IMMUNIZATION IN ADULT

                                                                                                พ.ท. ชาติวุฒิ  ค้ำชู

การแนะนำ ( ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย)

ก.    มีหลักฐานการศึกษาทางวิชาการที่เชื่อถือได้เป็นอย่างดี สนับสนุนว่าการกระทำดังกล่าวมีประโยชน์คุ้มค่า

Rubella

·        ในสัตรีวัยเจริญพันธ์ที่ไม่มีภูมิคุ้มกันต่อโรค(ในขณะที่ไม่ตั้งครรภ์)

Tetanus

·        ผู้ที่เคยได้รับการเสริมสร้างภูมิคุ้มกันปฐมภูมิ แต่ไม่ครบ โดยเฉพาะในบุคคลทุกคนที่ได้รับบาดแผล

·        หญิงมีครรภ์เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก

Malaria

·        แนะนำให้เน้นมาตรฐานการป้องกันตนเองไม่ให้ยุงกัดด้วยวิธีการต่างๆ

ข.    มีหลักฐานพอเชื่อถือได้ ประกอบกับความเห็นของผู้เชี่ยวชาญว่า การกระทำดังกล่าวอาจมีประโยชน์คุ้มค่า

Measle

·        ในบุคคลที่มีโอกาสแพร่เชื้อให้ผู้อื่นจำนวนมากหรือมีโอกาสสูงในการรับเชื้อจากผู้อื่น เช่น บุคคลากรทางการแพทย์เมื่อเริ่มเข้าทำงาน,บุคคลที่เข้าเป็นทหารเมื่อเริ่มเข้ากองประจำการ

MMR

·        ในกรณีที่ไม่แน่ใจว่าเคยได้รับ vaccine ทั้ง 3 ชนิดและมี indication ในการฉีด เข่น สัตรีวัยเจริญพันธ์( rubella) และกลุ่มเสี่ยง(measle),แนะนำให้ฉีด MMR โดยไม่ต้องตรวจภูมิคุ้มกัน

Diphtheria

·        เมื่อฉีด toxoid ป้องกันtetanus ให้ฉีด toxoid ป้องกัน diphtheria ไปด้วย(Td)

Tetanus

·        ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการฉีด toxoid หรือ

·        เคยได้รับแต่ไม่ครบจำนวนจริงตามกำหนดหรือ

·        ได้รับครั้งล่าสุดเกินกว่า 30 ปี

·        ผู้ที่มีความบกพร่องของ immune system

·        ผู้ป่วยเหล่านี้หากบาดแผลที่เกิดขึ้นนั้นมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคบาดทะยักผู้ป่วยควรได้รับ human tetanus immune globulin ขนาด 250 unit or equine antitoxin ชนาด 3,000-6,000 unit ร่วมกับการให้ toxoid โดยฉีดที่ต่ำแหน่งที่ต่างกัน

Tuberculosis

·        แนะนำให้ทำ tuberculin test ในบุคคลที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ Tbc

·        ถ้า reaction positive >> ตรวจทาง clinic ว่าเป็นวัณโรคหรือไม่ ถ้าพบว่ายังไม่ป่วยเป็น Tbc จึงให้ยา isoniazid หรือ ร่วมกับ rifampicin เป็นเวลา 6-12 เดือน เพื่อป้องกันการป่วยเป็น Tbc

Japanese encephalitis

·        ผู้ที่ต้องเดินทางเข้าไปในพื้นที่ระบาดของโรคตั้งแต่ 30 วันขึ้นไปโดยเป็นผู้ที่ไม่น่าจะมีภูมิต้านทาน ได้แก่ ผู้ที่อยู่ในเมือง ไม่เคยเดินทางไปหรืออาศัยในชนบทมาก่อนหรือเป็นชาวต่างประเทศ

Chickenpox

·        บุคคลที่สัมผัสกับผู้ป่วย เช่น บุคลากรในสถานพยาบาลที่ทำงานเกี่ยวกับผู้ป่วยที่มี immune defect หรือบุคคลในครอบครัวและบุคคลที่อาศัยอยู่ในบ้านเดียวกับผู้ป่วยที่มี immune defect

·        ถ้าไม่มีประวัติการเป็นโรคมาก่อนให้ตรวจหา antibody ในเลือด ถ้า negative ให้พิจารณาฉีด vaccine

Hepatitis B

·        ผู้ใหญ่ทุกคนที่ไม่เคยฉีด vaccine หรือเคยติดเชื้อมาก่อน แนะนำให้ตรวจ anti HBc ถ้าได้ผล negative แนะให้ฉีด vaccine

·        ในบุคคลที่สัมผัสเลือดผู้ที่มี HbsAg positive แทงผ่านผิวหนังหรือเยื่อบุ และไม่มี immune มาก่อน แนะนำให้ HB immune globulin ร่วมกับ vaccine

Hepatitis A

·        แนะนำให้ฉีด vaccine ในประชากรที่มีอัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูง

Meningococcal

·        แนะนำให้ผู้ใหญ่ที่สัมผัสผู้ป่วย รับประทาน rifampicin 600 mg bid X 2 วัน

·        Pregnancy ที่สัมผัสโรคให้ ceftriazone 250 mg IM single dose

·        ฉีด vaccine ป้องกันการติดเชื้อโรคเฉพาะในบุคคลที่ต้องเดินทางไปถิ่นที่มีเชื้อชนิด A,C,Y, w-135 เช่น บุคคลที่เดินทางไปประกอบพิธีฮัจจ์ที่นครเมกกะ

ค.    ยังมีหลักฐานไม่เพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดค้านว่าการกระทำดังกล่าวมีประโยชน์คุ้มค่าหรือไม่

·        การให้ vaccine ป้องกัน chickenpox ในประชากรทั่วไป

·        การให้ vaccine ป้องกัน influenza ในกลุ่มเสี่ยง

Ø      ผู้สูงอายุ

Ø      ผู้ปฎิบัติงานในสถานดูแลผู้สูงอายุ

Ø      COPD

Ø      Thalassemia

Ø      Immune defect eg. HIV, organ transplant,hematologic malingnancy

Ø      Chronic disease eg. DM, renal failure,heart disease,liver cirrhosis

·        การให้ vaccine ป้องกัน Hepatitis A ในบุคคลทั่วไป

·        การให้ vaccine ป้องกัน pneumococcus ในกลุ่มเสี่ยง

Ø      ผู้สูงอายุ

Ø      ผู้ปฎิบัติงานในสถานดูแลผู้สูงอายุ

Ø      COPD

Ø      Thalassemia

Ø      Immune defect eg. HIV, organ transplant,hematologic malingnancy

Ø      Chronic disease eg. DM, renal failure,heart disease,liver cirrhosis

ง.     มีหลักฐานพอสนับสนุนว่า การกระทำดังกล่าวไม่ได้ประโยชน์คุ้มค่า หรือมีผลเสีย

·        ไม่แนะนำให้ตรวจวัดระดับ antibody ต่อ measle & rubella ในบุคคลทั่วไป

·        ไม่แนะนำให้ tetanus toxoid booster ซ้ำถ้าบุคคลได้รับ toxoid ครั้งล่าสุดภายในระยะเวลาไม่เกิน 5 ปี

·        ไม่แนะนำให้ฉีด vaccine BCG รวมทั้งการให้ยารับประทานเพื่อป้องกันการติดเชื้อ Tbc ในประชาชนทั่วไป และผู้ป่วย immune defect

·        ไม่แนะนำให้ใช้ยารับประทานป้องกันการติดเชี้อ malaria

·        ไม่แนะนำให้ Japanese B vaccine ในประชาชนทั่วไป

·        ไม่แนะนำให้ influenza vaccine ในประชาชนทั่วไป

·        ไม่แนะนำให้ตรวจหา antibody หลังการฉีด vaccine ครบแล้วและไม่แนะนำให้ฉีด booster vaccine

·        ไม่แนะนำให้ meningococcal vaccine รวมทั้งการรับประทานยาป้องกันการติดเชื้อในประชาชนทั่วไป

Japanese encephalitis ( JE )

·        พบได้มากทางภาคเหนือและภาคตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศไทย

·        นำโดยยุงท้องนา Culex tritaeniorhynchus , ยุงนี้กัดนกแล้วมากัดไก่ วัว ควาย หรือ หนู ก็จะนำโรคมาสู่สัตว์เหล่านี้ โดยเฉพาะหมูอายุประมาณ 2-3 เดือนเชื้อจะเพิ่มจำนวนอย่างมากเรียกว่า amplifier host(สำหรับหมูที่มีอายุมากจะมีภูมิคุ้มกันแล้ว) ยุงจะกัดหมูเหล่านี้แล้วจะมากัดคน การระบาดมักจะเกิดในหน้าฝนประมาณเดือน พ.ค. ถึง ก.ย.

