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sobre la especialidad de Medicina Interna 4-04-04 ______________________________________________________ |
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Internista.
El médico especialista en la persona enferma Definición
y campo de acción de la especialidad de Medicina Interna El
médico especialista en la persona enferma Los
internistas ante la asistencia hospitalaria del paciente anciano ______________________________________________________________________ |
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Definición
y campo de acción de la especialidad de Medicina Interna La Medicina Interna es una especialidad médica con una larga tradición,
que aporta, una atención global al enfermo adulto de carácter
preferentemente hospitalario. Los internistas se forman bajo el
principio de que ninguna enfermedad o problema clínico del adulto es
ajeno a su incumbencia y responsabilidad.
Esta actitud ha
llevado a participar activamente en la mayoría de los retos
asistenciales a los que ha tenido que hacer frente nuestro sistema
sanitario, incluida la creación y desarrollo de las diferentes
especialidades médicas y atención a nuevas enfermedades... La
Medicina Interna es una especialidad médica troncal de ejercicio
fundamentalmente hospitalario que ofrece a los pacientes adultos una
atención integral de sus problemas de salud. Utiliza
un abordaje médico en la prevención, diagnóstico, indicación terapéutica
y seguimiento de las enfermedades del adulto incluyendo también su
rehabilitación y paliación. El internista es referente médico, guía
y defensor del paciente en su compleja trayectoria por el sistema
sanitario hospitalario actual. Los internistas aportan su polivalencia
en hospitalización de agudos y en las urgencias, son el eje vertebrador
en el hospital, ejercen funciones de consultaría en atención primaria
y ofrecen aspectos innovadores en las áreas alternativas a la
hospitalización convencional y en el ámbito sóciosanitario. Los
internistas se caracterizan por una gran capacidad de adaptación a los
cambios de su entorno, tienen un papel avanzado, aunque no excluyente en
la formación de otros profesionales sanitarios y están preparados para
el ejercicio de la investigación clínica. Campo
de acción El
campo de acción del Internista se deriva de sus principales valores y
capacidades, en especial de su visión integradora y su polivalencia,
centrándose por ello en la atención al
enfermo pluripatologico y plurisintomático, al enfermo con
diagnóstico difícil, así como la atención a todas las
enfermedades prevalentes del adulto en el ámbito hospitalario. 1.
Atención clínica del paciente sin diagnóstico preciso. |
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El
médico especialista en la persona enferma El
crecimiento imparable de la información
científica disponible ha propiciado la aparición de nuevas áreas
de conocimiento que pueden parecer inabordables para un generalista.
Sin embargo, las enfermedades ocurren en personas y siempre es y
será necesario integrar todos los problemas clínicos de un paciente, con una visión
humana, sensata y globalizadora.
El
enfermo que hoy atendemos en los hospitales
es cada vez más frágil,
añoso y ciertamente más
pluripatológico. No por ello requiere menos cuidados, o de peor
calidad. Por el contrario, el paciente mayor, hospitalizado, precisa
una atención de
profesionales con profunda formación clínica, gran experiencia y
suficiente dedicación a sus pacientes, que ha de ir más allá de la
aplicación de las técnicas diagnósticas o terapéuticas más
modernas. El internista actualmente atiende a la mayor parte de los
pacientes ancianos con enfermedades prevalentes en el ámbito
hospitalario. Basta analizar los registros puestos en marcha por la
Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), para constatar que la
edad media de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca, Enfermedad
Tromboembólica, complicaciones de la Diabetes Mellitus tipo 2...etc,
está por encima de la séptima década de la vida. El
Programa de la Especialidad en Medicina
Interna (desde el año 1984 requiere 5 años de formación
hospitalaria), al igual que
la propia del Médico de Familia
(3 años de formación mixta, fuera y dentro del Hospital) seguirá
incluyendo todos los aspectos propios de la patología asociada y
derivada del envejecimiento. Este paciente mayor , incluso en la octava y
novena década de la vida,
es actualmente nuestro enfermo más
habitual en las plantas de Medicina Interna. Es evidente que en
los últimos años de vida es donde se concentra la mayor morbilidad y
podrán ocurrir sucesivos ingresos hospitalarios. Los esfuerzos de todos
los médicos clínicos, además de atender el proceso asistencial
concreto, debe contemplar la valoración funcional
, cognitiva y la situación basal de
las personas mayores con enfermedad aguda,
puesto que ello va a
condicionar en gran medida la actitud diagnóstica y el plan terapéutico
posterior. La
comorbilidad (o concomitancia de patologías) es actualmente
más la regla que la excepción y así lo demuestran nuestros
registros hospitalarios. En una serie de más 2100 enfermos
hospitalizados en nuestro país con Insuficiencia Cardiaca la gran mayoría
mostraron concomitancia de enfermedades respiratorias (38 %,), diabetes,
(30%) , alteraciones renales (12%)..etc.
Nadie debe empeñarse pues en ver a los pacientes como conjuntos
compartimentados de problemas de Salud, que pueden ser tratados por
distintos especialistas. Tan importante es llegar a un diagnóstico
acertado, como saber que le aporta dicho diagnóstico a esta persona
individual y por supuesto, las posibilidades reales de implantación
de una terapeútica actual. Este sentido integrador de las enfermedades, su diferente
expresión y manejo en cada paciente
concreto es lo que debe hacer considerar al internista
el principal conductor de procesos diagnósticos y terapeúticos
en el ámbito hospitalario. Sin duda, en muchas ocasiones el internista
deberá solicitar la valoración o las técnicas y cuidados de otros
especialistas que puedan aportar
algún beneficio para el paciente en un mejor diagnóstico, pronóstico
o tratamiento. Esta coordinación requiere ciertas dosis de humildad,
sensatez y de capacidad de
comunicación con sus colegas. El médico internista en cierta medida
adopta el papel del Médico de Familia en el paciente hospitalizado,
cuando posiblemente más necesita éste un médico referente o guía
a través del complejo sistema sanitario. La posición del
internista resulta además privilegiada para
lograr una mejor conexión con Atención Primaria y facilitar el
acceso a los Servicios del Hospital, ya que ambos profesionales
comparten una visión integrada del paciente. Los
problemas de Salud son en cierta medida cambiantes y aparecen
nuevas enfermedades (SIDA y
su variada patología asociada, SRAP, drogodependencias..etc) o
aumenta la incidencia de
enfermedades ya conocidas (insuficiencia cardiaca, enfermedad
tromboembólica,
diabetes mellitus tipo 2,...etc), que requieren una respuesta del
sistema asistencial. La polivalencia
de los recursos sanitarios propios de la Medicina Interna y su capacidad
de adaptación a nuevos retos sanitarios y a las variaciones
estacionales de la demanda asistencial, deben ser consideradas
claves del sistema de Salud. Frente a la proliferación de todo
tipo de Unidades independientes o de “nuevas especialidades”, la
Medicina Interna preconiza
nuevas formas asistenciales, tales como la Hospitalización a
domicilio, Unidades de corta estancia, Consultas de alta resolución en
interconsultoría con Primaria, Unidades de Cuidados Paliativos,.etc. En
todas ellas, los internistas han tenido un papel pionero,
posibilitando la capacitación específica en determinadas Areas
de Conocimiento, cuando ello ha sido necesario en cada entorno sanitario
concreto y pueda demostrar su eficiencia. El
profesional de la Medicina también evoluciona, cambia en sus afinidades
y campos de interés preferente, y esto puede ser bueno para el médico
y para el sistema. Es muy importante contemplar la permeabilidad hacia
las áreas de capacitación que
la sociedad demanda, desde una formación troncal. A lo largo de su vida
profesional un clínico podrá profundizar
en distintos conocimientos y habilidades,
con la acreditación necesaria que se determine. Es perfectamente
posible que un mismo profesional pueda abordar a lo largo de su carrera
más de un área de conocimiento, a nivel experto. Pongamos como
ejemplo el área de Urgencias. Esta actividad presenta inequívocamente
un carácter multidisciplinario. Debe poderse acceder al área de
capacitación “Medicina de Urgencias”, desde la Medicina Interna ,
pero también desde la Medicina Intensiva o desde la Medicina de
Familia. Ahora bien, no tendría sentido reconocer este nivel de
“experto”, sin una formación troncal. Un experto en urgencias,
podría también, debido a su sólida y definida formación
troncal, estar abierto a otras áreas asistenciales (consultas, planta,
áreas monográficas..etc. ), en algún momento de su actividad
profesional, si así lo desea.
