1. Introducción. Necesidades calóricas y definición *
2. Causas de malnutrición *
3. Consecuencias de la malnutrición *
4. Tipos de malnutrición *
5. Valoración del estado nutritivo *

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- Las necesidades nutricionales vienen determinadas por las necesidades calóricas, de macronutrientes (hidratos de carbono, lípidos y proteínas) y de agua y micronutrientes (minerales y vitaminas).

- Las necesidades calóricas (30 Kcal/Kg/dia), están determinadas por el gasto energético basal, la actividad física y el efecto térmico de los alimentos. El gasto energético basal (GEB) supone la mayor parte del consumo de energía, que se emplea para mantener las funciones vitales. En la práctica, viene a ser muy similar al gasto energético en reposo, que es fácilmente calculable, por la fórmula de Benedit-Harris. La actividad física consume energía variable. Habitualmente, si es normal, emplea 1,4 veces el GEB (reposo en cama= 1,2; deambulación=1,3). El efecto térmico de los alimentos solo supone entre un 5-10% de la energía consumida, que se emplea en los procesos de digestión, absorción y utilización de los nutrientes. Para el cálculo del gasto energético real se añade un factor de temperatura (38ºC=1,1 : 39ºC=1,2 ; 40ºC=1,3 ; 41ºC=1,4)

- Las necesidades de macronutrientes, para ofrecer un aporte equilibrado deben ser : hidratos de carbono 50-60%, lípidos 25-30% y proteínas 10-15%. Las necesidades de proteínas son de 0,8 g/Kg/dia (0,15-0,20 g de N/Kg) y aumentan en el estrés moderado (0,20-0,25) e intenso (0,25-0,30). Las necesidades de agua, en condiciones normales, son de 1 mL/Kcal. Las de vitaminas A, D, E, K, C, tiamina, riboflavina, niacina, piridoxina, ácido fólico y vitamina B12, están bien determinadas., y las de oligoelementos, fundamentalmente el Fe, Zn, Se, Cu, Mn, Cr, Mb, Flúor y Iodo, se conocen menos. Con una dieta variada se asegura su aporte, tanto de unos como de otras.

- En distintas situaciones, las necesidades nutricionales van a modificarse. Así, en la infancia las necesidades de energía y de proteínas están aumentadas ; en la gestación aumentan las necesidades de energía, de proteínas , vitaminas (ácido fólico) y minerales (Ca) ; en la lactancia, también aumentan las necesidades de calorías y proteínas ; en la vejez disminuye el GEB (disminución de la masa muscular y aumento del tejido adiposo), por lo que se necesitarán menos calorías, aunque se recomienda el mismo aporte de proteínas porque la utilización de las mismas es menos eficaz ; en la enfermedad, se altera el GEB (aumentado en la fiebre, inflamación, cirugía, quemaduras, traumatismos, hipertiroidísmo ; disminuido en el hipotiroidísmo y desnutrición), aumentan las pérdidas (vómitos, aspiración gástrica, drenajes, fístulas, hemorragias, quemaduras) o disminuye el aporte (malabsorción), aparecen alteraciones metabólicas congénitas o secundarias a distintas afecciones orgánicas (enfermedad renal, hepática) que condicionan imposibilidad o limitación de la utilización de los nutrientes, y es frecuente que se utilizen fármacos que interfieren con la absorción o el metabolísmo de los nutrientes. En ésta última condición, se utiliza un factor de agresión para el cálculo de las necesidades calóricas (cáncer=1,1 ; cirugía, fractura=1,2 ; politraumatismo=1,2-1,35 ; sepsis=1,4-1,8 ; pancreatitis aguda=1,5 ; quemaduras=1,5-2).

GEB real= GEB + Factividad + Ftérmico+ Fagresión

Los desequilibrios entre el aporte de calorías y nutrientes y sus pérdidas y consumo, van a condicionar dos alteraciones nutricionales, muy frecuentes, que provocan elevada morbilidad y mortalidad. Si disminuye el gasto de energía y/o aumenta la ingesta, aparece un balance energético positivo y obesidad. Si el aporte de energía y/o proteínas es insuficiente para cubrir las necesidades aparecerá la malnutrición (MPE).

- Definición de malnutrición: trastorno de la composición corporal caracterizado por un exceso de agua extracelular, déficit de potasio y déficit de masa muscular, asociado frecuentemente con disminución del tejido graso e hipoalbuminemia, que interfiere en la respuesta normal del huesped frente a su enfermedad y su tratamiento (Sitges).