·        พบมากในเด็กอายุ 5-9 ปี

ชนิดของ vaccine

1.        Primary hamster kidney cell-derived inactivated vaccine

2.        Live attenuated SA 14-14-2 vaccine

3.        Pasteur Meriex Connaught

4.        Inactivated mouse brain derived vaccine

·        ใช้ Nakayama strain or Beijing strain

·        Beijing strain ให้ high antigenic content ทำให้ฉีดในเด็กต่ำกว่า 3 ขวบเพียง 0.25 ml เกิน 3 ขวบ 0.5 ml

·        ในผู้ที่จะเดินทางในพื้นที่เสี่ยงฉีด 3 เข็มคือ 0,7,30 และ 3 ปีต้อง booster อีกหนึ่งเข็ม

Influenza vaccine

·        เป็น RNA virus มี type A,B,C

·        ใน type A เมื่อมีการระบาดครั้งหนึ่งจะมีการเปลี่ยนแปลง antigen or mutation ไปเรี่อยๆ ( antigenic drift or antigenic shift )

·        การระบาดอาจเกิดทุก 10 ปีและระบาดทั่วโลกได้เป็น pandemic

ปัจจุบัน WHO recommend ว่า vaccine ต้องประกอบด้วยสายพันธ์

1.        A/Sydney/5/97(H3N2)

2.        A/Beijing/262/95(H1N1)

3.        B/Beijing/184/93

ชนิดของ vaccine

1.        Split virion vaccine : ทำให้เชื้อตายแล้วนำไปแยกส่วนประกอบต่างๆแต่ยังมีทั้ง internal และ external antigen

2.        Subunit vaccine : ทำให้เชื้อตายแล้วนำไปแยกส่วนประกอบต่าง แต่แยกเอา internal antigen ออก ทำให้มี reaction ต่ำกว่าชนิด split virion vaccine

·        ฉีด 1 เข็ม 0.5 ml IM immune จะขึ้นสูงพอใน 2 wk และอยู่ได้นาน 1 ปี

Vaccination

1. ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูงในการจะเกิด complication

·        Age > 65

·        COPD,cardiac disease and asthma

·        Chronic disease eg. DM,renal disease,hematologic disease,immune deficiency disease or received immunosuppressive agent

·        6 mo-18 yr ที่รักษาด้วย aspirin เป็นเวลานานๆจะมี risk ต่อการเป็น Reye’s syndrome

·        2-3 trimester of pregnancy

2. กลุ่มที่อาจแพร่โรคไปสู่กลุ่มเสี่ยงสูง

·        แพทย์และพยาบาล บุคคลากรอื่นๆในโรงพยาบาลและผู้ป่วยนอก

·        เจ้าหน้าที่ใน nursing home และสถานบำบัดผู้ป่วยเรื้อรัง

·        บุคคลที่เข้าพักในบ้านเดียวกับคนที่มีความเสี่ยงสูง

Hepatitis A vaccine

·        Protective level of Ab are usually achieved 2-4 wk after single dose

ชนิดของ vaccine

1.        Inactivated HAV ( Havrix )

·        ฉีด 1 ml IM 0,1,6 ในคนที่อายุมากกว่า 18 ปี แต่ถ้า Havrix 1440 จะฉีดเพียง 2 เข็ม 0,6 จะมี immune เพียงพอหลังฉีด 14 วัน

2.        Purified inactivate HAV ( Vaqta )

3.        Inactivated HAV ( Avaxim )

Risk persons

1.        เดินทางเข้าไปในพื้นที่

2.        Food handler

3.        เด็กทั่วไปที่พ่อ แม่มีฐานะดี อาจให้ vaccine ตอนประถม

4.        บุคลลากรทางการแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยโรคติดต่อ

5.        ผู้ที่ทำงานเกี่ยวกับการตรวจอุจจาระในห้องปฎิบัติการ

Hepatitis B vaccine

Vaccine preparations

1. Recombivax HB(Merck&Co) : produced by Saccharomyces cerevisiae(baker’s yeast)
2. Engerix-B(SmithKline Beecham Pharm)

·        หาหลักฐานของการเคยติดเชื้อหรือการเคยมีภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อ ด้วยการสอบถามประวัติการเคยได้รับ vaccine , การเคยเป็นโรคติดเชื้อ HBV , การมีปัญหาในการบริจาคโลหิต หรือการเคยได้รับการตรวจหา HBV markers ในบุคคลทุกคน

·        ในผู้ใหญ่ทุกคนที่ไม่มีหลักฐานของการติดเชื้อหรือ การเคยได้รับการเสริมสร้าง immune ต่อการติดเชื้อ HBV แนะนำให้ตรวจคัดกรองหา HBV markers อย่างน้อยด้วยการตรวจ anti-HBc ในผู้ใหญ่ทุกคน  ถ้าผลการตรวจเป็นลบ แนะนำให้ฉีด vaccine

·        ไม่แนะนำการให้ vaccine ถ้าตรวจพบ anti HBc หรือ HBV marker ตัวอื่น ตัวใดตัวหนึ่งเป็นบวก

·        ไม่แนะนำให้ตรวจหา Anti HBs Ab หลังการได้ vaccine ครบ 3 ครั้ง

·        ไม่แนะนำให้ vaccine booster หลังได้ vaccine ครบ 3 ครั้ง แม้ต่อมามีการตรวจพบระดับ Ab ต่ำลงหรือตรวจไม่พบก็ตาม

Risk person

1. บุคคลที่สัมผัสเลือดที่มี HBsAg or HBeAg positive แทงผ่าน percutaneous or permucosal exposure
2. บุคคลที่มีการสัมผัสทางเพศกับบุคคลที่มี HBsAg or HBeAg positive
3. ** ในบุคคลดังกล่าว แนะนำให้ HBIG + vaccine

response rate

• >95% of young,healthy adults develop adequate Ab response(19Miu/ml)
• nonresponse person : age > 40 yr,HLA haplotypes , smoking , obesity , HIV , hemodialysis , accelerated schedule

travelers and HBV

1. travel to endemic area
2. need medical or dental care > 6 mo
3. sexual contact with local person

4.        accelerated schedule at 0,1,2 and 12 mo

post –exposure sexual contact immunoprophylaxis HBV

1. contact acute HBV

• HBIG 0.06 ml/kg IM +/- vaccine
• HBIG efficacy 75%,all susceptible partner ควรได้รับ HBIG and start vaccination ภายใน 14 d of last exposure
• Testing susceptibility with anti-HBc recommened if it does not delay prophylaxis > 14 d
• Vaccine is optimal if exposed person ไม่ได้อยู่ในกลุ่มเสี่ยงและ sex partner มี HBsAg negative at 3 mo

2. Contact chronic carrier ( HbsAg x 6 mo )

• vaccination

Varicella vaccine

·        เป็น live vaccine ฉีด 2 เข็ม ห่างกัน 4-8 wk

·        ผู้ที่มีอายุ > 30 ปี เมื่อตรวจเลือดพบว่ามีภูมคุ้มกัน > 98 %

·        50% ของคนไทยเคยเป็นโรคนี้ก่อนอายุ 10 ปี

·        การฉีด vaccine หลังสัมผัสโรคภายใน 3 วัน จะป้องกันโรคได้ > 90%

·        ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำหลังได้ vaccine แล้วเกิดตุ่มน้ำอาจแพร่เชื้อไปให้คนอื่นได้

·        ถ้าจะให้ในผู้ป่วยมะเร็งควรอยู่ในระยะ remission และควรหยุดให้ chemotherapy ก่อนและหลังการฉีด 1 สัปดาห์ , ระหว่าง radiation ไม่ควรให้ vaccine

·        อาจเกิดงูสวัดหลังฉีดได้

·        ในผู้ใหญ่ควรตรวจเลือดก่อนฉีดว่ามีภูมิหรือไม่

Tetanus vaccine

• ควรให้ในบุคคลทุกคน โดยเฉพาะผู้ที่มีบาดแผล และหญิงมีครรภ์ เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก
• ผู้ที่เคยได้รับ vaccine แต่ไม่ครบจำนวนครั้งตามที่กำหนด แนะนำให้ฉีด booster ต่อไปได้เลยโดยไม่จำเป็นต้องเริ่มใหม่ทั้งหมด
• ผู้ที่ไม่ทราบประวัติของการได้ vaccine ที่แน่นอนแนะนำให้เริ่มใหม่ให้ครบ 3 ครั้ง โดยให้ adsorbed tetanus toxoid 0.5 ml IM ในวันที่พบ และครั้งที่ 2 ห่างจากครั้งแรก 1-2 เดือน และครั้งสุดท้ายให้หลังจากครั้งที่ 2 อย่างน้อย 6-8 mo
• แนะนำการให้ toxoid booster every 10 yr IM
• บุคคลที่ได้รับ toxoid ครั้งล่าสุดเกินกว่า 10 ปี แต่ไม่เกิน 20-30 ปี สามารถให้ booster เพียงหนึ่งครั้งได้เช่นกัน
• ไม่แนะนำการให้ toxoid เพื่อ booster ถ้าบุคคลนั้นได้รับ toxoid ครั้งล่าสุดภายในระยะเวลาไม่เกิน 5 ปี

Booster toxoid เมื่อ

1. มีบาดแผลสะอาดเกิดขึ้น  และเกิดหลังจากการได้รับ toxoid ครั้งล่าสุด เกินกว่า 10 ปี แต่ไม่เกิน 30 ปี
2. บาดแผลที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด tetanus แต่เกิดหลังจากการได้รับ toxoid ครั้งหลังสุดเกินกว่า 5 ปี แต่ไม่เกิน 20 ปี

ไม่จำเป็นต้อง booster toxoid เมื่อ

1. บาดแผลสะอาดและเกิดในช่วง 10 ปี หลังการได้รับ toxoid ครั้งสุดท้าย
2. บาดแผลมีความเสี่ยงต่อการเกิด tetanus แต่เกิดในช่วง 5 ปี หลังได้ toxoid ครั้งสุดท้าย

ให้ passive immunization ( human Ig +toxoid ) เมื่อ

1. ไม่เคยได้รับการฉีด toxoid หรือเคยได้รับแต่ไม่ครบจำนวนครั้งตามที่กำหนด หรือได้รับครั้งล่าสุดเกินกว่า 30 ปีหากบาดแผลที่เกิดขึ้นนั้นมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรค
2. ผู้ป่วยมีภาวะ immuned defect และมีบาดแผลเกิดขึ้น

Rabies vaccine      

Post – exposure treatment rabies

v     การล้างและรักษาบาดแผล

·        เป็นการป้องกันการติดเชื้อที่มีประโยชน์ที่สุด

·        ล้างแผลด้วยน้ำและสบู่หลายๆครั้ง ถ้าแผลลึกต้องล้างให้ถึงก้นแผล

·        ใช้ povidone iodine or hibitane in water

·        ไม่ควรเย็บแผล ถ้าจำเป็นควรรอไว้ 3-4 วัน

·        ควรให้ยา antibiotic ยาที่ใช้ได้คือ amoxycillin แต่ถ้าพบการติดเชื้อหลังให้ยา 5-7 วัน ควรนึกถึง Staphylococcus spp.

v     การให้ vaccine or immunoglobulin

การจะรอสังเกตอาการสัตว์เป็นเวลา 10 วันต้องมีปัจจัยสนับสนุนต่อไปนี้ครบทั้ง 5 ข้อ

1. สัตว์ได้รับการฉีด rabies vaccine เป็นประจำทุกปีอย่างน้อย 2 ครั้ง ครั้งหลังสุดไม่เกิน 1 ปี
2. สัตว์ได้รับการเลี้ยงอย่างดี มีการจำกัดบริเวณทำให้มีโอกาสสัมผัสสัตว์อื่นน้อย
3. สัตว์มีอาการปกติ
4. สามารถเฝ้าสังเกตอาการสัตว์ 10 วันได้
5. ถูกกัดโดยมีเหตุโน้มนำ

·        แผลฉกรรจ์ : แผลที่บริเวณใบหน้า ศีรษะ คอ มือและนิ้วมือ หรือแผลลึก แผลฉีกขาดมาก หรือ ถูกกัดหลายแผล

·        กรณีที่บาดแผลไม่ฉกรรจ์ แต่ไม่มั่นใจ ว่าสัตว์ไม่เป็นโรค rabies ควรให้ vaccine และ immunoglobulin ไปก่อน และเฝ้าสังเกตอาการสัตว์ เมื่อครบ 10 วันแล้วสัตว์ยังมีอาการปกติ ก็หยุด ไม่ต้องให้ vaccine ต่อ

กลุ่ม	ชนิดของการสัมผัส	การรักษา
1	1.        ถูกต้องตัวสัตว์ หรือป้อนน้ำป้อนอาหาร ผิวหนังไม่มีแผลหรือรอยถลอก 2.         ถูกเลีย สัมผัสน้ำลายหรือเลือดสัตว์ ผิวหนังไม่มีแผลหรือรอยถลอก	-   ล้างบริเวณสัมผัส -   ไม่ต้องฉีด vaccine
2	1.    ถูกงับเป็นรอยช้ำที่ผิวหนัง ไม่มีเลือดออก 2.        ถูกข่วนที่ผิวหนังไม่มีเลือดออก หรือเลือดออกเพียงซิบๆ 3.        ถูกเลีย น้ำลายถูกผิวหนังที่มีแผล รอยถลอกรอยขีดข่วน	-   ล้างและรักษาแผล -   ฉีด vaccine
3	1.        ถูกกัด ถูกข่วนเป็นแผลเดียว หรือหลายแผล และมีเลือดออก 2.        ถูกเลีย หรือน้ำลายถูกเยื่อเมือก ตา ปาก 3.        มีแผลที่ผิวหนังและสัมผัสเนื้อสมองสัตว์ รวมทั้งการชำแหละหรือลอกหนังสัตว์	-   ล้างและรักษาแผล -   ฉีด vaccine และ Ig

Post exposure treatment

·        ERIG 40 IU/Kg หรือ HRIG 20 IU/Kg

·        RIG : ฉีดตั้งแต่วันแรกที่เริ่มฉีด vaccine หากไม่สามารถหา RIG มาได้ในวันแรก เมื่อจัดหามาได้ควรรีบให้โดยเร็วที่สุด แต่ถ้าฉีด vaccine เข็มแรกไปแล้วเกิน 7 วันจะเริ่มมี immune response ต่อ vaccine แล้วจึงไม่ต้องฉีด RIG

SKIN TEST

·        ถ้าใช้ ERIG ต้องทำ skin test ก่อนโดยใช้ ERIG dilute 1:1000 intradermal ที่ท้องแขน 0.02 ml จนเกิดรอยนูน 3 mm ฉีด NSS intradermal ที่แขนอีกข้างเพื่อเปรียบเทียบ รออ่านผลที่ 15 นาที ถ้ามี wheal > 10 mm and flare ล้อมรอบ แต่จุดที่ฉีด NSS ไม่มี reaction แสดงว่าผลทดสอบ positive ถึงแม้ว่าผล test จะเป็น negative ก็ควรเตรียมพร้อมในการรักษาแบบ anaphylaxis ไว้ด้วย และต้องรอ observe อาการแพ้อย่างน้อย 1 ชม. อาการแพ้ที่พบมักเป็นเพียงรอยแดงคัน ลมพิษ หรือปวดข้อเท่านั้น

·        การใช้ RIG ให้ได้ผลควรทำหลังจากชะล้างบาดแผลและฉีด RIG ในแผล และล้อมรอบแผลดังนี้

Ø      ใช้เข็มจิ้มที่ขอบแผลและเคลื่อนเข็มผ่านใต้ก้นแผล จนถึงรอบแผลอีกด้านจากนั้นดึงเข็มออกพร้อมกับฉีด RIG

Ø      การฉีดยาอาจทำจากขอบแผลด้านนอกหรือด้านในก็ได้

Ø      หลีกเลี่ยงการจิ้มหลายครั้งเพื่อป้องกันการทำลายเส้นประสาท

Ø      ถ้าบาดแผลบริเวณตาให้ใช้ HRIG ผสมกับ NSS หยอดบริเวณบาดแผลด้วย

Ø      ถ้าบาดแผลเล็ก อยู่ในต่ำแหน่งที่ฉีดยาก ฉีดรอบแผลไม่หมดให้ฉีดส่วนที่เหลือเข้ากล้ามเนื้อ

·        ถ้าใช้ HRIG ไม่ต้องทำ skin test

วิธีการฉีดยา

Intradermal route

• การฉีดยาขนาดน้อยเข้าในผิวหนังหวังผลเพื่อลดค่าใช้จ่ายและฉีดหลายตำแหน่งเพื่อให้ immune ขึ้นสูงในเวลาอันรวดเร็ว วิธีการนี้ควรใช้เฉพาะในสถานบริการที่มีความพร้อมด้านอุปกรณ์ควบคุมระบบความเย็นได้ดี มีผู้รับบริการมากพอเพื่อที่จะใช้ vaccine ที่ละลายแล้วให้หมดในแต่ละวัน
• ถ้าผู้สัมผัสโรคอยู่ระหว่างการรับประทานยา chloroquine หรือสารอื่นที่อาจจะกดภูมิคุ้มกัน ถ้าฉีด vaccine intradermal อาจจะมีการกดการสร้าง immune ต่อ vaccine ให้เลือกวิธีการฉีด IM เท่านั้น และควรฉีด RIG ร่วมด้วย
• มีการฉีดได้หลายวิธี( จำนวนจุด / วันที่ฉีด ) : 2-2-2-0-1-1 / 0-3-7-30-90 , 4-4-4-0-1-1 / 0-3-7-30-90 , 8-4-1-1 / 0-7-30-90

Intramuscular route

• ฉีดวันที่ 0-3-7-14-30
• มี vaccine หลายชนิดคือ HDCV = human diploid cell vaccine , PCEC = purified chick embryo vaccine , PDEV = purified duck embryo vaccine

การป้องกันรักษาผู้สัมผัสโรคที่เคยได้รับการฉีด vaccine มาก่อน

ถ้า

1.        เคยได้ vaccine แบบ post-exposure ครบชุด หรืออย่างน้อย 3 ครั้ง ในวันที่ 0,3,7 หรือ

2.        ได้รับ vaccine ป้องกันล่วงหน้าครบ 3 เข็ม ให้ manage ดังนี้

·        ถ้าสัมผัสโรคภายใน 6 mo หลังฉีด vaccine เข็มสุดท้าย >> ให้ฉีด vaccine IM 1 เข็ม หรือ intradermal 1 จุด ครั้งเดียวในวันแรก

·        ถ้าฉีดเข็มสุดท้ายเกิน 6 mo ให้ฉีด 2 ครั้งในวันที่ 0 , 3

·        ผู้ที่ได้ vaccine ไม่ครบ 3 เข็ม หรือ จำไม่ได้ชัดเจน ให้ฉีดเหมือนผู้ที่ไม่เคยได้รับ vaccine มาก่อน

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Immunization to prevent travel-related illnesses

 

Illness	Vaccine	Age	Dosage schedule for nonimmune persons	Booster
Hepatitis A	HA vaccine	>= 2 yr	2 doses at 0 and 6-18 mo	>= 10 yr
	Ig	All ages	1 dose	3 mo if 0.02 ml/kg : 5 mo if 0.06 ml/kg
Hepatitis B	Recombinant HBs Ag vaccine	All ages	3 doses,usually at 0,1 and 6 mo	Not routine
Typhoid	Oral live attenuated Salmonella typhimurium strain Ty21a vaccine	>= 6 yr	1cap every other day x 4 at least 2 wk before travel	5 yr
Cholera	Oral live attenuated Vibrio cholerae strain	>=2 yr	1 dose	6 mo
Rabies	HDCV,RVA,PCED	All ages	Pre-exposure:3 doses at 0,7 and 21 or 28 days	>=6-36 mo,depending on risk category
Meningococcal disease	Serogroup A/C/Y/W-135 meningococcal vaccine	>=2 yr	1 dose , 0.5 ml SC	>=3-5 yr
Japanese encephalitis	JE vaccine	>=1yr	3 dose at 0,7,14 or 30 days	>=3 yr