sollicite du Consul Général de France 

l’autorisation de faire transporter en France

les cendres de feu(e)............................................................................................

domicilié(e) de son vivant .......................................................................................,

décédé(e) le...........................................................................................................,

des suites de ........................................................................................................,

            lesquelles se trouvent actuellement contenues dans une urne

            afin d’être déposées dans ............................................................................

            Moyen de transport utilisé :