UTI in OPD patients

DEFINITION พ.ท.ชาติวุฒิ ค้ำชู

· Criteria diagnosis = irritative urinary symptoms ( ปัสสาวะขัด,ปัสสาวะบ่อย,urgency,suprapubic or costovertebral pain) + pyuria ( WBC >=10⁵/ml / hpf or >10/mm³) + significant bacteriuria ( colony > 10⁵/ml or พบ organism > 1 ตัว / hpf fresh unspun urine )

· แบ่งตาม anatomy

1. Lower tract = urethritis and cystitis

· irritative urinary symptoms ( ปัสสาวะขัด,ปัสสาวะบ่อย,urgency,suprapubic pain)

2. Upper tract = acute pyelonephritis,prostatitis,intrarenal and perinephric abscess

· Fever,CVA tender,N/V,systemic symptom,leukocytosis

Ø Relapse = same strain of current infection ที่พบภายใน 2 weeks หลังการรักษา UTI ซึ่งอาจจะเกิดจาก unresolved renal or prostatic infection หรือ persistent vaginal or intestinal colonization ทำให้เกิด rapid reinfection of bladder

Ø Reinfection = UTI ที่เกิดหลังจาก treatment มากกว่า 2 weeks (อาจเป็นorganismตัวเดิมหรือ organism ตัวใหม่ก็ได้)

Ø Asymptomatic bacteriuria = การพบเชื้อใน urine > 10⁵/ml 2 ครั้งติดต่อกัน และเป็นเชื้อตัวเดียวกัน โดยไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ

Ø Uncomplicated UTI = UTI with no structural or functional abnormality

Ø Complicated UTI

1. Structural or functional abnormality = obstruction,calculi,cyst,vesico-ureter reflux,neurogenic bladder,urinary catheter,nephrostomy tube,uretero-ileal conduit

2. Metabolic or hormonal abnormality eg. DM, pregnancy

3. Impaired host defense eg. Transplantation,neutropenia,immune deficiency syndrome

4. Unusual organisms eg. P. aeruginosa,Proteus spp. ( calculi predisposing bacteria),Mycoplasma spp. , Yeast or Fungi

ETIOLOGY

· E. coli เป็นสาเหตุประมาณ 80 % ใน acute infection ที่ไม่มี catheter associated urologic abnormalities ,calculi

· บางครั้งอาจพบ Proteus ,Klebsiella,Enterobacter ได้บ้างใน uncomplicated infection

· Gram positive ที่พบได้คือ Staphylococcus saprophyticus,coagulase negative species ซึ่งจะพบได้ 10-15% of acute symptomatic UTI in young female

· พบ Enterococci and Staphylococcus aureus infection ได้ในผู้ป่วย renal stones or previous instrumentation or surgery

· Isolation of S. aureus จาก urine ควรนึกถึง infection of kidney

· ใน sterile pyuria ควรนึกถึง sexually transmitted urethritis producing agent เช่น Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae and herpes simplex virus ด้วย โดยเฉพาะใน young ,sexual active women with new sexual partner

· อาจพบ colony ของ Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis ได้ในผู้ป่วยที่มีอาการ acute dysuria and frequency

condition affect pathogen

· ในสภาพปกติ bacteria ที่อยู่ใน bladder จะถูก clear อย่างรวดเร็วด้วยการ flushing และ dilution effect จาก voiding ,high urea concentration and high osmolarity , prostatic secretion ซึ่งมีฤทธิ์เป็น antibacterial

gender and sexual activity :

· female urethra prone ต่อ colonization of colonic gram negative bacilli เพราะอยู่ใกล้กับ anus

· sexual intercourse เป็นสาเหตุของ cystitis ได้ การ voiding หลัง sexual intercourse จะช่วยลด risk ของ cystitis

· ใน male อายุน้อยกว่า 50 ปีและไม่มีประวัติ heterosexual or homosexual rectal intercourse มักไม่พบ UTI และพบว่า importance risk factor ในคนกลุ่มนี้คือ urethral obstruction เนื่องจาก prostate hypertrophy

pregnancy :

· increase of UTI from decrease ureteral tone & peristalsis and temporary incompetence of vesicoureteral valves

obstruction :

· from stricture ,tumor , stone , prostatic hypertrophy

neurogenic bladder dysfunction:

· spinal cord injury,tabes dorsalis, multiple sclerosis, DM

vesicoureteral reflux :

· หมายถึงการ reflux of urine from bladder cavity ขึ้นไปใน ureter บางครั้งอาจเข้าไปใน renal pelvis

bacterial virulence factor :

· ใน E. coli และ Proteus มี fimbriae ( hairlike proteinaceous surface appendages ) ซึ่งช่วยในการเกาะของ bacteria กับ specific receptor on epithelial cells

clinical presentation

cystitis :

· Dysuria ,frequency ,urgency and suprapubic pain

· cloudy urine and malodorous , พบ bloody ได้ 30%

· ถ้ามี genital lesion or vaginal discharge ร่วมกับ colony < 10⁵/ml ควรนึกถึง pathogen ที่ทำให้เกิด urethritis , vaginitis or cervicitis เช่น C. trachomatis, N. gonorrhoeae,Trichomonas ,Candida and HSV

acute pyelonephritis :

· rapidly fever ,shaking chills, N/V and diarrhea , tachycardia , generalized muscle tenderness, CVA tender

· hematuria พบได้ระหว่าง acute phase disease แต่ถ้ามี persist ทั้งที่อาการของ infection subside ควรนึกถึง stone ,tumor ,Tbc

· ปกติมักจะ response to therapy ภายใน 48-72 ชม. นอกจาก papillary necrosis ,abscess formation ,urinary obstruction

urethritis :