2. Causas de malnutrición

1- Disminución del aporte calórico-proteico : Déficit socioeconómico (malnutrición 1ª), anorexia, vómitos, disfagia, obstrucción intestinal, depresión o alteración del nivel de conciencia.

2- Aumento de las pérdidas nutricionales : Malabsorción intestinal, diarrea o fístulas digestivas.

3- Aumento del gasto : Fiebre, infección, politraumatísmo, cáncer, cirugía, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca, inflamación y ciertas alteraciones endocrinas (hipertiroidismo, hipercortisolísmo)

3. Consecuencias de la malnutrición

- Van a ser diferentes si se deben a una enfermedad crónica y ayuno parcial que si se trata de una enfermedad aguda con ayuno total. También serán diferentes las manifestaciones si predomina el déficit de calorías o el de proteínas, aunque en la mayoría de los casos se acepta que se trata de un trastorno mixto, sobre todo en la malnutrición asociada a enfermedad.

Efectos provocados en distintos órganos y sistemas :

1. Músculo esquelético. Atrofia de fibras musculares que provoca pérdida de fuerza y disminución de resistencia al esfuerzo.
2. Piel y faneras. Adelgazamiento y pérdida de la elasticidad de la piel, y en fases más avanzadas zonas eritematosas, atróficas e hiperpigmentadas. Mayor facilidad de úlceras de decúbito. Retraso en la cicatrización de las heridas. Cabello ralo y seco, con mayor tendencia a la caída . Uñas quebradizas y con surcos por trastornos en su crecimiento.
3. Cardiovascular. Disminución de la masa cardíaca. Disminución del índice cardíaco. Trastornos de la conducción. Volumen intravascular disminuido. Consumo de O2 disminuido en ayuno y aumentado en síndrome de agresión.
4. Hígado. Esteatosis hepática.
5. Funciones endocrinas. Alteración en los niveles de insulina (disminuida en ayuno, aumentada en síndrome de agresión). Disminución de hormonas tiroideas en el ayuno, y aumentadas en el síndrome de agresión. Disfunción gonadal primaria (amenorrea).
6. Riñón. Disminución de la densidad de la orina y poliuria. Variaciones en el filtrado glomerular por los cambios en el gasto cardíaco. Pérdida de la capacidad de la acidificación urinaria y acidosis metabólica.
7. Aparato respiratorio. Cambios estructurales pulmonares, disminución del surfactante pulmonar, pérdida de masa del diafragma, alteración de los mecanismos de control de la ventilación con menor respuesta ventilatoria a la hipoxia.
8. Gastrointestinal. Disminución de la producción de IgA secretoria, atrofia de las vellosidades y disminución de la función barrera frente a las infecciones.
9. Consecuencias inmunológicas. No solo grandes variaciones, sino pequeñas magnitudes de pérdida de peso pueden influir en la función inmune. La malnutrición es la causa más frecuente de inmunodepresión, sobre todo la de tipo kwashiorkor (proteica), provocando gran susceptibilidad a la infección. Mecanismos : 1) Alteración de la integridad cutáneo-mucosa (piel afectada, disminución de IgA secretora y alteración intestinal); 2) Alteración de la inmunidad no específica (alteración de la función presentadora del Ag. por los macrófagos, disminución de la producción de citocinas por el macrófago, disminución de la capacidad bactericida de los PMN y alteración del sistema del complemento); 3) Alteración inmunidad humoral (el sistema menos afectado, y probablemente las alteraciones en las células B, son secundarias a las alteraciones en las células T) y 4) Alteración de la inmunidad celular (involución tímica, disminución número total de linfocitos T, sobre todo CD4, disminución de la respuesta de hipersensibilidad retardada, y disminución de producción de linfocinas por los linfocitos T).
10. En ausencia de enfermedad, la inanición conduce a la muerte cuando se pierde un 40-66% del peso ideal.

4. Tipos de malnutrición

- Marasmo. Disminución de la masa magra y de la masa grasa. Valores de albúmina y otras proteínas plasmáticas normales. El dato clínico fundamental es la pérdida de peso y la alteración de los parámetros antropométricos. Se observa sobre todo en infecciones crónicas y neoplasias.

- Kwashiorkor o desnutrición hipoalbuminémica. Las proteínas plasmáticas están bajas al igual que los linfocitos, y no se alteran, o lo hacen discretamente, los parámetros antropométricos. El dato clínico fundamental son los edemas. Se observa sobre todo en quemados, politraumatizados, intervenciones quirúrgicas, sepsis, con buen estado de nutrición previo.

