Centro Per Il Potenziamento Cognitivo
LA RIABILITAZIONE COGNITIVA DELL'ANZIANO TRAMITE METODO FEUERSTEIN
-
È sempre possibile un intervento di riabilitazione cognitiva?
-
Come si applica il metodo Feuerstein nella riabilitazione cognitiva dell'anziano?
-
Quanto è importante la riabilitazione cognitiva dell'anziano?
Che
cos'è la riabilitazione cognitiva? 
Per riabilitazione cognitiva s’intende un percorso strutturato di esercizi di ginnastica mentale mirante a correggere e/o superare deficit della struttura cognitiva o della capacità cognitiva di un soggetto, a rendere modificabile il suo potenziale cognitivo, qualunque siano il sesso, la cultura, l’età e la gravità dell’handicap del soggetto stesso.
Il
concetto di modificabilità
- basilare all’interno del metodo Feuerstein – è ben diverso da
quello di cambiamento. I cambiamenti sono di solito limitati al campo dell’azione e spesso
hanno breve durata nel tempo e debole resistenza all’impatto con
influenze ambientali. La modificabilità, invece, si riferisce
all’evoluzione che si verifica nell’individuo riguardo a
caratteristiche di personalità, capacità di pensiero, livello
generale di competenza.
In particolare per gli anziani si tratta di modificare atteggiamenti mentali errati o ricostruire atteggiamenti mentali perduti.
È
sempre possibile un intervento di riabilitazione cognitiva?
La teoria della modificabilità cognitiva distingue la posizione di Feuerstein da quella di chi, come Miller, sostiene che ci sono delle barriere alla possibilità di curare un paziente:
-
l'età dell'individuo;
-
le cause della minorazione;
-
la gravità dell'handicap.
L'età del paziente è considerata da Miller un fattore importante: prima si interviene più alte sono le possibilità di successo; oltre una certa età non sarebbe facile ottenere cambiamenti significativi attraverso interventi di recupero. Ma l'esperienza del Centro di Feuerstein sembra aver falsificato questa ipotesi.
Quanto alle cause della "minorazione", esse possono essere, secondo Miller, di due tipi:
-
problemi genetici, ereditari o congeniti;
-
fattori ambientali (la povertà o una storia di vita piuttosto pesante).
Talvolta le due categorie si sovrappongono tanto che non è facile distinguerle. Ebbene, anche in questo caso si è potuto verificare che l'intervento, seppur tra mille difficoltà, è possibile e porta a risultati.
Infine, per quanto riguarda la gravità del deficit cognitivo, Miller sostiene che i soggetti che hanno deficit gravi non sono trattabili: gli interventi non portano a risultati.
Nel metodo Feuerstein invece il lavoro - pur diverso per ogni persona a seconda delle caratteristiche dei problemi, ma anche della motivazione del paziente e dei famigliari (che molto spesso non ne vedono l'utilità e non ne capiscono la finalità) - ha comunque una struttura comune, tesa a garantire il raggiungimento di risultati significativi rispetto alla situazione di partenza.
Tale struttura comune a ogni intervento è basata sulla mediazione tra stimolo e soggetto che si ha di fronte: in un'esperienza di training cognitivo, l'organismo esposto direttamente agli stimoli (il paziente) li riceve solo dopo che le loro caratteristiche sono state selezionate e inquadrate con l'aiuto di un mediatore esterno (colui che applica il metodo). Lo stesso vale per le risposte: il mediatore s'interpone tra il paziente e le sue risposte dando forma alle risposte stesse in modo che esse abbiano un significato che non sia sterile e siano adattabili a più situazioni della vita di tutti i giorni. Non importa dunque il contenuto dell'interazione, ma il "come" s'interagisce: si possono fornire informazioni o dare istruzioni, si può raccontare una storia, ecc…per trasformare tutti questi stimoli in qualcosa d'importante bisogna però dare all'interazione una qualità particolare, che possa influenzare il sistema cognitivo del paziente.
In conclusione, per Feuerstein qualunque individuo è modificabile e a qualunque età si può ancora imparare. Anzi, negli anziani la riabilitazione cognitiva è fondamentale, perché essi hanno spesso l'esigenza di re-imparare: re-imparare a gestire e a gestirsi a casa.
Come si
applica il metodo Feuerstein nella riabilitazione cognitiva
dell'anziano?
Si può compiere una prima valutazione cognitiva del soggetto vedendo, per esempio, come analizza la figura complessa di Rey: se ci sono deficit attentivi, costruttivi o di strategia, se essi riguardano la fase di input, di elaborazione o di output.