· 30% ของผู้หญิงที่มีอาการ acute dysuria ,frequency and pyuria จะมี midstream U/C no growth or insignificant bacterial growth

· ในกรณีนี้ควรแยกระหว่าง STDs eg. C. trachomatis, N. gonorrhoeae,HSV กับ low-count E. coli or Staphylococcal infection of urethra and bladder

· C. trachomatis, N. gonorrhoeae ควรนึกถึงในกรณีผู้หญิงที่มี gradual onset of illness ,no hematuria , suprapubic pain และมี symptom > 7 วัน

· Gross hematuria, suprapubic pain abrupt onset of illness ,duration of illness < 3 วันและมีประวัติของ UTI favor diagnosis of E. coli UTI

Catheter-associated UTIs :

Prevention :

· Retained catheter < 2 wk

· Short courses of systemic antimicrobial Rx

· Topical application of periurethral antimicrobial ointment

· Use of preconnected catheter-drainage tube

· Intermittent catheterization

Risk factor :

1. Female sex

2. Prolonged catheterization

3. Severe underlying illness

4. Disconnection of catheter and drainage tube

Mechanism of infection :

1. Intraluminal route-migrate ผ่าน column ของ urine in catheter lumen

2. Periurethral route-moving up the mucous sheath outside the catheter

· ใน OPD case มักพบในกรณีของ spinal cord injury ,CVA ซึ่งมักจะมี minimal symptom , no fever อาการจะ resolve หลัง withdrawal of catheter

· พบ asymptomatic catheter associated bacteriuria ได้บ่อย ซึ่งควรจะ ignored ยกเว้นผู้ป่วยมีอาการ หรือ high risk ที่จะเกิด bacteriuria

diagnosis

· microscopic bacteriuria จะ assessed ได้ดีที่สุดจาก gram stain uncentrifuged urine ซึ่งผู้ป่วย > 90 % ของ specimen จากผู้ป่วยที่มี infection associated colony count at least 10⁵/ml และ finding นี้ very specific

· significant bacteriuria :1) >=10³/ml ในผู้ที่มีอาการ UTI หรือในผู้ที่มี pyuria , 2)>=10⁵/ml 1 ครั้ง ในผู้ที่มีอาการ UTI หรือ 2 ครั้ง( bacteria ตัวเดิม) ในผู้ที่ไม่มีอาการ ,3)>= 10²/ml from catheter urine , 4) ปริมาณเท่าไหร่ก็ได้จาก suprapubic aspiration

· sterile pyuria ( pyuria in absence of bacteriuria ) พบได้จาก unusual bacterial agent eg. C. trachomatis, U. urealyicumt, M. tuberculosis or fungus

· noninfection urologic condition eg. Calculi,anatomical abnormal,interstitial nephritis or polycystic disease

treatment

acute uncomplicated cystitis

· > 90 % เกิดจาก E. coli and S. saprophyticus

· ใน USA > ¼ ของ E. coli strain ที่ทำให้เกิด acute cystitis ซึ่ง resist ต่อ amoxicillin ,sulfa , cephalexin and TMP-SMZ

· prefer 3 days regimen for acute cystitis

· in male prefer 7-14 days course of fluoroquinolone for empirical Rx

· in Chlamydial infection,azithromycin ( 1 gm in single oral dose ) or doxycycline ( 100 mg orally bid for 7 days )

· in DM ควรใช้ 7 days regimen ในกรณีของ

1. symptom > 7 days

2. recent UTI

3. use of diaphragm

4. age > 65

acute uncomplicated pyelonephritis ( female )

· optimal route and duration of Rx ยังไม่ established แต่ regimen ที่มักใช้คือ 7-14 days course of fluoroquinolone , aminoglycoside or third generation cephalosporin

· ในช่วงวันแรกๆของการรักษาควรให้ ATB แบบ parenteral นอกจากอาการไม่รุนแรงอาจให้ oral ATB eg. Ciprofloxacin or ofloxacin +/- initial single parenteral dose

· ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาภายใน 72 ชม.แรก หรือ มี relapse ภายหลังการรักษาควร work up หา suppurative foci ,calculi or urologic disease

complicated UTIs

· พบใน setting of catheterization , instrumentation , urologic anatomic or functional abnormalities , stones, obstruction , immunosuppression , renal disease , DM

· ATB ที่ใช้ควรเป็น broad-spectrum แต่สามารถใช้ oral Rx ได้ในกรณีที่มี mild or minimal symptom ในระหว่างรอผล culture

· ในกรณีที่ suspected acute pyelonephritis, urosepsis ควร admit และให้ parenteral Rx

· การรักษาโดยทั่วไป 10-21 วัน ขึ้นอยู่กับ severity และ susceptibility ของ infection

· F/U C/S 2-4 wk หลังหยุดการรักษาเพื่อยืนยันว่าหายขาด

Pregnancy

· ควรให้ยานาน 7 วัน ด้วย amoxicillin or cephalosporin

· All pregnancy women ควรจะทำการ screened for asymptomatic bacteriuria ระหว่าง first trimester และถ้ามี bacteriuria ควรให้การรักษา หลังการรักษาควรส่ง C/S ซ้ำ เพื่อยืนยันว่า cure และ repeat monthly จนกระทั่งคลอด

· ใน adult pyelonephritis ควร admit และให้ parenteral ATB Rx ด้วย cephalosporin หลัง extended-spectrum penicillin

asymptomatic bacteriuria

· ไม่จำเป็นต้องรักษา นอกจากผู้ที่มี high risk เช่น neutropenia,renal transplant,obstruction,pregnancy