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Proyecto de un Programa de Calidad para el Complejo Hospitalario de Albacete Autor: Francisco Medrano González Proyecto elaborado en 2002 |
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Definición de calidad asistencial El modelo industrial y la sanidad La calidad y el sistema sanitario Historia de la calidad en España Aspectos relacionados con la calidad La variabilidad clínica y la medicina basada en las mejores pruebas
científicas Indicadores de funcionamiento. Acreditación individual o
recertificación o evaluación de la competencia Gestión y sistemas de evaluación de la calidad Certificación. Normas ISO 9001. Modelo europeo de excelencia de la Fundación Europea para la gestión de la calidad (EFQM). La historia clínica y el informe de alta Procesos de atención médica integrada Protocolos y guías de práctica
clínica Calidad aplicada a la gestión clínica (gestión de las actividades
basadas en la calidad (ABQ) Plan Estratégico del CHA 2002-2005 Descripción y análisis de la situación actual Contrato de gestión del CHA 2002
(SESCAM) Un plan de
calidad específico para el CHUA Objetivos de calidad total corporativos Objetivos de calidad total de centro Impacto de objetivos en el modelo de excelencia (EFQM) Plan de calidad común del CHUA. Objetivos de calidad del contrato de
gestión 2002 1. Estándares de calidad de la
Organización 2. Objetivos de calidad para
todos los hospitales 3. Monitorización de indicadores Problemas de nuestro hospital en
el plan común |
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Lo que viene a continuación es una base conceptual, la revisión de lo hecho, de lo propuesto y de lo que queda por hacer para conseguir un Plan de Calidad Total en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete Introducción Definición de calidad asistencialExisten
muchísimas definiciones de la calidad asistencial, probablemente tantas como
autores escriben sobre ella. Las dos más acertadas según mi punto de vista
son: - Es la
provisión de servicios accesibles y equitativos, con nivel profesional óptimo,
de acuerdo a los recursos disponibles, que logra la satisfacción de los
usuarios (clientes externos) y de los
profesionales (clientes internos). (Definición ampliada del Programa EMCA de
la Región de Murcia y Palmer 1983) - Una atención sanitaria
de alta calidad es la que identifica las necesidades de salud (educativas,
preventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la
población de una forma total y precisa y destina los recursos necesarios
(humanos y otros) a estas necesidades de forma oportuna y tan efectiva como
el estado actual del conocimiento lo permite (OMS). El modelo industrial y la sanidadFrente al modelo
tradicional de atención a la salud, surge el modelo industrial, en el que el
consumidor es el árbitro final de la calidad y donde los costes forman parte
de la definición de la misma, aunque en el primero existe un conjunto más
complejo de responsabilidades hacia los usuarios y la sociedad.[1]
La calidad y el sistema sanitarioEn la actualidad la
preocupación por la calidad es una constante en el desarrollo de nuestro
sistema sanitario,[9],
[10]
lo que está cambiando las perspectivas y los modos de la práctica médica.[11]
Esta preocupación por mejorar la calidad no parece solo explicarse por la
necesidad de reducir los costes de la sanidad sino que efectivamente existe
un movimiento por querer hacer las cosas bien que se mantiene incluso cuando
los intereses corporativistas, administrativos o políticos lo dificultan por
existir otros intereses contrapuestos.[12] El desarrollo de la calidad asistencial
está evolucionando en paralelo con la maduración del sistema sanitario, y así
hemos pasado de una primera etapa en la que aprendimos que teníamos que ser
eficaces, a una posterior en la que incorporamos los conceptos del coste e
introdujimos el concepto de eficiencia, a la etapa actual donde la calidad se
ha convertido en un elemento estratégico para la dirección de los centros
sanitarios y de las Administraciones, y una exigencia de todos los actores de
la sanidad. En poco tiempo
hemos pasado de pensar que la calidad era cosa de unos pocos a defender que
la calidad es cosa de todos, de médicos, enfermeras, gestores y políticos, y
es el denominador común de gran parte de las actividades de las
organizaciones sanitarias. Ahora está de moda y debe emplearse rigor
metodológico, científico. Todos los
servicios o unidades hospitalarias empiezan a contemplar la mejora de la calidad como parte de su
actividad, lo que puede ser una herramienta útil para mejorar los hospitales,
aumentar el logro de los profesionales sanitarios y satisfacer los deseos de
los ciudadanos.[13] Calidad totalLos clínicos y la calidad - La respuesta de los clínicos ha sido
desigual pero sin lugar a dudas la más entusiasta. No hay profesional riguroso
que, una vez conocida la metodología de calidad, se resista a incorporarla,
como una herramienta más, en su actividad diaria. - Desde el punto
de vista clínico, interesa la
relación riesgo/beneficio y la calidad del proceso en relación con estándares
científicos. - Los
presupuestos condicionan de forma legítima la forma de practicar la medicina
y delimitan la oferta existente de servicios sanitarios y profesionales. La
trascendencia de las decisiones clínicas es este sentido reclama de los profesionales
una actitud de responsabilidad teniendo en cuenta la autonomía clínica
existente (empleo adecuado de los recursos). - Es fundamental
considerar la situación de médicos insatisfechos en proporción creciente: el
médico ha dejado de ser un elemento socialmente respetado para convertirse en
un asalariado con retribuciones a menudo inferiores a las de otros
profesionales con titulación equivalente y menor responsabilidad, y además se
les pide que cada vez hagan más, que lo hagan mejor, con menor coste y sin
premio alguno. - El desarrollo
de la calidad está íntimamente ligada al de la gestión clínica, de la que
trataremos más adelante. Los gestores y la calidad - La respuesta de los gestores ha sido
lenta, aunque cada vez más frecuente que incorporen conceptos como calidad
total, excelencia, empresa orientada al cliente, etc. y que algunos de ellos
hayan sido pioneros en el sector. - Desde el punto de vista
administrativo-gestor, interesa la eficiencia, la mejor relación coste/resultados
y la satisfacción de usuarios y trabajadores. - Los problemas
de los directores médicos: Dos puntos de
vista diferentes provocan conflictos inherentes al papel de los directores
médicos. Los deseos de los pacientes y los médicos de una parte, y el
beneficio económico o supervivencia de la organización por la otra, y entre
la demanda ilimitada de pacientes individuales y los recursos limitados de la
sociedad. En un esfuerzo para resolver estos conflictos, los directores
médicos han desarrollado una ideología centrada en la creencia de que los
cuidados de alta calidad son menos caros que los de baja calidad. Sin
embargo, también se dan cuenta que al menos a corto plazo esto no es
necesariamente verdad. Hasta ahora no hay consenso en la comunidad médica o
el público en general acerca de cómo debe ser el balance entre los intereses
de los pacientes individuales con la necesidad de contener los costes. Hasta
que se llegue a ese consenso, los directores médicos, que han cargado con la
tarea políticamente tabú de racionar los cuidados, pueden continuar siendo
impopulares con muchos pacientes y médicos.[14] Los políticos y la calidad - Para algunos, el discurso político
imperante en el país ha sido y es todavía excesivamente reivindicativo,
porque no es razonable proclamar únicamente la falta de recursos cuando se es
consciente, o se debería, de la mala utilización de los que disponemos. Por
otro lado las iniciativas de la Administración están en fases muy iniciales,
aunque parece que están saliendo de la situación previa en la parecían más
diseñadas como instrumentos de "control" de las actividades de los
centros, que como una forma de armonizar y promover los esfuerzos de mejora
de los profesionales, de los centros y de los resultados. - Desde el punto de vista
administrativo-político, interesa la eficacia, es decir, la consecución de objetivos en tiempo, equidad,
distribución y accesibilidad de recursos. Los pacientes y la calidad - No hay duda hoy día que debemos centrar
nuestra actividad en el paciente y así, uno de los aspectos que aparece con
más insistencia en el desarrollo futuro es la participación del ciudadano en
las decisiones clínicas que le afectan, para lo que disponemos de suficientes
instrumentos en el ámbito de la participación individual: el consentimiento
informado, las voluntades anticipadas, las reclamaciones, la medición de la
satisfacción del enfermo y sus familiares, etc. - Al paciente-cliente le interesan los
resultados, la calidad de vida y la duración del efecto.[15] - También hay que tener en cuenta a la
comunidad. El futuro es el de la participación de la comunidad en las en las
grandes decisiones de política sanitaria, de organización del sistema, de
asignación presupuestaria, etc. Calidad total - Dado que todos
estos aspectos no se pueden separar completamente, para abarcarlos todos se
introduce el concepto de gestión de calidad total (Total Quality Management) o también denominado mejora continuada
de la calidad,[16]
que sería el conjunto de técnicas de organización orientadas a la obtención
de los niveles más altos de calidad en una empresa.[17] - Calidad Total supone la extensión de la calidad, en todas sus dimensiones y a toda la empresa (implicación de todos los departamentos, estamentos, personas y procesos). Es una actitud compartida por todos y cada uno de los profesionales de la empresa, que pretende lograr la mejora continua de los procesos y la satisfacción del cliente externo (necesidades y expectativas) y del cliente interno (formación, participación y motivación). Historia de la calidad en España - En 1981 se
realizó el primer Programa de Calidad establecido
como tal en el hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. - Otros hitos importantes
en el desarrollo de los Planes de Calidad son la definición del sistema de
acreditación catalán en 1981 y la fundación en 1983
de la Sociedad Española de Control de Calidad Asistencial,
posteriormente redenominada de Calidad Asistencial, la legislación sobre
organización de hospitales en 1986 que hacía obligatorias las Comisiones
Clínicas, creación del sistema de acreditación MIR en 1987, la creación del
Programa Ibérico para desarrollar planes de calidad en Atención Primaria, la
definición de planes de calidad en algunas comunidades como Osakidetza y
Murcia, creación de la Fundación Avedis Donabedian como entidad no
gubernamental dedicada exclusivamente a la promoción de la calidad
asistencial en España en 1989, la inclusión de objetivos de calidad en el
contrato programa del Insalud en 1993, la elaboración de un Plan de Calidad
del Insalud a partir de 1995 y de una Memoria Anual de Calidad desde 1996,
así como la decisión de nombrar coordinadores de calidad en todos los centros
hospitalarios en desde 1996[18]. - La situación inmediatamente
postransferencial que en estos momentos afecta a los hospitales del antiguo INSALUD hace que los centros,
como el nuestro, estén todavía expectantes a las directrices que puedan producirse
en las respectivas comunidades y se encuentren en un momento de transición. Aspectos relacionados con la calidad Sistemas de información Son un elemento básico
en la elaboración de planes y estrategias sanitarios y en su evaluación.