L'input è la fase del comportamento dell'individuo nella quale vengono raccolti i dati del problema da risolvere. Le informazioni vengono raccolte da fonti estrinseche e da fonti intrinseche. Le due fonti, interna ed esterna, si devono combinare perché il soggetto possa riconoscere e identificare correttamente i dati. Le carenze di input sono spesso dovute ad un investimento inadeguato dell'attenzione, che rende la percezione confusa e generica; esse si manifestano con un approccio non sistematico, impulsivo, per tentativi ed errori: ad alcuni elementi del problema viene data solo un'occhiata rapida mentre altri sono analizzati con troppa intensità. Le carenze possono anche essere dovute in parte ad una mancanza di precisione o al fatto che i concetti indispensabili (come quelli spaziali o temporali: su, giù, destra, sinistra, prima, dopo stesso, diverso) sono assenti o inutilizzati.
Nella seconda fase dell'atto mentale, quella dell'elaborazione, le informazioni raccolte a livello di input vengono elaborate, cioè codificate, trasformate in simboli o relazioni, organizzate, paragonate, combinate. I dati diventano la fonte di informazioni prima inesistenti, che richiedono al paziente di formare un'immagine mentale, di utilizzare quindi il pensiero rappresentativo.
La fase di output dell'atto mentale è quella in cui l'individuo deve dare risposta, comunicando il risultato ottenuto attraverso l'elaborazione che ha operato sui dati raccolti inizialmente. La risposta deve essere precisa e dettagliata per poter essere capita e accettata. Questa fase è quella maggiormente responsabile del fallimento nella risoluzione dei problemi e nell'adattamento a nuove situazioni. Ciò si verifica soprattutto con le persone che hanno difficoltà d'apprendimento e con quelle che raggiungono scarsi risultati sebbene siano dotate. Infatti i problemi nell'output possono talvolta mascherare le capacità del paziente che elabora meglio di quanto non appaia dalle sue risposte; in questi casi, le modalità di comunicazione, la mancanza di strumenti verbali per comunicare e l'impulsività sono spesso le ragioni per cui una corretta elaborazione si trasforma in risposte sbagliate.
Spesso questi anziani hanno un comportamento esplorativo non sistematico, impulsivo e non pianificato. Hanno una mancanza di strumenti verbali ricettivi che influenzano sia la discriminazione sia la definizione di ciò sia hanno di fronte e devono descrivere. Non sono assolutamente orientati nel tempo e nello spazio. E sono incapaci di considerare contemporaneamente due o tre fonti d'informazione, le considerano una alla volta piuttosto che combinarle e percepirle come parte di un tutto. Non percepiscono la costanza di un oggetto al di là dei cambiamenti nelle sue caratteristiche.
Dopo una prima valutazione si decide, in accordo con tutta l'equipe che segue l'anziano, se attivare o meno un ciclo di training cognitivo individuale.
Con anziani che abbiano gravi difficoltà organizzative, il lavoro che principalmente va svolto (con supporto farmacologico e quindi sempre a stretto contatto col medico) è quello di un rinforzo dell'organizzazione mentale. A questo scopo si possono usare strumenti fondamentali del metodo Feuerstein, come Organizzazione di punti, magari associati a una terapia occupazionale che insegni loro nuovamente cose apparentemente semplici, che appartengono alla vita quotidiana come: vestirsi, preparare il caffè, apparecchiare il tavolo.
Importante è anche il lavoro svolto con i parenti che vivono a stretto contatto con la persona e che devono spesso essere educati alla mediazione.
Di diversa difficoltà ma con indirizzi più ampi e un periodo di intervento diverso è la riabilitazione cognitiva dell'anziano con sindrome ansioso-depressiva secondaria, molto spesso, alla non accettazione di un lutto famigliare, di un trauma (per esempio la rottura del femore) o più semplicemente secondaria alla non accettazione dell'invecchiamento. La frase più ricorrente degli anziani che vedo è "Non sono più capace di fare niente e quindi non faccio". Il lavoro più grande con questi anziani è quello di spiegare loro che le capacità e le funzioni cognitive ci sono e che quindi possono essere utilizzate tutte. Si può fare con esercizi che li allenino a stare attenti alle cose, che dimostrino loro che sono ancora autonomi e/o autosufficienti e che quindi non solo possono ma anche devono fare quello che hanno sempre fatto. Bisogna dar loro un'alternativa ottimistica.
Molto spesso questi anziani non sono orientati nel tempo perché non vedono la necessità di uscire di casa e di sapere che giorno è, non sono in grado di percepire un problema e di definirlo. Essi hanno inoltre una comprensione episodica della realtà, non hanno strategie con cui verificare le ipotesi che fanno. Esiste solo la loro visione delle cose e non è concepibile che ce ne sia una nuova. Non hanno un comportamento di pianificazione e non sono in grado di stabilire relazioni virtuali. La loro modalità di comunicazione è speso egocentrica, rispondono per tentavi ed errori. Non sono precisi e sono impulsivi. Attraverso mediazioni più o meno ampie e attraverso bridging si può formare una nuova struttura mentale, una nuova forma mentis. Importante è il confronto continuo tra mediatore ed anziano, il continuo scambiarsi opinioni e strategie sia per rafforzare quelle acquisite che per verificare se quelle che sta acquisendo siano corrette.
Nell'intervento con l'anziano non bisogna mai forzare i tempi e saltare i passaggi che spesso devono essere brevi e ripresi più volte perché vengano assimilati e perché i pazienti possano imparare a utilizzare le stesse strategie per situazioni differenti.
Difficile è pensare di lasciar lavorare i singoli da soli, perché essi tendono a non eseguire il lavoro assegnato loro. Allo stesso modo è difficile pensare ad un lavoro di gruppo proprio perché i gruppi non sono omogenei per difficoltà oggettive a strutturare il lavoro. Questi pazienti vanno, infatti, incoraggiati spesso, aiutati a ricordare oltre che a comprendere le consegne che hanno di fronte, vanno spesso ricondotti all'attenzione e ogni volta che eseguono un esercizio è necessario verificare che la strategia che stanno utilizzando sia quella corretta o la più rapida per raggiungere l'obiettivo, che quest'ultimo sia chiaro e ben assimilato, che riescano a raccogliere ogni volta che gli si presenta un esercizio simile i dati e che si rendano conto che spesso uno stesso oggetto si ripresenta uguale anche se con caratteristiche diverse.
In alcuni casi si può lavorare in collaborazione con il fisioterapista. Per esempio, con un paziente apparentemente autonomo e senza problemi cognitivi ma totalmente destrutturato, io ho impostato un lavoro comune con il fisioterapista partendo dalla percezione del corpo del paziente. Questo anziano, che a casa si gestiva in modo autonomo e che ancora guidava la macchina anche in zone trafficate, non era in grado di riprodurre un esercizio da solo, non ricordava la sequenzialità dei movimenti proposti negli esercizi anche con parecchie mediazioni, non era in grado di apportare variazioni all'esercizio appena propostogli, né sapeva spiegare il "perché" di certe scelte o il "come" era giunto ad una soluzione. Era come se il suo corpo funzionasse con "il pilota automatico" e sembrava che non si accorgesse di sbagliare o di non essere in grado di rispondere o che la cosa non gli interessasse. Dopo un periodo di training comune (il fisioterapista per la percezione del corpo, io per la consequenzialità delle azioni) tutto è migliorato. Dopo una prima fase di reazioni brusche agli errori (facile irascibilità in caso d'errore) anche nei confronti della moglie, il paziente era ed è più tranquillo, si ferma a pensare prima di agire e sa spiegare com'è arrivato ad una soluzione, non si arrabbia più quando sbaglia ma cerca di capire dove ha sbagliato, s'interessa delle cose di casa senza dover continuamente essere richiamato all'attenzione.
Infine, se all'inizio il mio approccio con l'anziano era assolutamente statico, uguale per tutti e doveva dare risultati plausibili in tempi brevi, ora non è più così. Il trattamento diventa personalizzato: lo differenzio a seconda dei problemi da affrontare e del momento in cui si svolge, lo differenzio addirittura a seconda dell'ora della giornata. Non necessariamente utilizzo solo il materiale canonico del metodo Feuerstein: ho riadattato cose semplici e più vicine agli anziani (le forme geometriche, l'alfabeto e i numeri) in modo da rendere più semplici e comprensibili i compiti.
Quanto
è importante la riabilitazione cognitiva dell'anziano?
Con l'espressione "capacità cognitiva" ci si riferisce a quelle funzioni basilari dell'individuo come la percezione, la memoria, l'apprendimento ed il pensiero. Le caratteristiche di questa capacità fanno in modo che essa possa essere considerata come uno dei requisiti fondamentali per l'inserimento sociale, per il rapporto con gli altri.
Di grande efficacia è anche il continuo collegamento tra l'area cognitiva e l'intervento comportamentale. Da un confronto incrociato tra queste aree può derivare un netto miglioramento nell'autonomia gestionale.
R. FEUERSTEIN, Non accettarmi come sono, Milano, Sansoni, 1995
M. HOFFMAN, The dynamic assessment of retarded performers: the learning potential assessment device Theory, instruments and techniques, Baltimore, University Park Press, 1979
R. MILLER, Instrumental enrichment: an intervention program for cognitive modifiability, Baltimore, University Park Press, 1980
C. FRANKESTEIN, Psychodynamics of
externalisation: life from without, Baltimore, William and
Wilkins, 1968
