Dans une piscine hors-terre ou creusée en portant un vêtement de flottaison, que je m’engage à fournir ou celui de la responsable. Ce vêtement de flottaison ne sera plus obligatoire lorsque l’enfant sera en mesure de nager sans celui-ci ou lorsque la responsable le jugera.

OUI

NON

SIGNATURE DU PARENT : ____________________________________

SIGNATURE DE LA RESPONSABLE : __________________________________

DATE : _____________________