Tienen la función de determinar el nivel de salud, identificar las relaciones
del estado de salud con sus factores determinantes y con el uso de los
servicios sanitarios, identificar desigualdades en el nivel de salud y en el
acceso y utilización de los servicios sanitarios, y evaluar el logro de los
objetivos de salud para una población determinada. Las fuentes de información y su problemática: - Estadísticas de mortalidad: Son la base fundamental sobre la que
se construyen la mayoría de los indicadores de salud más utilizados. En
España, la información sobre mortalidad procede de los Boletines Estadísticos
de Defunción. Entre los problemas ligados a las Estadísticas de Mortalidad en
nuestro país y que siguen sin haber encontrado una solución satisfactoria se
encuentran: la falta de cumplimentación adecuada de
información sobre la ocupación, que dificulta el análisis de las
desigualdades en mortalidad por nivel socioeconómico; el tratamiento de la
mortalidad perinatal; el tratamiento de las causas múltiples de muerte; y la
ausencia de solución a la imposibilidad legal de utilizar los datos de mortalidad para cruzarlos con otras bases
de datos de morbilidad o de riesgos para la salud. -
Vigilancia epidemiológica: Se realiza a través de la Red Nacional de
Vigilancia Epidemiológica, que tiene como objetivos crear un sistema de
información para la vigilancia de las enfermedades transmisibles que sea
ágil. Los retos futuros pasarán por mejorar la cobertura, la calidad de las
declaraciones, y la homogeneidad de las mismas, especialmente entre las distintas
Comunidades Autónomas. - Morbilidad hospitalaria: Desde el año 1992 se define por parte del Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el contenido del Conjunto Mínimo
Básico de Datos al alta hospitalaria y se crea el Registro Nacional del CMBD,
que recoge una información básica sobre el conjunto de las altas hospitalarias de los centros del Sistema Nacional
de Salud y contiene una valiosa información sobre la morbilidad atendida en nuestros
centros hospitalarios y constituye un importante complemento de la
información sobre mortalidad. Para la asignación de un GRD se necesita
la información incluida en las variables edad, sexo, diagnóstico principal y
otros diagnósticos presentes, procedimientos y circunstancias respecto al
alta , con criterios de consumo similar de recursos sanitarios. 7 Tanto la Historia
Clínica como el informe de alta, deben mejorar. Deben tener base
comunitaria (toda la población desde su nacimiento hasta su muerte,
continuidad asistencial entre distintos niveles), consulta fácil e inmediata,
posibilidad de aplicación automática de protocolos asistenciales, utilización
complementaria de bases de datos centrales con las periféricas e
incorporación de consulta de referencias bibliográficas o clínicas. Una
visión futurista de estos últimos aspectos ha sido plasmada de forma muy
acertada en una reciente publicación.[19] Para conseguir
dicha mejoría se necesita voluntad política de impulsar la gestión
clínica, consenso entre los usuarios de la información (médicos, enfermeras,
gerentes, instituciones, técnicos) y convencimiento de los beneficios y
disposición de utilizar la información como herramienta básica de trabajo.51 - Registros de Enfermedades: Son
probablemente una de las mejores fuentes para conocer tanto la epidemiología
de las enfermedades más prevalentes como para evaluar el éxito de los
programas dirigidos a su control. Los más ampliamente implantados son el de
SIDA, tuberculosis y de Cáncer. - Encuestas de Salud: La última Encuesta Nacional de Salud publicada
corresponde al año 1997, donde no se dispone de resultados desglosados por Comunidades
Autónomas. Corresponde a estas últimas la responsabilidad de obtener
resultados sobre la salud general de la población, especialmente sobre la
salud percibida, sobre la utilización de los recursos sanitarios en este
ámbito, sobre los hábitos de vida, sobre las actividades preventivas, y sobre
el envejecimiento. Se han realizado con criterios y metodologías diferentes y
no homogéneas y como consecuencia no disponemos de información actualizada
sobre la salud percibida por la población, la utilización de servicios
sanitarios, los hábitos de vida,… para el conjunto de las CCAA. - Estadísticas asistenciales: En nuestro país la información sobre recursos y
actividad del sistema sanitario se basa en el Catálogo de Hospitales y la
Estadística de Establecimientos Sanitarios en Régimen de Internado y se
centra de forma exclusiva en la atención hospitalaria. Los diferentes
Servicios Regionales de Salud y el INSALUD disponen de sus propios sistemas
de información asistenciales pero no están basados en definiciones y
variables homogéneas por lo que la comparación es difícil. - Otras fuentes de información No existe una publicación regular que recoja
información sobre riesgos para la salud, ni sobre calidad del aire, aguas o
alimentos. Por otras parte, las publicaciones del INE sobre
el Censo de Población y Vivienda y el Movimiento de Población proporcionan
valiosa información demográfica y de condiciones de la vivienda. La Encuesta
de Presupuestos Familiares proporciona también información sobre gasto sanitario
y hábitos de consumo. La Estadística del Gasto Sanitario Público proporciona
información sobre las series agregadas de Gasto Sanitario Público de los
últimos años, aunque la información correspondiente a las CCAA del llamado
Territorio INSALUD es incompleta. Gestión clínica- Íntimamente
ligada a la calidad asistencial, la gestión clínica serían todas aquellas
acciones llevadas a cabo con recursos humanos o tecnológicos para conseguir
que los niveles de salud de los pacientes sean restaurados con criterios de
calidad.[20] Estos criterios[21]
serían: Efectividad (capacidad de un procedimiento de mejorar el estado de
salud), Eficiencia (relación entre el impacto real del procedimiento y su
coste), Adecuación (relación entre la disponibilidad de los servicios y las
necesidades de la población), Competencia profesional (capacidad del
profesional de utilizar plenamente sus conocimientos en sus tareas), Calidad
científico-técnica (grado de aplicación de los conocimientos y tecnologia
médicos disponibles), Seguridad (balance positivo de la relación
beneficio/riesgo), Aceptabilidad (satisfacción del paciente y cooperación del
paciente), Satisfacción del profesional (grado de complacencia del
profesional con las condiciones de trabajo), Disponibilidad. (grado en que los
servicios sanitarios se encuentran operativos), Accesibilidad (facilidad con
que se obtienen, en cualquier momento, los cuidados médicos a pesar de
distintas barreras), Continuidad (tratamiento integral al paciente y
continuado). - El clínico es
el más interesado en liderar este proceso basado en la mejoría de calidad y
también el más capacitado ya que tiene más a mano la producción y comprensión
de los datos.15 Este liderazgo puede llevarse a cabo por
los jefes clínicos, que deben tener conocimientos básicos esenciales de
gestión. Así, gestionar un servicio, desde este punto de vista, consistiría
en mantener permanentemente entre los miembros del grupo, una actitud mental
y profesional capaz de obtener una actividad médica adecuada realizada con
calidad óptima a un coste razonable.[22] - Los programas de mejora de la calidad de la asistencia en los servicios clínicos son útiles para mejorar el funcionamiento de los mismos y por tanto, un instrumento importante para que los jefes de servicio conozcan mejor y de forma cuantificada el nivel de calidad de cada profesional y dirigir los flujos de enfermos y modificar patrones de práctica mejorables.[23] - Los métodos de
la gestión clínica, serían la cuantificación de la incertidumbre
(medicina basada en la evidencia), la medición de la adecuación (método RAND
de adecuación : Médicos del estudio-lista de indicaciones+grupo investigador-revisión
bibliográfica à Panel de expertos-método Delphi
modificado y emisión de un dictamen apropiado, dudoso o inapropiado à Comparación con las historias clínicas),
la mediciñon de la efectividad (ejemplo, mortalidad evitable) y las pautas de
actuación (guías de práctica clínica). Los contenidos de la gestión clínica serían la gestión de la información, la
gestión de personal, la gestión de la adaptación del paciente y la
integración en la organización. Las actividades
de gestión serían el resultado de cruzar los contenidos con los
métodos de gestión. La variabilidad clínica y la medicina basada en las mejores pruebas científicas- En los últimos
años, algunos autores han comunicado que la actividad habitual de los médicos
se basa en un porcentaje pequeño de casos (10-20%), en evidencias
científicas. Otros autores han encontrado que los procedimientos terapéuticos
realizados en sus enfermos, al menos en un 50% estaban apoyados en evidencias
científicas suficientes (General Medicine Service, John Radcliffe Hospital,
Oxford) y animan a que se hagan trabajos similares.[24] - De aquí surge
el término de Medicina Basada en la Evidencia, que sería la utilización
consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible,
entendiendo a esta como aquella investigación clínicamente relevante, a menudo
procedente de las ciencias básicas de la medicina, pero especialmente de la
centrada en los pacientes y que se realiza sobre la exactitud y precisión de
las pruebas diagnósticas, pronósticas, terapéuticas, rehabilitadoras o
preventivas, para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (DV Sackett et al. Medicina basada en la Evidencia, 1997, MSD)[25].
- Es un término
desafortunado, ya que evidence en
inglés se refiere a algo que es comprobado o verificado y en español es algo
que no necesita probarse, por lo que la traducción no es correcta y debería
llamarse medicina basada en pruebas o en las mejores pruebas científicas. - Las recomendaciones respecto a la
decisión de adoptar o no una nueva tecnología o procedimiento médico,
deberían surgir del análisis y síntesis de las pruebas disponibles en la
literatura científica, así como de la valoración de otro tipo de información
adicional clínica, técnica y financiera.
Ese análisis y síntesis comprende la valoración y clasificación previa
de la evidencia según la calidad de la misma, utilizando escalas de
clasificación adecuadas (US. Preventive
Task Force de 1979, The Swedish Council on Technology
Assessment in Health Care, de 1993, o mejor la propuesta por la Agencia
de Evaluación de Tecnología Médica, del Servicio Catalán de Salud-AATM). La
propuesta de la AATM, además del tipo de diseño, incluye las condiciones de
rigurosidad científica, lo que permite seleccionar el mejor estudio cuando
los resultados son contradictorios, y consideración del metaanálisis como el
estudio de mayor rigor. En base al análisis anterior se formulan
recomendaciones graduadas según el nivel de evidencia científica (A,
adecuado ; B, cierta evidencia ; C, insuficiente) y un
informe-evaluación, en el que se basan las recomendaciones formuladas,
metodología de la síntesis de la evidencia y análisis de las posibles
consecuencias económicas, sociales y éticas.[26]
- Según algunos,38
un punto que no quedó claro en los comienzos y que no se ha aclarado con el
paso del tiempo, es qué evidencia debería ser considerada como la más idónea
y relevante : ensayos clínicos controlados (eficacia), estudios naturalísticos
(efectividad), estudios de evaluación económica (eficiencia), estudios
cualitativos (calidad de vida, etc), estudios de uso apropiado (idoneidad) y
estudios de evaluación de las implicaciones sociales, legales y éticas. Hasta
el momento solo, fundamentalmente, se
han considerado como evidencia válida a los ensayos clínicos y metaanálisis,
y este punto es el que provoca la mayor debilidad de la MBE al desechar otro
tipo de estudios. Comentario mío es que no es totalmente cierto ya que la MBE
también utiliza otro tipo de estudios distintos de los ensayos clínicos, como
son los de validez de pruebas diagnósticas, los de seguimiento para el
pronóstico, etc. Así hay que evitar que la proliferación de escalas de
clasificación de la evidencia, genere la creencia de que el diseño ideal, el
ensayo clínico, para un objetivo muy concreto, estudiar la eficacia, lo es
también para cualquier otro objetivo,[27]
como sería estudiar la efectividad y la eficiencia. Instrumentos
de la MBE
- En la Medicina Basada
en la Evidencia, existen dos fuentes fundamentales para la obtención de
información: las denominadas revistas secundarias (ACP Journal Club,
Evidence-Based Medicine, Evidence-Based Cardiovascular Medicine y otras) y
las bases de datos Cochrane de revisiones sistemáticas. Estas últimas, son empresas con este fundamento, como la
colaboración Cochrane, que aspira a ser uno de los principales instrumentos
de la medicina basada en la evidencia. La tarea de la colaboración es
preparar, mantener y diseminar revisiones sistemáticas y actualizadas de
ensayos clínicos controlados sobre la atención sanitaria., y cuando estos
tipo de estudios no están disponibles, revisiones de la evidencia más fiable
derivada de otras fuentes. La colaboración Cochrane es una organización
internacional, independiente y sin ánimo de lucro. El núcleo principal de la
colaboración son los Grupos colaboradores de revisión, que están apoyados por
los grupos de metodología (Methods Working Groups), los ámbitos (Fields), la
Red de consumidores y los centros Cochrane. La producción de la colaboración
se divulga principalemnte por la Cochrane Library, que incluye la base de
datos Cochrane de revisiones sitemáticas (The Cochrane database of Systematic
Review-CDSR), la base de datos de resúmenes de revisiones de efectividad (The
Database of Abstracts or reviews of Effectiveness-DARE), el registro Cochrane
de ensayos controlados (The Cochrane Controlled Trials Register- CCTR) y la
base de datos Cochrane de Metodologías (The Cochrane Review Methodology
Database-CRMD).[28]
[29] - En estudios recientes se especifican métodos de búsqueda sistematizados.[30] [31] (información disponible en http://club.telepolis.com/fmedrano/residentes/estudio.htm) - Existe un
acuerdo cada vez más amplio sobre el diseño, el análisis y la presentación de
los resultados de los estudios que evalúan instrumentos de medida de la salud
y de los resultados clínicos de los cuidados sanitarios. Una iniciativa
reciente es la del Medical Outcomes
Trust, organísmo sin ánimo de lucro que ofrece un servicio público de
catalogación y distribución de instrumentos estandarizados relacionados con
la salud. Para poder ser incluido,
cada instrumento debe ser evaluado de manera independiente por un comité
científico asesor que ha identificado ocho atributos que deben cumplir :
modelo conceptual y del modelo de medida subyacente ; fiabilidad,
consistencia interna y reproductibilidad ; validez ; sensibilidad a
los cambios mínimos significativos ; interpretación de las
puntuaciones ; factibilidad de su uso ; existencia de formas
alternativas ; y características de la adaptación cultural y
lingüística.[32] - La
epidemiología clínica se establece así como la ciencia básica de la clínica y
la MBE,[33] [34]
junto con la estadística y la discusión metodológica.[35]
- De todos modos,
es necesario considerar que las evidencias nunca pueden sustituir a la
maestría clínica, y es esa maestría la que decide si las evidencias se pueden
aplicar por completo a un paciente en particular.[36]
La MBE sin la experiencia clínica no tiene mucho valor. Probablemente lo más
equilibrado sería utilizar los instrumentos de la MBE pero teniendo en cuenta
siempre la experiencia clínica, y así el arte clínico sería tomar decisiones
idóneas in tener certeza científica,[37]
y la práctica de la MBE significaría la integración de la experiencia clínica
individual con la mejor evidencia externa disponible.25 - El gran acierto
y mérito de la medicina basada en la evidencia (MBE) ha sido demostrar al
clínico asistencial que es necesario incorporar a su experiencia personal
toda la evidencia científica disponible de las diferentes opciones terapéuticas
de que disponga, con el fin de llegar a conclusiones válidas y fiables,
cuando tenga que afrontar los problemas médicos cotidianos de sus pacientes.[38]
La gran pega ha sido la de incorporar una terminología hasta ahora
desconocida y la impresión inicial de una nueva ciencia, cuando en realidad debe
considerarse como tecnología para gestionar el conocimiento clínico y su
papel no es otro que el de enriquecer el razonamiento clínico, no
sustituirlo, lo que sería un instrumento para la gestión del conocimiento
clínico.[39] MBE, criterio empresarial
y la perspectiva social. - Para algunos,
la MBE puede llegar a utilizarse de forma peligrosa por los gestores,
situación que está muy controvertida.34 [40]
Basar las decisiones de gestión en la evidencia disponible sobre la
efectividad individual y colectiva de las intervenciones sanitarias puede
parecer una empresa ineludible, pero la aplicación de la MBE a esta tarea
presenta limitaciones y riesgos que conviene valorar. La necesidad de
incorporar el conocimiento disponible a los diseños organizativos y a las
decisiones colectivas no debería hacer confundir a la MBE como vía clínica
hacia la efectividad en medicina, con el establecimiento de prioridades
sociales, inexcusable en la política sanitaria. - La MBE alcanza
todos los niveles, como es la organización sanitaria, la formación, aspectos
jurídicos, éticos, políticos y de gestión, y es un peligro que desde el punto
de vista empresarial se ponga todo el énfasis en cuestiones de eficiencia, no
quedando lugar para la individualidad necesaria, por lo que los profesionales
se pueden sentir amenazados en su carrera hacia la excelencia. Tiene por
tanto elementos importantes sobre la política y la gestión que hacen muy
controvertida su aplicación en este campo.[41] Además de la difusión de información de la
evidencia clínica disponible, para disminuir la variabilidad clínica, se propone
investigar sobre la efectividad de los procedimientos y difundir sus
resultados, difundir la información
clínica válida sobre los resultados de la atención a los pacientes,
realización de protocolos y guías de práctica clínica, programas de formación
continuada, programas de autoevaluación guiados por la práctica, organización
del proceso asistencial y poner en marcha sistemas de incentivación.[42] Herramientas de la calidad Son los instrumentos de medida de los
resultados y su análisis crítico para realizar propuestas de mejora. Es una
metodología que no pretende conseguir una nueva especialidad médica,
afortunadamente, sino que pretende dotar a todas las especialidades de dichos
elementos para que realicen sus propias actividades de mejora. Indicadores de funcionamiento.Según Donabedian la evaluación
en atención sanitaria debe basarse en la tríada estructura, proceso y resultados:
- La estructura incluye los soportes físicos, económicos, de personal, de formación, organización, etc., destinados a la atención de salud, incluyendo los conocimientos existentes y las capacidades y habilidades del personal. Los Indicadores de estructura no se consideran adecuados como indicadores de funcionamiento por su escasa correlación con los resultados para los pacientes. De utilizarse, deberían elegirse aquellos con mayor relación con la accesibilidad, la calidad o los resultados (p. ej. porcentaje de cirujanos cardiovasculares que realizan más de 50 intervenciones/año, o disponibilidad de servicios de eficacia demostrada como la rehabilitación cardiaca). - Los procesos se refieren
a aquello que los proveedores de servicios sanitarios (hospitales, por
ejemplo) hacen a, por y para los pacientes, y también como los pacientes
buscan la atención médica y responden a las pautas terapéuticas recomendadas.
El impacto de estos procesos sobre la salud de los pacientes son los
resultados o desenlaces (outcomes), definidos como los cambios,
favorables o no, en el estado de salud actual o potencial de personas, grupos
o comunidades, que pueden ser atribuidos a la atención sanitaria previa o
actual. Los indicadores de proceso son el eje
central de los indicadores de funcionamiento y cuando los ensayos clínicos
han demostrado que el proceso medido esta asociado a mejores resultados, la
devolución de la información a los clínicos es uno de los instrumentos mas
potentes de mejora de calidad. Pueden incluir tasas de sucesos deseables (p.
ej. porcentaje de mujeres de determinados grupos de edad que acuden a los
programas de cribado de cáncer de mama), sucesos usuales pero que en tasas
altas sugieren problemas de calidad (p. ej. tasa de cesáreas) o sucesos no
deseables (% de pacientes con más de 2 meses de espera entre un cribado
positivo y la cirugía de mama). Dentro de estos estarían los índices de productividad,
entendido como la relación entre los recursos (expresados en unidades
físicas: médicos, enfermeras, camas, quirófanos, etc.) y determinados
procesos que se utilizan como productos intermedios (expresados también en
unidades físicas: estancias, intervenciones, pruebas diagnósticas, etc.).
Suele tratarse de medidas de fácil obtención que forman la parte mas
voluminosa de los indicadores usuales funcionamiento hospitalario (estancia
media, índice de rotación, funcionamiento de quirófanos, etc) y las medidas
de eficiencia se centran en la relación entre recursos (medidos ahora
como unidades monetarias) y resultados de eficacia o efectividad (por
ejemplo, coste por caso de hepatitis evitada o por año de vida ganado); su
instrumental básico es la evaluación económica en cualquiera de sus
modalidades, especialmente el análisis coste-efectividad. - Los indicadores de resultados se
centran en las medidas realmente importantes para los pacientes: mortalidad,
complicaciones, estado funcional, calidad de vida, satisfacción, etc. En el marco conceptual
para los indicadores de resultados hay que tener en cuenta la efectividad (mejora de los
resultados de interés para los pacientes), que es la dimensión esencial, la
razón de ser de los sistemas de atención sanitaria, siendo elementos
incluidos la seguridad (evitar riesgos y daños), la calidad técnica, la
adecuación y la continuidad de la atención; la equidad ( grado en que las
personas tienen la misma oportunidad de recibir una atención efectiva),
accesibilidad (valora como una organización consigue optimizar la distancia y
el tiempo hasta la prestación de los servicios), aceptabilidad (grado en que
los usuarios son tratados con humanidad, dignidad y respeto, pero también a
su satisfacción)con la atención recibida, relevancia (grado en que los
servicios sanitarios enfrentan los problemas prioritarios) y la eficiencia
(grado en que los recursos son usados de forma que ofrecen los mayores
beneficios posibles en relación a sus costes). Criterios
para evaluar los indicadores de funcionamiento
Validez de los métodos que se emplean. La elección de indicadores depende, en primer lugar, del objetivo que se persiga y, después de las posibilidades de obtener suficiente información para construir tales indicadores. Alterar este orden de prioridades, situación usual con algunos indicadores actualmente utilizados, puede derivar importantes esfuerzos hacia la corrección de problemas inexistentes o menores, simplemente porque existe la posibilidad de medirlos. Es necesario decidir ¿a quien comparar? (profesionales individuales, servicios, hospitales, áreas de salud, procesos médicos), la unidad de comparación (episodios de hospitalización, periodos de tiempo), ¿qué comparar? (indicadores de estructura, de proceso y utilización de servicios o de resultados) y los factores de confusión a considerar en los posibles ajustes. Los indicadores deben ser atribuibles al sistema sanitario,
tener relevancia (interés
para los responsables de política sanitaria, los gestores, los profesionales
de la salud y, en muchos casos, para los pacientes y las comunidades), racionales
(indicadores consistentes de calidad o de eficiencia), robustos (fiables y
con cobertura poblacional importante, sensibles a los cambios, factibles de
obtener, no deben favorecer el traslado de los problemas de un nivel
asistencial a otro, ni contener incentivos para mejorar la posición relativa
de un centro a expensas del conjunto de la organización, deben ajustarse por
las diferencias en casuística o gravedad de los pacientes atendidos por cada
proveedor, debe estar soportado en un estudio
previo que incluya la dimensión que cubre, su racionalidad clínica y o de
gestión, las fuentes de datos, la interpretación prevista de sus
valores, y una clara definición
operativa del numerador y denominador de la tasa, y finalmente deben ser
evaluados para la función que se utilizan. -
Desarrollos internacionales para implantar sistemas de indicadores de funcionamiento. Múltiples sistemas en Estados
Unidos (Indicator Measurement System (IMSystem) de la Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) , Health Plan Employer Data
Information System (HEDIS) del National Committee for Quality Assurance
(NCQA), Computer Needs-oriented Quality Measurement Evaluation System
(CONQUEST), Cleveland Health Quality Choice, Healthcare Cost and Utilization
Project Quality Indicators (HCUP) de la Agency for Healthcare Research and
Quality (AHRQ)). En Canadá, el sistema del Canadian Council on Health
Services Accreditation (CCHSA), sistema de Canadian Institute for Health
Information (CIHI), Health Service and Outcomes Indicators by Population
Group de la Saskatchewan Health y la propuesta de Health Services Utilization
and Research Commission. En Australia, el Australian Council on Healthcare
Standards Care Evaluation Program (ACHS-CEP), el National Health Performance
Committee (NHPC), Wide Clinical Indicators Project y el Acute Health Clinic Indicator
Project. En el Reino Unido, el Performance Assessment Framework del National Health Service (NHS), Clinical Outcome Indicators en
Escocia. y
Norway’s Contract for Quality. De la OMS, el Collaborative
Demonstration Project. -La situación en España. Se han desarrollado diversos sistemas de indicadores, especialmente a partir del Conjunto Mínimo de Datos Básicos. En general, todos los servicios de salud disponen de indicadores comparativos de estancia media ajustada por casuística (usando GRD) y diversos indicadores brutos de productividad (ocupación, rotación, funcionamiento de quirófanos, etc.) o, simplemente, de volumen de utilización. En cuanto a los indicadores de calidad, muchos hospitales contratan su análisis con algunas empresas especializadas que ofrecen algunos indicadores de mortalidad, reingresos y complicaciones. Posiblemente, uno de los
esfuerzos más visibles de crear un sistema de indicadores de funcionamiento
fue realizado en el marco del Plan de Calidad del Insalud, que incluía 25
indicadores agrupados en 3 áreas y
obviaba los indicadores de productividad ya recogidos por otras vías. Los
resultados en estos indicadores se emplearon en los contratos de gestión y
para asignar incentivos a los hospitales. 140 hospitales participaron
voluntariamente durante el año 2000 en el llamado Top-20, un sistema de
comparación de hospitales basado en 6 indicadores de productividad, calidad y
costes que tuvo una importante resonancia mediática. Los indicadores desarrollados
en España tienen algunas limitaciones adicionales a las inherentes a este
tipo de sistemas: suelen ser escasamente útiles para propósitos diferentes al
original, se centran en torno a los indicadores de productividad y
utilización de servicios hospitalarios –sobre todo quirúrgicos- bajo ingreso,
lo que implica la medición de un solo componente de la atención sin tener en
cuenta la coordinación entre niveles o dentro del propio hospital, ni otros
aspectos de la atención hospitalaria, la jerarquía entre indicadores está
ausente y no existen criterios previos de interpretación, se basan casi
exclusivamente en el Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD) al alta
hospitalaria, con olvido de otras fuentes de datos, y además no se da de información al público, tanto en el
sentido de dar cuentas a la sociedad del funcionamiento de los centros
hospitalarios, como de ofrecer a los pacientes mayor información para
permitir sus elecciones. En
resumen, se han
incorporado los indicadores de funcionamiento, pero en forma todavía muy
tímida y, en muchos casos, sin una clara base conceptual previa, con un gran
temor a publicar los resultados de las comparaciones y sin objetivos claros
de lo que se desea conseguir con ellos. Estas líneas parecen mantenerse en
las líneas estratégicas actuales del Sistema Nacional de Salud. Dado que
desde el punto de vista técnico existe el suficiente conocimiento y las bases
de información para desarrollar un buen sistema de indicadores, la falta de
voluntad de los diversos agentes parece el principal obstáculo para su
desarrollo. AcreditaciónLas tres
modalidades de acreditación son la individual, la acreditación institucional y
la de actividades.[43] Acreditación individual o recertificación o evaluación de la competenciaAunque algunos
autores piensan que no debe ser obligatoria,[44]
es posible que en el futuro si lo sea (recertificación)[45]
y es necesario que esté regulada por
medio de la realización de un Plan de Formación Continuada en cada Centro
para cada especialidad. Desde hace varios años, el INSALUD ha nombrado un
responsable de Formación Continuada en cada Centro, con unas funciones bien
determinadas, pero no se debe olvidar que ese era un medio para conseguir el
objetivo y no el objetivo en si mismo. En nuestro Hospital no existe ningún
plan de formación continuada. La
recertificación consistiría en la exigencia de algún requerimiento
profesional periódico para el mantenimiento de la autorización o licencia del
ejercicio profesional a través de la participación en actividades de
formación médica continuada. Habría que encontrar fórmulas para optimizar la
evaluación de la competencia clínica y además la necesidad de la acreditación
de las actividades formativas, donde deben intervenir las asociaciones
científicas, y todo ello para que sea utilizado en una futura carrera
profesional. Para algunos, la formación continua debería realizarse en el
lugar de trabajo, aunque es inevitable que algunas actividades deban
realizarse fuera y debe ser financiada por la administración y por el propio
médico.45 Para desarrollar estos
sistemas sería necesario antes desarrollar la carrera profesional basada en
un sistema de incentivación y promoción.[46] Uno de los
retos actuales de la formación continuada es quién se responsabiliza de la
puesta en práctica del sistema de recertificación que tarde o temprano deberá
implantarse en España (Administración, Universidad, Colegios de médicos,
Sociedades científicas y otros). En 1995 se creó la FACME (Federación de
Asociaciones Científicas Médicas) que tiene como uno de sus fines la impulsión
de la adecuada formación de los especialistas médicos a través de los
programas de formación continuada
diseñados por cada asociación y en diciembre de 1997, el Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, acordó aprobar la creación de
la Comisión de Formación Continuada del SNS, donde estarían representadas la
OMC, las facultades de medicina, el Consejo Nacional de especialidades
médicas y las sociedades científicas[47],
también algunas comisiones de las
comunidades autónomas, al igual que el primer sistema de acreditación por
parte del Consejo catalán de Formación Médica Continuada y el Colegio de
Médicos de Barcelona con un sistema de acreditación individual voluntaria
(diploma de acreditación colegial en Formación Médica Continuada). [48] Acreditación de actividadesProceso por el que una actividad se somete, con carácter voluntario, a un procedimiento de verificación externo para así evaluar el grado de cumplimiento de parámetros o criterios previamente definidos, y que a la vista de los resultados obtenidos se emite el correspondiente valor acreditador.[49] La acreditación en España se inspira en el sistema de acreditación implantado en EEUU por el Consejo de Acreditación de Formación Médica Continuada y se caracteriza básicamente por su voluntariedad y su estructura descentralizada. Regulada por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud (BOE 13 de febrero de 1998), que está encargada de establecer los criterios generales de acreditación válidos para todo el territorio nacional de los organismos e instituciones que desarrollen actividades de formación sanitaria continuada, así como la valoración y acreditación de estas actividades para información de los interesados e igualmente determinan los créditos necesarios para conseguir la actualización periódica de la competencia profesional. Acreditación de institucionesEl ciudadano nos va a exigir conocer los
resultados de la asistencia sanitaria, por lo que tendremos que dotarnos de
instrumentos de medida de resultados sanitarios que permitan la comparación y
la libre elección de profesionales y centros. Las instituciones deben aportar documentación que demuestre tener un historial reconocido de programas de formación continua, certificando su compromiso de involucrarse decididamente en la misma, de que será atendida debidamente como parte fundamental de sus actividades y que disponen de medios humanos y materiales que lo garanticen. Es necesario disponer de una Comisión específica que fije unos criterios de acreditación y control de sus propias actividades basado en lo establecido por la Comisión del Sistema Nacional de Salud: que tengan los principios de adecuación, utilidad y equidad, y que dispongan de un equipo interno de evaluadores formado por personas con demostrada experiencia en formación continua, siendo la concesión transitoria por tres años.[50] La calidad
es una buena variable para competir entre hospitales y así, una de las
estrategias llevadas a cabo para poder cumplir este compromiso ha sido la de
incluir un Plan de Mejora de la Calidad en el Contrato de Gestión (CG) de los
hospitales, con unos objetivos comunes: orientar los servicios al ciudadano,
mejorar la calidad y la eficiencia de los procesos asistenciales e implicar a los profesionales en la
gestión de la calidad. Esto permitirá que los hospitales comiencen a trabajar
en la mejora de aspectos básicos de la asistencia en los que la institución
ha centrado sus prioridades, facilitará la mejora de aspectos metodológicos y
la posibilidad de hacer evaluaciones
homogéneas y detectar nuevos
problemas que se irán incluyendo en el plan de calidad de los años siguientes
para mejorarlos. De la mano de la
calidad asistencial está el Registro Español de Certificación y Acreditación
Sanitarias. En los
planes de las Comunidades el
tema de la acreditación/certificación es visto como un tema prioritario y
puede servir de base para el desarrollo de su plan de calidad. Los esfuerzos realizados hasta ahora, en
España; para sentar las bases de una política de calidad común entre las diferentes
comunidades autónomas han resultado infructuosos como no se establece
claramente el objetivo de estas acreditaciones, no esta claro, en la mayoría
de los casos, si se pretende una acreditación de mínimos, de óptimos, de
excelencia o mixta. Por ello el modelo elegido varía desde las acreditaciones sectoriales sanitarias --Joint Commission-- a modelos de certificación –ISO-- o modelos de desarrollo de excelencia empresarial –EFQM--. En 1992, a instancias del parlamento, se
hizo, en el País Vasco, la apuesta más global de Plan de Calidad, adoptando
el modelo EFQM como base de desarrollo empresarial. En la actualidad sus 11
hospitales han realizado varias autoevaluaciones y los resultados obtenidos
han sido la base para la fijación de los objetivos de calidad de los centros.
En la actualidad un centro ha alcanzado la certificación externa de 400
puntos. También el INSALUD en el año 1993 optó por
vincular algunos objetivos cualitativos al contrato programa. Anualmente ha
publicado su Memoria de Calidad que recoge los principales resultados de sus
centros, algunos de gran relevancia ya destacados en el apartado de
hospitales. Es también de destacar el esfuerzo del
programa EMCA en Murcia, basado en el soporte formativo y metodológico a los
centros. Programas de calidadEn los programas
de calidad suelen incluirse aspectos como la protocolización de los procesos
asistenciales prevalentes, la monitorización de la iatrogenia, estudios de
variabilidad de la práctica, seguimiento para análisis cualitativo de indicadores
clásicos, como la estancia media, estudios de calidad percibida por el
paciente y estudios de inadecuación. 15,22
Además, se valoran indicadores de actividad del hospital (ingresos/día,
estancia media, % ocupación, rotación, ingresos rogramados, exitus, ingresos
y estancias por médico, tiempo de espera, demora de consulta, índice
sucesivos/primeras, rendimiento de la consulta = consultas
realizadas/posibles, proporción de imprevistos e incumplidos, dados de alta a
domicilio, a MC, CE o ingresos desde Urgencias.[51] Para que se
puedan llevar a cabo estas actividades, se necesita una buena organización sanitaria,
con factor humano competente en lo operativo y en las relaciones y satisfecho
con su trabajo, orientada al mercado y al cliente, con el fin último de
satisfacer las necesidades de éste.21
Pero también es importante la incentivación profesional,22,23
la toma decisiones participada, información adecuada y tecnología suficiente,51
aspectos muchas veces olvidados. Un elemento clave
en el desarrollo de los programas de calidad durante los últimos años, ha
sido el Contrato de Gestión. Es un
documento de compromiso anual que suscribe la Secretaría de Asistencia
Sanitaria con cada uno de los centros de Atención Especializada, por medio
del cual se fija la financiación en función de la actividad medida en UPA,
que se ajustará a la complejidad y
funcionamiento de los GRD en los hospitales con codificación mayor del 85%
(en los otros, según la estancia media). Con este sistema se tiende a
penalizar la actividad innecesaria o inadecuada y se potencian solo de las
actuaciones dedicadas a promover la eficiencia. Gestión y sistemas de evaluación de la calidadInspección.Es la evaluación de un
producto o servicio mediante la información recogida en un reconocimiento
sobre el estado de la organización en el cumplimiento y mantenimiento de unos
requisitos previamente fijados. Es utilizada como metodología
de evaluación de estándares mínimos en los procesos de Autorización y de
Homologación. Auditorías de la Calidad.
Exámenes metódicos e
independientes que se realizan para determinar si las actividades y los
resultados relativos a la calidad cumplen las disposiciones previamente
establecidas, y si estas disposiciones están implantadas de forma efectiva y
son adecuadas para alcanzar los objetivos. Autoevaluación.Es un examen global,
sistemático y regular de las actividades y resultados de una organización
comparados con un modelo. Certificación. Normas ISO 9001.Procedimiento por
el cual una tercera parte (empresa certificadora) asegura por escrito que un
sistema de la calidad de una organización, persona, producto, proceso o
servicio es conforme a los requisitos especificados. Las entidades de certificación
pueden ser organizaciones públicas o privadas. Las normas de la serie
ISO 9000 tienen como objetivo primordial implantar un sistema de
calidad que garantice el cumplimiento de una serie de requisitos definidos de
calidad para establecer mecanismos que den consistencia a los diferentes
procesos de la organización. Norma ISO 9001. Requisitos, que se dividen
en 20 apartados. 1. Responsabilidades de la dirección. 2. Sistema de la calidad. 3. Revisión del contrato. 4. Control del diseño. 5. Control de la documentación y de los
datos. 6. Compras. 7. Control de los productos suministrados
por los clientes. 8. Identificación y trazabilidad de los
productos. 9. Control de los procesos. 10. Inspección y ensayo. 11. Control de los equipos de inspección, medición
y ensayo. 12. Estado de inspección y ensayo. 13. Control de los productos no conformes. 14. Acciones correctoras y preventivas. 15. Manipulación, almacenamiento,
embalaje, conservación y entrega. 16. Control de los registros de la
calidad. 17. Auditorías internas de la calidad. 18. Formación. 19. Servicio posventa. 20. Técnicas estadísticas. Modelo europeo de excelencia de la Fundación Europea para la gestión de la calidad (EFQM).
Se basa en ejercer un
liderazgo evidente en todos los niveles de la organización, - una implicación
clara a través de una estrategia coherente, una gestión adecuada de los
recursos: los humanos, en primer lugar, los económicos, la información, etc.
Y y tener identificados, definidos y controlados los procesos claves de la
organización. Establece nueve criterios
básicos entre agentes facilitadores (criterios relevantes para la consecución
de la excelencia) y resultados (criterios que permiten valorar lo que se ha
conseguido o esta logrando la organización). Sus características son la
orientación al cliente, la asociación con proveedores, implicación de los profesionales, las
actividades se gestionan ordenadas en cada uno de los procesos, existe un
responsable definido de cada proceso y la gestión se basa en la medición sistemática,
la mejora continua e innovación, el liderazgo hacia la Calidad Total, la
ética y responsabilidad, y orientación hacia los resultados, no sólo como
resultados económicos, sino como mejora global de la organización. Todos los criterios agentes son
puntuados teniendo en cuenta tres aspectos: Enfoque (racionalidad, diseño y
capacidad de los procesos), Despliegue (consistencia y sistematicidad),
Evaluación y revisión (medidas eficaces). En cuanto a los criterios de
resultados, la puntuación se establece valorando la tendencia positiva y
continuada de los mismos, el cumplimiento de los objetivos agrupados, su
consistencia en comparación con otras organizaciones similares y la relación
causa – efecto, entre lo realizado y lo realmente obtenido y el ámbito de
aplicación de la misma, de forma que considere las áreas relevantes. Cartera de serviciosEs un elemento
fundamental de la gestión de un servicio y su desarrollo es competencia
directa del jefe de servicio. - Una cartera de servicios
es la expresión de las actividades (misiones) que van a prestar a los
clientes internos y externos. En un servicio hospitalario las misiones serían
asistenciales, docentes, investigadoras y de participación institucional.
Como documento escrito hace que se conozca “lo que se debe hacer y se hace,
cómo se hace, en qué tiempo, con qué recursos, y qué beneficios o resultados
se van a alcanzar. - Será necesario
desarrollarla por la necesidad de mejora sentida por los profesionales, la
obligación de asegurar la calidad de las prestaciones a los enfermos y
familiares y el aumento de la competitividad profesional que exigirá acreditación
de la competencia científico-técnica. - Permitirá,
además, aclarar con claridad la utilidad que tenemos dentro de la institución
y estará entroncado directamente con el Plan de calidad del servicio, para
elegir los criterios, indicadores y estándares de la evaluación. Debería incluir,
según algunos,[52]
en primer lugar, la definición, campo
de acción, funciones a desempeñar y la delimitación de funciones en relación
con otras especialidades, recursos humanos (médicos, enfermeras, auxiliares,
administrativos, etc.) y materiales necesarios, tanto en el ámbito
hospitalario como extrahospitalario, criterios de derivación de pacientes y
las tendencias de nuestra especialidad en enfermedades y medios diagnósticos
y terapéuticos, incluyendo la enumeración de las enfermedades propias de la
especialidad y las pruebas más frecuentes que se utilizan para su diagnóstico.
La segunda parte, que es la cartera propiamente dicha, define las distintas
prestaciones asistenciales enumeradas por enfermedades clasificadas por
órganos o sistemas y el equipamiento necesario - Para diseñarla,
las etapas serían las siguientes: 1. Determinar las
necesidades de los pacientes y clientes internos, mediante el análisis de las
reclamaciones, encuestas poshospitalización, y otros métodos. 2. Especificar
los objetivos de la forma más clara posible, a ser posible medibles y
alcanzables. 3. Identificación
de los procesos con diagramas de flujo y calendario de operaciones. La historia clínica y el informe de altaLa historia
clínica y el informe de alta van a ser los reflejos del trabajo asistencial y
van a servir para la mayor parte del
análisis del proceso asistencial médico, por lo que deben ser motivo de una
especial dedicación. La historia clínica contiene información
para organizar y hacer funcionar los servicios sanitarios y también para la
investigación y formación de personal. Sin ella se bloquearía el
funcionamiento de los hospitales y sería muy difícil valorar la calidad de lo
que se hace. Es una contradicción que tenga tanta importancia y por otro
lado, la información que contiene sea errónea, poco estructurada, legible o
localizable y por tanto tan poco aprovechable, y además sea tan poco utilizada
realmente por los gestores “centrales”, aunque esto ha venido a paliarse en
parte por la utilización de los sistemas informáticos en su procesamiento y
su relación con el conjunto mínimo de datos hospitalario.[53] En estudios
previos se han encontrado errores en la asignación de GRD del 18-30%,[54]
por errores en los datos clínicos de los informes de alta o por errores en la
codificación,[55]
por lo que es importante la fuente utilizada para asignar los GRD y los
errores en la codificación, habiéndose propuesto mejorar la formación del
personal y controles periódicos para valorar el nivel de calidad de la
codificación, por lo que se realizarían periódicamente (anual), estudios de
evaluación cualitativa de la historia clínica, según métodos previamente
descritos, calculando el índice de
calidad y % de aceptación, y también el porcentaje de errores en la
codificación de diagnósticos en
el informe de alta. Existen aspectos
médico-legales de la historia clínica que deben ser conocidos[56]
y modelos de evaluación de la calidad del informe de alta hospitalaria.[57] Procesos de atención médica
integrada
También
denominados programas de gestión de enfermedades. Se trataría de aquellos
procesos que tendrían como finalidad el diseñar un comportamiento adecuado
frente a pacientes con un diagnóstico concreto o medidas de prevención y de
Salud Pública. Serían un conjunto de
servicios integrados y longitudinales que afectan a grupos diana de pacientes
y cubren sus necesidades de salud de forma longitudinal y se basa en la
coordinación de los profesionales para lograr la provisión de la atención en
los ámbitos donde es más eficiente y aceptada. Protocolos y guías de práctica clínicaLas guías de
práctica clínica son un término introducido en 1990 por el Instituto de
Medicina norteamericano y en sus orígenes se aceptan como sinónimos de los
protocolos, pero determinados autores los diferencian en el sentido de que
los protocolos serían estructuras antiguas y con muchos defectos, y las guías
de práctica clínica serían herramientas modernas con más ventajas. Así, según
éstos, los protocolos estarían basados en el consenso, se habrían
desarrollado unidisciplinariamente, con carácter normativo y en un ámbito de
aplicación local y elaborado por los profesionales implicados. Las guías de
práctica clínica estarían basadas en la evidencia científica, se
desarrollarían multidisciplinariamente, de forma prescriptiva, con ámbito de
aplicación más general, solo podría existir una guía para cada problema de
salud y serían elaboradas por las instituciones de tecnología sanitaria. El
debate, en todo caso, parece eminentemente terminológico, ya que en la
práctica, los protocolos y guías de práctica clínica presentan características mezcla de las
anteriores, y cualquier protocolo elaborado en la actualidad debe apoyarse en
la evidencia científica y suelen ser
multidisciplinares, al margen de que puede intentarse la revisión del
mismo para que se aproxime a las características que debería tener para ser
considerado una guía de práctica clínica, al menos su apoyo en la evidencia,
la elaboración multidisciplinar y que incluya indicaciones precisas que
faciliten la adopción de decisiones
por parte de los profesionales. Guidelines and killer B´s.[58] Las guías de práctica clínica requieren
una evidencia externa (información general), circunstancias locales
(información específica) junto con un buen juicio o sentido común. Se ha aconsejado que para valorar la
evidencia externa en la que la guía está basada se utilice el ojo para ver si
los que han desarrollado la guía han localizado y evaluado críticamente todas
las pruebas científicas relevantes, la nariz para oler si ellos han
actualizado su revisión en el último año, y además utilizar el oído para escuchar
las instrucciones específicas de algún "killer B`s", de lo
que depende la aplicablidad local, y que son cuatro factores: 1. ¿La
enfermedad tiene un peso suficientemente frecuente para necesitar una
guía?.2. ¿Las creencias de los
pacientes o la comunidad acerca del valor de la intervención o sus
consecuencias son incompatibles con la guía? 3. ¿Podría el coste de
desarrollar la guía constituir un mal negocio en el uso de nuestra energía o
de las fuentes de nuestra comunidad? 4. Las barreras con las que nos encontramos son tan altas
que no valga la pena? Guías para
realizar guías clínicas. Durante
los últimos años han proliferado de forma tan importante y su calidad es tan
irregular que distintos autores han llamado la atención sobre este hecho, e
incluso han diseñado "guías para realizar guías clínicas"[59]
. Estas recomendaciones son: 1.
Identificación de las decisiones importantes y sus consecuencias. Si las guías
de actuación se basan en pruebas
sólidas serán más utilizadas[61]. Calidad aplicada a la gestión clínica (gestión de las actividades basadas en la calidad (ABQ)En contraposición la
organización vertical tradicional, se ha desarrollado una nueva forma de
pensar, la organización entendida como un sistema, conocida también como
organización horizontal o por procesos (gestión por procesos), donde se
incluyen los tres componentes olvidados en la visión vertical: el usuario, el
flujo de actividades o proceso y el resultado del servicio. Debe ser
entendida como un conjunto de procesos que producen resultados de valor para
los usuarios, más que como un conjunto de funciones separadas entre si y que
tienden a optimizar sus resultados, sin tener en cuenta los objetivos finales
de la organización y del sistema sanitario. La gestión de las Actividades
Basadas en la Calidad (ABQ) consiste en el diseño de una red de actividades
que permita conseguir el resultado más optimo del servicio asistencial, tanto
para el usuario, como para el personal y los restantes grupos interesados en
el servicio. Para ello analiza cada una de las actividades que componen el
servicio asistencial y selecciona de entre estas aquellas que son
críticas o claves para la obtención de los resultados, expresados estos como
características de salud, de satisfacción y de coste. El ABQ utiliza como elemento
de soporte la Guía Integrada Asistencial, la cual no es más que la traslación
de la evidencia científica a un formato que permite definir cual es la mejor
práctica profesional en un momento dado, para una determina patología, con
una condición clínica especifica y en un entorno definido. El reto para el
clínico es la realización de esa traslación de la evidencia en su trabajo
diario, encontrar las soluciones prácticas acerca de cual es el óptimo y
definir las medidas de conformidad sobre calidad y coste. El proceso de diseño de una
guía integrada asistencial se inicia con la formación de un grupo de trabajo
en donde está representado el personal de todos los servicios /unidades que
intervienen sobre el usuario, así como un representante de la dirección. En
sucesivas fases determina los resultados a lograr, planifica y desarrolla las
actividades, ejecuta el proceso,
evalúa y revisa. Los criterios de excelencia
por este sistema son: actividades integradas, coherencia entre todas los servicios / unidades de toda la
Organización, mejora continua, cadena cliente / proveedor adecuada, satisfacción del usuario/cliente y
asignación precisa y eficiencia en la utilización de recursos. Plan Estratégico del CHUA 2002-2005 Vaya por delante
que este Plan Estratégico, que debería haber sido la pieza angular del
desarrollo y planificación de nuestro Hospital, nació algo tullido, porque no
contó con la participación y beneplácito de todos los profesionales del
Complejo, como sí ocurrió con el primero de 1998, recibió fuertes críticas
por parte de muchos Servicios y se elaboró en unas fechas (transferencias en
puertas ) inadecuadas. Pero en el momento actual, no tenemos otro. La misión y
las 6 líneas estratégicas del plan anterior de 1998-2001 se mantienen:
adecuar la oferta a la demanda, resolver el conflicto CAS-HG-HVPS, generar
identidad corporativa como base para la implicación, modernozar la gestión,
asegurar el continuum asistencial y explotar las posibilidades de convertir
el hospital en universitario. En el paso
de estas líneas a la concreción de un plan operativo y a la dirección por
objetivos es donde debe impregnar la mejora de calidad. Dado que estaba
pendiente la culminación de las transferencias sanitarias, en esta ocasión se
centra en las líneas que no estaban mediatizadas por el modelo sanitario
externo, y se centra, por tanto, en en las que giran alrededor de la mejora
de la satisfacción del cliente externo e interno y que mejoren la calidad y
la eficcecinia. Descripción y análisis de la situación actualLas conclusiones finales fueron: - En general, se puede decir que existe
una identificación clara de los grandes proyectos estratégicos de futuro
consecuencia de los problemas del hoy: - Necesidad de ultimar la unificación
de los tres laboratorios, incluyendo la gestión integral y integrada, con voluntad
de servicio al cliente interno y capacidad de autonomía para
responsabilizarse de sus resultados. - Avanzar en la creación de los
Institutos, integradores de todas las acciones asistenciales
ínterdisciplinares relacionadas para determinadas patologías y catalizadores
de la planificación, dispensación de cuidados y la prevención, en sus ámbitos
respectivos. - Inexcusable necesidad de buscar
ámbitos y mecanismos que favorezcan y garanticen el Continuum asistencial con
independencia del nivel de la asistencia donde se sitúe el paciente. - La óptima gestión de las listas de
espera, pasa no sólo por la adecuación de los recursos acorde a las
necesidades, sino también por la búsqueda de la eficiencia en la utilización
de los disponibles, algo que requiere de la participación y implicación directa
de los profesionales. - La Facultad de Medicina, que ya es un
hecho real y no precisamente virtual, ha de significar una oportunidad de la
que participen todos los profesionales del centro. - La Atención Ambulatoria, con una
lista de espera para primeras visitas muy alta, con la ausencia de pactos y
protocolos de derivación de la Atención Primaria, con la existencia de
servicios básicos de soporte a la atención primaria divididos físicamente (
ambos hospitales) y normas de funcionamiento integrado no explicitadas y con
un sistema organizativo de atención ambulatoria clásico de primera
generación, exige la introducción de cambios organizativos, de atención
horizontal por procesos de carácter interdisciplinario, de organizar la
atención de los procesos como respuesta y soporte a las necesidades de los
profesionales de la Atención Primaria utilizando para ello las nuevas
tecnologías de la comunicación y haga posible la configuración de una
historia clínica de uso compartido. - La introducción de circuitos
administrativos, técnicos y de asistencia sanitaria para acometer el
Diagnostico rápido de determinados procesos, que no pueden seguir la pauta
del orden en la lista de espera de primeras visitas. - La opción del CHyUA apostando por
constituirse en hospital de Referencia para la Provincia y de algunos
servicios para la CCLM, precisa completar la cartera de servicios de acuerdo
a su nivel y aún más importante la consolidación en Recursos y buenos Resultados
de aquellos que han sido incorporados en los últimos años. - Resolver el dilema que se arrastra
desde hace años del Complejo Hospitalario o dos “hospitales compartiendo”,
mediante un pacto global entre los profesionales del “ Complejo” y la propia
sociedad a la que se sirve, es algo que requiere de prioridad absoluta, a fin
de facilitar le realización de un Plan Director del Complejo que permita la
ordenación y modernización de sus estructuras y instalaciones
técnicas. Líneas estratégicasSolo amplío la información en aquellas
líneas que me parecen más importantes o en las que estamos más deficitarios o
que tienen una especial relación con la calidad. - Adecuar la oferta de atención
especializada a la demanda
- Adecuar el número de camas de agudos
a la actividad real de pacientes con patologías agudas. - Potenciar las alternativas a la
hospitalización convencional desarrollando y consolidando aquellas que han
sido implantadas: CMA, Hospital .de Día y Corta estancia. Implantación y desarrollo de la
Atención Socio Sanitaria de Convalecencia, Paliativos y Subagudos en las
áreas de hospitalización y atención ambulatoria. - Crear, implantar y desarrollar el
Instituto de Oncologia, Respiratorio ó de la Patología Torácica, del
Medicamento, Cardiovascular, de la Mujer y el Niño, del Laboratorio - Desarrollar el Programa y la Unidad
de Nutrición y Dietética, integrando de forma interdisciplinario los
servicios que participan en los procesos relacionados con la Unidad. - Establecer mecanismos de alianza estratégica
con el Hospital de Hellín. - Resolver el conflicto “Complejo
Hospitalario” o “dos hospitales”
decantándose hacia la solución Complejo Hospitalario con dos centros físicos
e incorporando en la solución estructural al CAS y reajustar en función de ello
las ubicaciones de los servicios a partir de esta concepción y el modelo
organizativo general. - Estabilizar la idea de hospital y la
identidad corporativa
a partir de la reformulación de la misión en función de los aspectos
anteriores. Crear la conciencia de “nuestro hospital” con los profesionales
como garantes del mismo con independencia de los avatares directivos. - El Comité de Dirección en coordinación
con el Comité de Planificación, elaborarán y operativizarán un Programa de
Comunicación interna. - Nuevo modelo (gradual) de
organización y gestión. - Consolidar las rutinas básicas de funcionamiento y modernizar la
gestión incorporando rutinas de segunda generación esencialmente en lo
tocante al modelo organizativo los sistemas de información y las políticas de
Dirección Por Objetivos, de Calidad y Atención al Cliente consonantes a un
modelo de “negocio de negocios”. - Potenciar las redes de comunicación
integradas (local + AP, etc.) Realización del Diagnóstico de
Situación actual de la Red y necesidades de desarrollo futuro. - Programa de informatización de la
historia clínica. - Plan de Formación integral del CHA. -DPO servicios asistenciales y no
asistenciales - CALIDAD - Diseñar un Plan para identificar y definir
los Procesos Clave de toda la Organización, impulsar su implantación y
desarrollo en el Programa para la Gestión por Procesos en todas las Áreas de
Gestión del centro (Asistenciales y no Asistenciales) - Establecer el modelo de Organización
y Gestión de la Calidad Total del centro, definiendo sus Normas y criterios
de Garantía de la calidad de los servicios prestados por el CHyUA. Utilizar
para ello la metodología del Modelo Europeo de Calidad Total. - Elaborar un Programa que promocione
la constitución del Comité de Ética Asistencial de ámbito de referencia del
CHyUA y facilite la incorporación de los principios fundamentales de la Ética
Asistencial en la práctica clínica. - Plan de Planificación Participada por
los profesionales para consensuar la metodología de implantación y desarrollo
del Plan de Gestión de la Calidad Total en el CHyUA. -
ATENCIÓN AL CLIENTE: - Plan Funcional del Área de Admisiones
y de Atención al Paciente. - Programa de Coordinación de la
atención sanitaria entre las Direcciones de la Atención Especializada con la
Atención Primaria y la Socio Sanitaria. - Plan de Garantía de atención al
cliente. - Plan de mejora de Accesibilidad de
los clientes a los servicios. - Programa de Gestión de las Listas de
Espera. - Plan de Eliminación de Barreras
Arquitectónicas. - Plan de Acogida de los pacientes. - Manual de Acogida para los
trabajadores que se incorporan de nuevo al centro. - Planes de mejora de comunicación y
información a los pacientes - Planes de mejora de la Hostelería. - Revisión y actualización del Programa
de Gestión de la Lista de Espera. - Plan de atención a las patologías
urgentes que disminuya la presión actual de ingresos urgentes. - ESTRUCTURA PRODUCCION - Plan de actualización de los
Protocolos y Planes de Cuidados de enfermería. - Plan para fomentar la elaboración de
Guías de Práctica Clínica. - Nuevo estilo de gestión y dirección
participativa, basada en la constitución de equipos multidisciplinares,
integrados, homogéneos y con capacidad para ejercer el liderazgo. - Planificación y activación de planes
específicos para incorporar la Gestión por Procesos en la Cultura de la
Organización - Plan para la definición de los
Procesos Clave de toda la Organización. -
RR.HH: - Desarrollar sistemas que evalúen el
grado de satisfacción del personal. - Plan de formación continuada para
personal. - SERVICIOS GENERALES: - Desarrollo de la gestión del servicio
de mantenimiento con la informatización de sus actividades, para mejorar su
funcionamiento y gestión de solicitudes de las áreas asistenciales. -MATERIALES/MANAGEMENT: - Finalizar el Plan de generalización
de la Monodosis - ECONOMÍA Y FINANZAS: - Asignar a cada servicio un
administrativo responsable del cuadro de mando de manera que actúe para que
se encargue de la gestión directa del mismo. - Avanzar en el paso de costes por
estancia a costes por proceso y cliente - Facultad de Medicina - Buscar
solución al problema que representa la participación en la docencia práctica
de muchos facultativos sin encargo universitario. - Planificar
y adecuar, a través de los Planes Operativos anuales, las necesidades de
recursos del CHA para la Docencia universitaria. - Establecer un Programa de
Investigación y Desarrollo coordinado desde la Universidad, orientado a los
problemas de salud más prevalentes y/o relevantes y determinados en el Plan
de Salud de la Comunidad . Contrato de gestión del CHUA 2002 (SESCAM) El objetivo fundamental es tender a la progresiva ambulatorización de los
procesos susceptibles, una mejor coordinación entre niveles y mejorar la
accesibilidad de los pacientes mediante la disminución de tiempos de espera. Los objetivos, son los siguientes: Actividad asistencial 1. Mejorar la atención al paciente: -Reducir las demoras para recibir atención. -Potenciar los programas asistenciales a
determinados colectivos (Plan integral de atención a la mujer, mejorar la asistencia
psiquiátrica y a los pacientes terminales. -Mejorar la calidad durante la asistencia. 2.Aumentar la eficiencia -Avanzar en la ambulatorización de los procesos
(ingresos y estancias innecesarias y disminución de la estancia media
preoperatoria). -Aumentar el rendimiento de instalaciones
(actividad programada de tarde). -Mejorar la prescripción farmacéutica (dosis
unitaria, primera receta, estudios de consumo, monitorización de tratamientos
de alto coste. -Mejorar la calidad científico-técnica y la
adecuación del uso de recursos (implantación de vías clínicas y
monitorización de determinados indicadoresd e calidad). -Reducir las bolsas de ineficiencia (reordenación
de recursos, reducción de la EMA) Actividad docente e investigadora
-Docencia pregraduada: Conocimiento del volumen de recursos (número de profesores y horas de dedicación). -Docencia posgraduada: programas de formación hacia la excelencia. -Formación continuada: Plan de Formación único para todos los profesionales, Sesiones clínicas y regularización de la asistencia a Congresos. Motivación e
incentivación
-Salud laboral:
riesgos laborales, historia clínico-laboral sistemática y plan de
emergencias. -Dirección
participativa por objetivos: asignación de productividad variable Descentralización de la
gestión
-Mejorar los
sitemas de infrmación asistencial (codificación diagnósticos y
procedimientos) -Mejorar los sistemas
de información de costes Inversión y pago a
proveedores
-Gestión de los
créditos -Gestión de
facturas Asignación de recursos
A partir del presupuesto de 2001 Un
plan de calidad específico para el CHUA
Plan de calidad total INSALUDFija las directrices generales con objeto
de que todos los servicios que se ofertan a los ciudadanos tengan unos estándares
de calidad homogéneos. Trata de conseguir la mejora continua en
el funcionamiento del Centro, la participación de todos los profesionales en
la mejora de los servicios que prestan y la evaluación periódica de los
resultados. El objetivo final a conseguir por el Centro es el de ser
reconocido su excelencia como proveedor de asistencia sanitaria. Las iniciativas
del Insalud sobre calidad, se iniciaron con el Plan para la humanización de la asistencia, en 1984, con el objetivo de satisfacer
las necesidades no estrictamente clínicas de los enfermos hospitalizados. En
su formulación original el Plan se configura sobre la base de las 16
acciones, que aunque han ido modificándose en el tiempo de acuerdo con la
experiencia conseguida en su desarrollo, sin embargo
han permitido crear una cultura dentro de los centros sanitarios, dirigida a
prestar una mayor atención a las necesidades de los enfermos como individuos.
Las acciones contenidas el Plan eran las siguientes: la Carta de presentación
y recepción de Pacientes, Información General, normas de funcionamiento,
visita, comidas, etc, Cartas de derechos y deberes del paciente, Seguimiento de la
carta de derechos y deberes, Servicio de Atención al Paciente, Comisión de
Humanización de la asistencia, Listas de Espera, Encuesta
post-hospitalización, Señalización del hospital, Maestros en hospitales
infantiles, Favorecer unión madre - hijo ingresado, Biblioteca para los
pacientes, Información al paciente sobre autopsias y donación de órganos,
Citación horaria en consultas externas, Ampliación del horario de visitas y
Comidas pacientes a la carta. Posteriormente apareció el Plan de
Garantía de calidad total, que constaba de una primera fase (1986-1990)
donde se aplicaron por medio de proyectos piloto
los instrumentos y metodología de garantía de los servicios prestados por el
sistema de salud, y una segunda fase (a partir de 1990), tenía previsto la
implantación de Programas de Homologación de Garantía de Calidad Total en los
centros del sistema sanitario, que no se llegó a realizar. El programa tenia como metas
la generación, implantación y desarrollo de un sistema comprensivo de
garantía de calidad total como componente esencial de los servicios de
atención a la salud. Contrato
pograma/Contrato de gestión y Plan de Calidad Común
Una de las estrategias llevadas a cabo ha sido incluir en el Contrato de Gestión un Plan de Calidad común para todos los hospitales. Su finalidad es impulsar un cambio cultural en los hospitales que estimule el liderazgo activo de los directivos en la gestión de la calidad, y la implicación de todas las personas que trabajan en la organización. El contenido de este Plan y sus
resultados, la estructura organizativa que lo sustenta y la repercusión para
los hospitales de su cumplimiento, son aspectos que, aunque manteniendo una
línea de continuidad, se han ido transformando y mejorando a lo largo del
tiempo en función de las necesidades y de la madurez de la organización para
lograr nuevos restos. Objetivos de calidad total corporativos 1. Garantizar los derechos a la asistencia sanitaria de
los ciudadanos y a la mejora de su salud. a) Disponer de
la Carta de Servicios. b) Disponer de criterios y estándares
relacionados con la organización, gestión y provisión de los servicios de
asistencia. c) Disponer de un sistema para evaluar el
cumplimiento de los criterios y estándares por el sistema y organizaciones sanitarias
dependientes del INSALUD o con los que se contrate la asistencia. d) Disponer de una red de Oficinas de
Atención al Ciudadano (Puntos Azules). Diseño de
procedimientos administrativos modernos, en los que prevalece la eficacia
sobre el formalismo, con un sistema de “ventanilla única” y alta resolución. 2. Garantizar el nivel de calidad y eficiencia en las
prestaciones a) Potenciar el Plan anual de objetivos de
calidad, articulados en el Contrato de Gestión. b) Asegurar la coordinación entre niveles
asistenciales. c) Incentivar cumplimiento objetivos de
calidad.. d) Rediseñar y agilizar el sistema
administrativo y de acceso a las prestaciones. e) Promover la utilización adecuada de los
recursos. 3. Promocionar y asegurar proyectos de mejora continua
en sus componentes administrativo y sanitario a) Instituir la Agencia de Calidad del
INSALUD. b) Establecer los Premios INSALUD de
Calidad.. c) Elaborar el benchmarking de calidad de
los Centros d) Hacer seguimiento del Plan de Calidad
de cada Centro 4. Implicar y motivar a los profesionales a) Promover la formación en Calidad b) Plan de comunicación interno en Calidad 5. Mejorar el grado de satisfacción de los ciudadanos. a) Plan de Comunicación dirigido a
ciudadanos. b) Evaluar el grado de satisfacción de los
ciudadanos Objetivos de calidad total de centro 1º Implementar los objetivos corporativos. a) Cumplir el Contrato de Gestión. b) Elaborar la Cartera de Servicios. 2º Impulsar la mejora continua en busca de la excelencia.
Este objetivo constituye el soporte
teórico y metodológico para la elaboración e implantación de muchas de las
acciones operativas contenidas en el plan de calidad. a) Plan de formación específica. Los centros deben elaborar un plan de formación específica dirigido a la difusión de la cultura y el método de la mejora continua, de la calidad y la eficiencia. b) Implantación de la Gestión de las
Actividades Basadas en la Calidad (ABQ). El ABQ debe ser entendido como
un entorno dentro del cual se deben analizar la Gestión de los procesos y y
los Costes generados por los mismos. c) Formar grupos de trabajo de mejora
continua. Grupos de trabajo,
multidisciplinarios, en torno a objetivos concretos, con planes de acción y
evaluación de resultados. d) Autoevaluación, auditoría interna. Elaboración de un plan de
autoevaluación, adaptado al grado de desarrollo de la organización, capaz de
definir sus puntos de partida y documentar la evolución de sus indicadores en
el tiempo. Este plan de autoevaluación debe difundirse a toda la
organización. 3º Fomentar la implicación, motivación y mejora de la
satisfacción de los profesionales a) Aumentar el reconocimiento de los
profesionales. b) Formación continuada. c) Plan de mejora de la información
interna. 4º Utilizar adecuadamente los recursos. - Discusión e implantación de las
recomendaciones para la práctica profesional, fruto de los estudios basados
en la evidencia científica y adaptadas al contexto. - Promoción de la elaboración de guías de
práctica clínica, basadas en la evidencia científica, los análisis coste –
efectividad y el contexto clínico, económico y epidemiológico del centro. - Desarrollo de los planes de evaluación
que aseguren e impulsen el impacto del conocimiento en la práctica clínica. 5º Diseñar un sistema de información integrado. - Existencia de una única estructura del
sistema pero con distintos niveles de información para los diferentes
usuarios. - Fiabilidad de los datos recogidos en el
sistema. - Homogeneidad en la definición, tanto en
los datos como en los indicadores y en los estándares. - Rapidez y agilidad en las
actualizaciones de la información. - Evaluaciones periódicas sobre la validez
del sistema de información. - Garantizar la confidencialidad de los
datos. 6º Mejorar la satisfacción de los usuarios del centro. a) Mejorar la información de los usuarios. b) Conocer la opinión de los usuarios. 7º Proceso de evaluación. Disponer de un proceso de evaluación interno
normalizado, que le permita revisar de forma sistemática y periódica cómo
están funcionando sus procesos y resultados, y el grado en que se aproximan a
los estándares marcados. Impacto de objetivos en el modelo de excelencia (EFQM) LIDERAZGO Cómo
los directivos desarrollan y facilitan la consecución de la
misión y visión, desarrollan los valores necesarios para alcanzar el éxito a
largo plazo e implantan todo ello en la organización mediante
las acciones y los comportamientos adecuados, estando implicados
personalmente en asegurar que el sistema de gestión de la organización se
desarrolla e implanta. Objetivos
del Plan de
Calidad que impactan en este criterio: - Desarrollar el Plan de Calidad
Total. - Instituir la Agencia de
Calidad del INSALUD. - Establecer los Premios INSALUD
de Calidad. - Incentivar cumplimiento de
objetivos de Calidad. - Hacer el seguimiento del Plan
de Calidad de Centros. POLITICA Y ESTRATEGIA Cómo la organización
implanta su misión y visión mediante una estrategia claramente centrada en
los ciudadanos y apoyada por planes, objetivos, metas y procesos relevantes. Objetivos
del Plan de
Calidad que impactan en este criterio: - Disponer de la carta de
Servicios y Cartera de Servicios. - Potenciar el Plan anual de
objetivos de Calidad. - Disponer de una red de
Oficinas de Atención al Ciudadano. - Promover la formación en
Calidad. - Plan de comunicación interno y
externo en Calidad. - Mejorar la información de los
usuarios. - Promover la utilización
adecuada de los recursos. - Implantación del ciclo de
mejora continua. - Autoevaluación. - Diseñar un sistema de
Información integrado. ó n PERSONAS Cómo la organización
gestiona, desarrolla y aprovecha el conocimiento y todo el potencial de las
personas que la componen, tanto en el ámbito individual, como de grupos o de
la organización en su conjunto y cómo planifica estas actividades en apoyo de
sus estrategias y del eficaz funcionamiento de sus procesos. Objetivos del Plan de Calidad que impactan en este
criterio: - Formación continuada. -Aumentar el reconocimiento de los
profesionales. - Plan de comunicación interno en calidad. - Formar grupos de trabajo de mejora
continua. RECURSOS Cómo
la organización gestiona y planifica sus alianzas externas y sus
recursos internos en apoyo de su estrategia y del eficaz funcionamiento de
sus procesos. Objetivos
del Plan de
Calidad que impactan en este criterio: - Utilizar adecuadamente los
recursos de tecnología médica. - Diseñar un sistema de
información integrado. -
Liderazgo Procesos PROCESOS Cómo
la organización diseña, gestiona y mejora sus procesos para
apoya su estrategia y para satisfacer plenamente generando cada vez mayor
valor a sus ciudadanos y otros grupos de interés. Objetivos
del Plan de
Calidad que impactan en este criterio: - Elaborar la cartera de
servicios. - Disponer de criterios y
estándares relacionados con la organización, gestión y provisión de servicios
y prestaciones. - Disponer de un sistema para
evaluar el cumplimiento de los criterios y estándares del propio sistema o
con los que se contrate la asistencia. - Asegurar la coordinación entre
niveles asistenciales. - Implantar el ciclo de mejora
continua. - Implantar la gestión de las
actividades basadas en la calidad (ABQ). - Rediseñar y agilizar el sistema
administrativo y el acceso a las prestaciones. RESULTADOS EN LOS CIUDADANOS Qué logros
está alcanzando la organización en relación con sus ciudadanos. Objetivos
del Plan de
Calidad que impactan en este criterio: - Conocer la opinión del usuario para mejorar su satisfacción. -Evaluar el grado de
satisfacción de los ciudadanos. RESULTADOS EN LAS PERSONAS Qué logros
está alcanzando la organización en relación con las personas que la integran. Objetivos
del Plan de
Calidad que impactan en este criterio: Evaluar el grado de satisfacción de los profesionales. - Aumentar el reconocimiento de
los profesionales. RESULTADOS EN LA SOCIEDAD Qué logros
está alcanzando la organización en la sociedad. Objetivos
del Plan de
Calidad que impactan en este criterio: - Mejora de la salud de la
población - Mejora de la formación
sanitaria - Mejora de los canales de
comunicación entre la organización y la sociedad. RESULTADOS CLAVES Qué logros
está alcanzando la organización con relación a los objetivos planificados. Objetivos
del Plan de
Calidad que impactan en este criterio: - Evaluar el cumplimiento de los
criterios y estándares. - Evaluación de resultados - Cumplimiento del contrato de
gestión. - Elaborar el benchmarking de calidad - Monitorización de indicadores. Miden aspectos claves de la
asistencia sanitaria, como mortalidad, reingresos hospitalarios, tasas de
cesáreas, tasas de infección, suspensiones quirúrgicas, etc, que permiten,
con limitaciones debidas a la calidad de los datos y a circunstancias no
ligadas a la asistencia sanitaria que influyen en el estado de salud de las
personas, la comparación entre hospitales de dentro y fuera de nuestra
organización, la discusión y el análisis de esos datos e iniciar acciones
para mejorar la calidad si se precisa. El compromiso de cada hospital
es que los servicios y comisiones clínicas implicados lleven a cabo una
autoevaluación crítica de los resultados de la monitorización, se comparen
con los hospitales de su grupo, analicen las causas de sus desvíos y
propongan acciones de mejora si fuera
necesario. Los resultados de los
indicadores no pretenden crear estándares de calidad (en ocasiones estos
indicadores pueden no ser suficientes para juzgar la calidad o la eficiencia
de la asistencia), sino ofrecer a los hospitales una herramienta útil para
identificar problemas que requieran algún estudio posterior. - Plan de calidad específico del
hospital. Cada Hospital debe desarrollar
su propio Plan de calidad basado en sus prioridades y teniendo en cuenta sus
necesidades y problemas. Cada Servicio del hospital
debe proponer y pactar un programa de calidad del servicio en el que estén
incluidos sus objetivos específicos más aquellos del programa común del
hospital en los que el servicio está implicado y la monitorización de los
indicadores que le corresponda. Plan de calidad común del CHUA. Objetivos de calidad del contrato de gestión 2002Nivel de
cumplimentación Cumplimiento
sustancial, 1 (cumple debidamente con los todos los requisitos del estándar),
Cumplimiento significativo, 2 (cumple la mayoría de requisitos del estándar),
Cumplimiento parcial, 3 (cumple con bastantes de los requisitos del
estándar), Cumplimiento mínimo, 4 (cumple pocos de los requisitos del
estándar), No cumplimiento, 5 (no cumple ninguno de los requisitos del
estándar) y No aplicable. Niveles Rango (%): A 90 o mayor, B 80-89, C
70-79, D 50-69 y E <50 1. Estándares de calidad de la Organización Aunque se ha considerado que
la mayoría de hospitales habían conseguido estos objetivos, nosotros tenemos
varios de ellos con un nivel inferior al deseado. Estándar 1. Las mujeres que
dan a luz en el hospital tienen la posibilidad de estar acompañadas durante
el proceso de dilatación y parto Nivel 2001: 2. Nivel 2002: 2 Estándar 2. El hospital tiene un Plan de
Acogida a los pacientes Nivel 2001: 3. Nivel 2002: 2 Estándar 3. El hospital entrega a los
pacientes una Guía del hospital Nivel 2001: 3.
Nivel 2002: 2 Estándar 4. El hospital facilita la
hospitalización padres-hijos. Nivel 2001: 3.
Nivel 2002: 2 Estándar 5. El hospital gestiona las
reclamaciones de los pacientes y familiares Nivel 2001: 1.
Nivel 2002: 2 Estándar 6. El hospital realiza
correctamente el proceso de consentimiento informado. Nivel 2001: 3. Nivel 2002: 2 Estandar 7. El Hospital tiene un sistema
de vigilancia de la infección Hospitalaria Nivel 2001: 1. Nivel 2002: 1
Estándar 8. El hospital tiene implantado
un protocolo del sondaje y cuidados de enfermería en el paciente sondado Nivel 2001: 2.
Nivel 2002: 1 Estándar 9. Proceso de donación y el
transplante de órganos Nivel 2001: 1.
Nivel 2002: 1 Estándar 10. Liderazgo de la Gerencia del
hospital en la implantación del Plan de Calidad. Nivel 2001: ?.
Nivel 2002: 1 2. Objetivos de calidad para todos los hospitales 1. Plan de información a
pacientes y familiares en los servicios clínicos Indicador 1.1. ¿Se ha elaborado la Guía
Institucional del Plan de Información? 2001: No. 2002: SI Indicador 1.2. Porcentaje de Servicios que
precisan informar, que tienen un plan documentado para la información a
pacientes y familiares de acuerdo a las líneas institucionales. 2001: E, 2002: E (<50%) 2. Mejorar la satisfacción de
los pacientes con la atención recibida Indicador 2.1. Ha implantado el hospital la
encuesta poshospitalización? 2001: ?, 2002: SI Indicador 2.2a. Porcentaje de pacientes que
han recibido todas las primeras recetas al alta. 2001: B, 2002: A Indicador 2.2b. Porcentaje de pacientes que
las han recibido en consultas externas. 2001: A, 2002: A 3. Mejorar la calidad y
eficiencia de los procesos Indicador 3.1. Nº de protocolos/guías
implantadas y evaluadas en los servicios asistenciales 2001: 5, 2002: 10 Indicador 3.2. Porcentaje de pacientes con
profilaxis antibiótica adecuada 2001: D, 2002: B Indicador 3.3. Nº protocolos de enfermería
implantados y evaluados 2001: 3. 2002: 4 Indicadores 3.4 Porcentaje de pacientes
incluidos en LEQ de acuerdo a protocolo de las Sociedades Científicas de
cataratas (3.4.1.), amigdalectomía (3.4.2.), hiperplasia benigna de próstata
(3.4.3.), prótesis total de rodilla (3.4.4), próetesisi total de cadera
(3.4.5) y Hallux valgus) 2001: A excepto HBP que fue B,
2002: A excepto HBP que es B. Indicador 3.5. ¿Se ha elaborado una guía de
práctica clínica de las patologías más frecuentes atendidas en la urgencia? 2001: SI, 2002: SI Indicador 3.6. Nº vías clínicas/sistemas de
gestión de procesos implantados y evaluados en los servicios asistenciales. 2001: 0, 2002: 3 Indicador 3.7. Nº protocolos/guías de actuación
implantados y evaluados en servicios no asistenciales 2001: 0, 2002: 2 4. Utilización de alta
tecnología en base a las pruebas científicas disponibles Indicador 4.1. Porcentaje de pacientes a los
que se les ha realizado una RMN de acuerdo a protocolo 2001: B, 2002: A Indicador 4.2. Porcentaje de pacientes a los
que se les ha realizado un TAC de acuerdo a protocolo 2001: A, 2002: A Indicador 4.3. Porcentaje de pacientes a los
que se les ha tratado con oxigenoterapia de acuerdo a la circular 4/00 del Insalud 2001: A, 2002: A 5. Reducir los sucesos
adversos producidos por la asistencia sanitaria Indicador 5.1. ¿Ha realizado el hospital
estudios de incidencia de caídas en pacientes hospitalizados 2001: SI, 2002: SI Indicador 5.2. ¿Ha implantado el hospital al
menos una medida de mejora para reducir os efectos adversos producidos por
los medicamentos? 2001: SI, 2002: SI 6. Mejorar la calidad de la
precripción Indicador 6.1. Guía farmacoterapéutica adaptada,
de obligada edición, con difusión y actualización periódica. 2001: SI, 2002: SI Indicador 6.2. Modelo de informe técnico para
la evaluación de medicamentos por la Comisión de Farmacia 2001: SI 2002: SI Indicador 6.3. Porcentaje de nuevos principios
activos precritos clasificados como C 2001: 5.2%, 2002: <1% Indicador 6.4. Protocolo de equivalentes
terapéuticos para al menos un grupo terapéutico 2001: NO, 2002: SI 7. Implantación de guías de
gestión Indicador 7.1. Porcentaje de cumplimiento de
criterios sobre implantación y evaluación de la Guía de Gestión de la LEQ 2001: B, 2002: A Indicador 7.2. Porcentaje de cumplimiento de
criterios sobre implantación y evaluación dela Guía de gestión de Consultas
externas 2001: D, 2002: A Indicador 7.3. Puntuación de Farmacia según
guía 2001: C, 2002: A Indicador 7.4. Porcentaje de cumplimiento de
criterios sobre implantación y evaluación de la Guía de Gestión de cuidados
enfermería en úlceras por presión 2001: A, 2002: A Indicador 7.5. Porcentaje de cumplimiento de
criterios sobre implantación y evaluación del catálogo de pruebas de los
laboratorios clínicos 2001: E, 2002: A Indicador 7.6. Porcentaje de cumplimiento de
criterios sobre implantación y evaluación de la Guía de Gestión de los
servicios de admisión y documentación clínica 2001: A, 2002: A 8.
Mejorar los sistemas de información Indicador 8.1. Porcentaje de HC con informe
de alta definitivo en un periodo menor de 15 días desde el alta. 2001: B, 2002: A Indicadores 8.2. Porcentaje de informes de alta
definitivos disponibles en el Sº de Archivo a los 2 meses de producido el
alta (3.2a) o el exitus (3.2b). Indicador 8.3. Porcentaje de informes de alta
definitivos que cumplen los criterios de calidad establecidos. 2001: B, 2002: A 9. Mejorar la contabilidad
analítica Indicador 9. Porcentaje de servicios que
reciben el informe sobre contabilidad analítica con periodicidad semestral 2001: E (0), 2002: A 10. Divulgar la experiencia
del Plan de calidad del hospital. Indicador 10.1. Memoria del Plan de Calidad 2001: SI, 2002: SI Indicador 10.2. Nº publicaciones relacionadas
con la calidad 2001: 2, 2002: 2 11. Aumentar la participación
de los profesionales en el Plan de calidad Indicador 11. Nº de reunicones anuales de
comisiones clínicas y grupos de mejora 2001: 80, 2001: 70 12. Mejorar el funcionamiento
de la Unidad de Calidad del hospital Indicador 12. Nº de componenetes de la
Unidad 2001: 2, 2002: ? 13. Mejorar la gestión de
suministros Indicador13.1. ¿Existe Comisión de Adquisiciones? 2001: NO, 2002: SI Indicador 13.2. Nº reuniones de la Comisión de
Adquisiciones 2001: No existe, 2002: 30 14. Potenciar la formación
continuadad del personal Indicador 14.1. Nº cursos impartidos dentro
del programa de formación continuada sobre calidad asistencial 2001: 1, 2002: 2 Indicador 14.2, Nº profesionales que
asistieron a esos cursos 2001: 18, 2002: 20 15. Prevención del tabaquismo Indicador 15.1. Existe señalización en las entradas
del hospital de la prohibición de fumar en centros sanitarios, salvo en zonas
permitidas. 2001: SI, 2002: SI Indicador 15.2. Se han habilitado áreas
específicas donde se permita fumar, diferenciando los destinados a pacientes
y familiares, de los del personal sanitario. 2001: NO, 2002: SI Indicador 15.3. Se han llevado a cabo otras
acciones complementarias para la prevención del tabaquismo. 2001: SI, 2002: SI 16. Desarrollar un programa de
acogida al nuevo trabajador Indicador 16. Programa de acogida al nuevo
trabajador. 2001: NO, 2002: SI 17. Mejorar la comunicación
interna en la organización Indicador 17. Plan de Comunicación Interno 2001: NO, 2002: SI 18. Implantación y desarrollo
del programa del voluntariado Indicador 18. ¿Se ha establecido algún
convenio de colaboración con ONG? 2001: SI, 2002: SI 19. Detectar a los pacientes
con riesgo social al ingreso hospitalario Indicador 19. Determinación del porcentaje
de pacientes con riesgo social detectados que son entrevistados or la unidad
de seguimiento. 2001: SI (12%), 2002: SI 3. Monitorización de indicadores 1. Mortalidad potencialmente
evitable. 2001: SI (0), 2002: SI 2. Tasa de mortalidad
neonatal. 2001: SI(1,4 x1000), 2002: SI 3. Mortalidad perioperatoria
por proceso 2001: SI (0,4%), 2002: SI 4. Altas y estancias
potencialmente ambulatorias 2001: SI (en evaluación),
2002: SI 5. Tasa de cesáreas. 2001: SI (16,4%), 2002: SI 6. Reingresos urgentes por la
misma Categoría mayor Diagnóstica (CMD) 2001: SI (5,5%), 2002: Si 7. Estancia media
prequirúrgica 2001: SI (1,7 días), 2002: SI 8. Ingresos tras CMA 2001: SI (8,5%), 2002: SI 9. Tasa de retorno a Urgencias
a las 72 horas 2001: ?, 2002: <3% 10. Tasa de prevalencia de pacientes con
úlceras 2001: 3,7%,
2002: <5% 11. Tasa de prevalencia de la infección
nosocomial 2001: 5,2%, 2002: <5% 12. Tasa de prevalencia de la infección
de herida quirúrgica 2001: 1,1%, 2002; 1% 13. Tasa de prevalencia de la infección
urinaria en pacientes sondados 2001: 3,7%, 2002: <5% 14. Incidencia acumulada de infección
de herida quirúrgica en procedimiento/s quirúrgico/s 2001: ?, 2002: 1% 15. Densidad de incidencia de infección
respiratoria asociada a ventilación mecánica (UCI) 2001: 18,9x1000, 2002: <21% 16. Porcentaje de estancias no adecuadas
en el GRD con estancia más desviada de la media 2001: NO, 2002: SI (<15%) 17. Porcentaje de suspensiones
quirúrgicas 2001: 8%, 2002: <7% 18a. Porcentaje de suspensiones de
consultas externas 2001: 3,1%, 2002: 3% 18b. Porcentaje de reprogramaciones en
consulta externa 2001: 7,7%, 2002: <8% 19a. Porcentaje de pacientes que
permanecen más de 3 horas en el Servicio de Urgencias 2001: 43,5%, 2002: <40% 19b. Porcentaje de pacientes que permanecen
más de 6 horas en el Servicio de Urgencias 2001: 11,7%, 2002: <12% 20. Porcentaje de pacientes menores de 60
años ASA 1 a quienes se realiza RX de tórax en el estudio preoperatorio 2001: 33%,
2002: 30% 21. Adecuación de vías venosas en el
Servicio de Urgencias 2001: 92%,
2002: >90% 22. Nº sesiones generales del hospital 2001: 26, 2002: 25 23. Nº total de principios activos que
conforman la Guía Farmacoterapéutica 2001: 509, 2002: 509 24. Porcentaje de prescripciones a
través de receta de principios activos enla Guía Farmacoterapéutica 2001: 64%, 2002: 65% 25. Porcentaje de coste asignado a
paciente sobre el coste total en medicamentos del hospital 2001: 19,6%, 2002: 20% Problemas de nuestro hospital en el Plan de calidad común a todos los hospitales¿Dónde fallamos
fundamentalmente? Falta lo siguiente: -
Plan de acogida de pacientes -
Guía del Hospital -
Guía Plan de Información -
Vías clínicas -
Protocolo de Equivalentes terapéuticos -
Contabilidad analítica en los servicios -
Comisión de Adquisiciones -
Plan de información a pacientes y familiares -
Manual de acogida a los trabajadores y estudiantes -
Plan de Comunicación interno -
Catálogo de pruebas de laboratorio -
Diseño de áreas de fumadores. Debemos mejorar: -
Facilitación del acompañamiento padres-hijos -
Proceso de consentimiento informado -
Protocolos de sondaje y cuidados de enfermería -
Plan de información de cada servicio a los pacientes -
Encuesta poshospitalización -
Porcentaje de recetas al alta -
Número de protocolos -
Profilaxis antibiótica -
Utilización de RMN -
Utilización de fármacos del grupo C -
Gestión de la LEQ -
Gestión de Consulta Externa -
Puntuación de Farmacia -
Cumplimentación del informe de alta y su calidad. Muchas cosas por
hacer... Coordinador de calidad La difusión de la
cultura de la calidad es el principal objetivo, intentando convencer y
comprometer a todos los profesionales de todas las especialidades, para que
incorporen a su quehacer diario los conocimientos d ela mejora de calidad y
sean capaces de trasladarlos al paciente, apoyados en el compromiso de
facilitarlo de políticos gestores. La figura de
coordinador de calidad se crea a partir de una circular de 10 de abril de
1997, de la presidencia Ejecutiva del Insalud, a propuesta de la Dirección General
de Atención Primaria y Especializada. Dependería directamente del director
gerente del Centro. Su definición es la de un profesional dedicado a impulsar
acciones de calidad, y se regulan sus funciones, que serían:
Plan de calidad específico del
CHUA
El programa de calidad común
para todos los hospitales y la monitorización de indicadores no debe ser más
que el núcleo a partir del cual se elabore un Plan de Calidad que atienda las
necesidades específicas de cada hospital y en donde estén contemplados los
objetivos de calidad pactados con cada uno de los Servicios del hospital. ¿Estamos convencidos de que lo
necesitamos? Esa es la pregunta fundamental. Si es así, ¿estamos formados
suficientemente para hacerlo? Si es así, ¿los profesionales
están suficientemente informados y está bien analizada la situación previa?. Y finalmente si también es
así, podemos empezar a trabajar con objetivos y metodología adecuada. Para algunas cosas, 2002 debe
considerarse un año de transición, debiendo proponerse iniciar y finalizar distintas
actividades de calidad en sucesivos niveles en 2003 En el Plan de calidad
específico deberían incluirse, al menos, los siguientes apartados: 1.Otras actividades
pactadas en el Contrato de Gestión de 2002 y que no están incluidas en el
común de los hospitales: - Creación de determinadas
consultas de alta resolución (preoperatorio, dolor torácico, anticoagulación
en Atención primaria, reagudización de EPOC, trombosis venosa) - Monitorización de las demoras
máximas de 15 días en exploraciones diagnósticas (mamografía, TAC,
broncoscopia, colonoscopia) en pacientes con sospecha de neoplasias malignas. - Aunque se ha pactado en la
parte común 3 vías clínicas, en este apartado nos hemos comprometido a implantar
las siguientes: ACV, HDA, NAC, legrado y prótesis de cadera. - Monitorización del nº de
Urgencias (124.755) y Urgencias no ingresadas (105.000). - Monitorización del
porcentaje de partos vaginales con anestesia epidural >65% y orcentaje de partos
ofertados con analgesia epidural del 100%. - Estudios de utilización de
medicamentos: Meropenem, antisecretores gástricos, enfermedad de Fabry y uso
iv de quinolonas. - Porcentaje de camas con
dosis unitaria >70% - Porcentaje de coste
farmacéutico asignado a paciente 30% - Formación e investigación:
18 publicaciones en revistas españolas y 10 en extranjeras, 23 proyectos de
investigación financiados y 4 concedidos, 6 cursos para personal médico, 8
para no facultativos, 6 para personal no sanitario y 6 multidisciplinarios. - Otros que incluyen número de
altas, de nuevos en consultas, número de exploraciones complementarias
radiológicas, endoscópicas o de otras técnicas, etc. 2. Objetivos
institucionales específicos de calidad y líneas de trabajo para la mejora
de la calidad. Propuestas: - Plan de Calidad global del
Hospital según el Modelo Europeo de Gestión de la Calidad Total (EFQM),
impulsado por la Dirección. - Constitución del Comité de Etica asistencial y Plan de
Acreditación. 3. Objetivos e indicadores
de determinadas unidades o actividades que no pertenecen a ningún
servicio, como es el Hospital de día, Comité de tumores... 4. Objetivos de calidad de
los servicios pactados en la Dirección. Propuestas: - Planes de Calidad específicos de los
distintos Servicios / Unidades (según las Unidades se proponen los modelos de
Garantía y Mejora Continua, EFQM o las Normas ISO 9001). - Cartera de servicios. - Plan de atención a
patologías urgentes para disminuir ingresos urgentes. - Guía clínica del proceso más
prevalente. - Desarrollo del plan de Telemedicina del
Insalud[62] 5. Objetivos y líneas de
trabajo. Actividades específicas de las Comisiones Clínicas y Grupos de
mejora. - Comisiones. Actividad de las mismas. - Grupos de mejora.
Conseguir grupos a partir del responsable de cada uno de los objetivos, ya
que ese profesional debería
ser el encargado de formar y liderar un grupo de mejora con relación al
objetivo o trabajar en una comisión clínica para llevar a cabo las
actividades necesarias para la consecución del objetivo. Una persona no
debería ser responsable de más de un objetivo de calidad, ni pertenecer al equipo directivo, salvo para
objetivos de estructura, como la de lugar para la información. El coordinador
del programa de calidad del hospital deberá coordinar estas actividades y por
lo tanto tampoco deberá ser el responsable de los objetivos, a menos que por
su actividad compartida en otra especialidad esté relacionado con algunos de
los objetivos. 6. Actividades
propias de la Unidad de Calidad - Realización
de la memoria de calidad del Centro - Encuesta de
poshospitalización (?). - Actividades
formativas (sesiones generales sobre resultados y objetivos del plan de
calidad). - Actividades
de investigación. - Sección
dedicada a calidad en la página web del hospital y de un boletín informativo
en formato papel y multimedia. - Premios a la
Calidad para los mejores servicios, unidades, comisiones y grupos de mejora. - Diseño del
Plan de Seguimiento y Evaluación del Plan de Calidad y facilitar apoyo metodológico (lo
que no significa que el coordinador sea el encargado de llevar a cabo toda la
evaluación). - Potenciación de la Unidad de Calidad con ampliación de dotación y profesionales con dedicación específica a la Unidad y Objetivos y Planes de Calidad compartidos con Atención Primaria y con otros hospitales de la provincia y región. |
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[1] A. Donabedian. Continuidad y cambio en la búsqueda
de la calidad. Rev Calidad Asistencial, 1994; 1: 31-39.
[2] J.K.
Iglehert. Physicians and the growth of managed care. New Eng J Med 1994; 17:
1167-1171.
[3] J. Gómez. Managed care : desarrollo,
conceptos, objetivos. Semergen, 1997; 22: 168-171.
[4]
Stocker K, Waitzkin H, Iriart C. The exportation of managed care to Latin
America. New Engl J Med 1999; 340 (14): 1131-1136.
[5]
Kassirer JP. Doctor discontent. N Engl J Med 1998; 339: 1543-5.
[6]
T. Bodenheimer. Physicians and the changing medical marketplace. N Engl J Med
1999; 340 (7): 584-8
[7] M.Guerrero. La producción médica y sus
sistemas de medida en la atención especializada. En Jornadas de gestión y
evaluación de costes hospitalarios, Hellín, 1993.
[8] J.Soto. Medicina
basada en la eficiencia: una inevitable realidad para el siglo XXI. Med Clin 1999;
113 (17): 655-657
[9] J.Varo. Del control de calidad a la calidad
total. Med Clin 1995; 104: 461-462.
[10] J.M.
Ortega. La auditoría
médico-clínica (y IV). Perspectivas. Med Clin 1995; 104: 103-104.
[11] J. Greco
and J.M. Eisenberg. Changing Physician’s Practices. New Eng J Med 1993; 329:
1271-1274.
[12]
T. Bodenheimer. The American Health Care Sustem-The movement for improved
quality in health care. New Eng J Med 1999; 340 (6): 488-92.
[13] J.Yetano. La mejora de la calidad
hospitalaria. Med Clin 1994; 103: 780-781.
[14]
T.Bodenheimer and L.Casalino. Executives with white coats- The work and wordl
view of managed-care medical directors (second of two parts). N Eng J Med 1999;
341 (26): 2029-2032.
[15] I.Marín. ¿Puede la gestión sanitaria tener
fundamento clínico ?. Med Clin 1995; 104: 381-6.
[16] JM
Ortega. La auditoría
médico-clínica (I ). La calidad en los servicios sanitarios. Med Clin 1994;
103: 663-666.
[17] S. Lorenzo, J.J. Mira,
E. Sánchez. Gestión de calidad total y medicina basada en la evidencia. Med
Clin 2000; 114 (12): 460-3.
[18]
C. Humet. Reflexiones
sobre la Calidad Asistencial en el cambio de siglo. Rev Calidad Asistencial
2001; 16: 5-7
[19] J. Delás. Tecnología
informática aplicada a los pacientes ingresados. Med Clin
(Barc) 1988 ; 110 : 199.
[20] X.Bonfill. Información clínica y gestión.
Med Clin 1995; 104: 224-227.
[21]
J.Varo. La calidad de la atención médica. Med Clin 1995; 104: 538-540.
[22] A.
Marrón y J.Jiménez. La gestión clínica : fundamentos y requisitos. Todo
Hospital 1995; 118: 15-17.
[23] R.Delgado, J.Ganduxe, C.Humet, E.Jaurrieta,
O.Quintana, M.Serra, F.Solsona, F.Vilanova. La calidad de los servicios
clínicos. Rev Calidad Asistencial 1996; 11: 144-145.
[24] J.Ellis,
I. Mulligan, J. Rowe, D.L. Sackett. La medicina general en los pacientes hospitalizados se basa en
evidencias. The Lancet 1995; 27: 382-5.
[25]
DV Sackett , WS Richardson, W Rosenberg, RB Haynes. Medicina basada en la Evidencia.
Cómo ejercer y enseñar la MBE. 1997, Churchill Livingston, MSD.
[26] AJ. Jovell y MD. Navarro. Evaluación de la
evidencia científica. Med Clin 1995; 105: 740-743.
[27]
J.A. Sacristán. Evidencia basada en la medicina. Med Clin
1999; 112 (Supl 1): 9-11.
[28] X. Bonfill. La
colaboración Cochrane. Jano, 1997; 52 (1204): 63-4
[29]
X. Bonfill, C. Etcheverry, J. Martí, J.P. Glutting, G. Urrutia, M. Pladevall. El desarrollo
de la colaboración Cochrane española. Med Clin 1999; 112 (Supl 1):
17-20.
[30]
Glanville J, Lefebvre C. Identifying systematic reviews: key resources.
ACP Journal Club 2000; 132 (3): A11-A12.
[31] Alcaide Jiménez, JF,
Imaz Iglesia I, González Enriquez J, Bravo Toledo R, Conde Olasagasti JL.
Búsqueda de evidencias. Una recopilación de recursos útiles en la evaluación de
tecnologías sanitarias. Med Clin 2000; 114 (Supl 2): 105-110
[32] Luis Prieto y Jordi
Alonso. Criterios para evaluar la calidad de los instrumentos de medida de la
salud. Med Clin 1997 ; 108 (18) : 719.
[33] F.Pozo, J.R. Ricoy y P. Lázaro. Una
estrategia de investigación en el Sistema Nacional de Salud: I. La epidemiología
clínica. Med Clin 1994; 102: 664-669.
[34] J.M. Gol-Freixa y J.E.
del Llano Señaris. El fenómeno de la "medicina basada en la
evidencia". Med Clin 1999; 112 (Supl 1): 3-8.
[35] M.García, P.Lardelli, A.Bueno y R.Gálvez. El
clínico al día. ¿Un peligro para el paciente?. Med Clin 1995; 105: 622-627.
[36] Carlos
Brotons Cuixart. Medicina
basada en la evidencia : un reto para el siglo XXI. Med Clin
1998 ; 111 : 552-7.
[37]
Ciril Rozman Y Marius Foz. Medicina basada en la evidencia. Med Clin
1999; 112 (Supl 1): 1-2.
[38] Javier Soto. Medicina basada en la
evidencia: pero ¿en qué evidencia? Med Clin 1998 ; 111 : 539-41.
[39]
F. Pozo. La
medicina basada en la evidencia. Una perspectiva desde la clínica. Med
Clin 1999; 112 (Supl 1): 12-16.
[40] J.E. del llano
Señaris, R. Menue de Guillerna. Asistencia sanitaria basada en la evidencia. Med
Clin 1999; 112 (Supl 1): 90-96.
[41] J.M. Gol-Freixa, J.E.
del Llano Señaris. El fenómeno de la "medicina basada en la
evidencia".Med Clin 1999; 112 (Supl 1): 3-8.
[42] R.Delgado. La variabilidad de la práctica
clínica. Rev Calidad Asistencial, 1996; 11: 177-183.
[43] J.Ramírez, L. Pallarés
y H.Pardell. El sistema español de acreditación de la formación médica
continuada. Características generales. Jano 1999, LVII (1309): 62-64
[44] J.M. Segovia de Arana.
La formación médica continuada en el contexto de la educación médica. Jano
1999, LVII (1309): 40-42
[45] Pardell H. ¿Qué
podemos esperar de la formación médica continuada? Mitos y realidades. Med
Clin 2000; 114: 419-430.
[46]
I. Sánchez Nicolay. La acreditación de los profesionales en España. Jano 1999,
LVII (1309): 68-69
[47] J.L. Balibrea.
Las
sociedades científicas en la educación médica continuada. Jano 1999; LVI
(1286): 47-9.
[48] Helios Pardell. Sobre la
recertificación de los médicos en España. Med Clin
(Barc) 2000; 115: 261-3.
[49] Moreno A. El sistema
español de acreditación de FMC. Acreditación de actividades- Jano 1999, LVII
(1309): 67
[50] J.L. Balibrea. El
sistema español de acreditación de FMC. Acreditación de instituciones. Jano
1999, LVII (1309): 65-66
[51] J.M.Gervás y J.A.Delgado. Cuadros de mando
en el hospital. Jano 1996, 51 (1181): 67-74.
[52] S. Monereo et al.
Cartera de Servicios de endocrinología y nutrición. Endocrinología y Nutrición
1999; 46 (6): 180-202
[53] R. Pastor, A. López y J.Gervás. Historia
clínica informatizada. Med Clin 1994; 103: 304-309.
[54] A .Guilabert, J.J. Pérez, V.Almela y
V.Company. Calidad de datos y grupos relacionados con el diagnóstico. Rev
Calidad Asistencial 1995; 5: 287-293.
[55] J.Renau y I.Pérez-Salinas. Evaluación de la
calidad en la asignación de GRDs. Rev Calidad Asistencial, 1996; 11: 171-176.
[56] M.T. Criado del Río. Aspectos
médico-legales de la historia clínica.
Med Clin 1999; 112 81): 24-8.
[57] M.T Antolín, R. González, T. Parra y A.
Ferreras. Propuesta de un método de evaluación de la calidad del informe de
alta hospitalario. Todo Hospital 1997; 136 : 67-72)
[58]
D. Sackett, A. Oxman. Guidelines and killer B´s ACP Journal Club 1999; 131:
A-13-A-14.
[59]
Jackson R, Feder G. Guidelines for clinical guidelines. BMJ 1998; 317: 427-8.
[60]
Hibble A, Kanka D, Pencheon D, Pooles F.
Guidelines in general practice: the new Tower of Babel? BMJ 1999; 317:
862-3.
[61]
Grol R, Dalhuisen J, Thomas S, In´t Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of
clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice:
observacional study. BMJ 1998; 317: 858-61.
[62] Plan de telemedicina del INSALUD. Dirección
General de organización y Planificación Sanitaria de INSALUD, Subdirección
General de Informática de INSALUD, Subdirección General de Sistemas y Tecnologías
de la Información del Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 2000 http://www.msc.es/insalud/docpub/internet/telemedicina/telemedicina.pdf