Actualmente existe la posibilidad (y el riesgo) de volver a caer en el
error de fomentar un
desarrollo no armónico de nuevas especialidades independientes, que
además de no ser reconocidas en la mayoría de los países europeos (en
general en Europa no se admiten más de 16 especialidades troncales y en
España tenemos más de 40) pueden
dar una mayor rigidez al sistema y un alto grado de frustración en
estos “nuevos especialistas” a los que les costaría mantener su
recortado campo de actuación. Los políticos y gestores sanitarios no deben presentar, como logros sanitarios, el reconocimiento
de nuevas especialidades no troncales,
que no van a flexibilizar ni hacer más eficiente el sistema. La
tendencia actual de una
gestión sanitaria moderna prefiere al experto polivalente antes que al
especialista monográfico, entendiendo
que la excesiva especialización también conlleva un menor conocimiento
de la integración de las patologías de paciente. Con una sólida
formación troncal “internística” se puede posteriormente adquirir
una capacidad y reconocimiento de experto
acreditado en un campo de actuación, sin perder la polivalencia propia
del internista. Es por ello que la Medicina Interna apuesta por el
desarrollo de las Areas de Capacitación Específica (en Infectología,
Urgencias y Emergencias, Cuidados Paliativos, Enfermedades Sistémicas,
Riesgo Cardiovascular y otras Areas de la Medicina) como nueva fórmula
de futuro, propuesta en la recientemente aprobada LOPS (Ley de Ordenación
de las Profesiones Sanitarias) y
acorde por cierto con las
titulaciones vigentes en los países de nuestro entorno. La formación
troncal es la clave para evitar una visión parcelar y compartimentada
de la enfermedad y generar una sucesión de cuidados
“especializados”, con multiplicidad
de pruebas y consultas. La atención
atomizada del mismo paciente en múltiples consultas, además de ser
sensiblemente más cara es menos eficiente y satisfactoria para
los pacientes. La
Medicina Interna es una especialidad de larga tradición, centenaria en
Europa y con una amplia trayectoria en nuestro país, constituida en
Sociedad Científica hace más de 50 años. Más de 5000 internistas
a lo largo y ancho del país y 1230 residentes formándose
actualmente en la especialidad trabajan diariamente en los hospitales
españoles. De su capacidad
y cuidados depende la atención de una gran mayoría de pacientes con
los procesos más prevalentes en la práctica hospitalaria, y también
de aquellos con un diagnóstico más difícil y con una situación más
frágil. En el siglo XXI y
más que nunca seguirá siendo necesario un médico hospitalario que
integre todos los problemas de salud de la persona gravemente enferma y
le pueda servir de guía y referente en
el complejo sistema
sanitario hospitalario. |
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Los Internistas españoles no queremos
entrar en confrontación con ninguna especialidad ni por supuesto
con la Geriatría y
Gerontología respetando los derechos de la misma, pero si que estamos
dispuestos a reconocer y reclamar nuestra preparación y calidad
profesional en la atención integrada de cualquier paciente,
selectivamente pluripatológico y con edad superior a 65 años. Este es preferentemente
nuestro trabajo diario y el campo fundamental de nuestra especialidad
que, por tanto, no puede ser sustituida ni desplazada
por otra especialidad con rasgos de afinidad.
El volumen y la
calidad de atención de los paciente ancianos en los hospitales españoles
ha recaído siempre en los internistas y ha sido la base de formación
de sus residentes tanto en Urgencias como en Hospitalización
y en Asistencia Ambulatoria. El
internista es capaz de prestar el tratamiento más adecuado
en cualquiera de los procesos patológicos que pueda padecer el
paciente anciano.
Parece fácil observar
y demostrar qué servicios tratan más insuficiencias cardiacas, EPOC
con o sin reagudizaciones ACV, infecciones
de cualquier tipo o patología vascular que representa la patología más
habitual del paciente anciano
(valórese por ejemplo nuestro Registro Nacional de insuficiencia
cardiaca, de enfermedad tromboembólica o nuestros registros
hospitalarios básicos).
Los procesos patológicos no son atípicos en el anciano cuando
el paciente es historiado y explorado como debe hacerse y el tratamiento
está interrelacionado.
Siempre hemos reclamado la asistencia integrada para todo tipo
de paciente y estamos seguros de aportar la calidad, dinamismo y
agilidad a la asistencia solicitando, en cada momento, la consulta
especializada que entendamos necesaria. Desde
Medicina Interna pretendemos establecer una relación estable y dinámica
con Atención Primaria que permita un flujo más rápido y coordinado de
todos los problemas que surjan en el paciente y que pueda requerir una
codependencia frecuente en el medio hospitalario y extrahospitalario. La
Especialidad de Geriatría y Gerontología está vigente de forma
oficial en España desde 1978 con formación postgrado, via MIR, de 4 años.
La formación que adquiere el Geriatra es polivalente pero muy distinta
a la del internista y su rotación por Medicina Interna queda reducida
en su programa a 4 meses y además con carácter opcional. Entendemos
que los Especialistas en Geriatría y Gerontología quieran incorporarse
y pretendan conseguir implantar unidades especiales de atención en el
100% de los grandes No
son necesarios Servicios de Geriatría en los Hospitales de Agudos ni
sustituir plazas de
otra especialidad por
Geriatras. Las plazas hospitalarias de Geriatría y Gerontología deben
prestar fundamentalmente la
atención gerontológica antes referida como elemento adicional
al cuidado integral del paciente mayor de 65 años, pluripatológico,
perfectamente atendido en los Servicios de Medicina Interna.
Son las unidades de larga estancia
las que debieran ser campo
del Geriatra y fuera de los
Hospitales de Agudos, aunque mantengan con estos la conexión necesaria.
Desde el punto de vista ambulatorio
(consulta externa) pueden facilitar
cuidados paliativos adicionales y orientaciones familiares en la línea
de acción gerontológica y colaborar con Asistencia Primaria en el
apoyo y atención domiciliaria del
paciente anciano y en las residencias de pacientes asistidos. Por
otra parte el Geriatra podría ser un interconsultor sin camas
hospitalarias y ser incluido en áreas de Atención Sociosanitaria con
personal asociado de otras áreas (Psiquiatría, Nutrición, Enfermería,
etc.) necesario para constituir equipos transversales.
Esta es la orientación que se intuye tambien en la
Medicina de la Unión Europea.
Siempre los Internistas
hemos valorado de forma positiva los beneficios científicos y
asistenciales que aportan las especialidades médicas pero tambien
ponemos de manifiesto la consiguiente pérdida unitaria del paciente
enfermo, selectivamente frágil y patológico, que toda
especialidad conlleva.
Estamos perfectamente formados y capacitados para desarrollar de
forma integral la atención al paciente anciano y hemos preparado la
posible asignación de un Area Específica de Capacitación en Geriatría
y Gerontología desde M. Interna para abordar en un periodo
relativamente corto el conocimiento tambien de los recursos
gerontológicos.
En los países mas desarrollados la
Medicina Interna vuelve a actuar en aras de una visión integral
del paciente enfermo desde el punto de vista asistencial, social, ético
y probablemente económico, lo que permite que el campo de actuación
del internista
sea potenciado en todas las vertientes.
Siempre estaremos dispuestos a participar en áreas
multidiciplinarias pero nunca a renunciar a lo que significa el campo
propio de nuestra especialidad. |