NIDDM IN OUTPATIENTS 

                                                                                                พ.ท. ชาติวุฒิ  ค้ำชู

Diagnosis criteria

1. FPG >= 126 mg/dl 2 ครั้ง
2. Casual ( random ) plasma glucose มากกว่าหรือเท่ากับ 200 mg/dl ร่วมกับมีอาการของ DM
3. Plasma glucose 2 ชม.หลังการทำ oral glucose tolerance test ( OGGT ) โดยใช้ oral glucose 75 gm มีค่า >= 200 mg/dl ร่วมกับมีอาการของ DM

• IFG ( impaired fasting glucose ) = FPG 110 – 125 mg/dl

Contra I/D in oral hypoglycemic agents

1.     Liver or kidney disease

2.     DM type I or DM from pancreatic disease

3.     ภาวะ stress

4.     During Sx’

5.     Pregnancy

6.     Allergy in sulfonylurea

7.     ภาวะ poor tissue perfusion ( เฉพาะยา biguanide )

8.     ภาวะฉุกเฉินDM

ผู้ป่วย DM type II ทุกรายควรได้รับ intensive Rx ยกเว้น

1. Age > 65
2. มี advance micro & macrovascular complication แล้ว เนื่องจากจะไม่เปลี่ยนการดำเนินโรค
3. มี comorbid diseases ที่ทำให้มีชีวิตไม่ยืนยาว
4. ผู้ที่มีคุณภาพชีวิตไม่ดี ไม่ว่าจากสาเหตุใด
5. Poor compliance
6. ผู้ป่วยที่ไม่เกิด diabetic complication หลังจากเป็น DM > 20 ปี เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจมี genetic factor ที่ช่วยป้องกัน complication ได้

• Intensive Rx มีเป้าหมายที่ FPG < 108 mg/dl
• Conventional Rx มีเป้าหมายที่ FPG 108 – 270 mg/dl

Target for control ( European NIDDM Policy group )

Classification oral hypoglycemia agent for type II DM

1. Insulin secretagogue

• ยาที่กระตุ้น pancrease ให้สร้างและหลั่ง insulin เพิ่มขึ้น

                                                                                              

1. Sulfonylurea ได้แก่ chlopropamide(diabenese 250 mg/tab) , glibencamide(daonil,euglucon 5 mg/tab) , glipizide (minidiab 5mg/tab) , glicazide (diamicron 80 mg/tab) , gliquidone (glurenor 30 mg/tab) and glimepiride (amaryl 1,2 mg/tab)
2. Rapid acting insulin secretagogue ที่เป็น non-sulfonyl urea ได้แก่ repaglinide (novonorm 0.5,1,2 mg/tab) , nateglinide
1. Insulin sensitizer
1. Metformin (glucophage 500,850 mg/tab)
2. Thiazolidinedione eg. Rosiglitazone (avandia 4,8 mg/tab) ,pioglitazone (actos 15,30 mg/tab)
2. Alpha-glucosidase inhibitor eg. Acarbose (glucobay 50,100 mg/tab),voglibose (basen 0.2,0.3 mg/tab)

ORAL HYPOGLYCEMIC MANAGEMENT

1. FPG < 250 mg/dl

• เลือกใช้ยากลุ่ม insulin sensitizer or alpha-glucosidase inhibitor ด้วยเหตุผล
• หลีกเลี่ยงการเกิด hypoglycemia
• มี profile ต่างๆเป็นผลดีต่อการลดปัจจัยเสี่ยงต่อ atherosclerosis เช่น ระดับ insulin ไม่สูงขึ้น,ไม่อ้วนขึ้น,ระดับ cholesterol and TG ลดลงได้ดีกว่า

2. FPG 250 –350 mg/dl

- ควรเลือกใช้ sulfonylurea

3. FPG > 350 mg/dl

• บ่งชี้ถึงระดับ insulin ต่ำมากจึงควรฉีด insulin ในระยะแรกก่อน หรือลองใช้ sulphonylurea ถ้าไม่มีข้อต่อไปนี้ ( อายุมากกว่า 40 ปี,ผอม,เป็นมานานกว่า 5 ปี,เคยฉีด insulin > 40 u/d )

First drug for type II DM

1. BMI < 25

• มักจะมีความผิดปกติที่ insulin secretion เป็นหลัก ดังนั้นควรเลือกใช้ยาในกลุ่มที่กระตุ้นการหลั่ง insulin เป็นตัวแทนในการรักษา ได้แก่ยาในกลุ่ม sulphonylurea และ glinide goup
• การเลือกใช้ยาตัวใดขึ้นอยู่กับระดับ plasma glucose,compliance ในการกินยา,อายุ,co-morbidity,financial
• Glinide group เป็นทางเลือกในกรณีของ

1. Plasma glucose ไม่สูงมาก
2. กินอาหารได้ไม่สม่ำเสมอ
3. มีภาวะ risk ต่อการเกิด hypoglycemia ได้ง่าย
4. แพ้ยา sulfa
1. BMI > 25 หรือมีลักษณะของ metabolic syndrome eg. อ้วนลงพุง , HT , HDL ต่ำซึ่งแสดงถึงภาวะ insulin resistance

• เลือกใช้ยาที่มีฤทธิ insulin sensitizer eg. Metformin และ glinide group หรือ alpha-glucosidase inhibitor ในกรณ๊ที่ระดับน้ำตาลไม่สูงมาก
•  ใช้ glitazone group ในกรณีที่มีข้อห้ามในการใช้ยา metformin

Combination of oral hypoglycemic agent in type II DM

1. ในกรณีที่ใช้ยากลุ่มหนึ่งขนาดที่ไม่เกินครึ่งหนึ่งของขนาดสูงสุดแล้วระดับน้ำตาลยังลดลงไม่ถึงเกณฑ์ที่ต้องการ แนะนำให้ใช้ยาที่ออกฤทธิต่างกันเข้ามาเสริมเพื่อลดระดับน้ำตาล เช่น ถ้าใช้ glibencamide ขนาด 10 mg/d แล้วน้ำตาลยังสูงควร add metformin หรือ glitaozone group
2. ชนิดของยาที่ใช้ร่วมกันไม่ควรใช้ยาที่มี action เหมือนกันเช่น ไม่ควรใช้ sulfonylurea ร่วมกับ glinide group แต่ยาในกลุ่ม insulin sensitizeer สามารถนำมาใช้ร่วมกันได้เนื่องจาก action คนละต่ำแหน่งกัน ( metformin มี action ที่ liver ส่วน glitazone group มี action ที่ muscle ) และการใช้ยาร่วมกันสามารถเพิ่มฤทธิ์ในการลดระดับน้ำตาลได้
3. ยาในกลุ่ม alpha-glucosidase inhibitor สามารถใช้ร่วมกับ oral hypoglycemic agent ได้ทุกชนิด รวมทั้ง insulin ด้วยเพื่อลดระดับ postpandrial glucose

ควรใช้ short acting sulfonylurea ในกรณีของ

1. ผู้ที่มี high risk คือ hypoglycemia eg. Old age, รับประทานอาหารไม่ค่อยได้ หรือมีภาวะโภชนาการไม่ดี
2. Liver or kidney disease
3. CHF

• Scr > 2 mg/dl ไม่ควรใช้ sulfonylurea

Secondary drug failure in sulfonylurea

1. Poor diet control
2. Stress or intercurrent illness
3. การทำงานของ beta cell ลดลง
4. Drug induced hyperglycemia eg. Steroid , diuretic

 

 

*SULPHONYLUREA

• Action = stimulated beta cell of pancreas เพิ่ม insulin secretion
• ยาถูกทำลายที่ liver , excrete ที่ kidney ในรูป active or inactive ขึ้นอยู่กับชนิดยา
• SE : ที่พบบ่อยคือ hypoglycemia exp. Chlorpropamide ( ที่ specific = cholestatic jaundice and SIADH ) and glibenclamide > weight gain
• Most prolong half life = chlorpropamide มี duration of action 60 ชม. ตัวอื่นๆมี t ½ ใกล้เคียงกันประมาณ 12-24 ชม.
• Most potency for decrease blood sugar = chlorpropamide

*GLINIDE GROUP

1. Stimulate insulin secretion from beta cells โดยปิด K-ATP channel at beta cells
2. กระตุ้นการหลั่ง insulin ได้ภายใน 30 นาทีหลังรับประทานยา ฤทธิจะอยู่ได้ประมาณ 4 ชม. ดังนั้นต้องรับประทานยาก่อนอาหารทุกมื้อภายใน 30 นาที ถ้ามีการเลื่อนหรืองดมื้ออาหารต้องเลื่อนหรืองดรับประทานยาตามมื้ออาหารนั้นด้วย
3. ต่างกับ sulfonylurea group คือมีผลต่อ cardiovascullar น้อยกว่า
4. ถ้าใช้ยาในกลุ่ม sulfonylurea แล้วคุมน้ำตาลได้ไม่ดีไม่ควรเปลี่ยนมาใช้ยากลุ่มนี้เนื่องจากจะไม่ได้ผลเช่นกัน

 ** ข้อเปรียบเทียบ glinide group – sulfonylurea

1. มี onset and duration of action ที่เร็วและสั้นกว่า
2. Potency ที่อ่อนกว่า
3. เกิด hypoglycemia น้อยกว่า
4. Cardiovascular effect น้อยกว่า ( exp. Glimeperide , glicazide )
5. อาจใช้ได้ใน renal insufficiency ( Cr > 2 ) ( exp. Gliquidone )

*METFORMIN

• Action = inhibit gluconeogenesis at liver , increase insulin sensitivity at peripheral tissue
• Excrete by kidney
• SE : common = GI eg. เบื่ออาหาร คลื่นไส้ ท้องเสีย อาการจะดีขึ้นเองเมื่อใช้ยาติดต่อกันไประยะหนึ่ง
• C/I : ในผู้ที่มี liver disease and CHF เนื่องจากอาจเกิด lactic acidosis ได้

*GLITAZONE  GROUP

• Action = increase insulin sensitivity , decrease free fatty acid ทำให้การตอบสนองของ insulin ที่ muscle ดีขึ้น , decrease hepatic gluconeogenesis
• Absorb ได้ดี ไม่ถูกรบกวนโดยอาหาร
• ไม่จำเป็นต้องลดยาใน renal insufficiency
• ถ้าใช้เป็น monotherapy ได้ผลใกล้เคียงกับ metformin
• ออกฤทธิ์ช้า จะเห็นผลเต็มที่หลังเริ่มใช้ยาประมาณ 3 เดือน
• SE : weight gain ( MC ) เนื่องจาก fluid retention , increase subcutaneous fat , hepatitis ( จำเป็นต้องตรวจ serum transaminase ก่อนใช้ยา และ F/U ทุก 2 เดือนในช่วง 1 ปีแรก )
• อาจเลือกใช้ได้ในกรณีของ case ที่ไม่สามารถใช้ metformin ได้ หรือ combine Rx กับยาอื่นเช่น sulfonylurea,metformin

*ALPHA-GLUCOSIDASE INHIBITOR

• Action = แย่งจับกับ alpha-glucosidase ( ทำหน้าที่ย่อย oligo และ disaccharides ให้เป็น monosaccharide ) ที่ผนัง small bowl ดังนั้นจะช่วยลด postprandial glucose เป็นส่วนใหญ่
• Absorb น้อยมากจึงไม่มี systemic SE
• SE : ที่พบบ่อยคือ ท้องอืด แน่นท้อง ผายลมบ่อย ถ่ายเหลว ปวดท้อง
• ควรรับประทานพร้อมอาหารทุกมื้อ