CONSULAT GENERAL DE FRANCE A ....



 
 

le ............................................... 

DEMANDE D'IMMATRICULATION 





NOM de naissance : ....................................................................................... 

Date d'arrivée : ...............................................................................................

Prénom(s) : ....................................................................................................

NOM d'épouse : ..............................................................................................

NOM d'usage (s'il y a lieu) : .............................................................................

Né(e) le ....................................................à ...................................................

Département / Pays : ......................................................................................

Profession :.....................................................................................................

 
Situation Familiale (1) : 
 
Marié(e)
 
Célibataire  
 
Divorcé(e)  
 
Veuf(ve)   
 
Concubin(e) 
Nationalité : .......................................................................................................

 
Mode d'acquisition (1) :
 
Filiation
 
Naissance  
 
Déclaration  
 
Naturalisation 
Autre nationalité : ................................................................................................

 
CONJOINT NOM
de Naissance : ....................................................................................................

Prénom (s) : .......................................................................................................

NOM d'usage (s'il y a lieu) : .................................................................................

Né(e) le .....................................................à ......................................................

Département / Pays : .......................................................................................... 

Profession : .................................................
ADRESSE 
Rue : .................................................................................................................. 

N° : ................. 

: ...........................................................  .................................................................................

Code Postal.........................................................

Ville : ............................................................................................... 

Tel : (.....)....................................(.....)..................................... Fax : (.....).................................................................. 

 
SITUATION PROFESSIONNELLE
Statut (1) : 
 
Expatrié(e)
 
Détaché(e) ou assujetti(e) à un régime de sécurité sociale français
Secteur (1) :
 
Agriculture
 
Bâtiment  
 
Industrie   
 
Tertiaire 
Profession : .....................................................................................................

Employeur (NOM).............................................................................................

Adresse : Rue : ................................................................................................

N°: ....................................... 

 .......................................................................................Code postal : ....................................

Ville : .......................................................Etat : ..........................Tel : (...)...............Fax : (...).....................................

 
PIECES PRESENTEES (originaux ou photocopies certifiées si demande par courrier) 

 
Pièce  N° de Pièce Date et lieu de délivrance
Carte Nationale d'Identité ou Acte de Naissance (obligatoires)    
Passeport (obligatoire)    
Livret de Famille     
 
FM1(1)
 
FM 2 (1)
 
FM 3 (1) (obligatoire)
(1) cocher la case du choix correspondant
ELECTIONS C.S.F.E. 
Désire (1) :
 
1-Voter au Consulat 
 
2-Voter par correspondance 
 
3-Ne pas voter 

Date de ce choix .........................................
AUTRES ELECTIONS QUE LE C.S.F.E.
(Présidentielles, Référendum, Parlement Européen) 
Etes-vous inscrit dans un bureau de vote (en France ou à l'étranger) (1) :
 
OUI  
 
NON
Si vous souhaitez être inscrit sur la liste du centre de vote consulaire, veuillez vous présenter au bureau des élections. 
SITUATION MILITAIRE (document FACULTATIF - joindre photocopie) 
 

N° de matricule : ................................................................................

Lieu de recensement : ........................................................................ 
 
(1)
 
Cadre de réserve
 
Dégagé
 
Appel différé
 
Dispensé ou exempté 

ENFANTS (joindre photocopie passeport et FM s'il y a lieu) 
 
NOM PRENOM SEXE DATE ET LIEU DE NAISSANCE
       
       
       
       
       

NOM, DATE ET LIEU DE NAISSANCE DE VOS PARENTS 
Nom, prénoms, date et lieu de naissance du père : ...................................................................................................... .................................................................................................................................................................................
 

Nom de jeune fille et prénoms, date et lieu de naissance de la mère : ............................................................................ ................................................................................................................................................................................. 

PERSONNE A PREVENIR (en cas d'urgence) 

SUR PLACE : lien de parenté :....................................EN FRANCE : lien de parenté : ................................................. 

Nom et prénoms : ...............................................................Nom et prénoms : ............................................................ 

Adresse : .......................................................................... Adresse : ........................................................................

................................................................................................................................................................................. 

Tel : (.....)......................................................................... Tel : (.....).......................................................................... 

 
ETES VOUS AFFILIE A UN ORGANISME D'ASSISTANCE MONDIALE? (1) :
 
OUI
 
NON 

Nom et adresse de l'organisme : ................................................................................................................................ 

Tel : (.....)...........................

Fax : (.....)......................... 

DERNIER DOMICILE EN FRANCE OU A L'ETRANGER : ..............................................................................................
(pour les hommes seulement)

N° : ........... Rue : ............................................... Ville : ....................................... 

................................................................... Code Postal : .................................... PAYS : ....................................... 
(1) cocher la case du choix correspondant
JOINDRE 2 PHOTOS ET SIGNER 2 FOIS CI-DESSOUS : 

 
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