Téléphone                     Fax                         Télex

3 - Le patient bénéficie-t-il de la Sécurité Sociale française?     OUI       NON

     N° d’immatriculation:

4 - Le Patient est-il assuré en France?                             OUI       NON

     Nom de l’organisme d’assurance:

5 - Adresse:

     N° du dossier:

6 - Nom et adresse des membres de la famille en France:

7 - Aéroport le plus proche:

     Longueur de la piste:
 

II - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MALADE BLESSÉ

 
 
 

8 - Nom                                         Prénom

9 - Âge                              10 - Sexe

11 - Poids                          12 - Taille
 

III - RESEIGNEMENTS CONCERNANT LE MEDECIN

 

13 - Nom du médecin:

14 - Prénom:

15 - Téléphone: 

A) Domicile:

de                     h à                    h

B) Cabinet:

de                     h à                    h

C) Hôpital / Clinique:

de                     h à                    h

17 - Date et heure locale de cet accident:

18 - Conditions de cet accident (Chute, accident de la circulation)

19 - Y a-t-il des fractures?

          A - vraisemblables

          B - Évidentes

          C - Confirmées radiologiquement

          D - Non

20 - Localisations:

          A - crâne

          B - face

          C - colonne cervicale (cou)             niveau

          D - colonne vertébrale

          E - côtes                côté:                 nombre:

          F - bassin

          G - membre supérieur                gauche              droit

          H - membre inférieur                  gauche              droit

          I - autres localisations:

21 - Y a-t-il des plaies?                                           OUI                        NON

     Les localiser surtout celles siégeant au thorax et à l’abdomen; indiquez leur importance et leur profondeur

22 - Ont-elles saigné abondamment?       OUI                        NON
 

V - S'IL S'AGIT D'UNE BRULURE

 

23 - Date et heure locale de la brûlure:

24 - Agents ayant provoqué la brûlure:

          A - explosion

          B - flammes

          C - produits chimiques

          D - autres (à préciser)

25 - Localisation et degré de brûlure:

     Tête                       Bouche

     Cou

     Tronc:     avant                 arrière

     Bras:     droit                  gauche

     Avant-bras:     droit                  gauche

     Main:     droite                gauche

     Fesse:     droite                gauche

     Cuisse:     droite                gauche

     Jambe:     droite                gauche

     Pied:     droit                  gauche

26 - Heure du premier traitement

     Diurèse:     OUI                   NON
 

VI - S'IL S'AGIT D'UNE MALADIE

 

27 - Date du début de la maladie:

28 - Diagnostic présumé de cette maladie:
 

VII - S'IL S'AGIT D'UNE GROSSESSE

 

29 - Âge de la grossesse ou date des dernière règles:

30 - A-t-elle subi antérieurement des interventions gynécologiques?

          OUI                   NON

Si oui, préciser leur nature:

31 - Signes anormaux pendant la grossesse:

          A - hémorragies

          B - contractions

          C - pertes liquidiennes

          D - douleurs

          E - albumine dans les urines

          F - hypertension artérielle

          G - diabète

32 - Éventuellement, date du début du travail:

33 - Les réponses suivantes ne peuvent être données que par un médecin:

          A - mouvements actifs du foetus

          B - bruits du coeur

          C - dilatation du col

          D - autres renseignements:
 

VIII - S'IL S'AGIT D'UN PRÉMATURÉ;

 

34 - Combien de semaines se sont écoulées depuis les dernières règles?

35 - Date et heure locale de la naissance:

36 - Poids du prématuré:

37 - État de l’enfant à la naissance:

          A - cri

          B - respiration

          C - coeur

          D - tonus

          E - apgar

38 - A-t-il été réanimé?                OUI                   NON

Durée de la réanimation:

39 - État clinique actuel:

          A - cri

          B - respiration

          C - coeur

          D - tonus

          E - température

40 - Est-il en couveuse?              OUI                   NON

41 - A-t-il besoin d’oxygène?            OUI                   NON
 

IX - AUTRES PRÉCISIONS NÉCESSAIRES

 

42 - Température

43 - Respiration spontanée:

          A - normale           B - difficile

          C - très difficile

43 bis - respiration artificielle:

          A - bien adaptée                 B - mal adaptée

44 - Nombre de mouvements respiratoires par minute:

45 - Rythme respiratoire:

          A - régulier             B - irrégulier

46 - Couleur des ongles, des lèvres, des oreilles

          blanc                rose                 noir

47 - Le malade tousse-t-il?                  OUI                   NON

48 - Le malade crache-t-il?                  OUI                   NON

49 - A-t-on pratiqué une radio thoracique?     OUI                   NON

     Si oui, interprétation:

50 - Tension artérielle:

51 - Pouls:

52 - Le malade urine-t-il?                     OUI                   NON

53 - Si oui, quelle quantité par 24 heures?

54 - les extrémités sont-elles froides?

     (mains, pieds, oreilles)             OUI                   NON

55 - Est-il paralysé? Localisation:

          A - bras droit                             C - jambe droite

          B - bras gauche                       D - jambe gauche

                                                          E - respiratoire

56 - Est-il agité?                                  OUI                   NON

57 - Est-il conscient?                                     OUI                   NON

58 - Est-il dans le coma?                     OUI                   NON

     Si oui, heure de début de ce coma:

59 - La pupille droite est-elle:

          A - normale?           B - contractée?

          C - dilatée?

60 - La pupille gauche est-elle:

          A - normale?           B - contractée?

          C - dilatée?

61 - Présente-t-il des douleurs?              OUI                   NON

     Si oui, les localiser et indiquer leur intensité

62 - A-t-il fait des accès de paludisme?            OUI                   NON

63 - Est-il diabétique?                                    OUI                   NON

64 - Vomit-il?                                  OUI                   NON

65 - A-t-il de la diarrhée?                     OUI                   NON

66 - A-t-il des hémorragie digestives?             OUI                   NON

67 - Y a-t-il d’autres hémorragie?           OUI                   NON

     Siège:

68 - S’agit-il d’un malade psychiatrique?        OUI                   NON
 

X - SOINS DÉJA DONNÉS

 

69 - Le malade a-t-il été opéré?           OUI                   NON

     Si oui, la nature et le résultat de l’intervention:

70 - S’il y a fracture, indiquer le mode d’immobilisation.

71 - Le malade est-il sous perfusion?              OUI                   NON

72 - Traitement instauré - médication en cours:

73 - Le malade a-t-il besoin de sang?                    OUI                   NON

74 - Indiquer si possible son groupe sanguin.

75 - Donner toutes autres précisions utiles sur la nature de l’affection et l’état du malade:

76 - Le malade ou l’accidenté avait-il une affection connue antérieurement?

                                                     OUI                   NON

     Si oui, laquelle?

77 - des examens de laboratoires ont-ils été pratiqués?

                                                     OUI                   NON

     Si oui, lesquels:

     Résultats: