Evidenční list členské organizace
|
Plný název organizace |
|
|
|
- oficiálně používaná zkratka |
|
|
|
Název organizace v angl. |
|
|
|
Sídlo organizace |
Ulice |
PSČ |
|
Město |
||
|
Adresa pro zasílání pošty |
Ulice |
PSČ |
|
Město |
||
|
Tel. |
Fax |
e-mail: |
|
www.prezentace |
|
|
|
1. Statutární zástupce |
Titul |
Příjemní |
Jméno |
|
Telefon |
|
||
|
Fax |
|
||
|
|
|
||
|
2. Statutární
zástupce |
Titul |
Příjmení |
Jméno |
|
|
|
Telefon/ fax |
|
|
|||
|
|
|
|
|||
Stručné zaměření
organizace v českém jazyce
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Stručné zaměření organizace
v anglickém jazyce
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Potvrzuji, že všechny údaje v dotazníku jsou pravdivé a delegované osoby mají právo zastupovat naši organizaci při zasedání Fóra NO – AIDS.
V Praze dne: Podpis: