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Proyecto
de una Unidad de corta estancia Médica
en el Hospital Universitario de Albacete
Francisco Medrano González
Fecha: 21-10-04
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Un proyecto de estas características debe constar de
tres fases:
En una 1ª fase se realiza la introducción,
características generales, determinación de objetivos, diseño
preliminar de una cartera de servicios, evaluación general de los
recursos necesarios y planteamiento inicial de los modelos asistenciales
posibles. Se realizaría exclusivamente en el Servicio de Medicina Interna
y finalizaría con la decisión sobre la conveniencia o no de llevar a
cabo el proyecto, y en caso positivo la elección preliminar del modelo
asistencial y equipo médico que seguirá adelante con las siguientes
fases del proyecto. Es indispensable que sobre estas decisiones exista
consenso en el Servicio.
La 2ª fase se realizaría por el equipo de médicos responsable,
coordinados por el Jefe de Servicio y con la intervención de la Dirección
Médica y del resto de Servicios del Hospital. Es imprescindible que quede
de manifiesto el apoyo institucional al proyecto por parte de la Dirección
Médica, Dirección de Enfermería y Gerencia de nuestro Centro. Se
decidiría en primer lugar el modelo asistencial elegido y la cartera de
servicios definitivos. A continuación se debería conseguir un acuerdo
con Urgencias, estamento fundamental para el buen funcionamiento de la UCE
y aclarando la relación de la misma especialmente con Observación y la
Unidad de Alta Resolución de Urgencias. Después deberían establecerse
acuerdos específicos con todas aquellas especialidades médicas y quirúrgicas
que se verían implicadas en la apertura de este nuevo recurso asistencial
por compartir cartera de servicios, estableciéndose pautas de actuación
concretas si se considerara necesario. Una vez diseñada la cartera de
servicios definitiva, también deberían establecerse mecanismos
especiales para asegurar que determinadas exploraciones diagnósticas y
terapéuticas realizadas por los Servicios Centrales y por otras
especialidades asistenciales se realizaran con criterios de corta
estancia. Finalmente se daría publicidad a todo el Hospital sobre la
nueva Unidad.
La 3ª fase se realizaría por el equipo médico
y de enfermería responsable de la UCE. Se acondicionaría la Unidad en
una ubicación adecuada y se realizarían otras tareas necesarias, como
elaboración de protocolos específicos, diseño de indicadores de
funcionamiento de la Unidad, elaboración de base de datos de pacientes y
otros apoyos informáticos y diseño de flujo de pacientes con el Servicio
de Admisión.
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1ª fase del Proyecto de una
Unidad de corta estancia Médica en el Hospital Universitario de Albacete
Introducción
Características generales y objetivos
Cartera de servicios
Modelos asistenciales y recursos necesarios
Bibliografía
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Introducción
La Unidad de corta estancia (Unidad médica de corta estancia,
Short-stay Unit, Medical Short-stay Unit o Early Discharge Unit), es una
de las alternativas a la hospitalización convencional.
El argumento utilizado para su desarrollo es que la eficiencia en
la atención de un paciente con patología que no requiere estancia
prolongada mejoraría si es ingresado en una unidad independiente, con médicos
familiarizados con la actividad, comprometidos con sus resultados y
dedicados exclusivamente a dicha actividad (1).
Idealmente debe guardar una estrecha relación con
otras alternativas a la
hospitalización convencional, como el hospital de día, la hospitalización
a domicilio y las consultas preferentes. También es fundamental su relación
con Observación de Urgencias ya que hay que tener en cuenta que en
algunos Centros esta Observación hace el papel que las UCE hacen en
nuestro medio (2), aunque las UCE de Urgencias
generalmente están enfocadas a la atención exclusiva de determinados
procesos de corta estancia, como es el dolor torácico, ACV y EPOC (3).
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Características
generales y objetivos
Las características generales de las UCE médicas que no dependen de
Urgencias son:
- Dependencia de Medicina Interna.
- Período largo de diseño y coordinación con distintos estamentos del
Hospital antes de su puesta en marcha.
- Importancia de una adecuada selección de pacientes y un número
adecuado de camas a las características del Centro.
- Consulta externa diaria ágil y sin demoras.
- Objetivo: Atender a pacientes convenientemente seleccionados (procesos
agudos o crónicos agudizados de no excesiva gravedad, de diagnóstico
conocido, que necesiten pocas exploraciones complementarias, sin problemas
sociofamiliares y sin deterioro funcional previo) durante una estancia
< 5 días.
Otras características son variables:
- Recursos utilizados:
Sin aumentar personal (Severo Ochoa) o aumentando (Toledo).
Número de camas e índice de ocupación, % sobre el total de camas de MI,
número de médicos y atención continuada.
- Satisfacción de los usuarios. Es alta en las Unidades que lo han
medido.
- Adecuación de ingreso y estancia. Es uno de los grandes problemas de
estas unidades y que apenas se comunica.
En la tabla 1 se presentan algunas
UCE que han comunicado algunos de sus resultados.
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Cartera de servicios
Los distintos procesos atendidos en las UCE no
están bien sistematizados, por lo que es difícil su clasificación. Los
mejor descritos son los que comunica la UCE del Hospital Severo Ochoa:
- EPOC, excepto neumonía, ICC o
bronquiectasias asociadas
- ICC, excepto infección severa asociada, angina o elevación enzimática
asociada o choque.
- NAC excepto insuficiencia respiratoria severa, cavitación o derrame
pleural.
- Asma, excepto asociación con DM no controlada o criterios gasométricos
de UCI.
- Arritmias (FA rápida, intoxicación digitálica, bradicardias), excepto
complicaciones hemorrágicas severas de la anticoagulación o que
requieran cardioversión o ingreso en UCI.
- HDA, excepto varices esofágicas o hepatopatía asociada.
- IVU, excepto uropatía obstructiva asociada.
- Ileo no quirúrgico, excepto pluripatología asociada.
- Otros (infecciones cutáneas, infecciones ORL, crisis comiciales,
meningitis aséptica, AIT, deshidratación hipoglucemia, hiper o
hipopotasemia, hiper o hiponatremia), excepto cuadro constitucional,
anemia, fiebre, sospecha de cáncer o infección VIH, sospecha de ACV y de
meningitis bacteriana.
- Pacientes sin diagnóstico (hemorragias, dolor abdominal, dolor toráxico,
diarrea), excepto inestabilidad hemodinámica, pancreatitis, colecistitis
o colangitis aguda, TEP o angina y sepsis severa con isquemia intestinal.
- Procedimientos (biopsias, PAAF, arteriografías, endoscopios...)
Las recomendaciones generales para el ingreso de
pacientes en la UCE son que se debe tratar de pacientes con procesos
agudos o crónicos agudizados, de no excesiva gravedad, de diagnóstico
conocido, que necesiten pocas exploraciones complementarias, sin problemas
sociofamiliares y sin deterioro funcional previo.
Teniendo en cuenta lo anterior, hemos intentado hacer
un diseño inicial de cartera de servicios identificando aquellos
procesos, clasificados por GRD, en los que podrían estar incluidos los
pacientes de corta estancia, lo que, además, serviría para determinar
los recursos necesarios de camas y personal, que serían necesarios. Para
ello, hemos analizado los GRD susceptibles de corta estancia del año
2003, expresando el número total de pacientes y la estancia media global,
el número de pacientes con cada GRD que tuvieron una estancia de cinco días
o menor (cifra que nos sirve para calcular las estancias que serán
necesarias durante un año aplicando una estancia media de 3 días) y las
especialidades implicadas en cada GRD con el número de pacientes atendido
por cada una y la estancia media.
Estos resultados se exponen en la tabla 2.
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Modelos asistenciales y recursos
necesarios
Nº camas necesarias:
Estancias anuales de los procesos estimados (2.200
pacientes x3 días de estancia media): 6.600 estancias/año.
Lo ideal serían 16 camas (20% de la encamación de Medicina Interna), ya
que permitirían 5840 estancias anuales con un índice de ocupación
elevado. La oferta de la Dirección, 12 camas, no parece adecuada ya que
obligaría a restringir los procesos susceptibles de ser atendidos.
Número de médicos necesarios:
Dependerá del número de camas y modelo asistencial
elegido para su funcionamiento. Si se trata de una Unidad de 16 camas,
necesitaremos como mínimo y en cualquier modelo 3 médicos adjuntos y un
jefe de Sección.
Modelos asistenciales:
Para identificarlos, las variables que habría que tener en cuenta son:
- Personal formado por internistas frente a internistas y otros
especialistas.
- Personal fijo frente a rotatorio.
- Jornada de trabajo normal frente a jornada de atención continuada.
- Trabajo días laborables solo frente a todos los días incluidos festivos.
- Si jornada de trabajo normal, actividad suplementaria con guardia de
Medicina Interna o específica del 2º puesto de guardia.
- Si jornada prolongada, personal con guardias frente a personal
sin guardias.
- Si jornada prolongada, personal adecuado a 35 horas semanales (más
personal) o retribución adecuada.
Existen muchas combinaciones posibles de las
variables consideradas, pero siendo prácticos, en el momento actual de
nuestro Hospital y de nuestro Servicio, los tres modelos fundamentales que
considero, son los siguientes:
1. El más deseable desde el punto de vista teórico
estaría formado por internistas, con atención continuada incluidos
festivos, retribución adecuada y guardias en el Servicio de Medicina
Interna. Necesitaríamos 3 médicos adjuntos y un jefe de sección que
haciendo una jornada laboral de >57 horas semanales (3 guardias/mes, 12
mañanas en planta, 5 días de trabajo por la tarde al mes, 5 días de
consulta por la mañana al mes, 1 sábado mañana y 1 domingo mañana/mes).
Según este modelo, una distribución del trabajo podría ser como la
expresada en la tabla 3.
2. El intermedio, que sería menos penoso
laboralmente y una opción a considerar especialmente por la situación
por la que atraviesa el 2º puesto de guardia de Medicina Interna, lo
formarían internistas, con horario laboral normal y atención continuada
en tardes, sábados y festivos prestada por el 2º puesto de guardia y
guardias en el Servicio de Medicina Interna. De esta forma necesitaríamos
también 3 médicos adjuntos y un jefe de sección que harían una jornada
laboral de unas 48 horas semanales, a la vez que la disponibilidad del
internista de guardia en el segundo puesto todas las tardes hasta las
19-20h y los sábados y domingos por la mañana.
3. El menos problemático laboralmente y menos utilizado en las
experiencias comunicadas (aunque es la experiencia de Valladolid), estaría
formado por internistas con horario laboral normal, sin atención
continuada por las tardes ni festivos. Necesitaríamos 3 médicos adjuntos
y un jefe de sección con jornada laboral de unas 48 h semanales, sin
necesidad de apoyo de ningún otro médico, salvo las incidencias
habituales por la guardia de Medicina Interna.
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Bibliografía
1. Muiño Miguez A. Unidad Médica de
corta estancia. An. Med. Interna (Madrid); 2002; 19 (5): 219-20.
2. Daly
S. et al. Short-stay units and observation medicine: a systematic review. MJA
2003; 178: 559-63.
3. Corbella X. Et al. Unidad de corta estancia de
Urgencias como alternativa a la hospitalización convencional. Med Clin
2002; 118: 515-6.
4. De la Iglesia Martínez F. Et al. La Unidad de corta
estancia médica (UCEM) de La Coruña: cumplimos cinco años. An Med Intern 2001; 18: 166.
5. Marco Martínez J. Et al. Diseño e implantación
de una Unidad Médica de Hospitalización de Corta Estancia (UCE).
Repercusión y Actividad Asistencial. Gestión y Evaluación de Costes
Sanitarios 2002; 3: 271-81.
6. Villalta J. Et al. Adecuación de la hospitalización
en una unidad de estancia corta de un hospital universitario. Un estudio
controlado. Med Clin
2004; 122: 454-6.
7. Abenhaim H.A. et al. Program description: a hospitalist-run,
medical short-stay unit in a teaching hospital. CMAJ 2000; 163: 1477-80.
8. De la Iglesia Martínez et al. La unidad de
corta estancia (UCEM) de La Coruña: nuestra experiencia. An
Med Ontern 1997; 14: 125-7.
9. Barbado MJ et al. Unidad de corta estancia
dependiente de Medicina Interna. An
Med Intern 1999; 16: 504-10.
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Tabla 1.
Algunas UCE que han comunicado sus resultados
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Camas |
%MI1 |
Médicos |
AC2 |
Ingresos |
IO3 |
Em4 |
EmMI5 |
Fracasos |
Reing |
Exitus |
AI6 |
Toledo
(no publicado) |
18 |
26 |
4 (1JS+3adj) |
Si |
1332 |
66% |
3,1 |
1,8 |
18% |
5% |
0,2% |
- |
Severo Ochoa
(5) |
16 |
17 |
- |
- |
1155 |
74% |
3,6 |
1,4 |
16% |
5% |
0,7% |
- |
La Coruña
(4,8) |
41 |
23 |
5 (1JS+4adj) |
- |
3206 |
- |
3,6 |
3,4 |
15% |
- |
- |
- |
Clínico Barcelona
(6) |
20 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
7% |
Montreal
(7) |
16 |
17% |
7 adj rotatorios
(+consultores) |
- |
1094 |
- |
2 |
- |
- |
- |
- |
- |
Valladolid
(9) |
15 |
17% |
2 adj |
No |
867 |
60% |
2,3 |
- |
35% |
9,3% |
0,8 |
- |
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|
(1) Porcentaje de camas de la UCE respecto al total de camas
de Medicina Interna
(2) Atención continuada
(3) Indice de ocupación
(4) Estancia media
(5) Disminución de la estancia media global del Servicio de Medicina
Interna
(6) Adecuación de ingreso
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Tabla 2.
Procesos en los que estarían incluidos los pacientes de corta estancia.
GRD1 |
Total/Em2 |
Em<6 días |
Servicios o especialidades implicadas |
90 |
154/6,9 |
53 |
NM 75/7,3; MI
58/6,4; GT 18/6,9; Otros 3 |
127 |
454/9,0 |
126 |
MI 239/9,2; CA
113/9,0; GT 63/8,5; NM 15/10,8; NF 14/8,5; Otros 10 |
88 |
306/8,0 |
107 |
NM 168/8,0; MI
93/8,6; GT 29/6,6; CA 4/4,5; Otros 12 |
541 |
1152/9,4 |
321 |
NM 589/8,8; MI
321/10,1; GT 142/9,1; ON 18/12,8; Otros 82 |
97 |
80/7,2 |
31 |
NM 45/7,6; MI
25/7,0; Otros 10 |
15 |
368/6,5 |
202 |
MI 137/7,4; GT
99/6,4; NR 91/6,3; CV 30/3,6; Otros 11 |
21 |
21/7,2 |
12 |
MI 11/11,3;
Otros 10 |
25 |
73/4,7 |
50 |
NR 49/4,8; MI
13/5,8; Otros 11 |
65 |
31/5,9 |
18 |
MI 11/6,9;
Otros 20 |
128 |
4/8,5 |
2 |
MI 2/5,0; CV
2/9,0 |
139 |
103/4,9 |
71 |
CA 65/5,1; MI
19/6,0; UCI 12/2,5; Otros 7 |
142 |
64/5,9 |
36 |
MI 33/6,7; CA
15/6,8; Otros 16 |
143 |
213/4,3 |
161 |
CA 156/4,1; MI
34/5,9; Otros 23 |
175 |
212/6,1 |
119 |
DI 178/6,0; MI
20/6,4; Otros 14 |
178 |
2/5,0 |
1 |
MI 1/4; DI 1/6 |
183 |
92/8,0 |
38 |
MI 31/7,3; DI
26/10,8; CG 25/7,5; Otros 10 |
814 |
206/3,9 |
162 |
CG 86/3,2; MI
45/5,0; GI 42/2,2; DI 17/7,2; Otros 16 |
206 |
96/3,7 |
78 |
DI 74/2,9; MI
12/8,2; Otros 10 |
208 |
162/7,2 |
73 |
CG 90/6,5; DI
54/7,4; MI 11/11,7; Otros 7 |
278 |
26/4,5 |
17 |
MI 15/5,7;
Otros 11 |
294 |
69/5,7 |
43 |
MI 41/5,2; GT
13/4,7; Otros 15 |
295 |
38/4,9 |
22 |
END 17/4,5;
Otros 21 |
297 |
21/10 |
11 |
MI 11/14,1;
Otros 10 |
321 |
188/5,0 |
128 |
URO 120/4,1; MI
36/6,8; GT 27/5,7; Otros 5 |
324 |
193/3,9 |
147 |
URO 187/4,0;
Otros 6 |
395 |
159/6,3 |
83 |
MI 87/7,1; GT
20/5,6; HEM 14/8,0; UCP 19/2,3; Otros 19 |
421 |
14/5,3 |
6 |
MI 8/5,8; Otros
6 |
745 |
4/9,5 |
1 |
PSQ 3/11; NR
1/5 |
748 |
19/6,5 |
7 |
PSQ 14/7,1;
Otros 5 |
751 |
41/8,3 |
15 |
PSQ 36/9,2;
Otros 5 |
447 |
3/2,0 |
3 |
REA 2/1,0; MI
4/0 |
450 |
51/6,0 |
33 |
MI 28/3,8; PSQ
19/9,4; Otros 4 |
464 |
26/1,6 |
26 |
DI 10/1,1; CV
8/1,8; Otros 8 |
Total |
|
2203 |
|
(1)
GRD
90 Neumonía simple en >17 años, sin complicaciones; GRD 127
Insuficiencia cardíaca y choque; GRD 88 Bronquitis crónica agudizada y
bronquiectasias; GRD 541 Trastornos respiratorios con complicaciones; GRD
97 Bronquitis y asma sin complicaciones; GRD 15 Accidente isquémico
transitorio; GRD 21 Meningitis vírica; GRD 25 Convulsiones y cefalea sin
complicaciones; GRD 65 Alteraciones del equilibrio; GRD 128 Tromboflebitis
y trombosis venosa de miembros inferiores, ilíacas o vena cava; GRD 139
Arritmias sin complicaciones;
GRD 142 Síncope sin complicaciones; GRD 143 Dolor toráxico descartándose
patología cardíaca; GRD 175 HDA sin complicaciones; GRD 178 Ulcera séptica
no complicada sin complicaciones; GRD 183 Esofagitis, gastroenteritis y
miscelánea sin
complicaciones; GRD 814 Gastroenteritis no bacteriana y dolor abdominal
sin complicaciones; GRD 206 Trastornos del hígado, excepto neoplasma,
cirrosis y hepatitis alcohólica sin complicaciones; GRD 208 Trastornos
del tracto biliar sin complicaciones; GRD 278 Celulitis sin
complicaciones; GRD 294 DM tipo1 o tipo 2 >35 años; GRD 295 DM tipo1 o
tipo 2 <36 años; GRD 297 Trastornos nutricionales y metabólicos
>17 años sin complicaciones (deshidratación, trastornos electrolíticos,
hipoglucemia); GRD 321 Infecciones de riñón y tracto urinario >17 años
sin complicaciones; GRD 324 Cálculos urinarios sin complicaciones; GRD
395 Trastornos de los hematíes >17 años (cualquier tipo de anemia);
GRD 421 Enfermedad vírica >17 años; GRD 745 Abuso o dependencia de
opiáceos sin complicaciones; GRD 748 Abuso o dependencia de cocaína y
otras drogas sin complicaciones; GRD 751 Abuso o dependencia de alcohol
sin complicaciones; GRD 447 Reacciones alérgicas >17 años; GRD 450
Envenenamiento y efecto tóxico
de drogas >17 años sin complicaciones; GRD 464 Signos y síntomas sin
complicaciones
(2)
Estancia media
_________________________________________________________________________________ |
|
|
|
|
|
Tabla 3.
Distribución del trabajo de los médicos A, B, C y D según el primer
modelo
Semana 1 |
Lunes |
Martes |
Miércoles |
Jueves |
Viernes |
Sábado |
Domingo |
Mañana |
ACD |
ACD |
ACD |
ACD |
ACD |
A |
A |
Tarde |
A |
C |
D |
C |
A |
- |
- |
Consulta |
B |
B |
B |
B |
B |
- |
- |
Semana 2 |
|
|
|
|
|
|
|
Mañana |
BCD |
BCD |
BCD |
BCD |
BCD |
B |
B |
Tarde |
D |
B |
C |
D |
B |
- |
- |
Consulta |
A |
A |
A |
A |
A |
- |
- |
Semana 3 |
|
|
|
|
|
|
|
Mañana |
ABD |
ABD |
ABD |
ABD |
ABD |
D |
D |
Tarde |
B |
D |
A |
B |
D |
- |
- |
Consulta |
C |
C |
C |
C |
C |
- |
- |
Semana 4 |
|
|
|
|
|
|
|
Mañana |
ABC |
ABC |
ABC |
ABC |
ABC |
C |
C |
Tarde |
A |
B |
C |
A |
C |
- |
- |
Consulta |
D |
D |
D |
D |
D |
- |
- |
__________________________________________________________________________
|
|
|
|
|