- Kwashiorkor marasmático. Forma intermedia con características mixtas. Se observa en desnutridos a los que se les administra aporte calórico (glucosa) y no aminoácidos (aparecen edemas en 24-48h).

- Desnutrición relacionada con el estrés, sobre todo en pacientes hospitalizados con una infección grave o una intervención quirúrgica mayor, de instauración rápida, con clínica y analítica similar al kwashiorkor (kwashiorkor-like, pérdida de calorías y de proteínas), pero de etiopatogenia diferente y trascendencia clínica más dramática, ya que empeora el pronóstico, aunque suele ser transitoria, resolviéndose con la mejoría del cuadro clínico que la ha precipitado, siempre que no se prolongue demasiado.

5. Valoración del estado nutritivo

- La valoración nutricional debe formar parte de toda exploración clínica de rutina en medicina, cirugía y especialidades y no solo en los servicios especializados en nutrición clínica. El eje central de la valoración del estado nutricional lo constituye el análisis compartimental, uno de cuyos modelos, el más sencillo, es el bicompartimental :

- Masa magra o masa libre de grasa (proteínas, agua y minerales) 75% peso corporal. Estaría compuesta a su vez por la masa celular corporal y el liquido extracelular. Solo una pequeña parte puede ser metabolizada y ello con consecuencias graves para el organismo.
- Masa grasa (grasa pura) 25% peso corporal. Es el gran reservorio energético.

No existe un método estándar para valorar el estado nutritivo. La mayoría de métodos se basan en el análisis de tres tipos de parámetros :

1. Historia dietética y la exploración física.

- Identificar los hábitos alimenticios en cantidad y calidad del paciente (medida directa de los alimentos ingeridos o cuestionarios de frecuencia de ingesta de alimentos).

- Variaciones del peso con obtención del porcentaje de peso perdido (PPP) (=(Peso habitual - Peso actual) x 100 / Peso habitual ; pérdidas significativas 1-2% en 1 semana, 5% en 1 mes, 7,5% en 3 meses y 10% en 6 meses). 

- Detectar signos sugestivos de MPE (pérdida de tejido graso y muscular, atrofia muscular, debilidad muscular, edemas, hepatomegalia, ascitis, cambios en la coloración de la piel, sequedad, fragilidad, despigmentación y caída exagerada del cabello ).

2. Parámetros antropométricos. Los más utilizados son los siguientes :

- Indice de Quetelet (IMC)=Peso/Talla² . Es el mejor indicador del % de grasa corporal, excepto para varones entre 6 y 18 años, que es el pliegue subescapular.

- Porcentaje de peso ideal (PPI)= Peso actualx100/Peso ideal. Desviación leve = 80-90%, moderada = 70-79%, grave = <70%.

- Porcentaje de peso habitual (PPH)= Peso actualx100/Peso habitual. Desviación leve 85-95%, moderada 75-84%, grave <75%.

- Pliegue cutáneo del tríceps (PCT), medido con lipocalibrador de presión constante. Desviación del < 50% considerado como normal 12 mm en varón y 25 mm en la mujer, entre 25-75 años. Buen indicador de la masa grasa

- Circunferencia muscular del brazo (CMB)= Circunferencia del brazo - (p x PCT). Reflejan más la masa magra

- Area muscular del brazo (AMB)= CMB / 4p (restar 10 en varones y 6,5 en mujeres). Desviación <70% entre 25-54 años y <65% entre 55 y 75 años ; valor normal 50 en varones y 31 en mujeres entre 25-54 años, y 52 en varones y 35 en mujeres entre 55-75 años. Refleja más la masa magra.

- Indice creatinina-altura (ICA)= (Cr orina 24h / Cr ideal en 24h) x 100. (Cr ideal según tablas de valores normales). Refleja más la masa magra.

- Proteínas totales.
- Albúmina (Vm 14-20 días).
- Transferrina (8-9 días).
- Prealbúmina (2-3 días).
- Proteína transportadora de retinol (0,5 días).
- Determinación de 3-metilhistidina.
- Somatomedina-C (Vm de 20-30 min.)

Estas son indicadoras de la masa proteica visceral, y su dificultad estriba es que también varían con el estado de hidratación, la respuesta de fase aguda o la disfunción hepática, y por tanto pueden no reflejar el verdadero estado nutricional.

- Cr orina de 24 h (valor normal= Peso x Talla x 23 en varón o 18 en mujer).
- Linfocitos totales.
- Pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada.

4. Otros métodos :

- Indices (ecuaciones que incluyen parámetros antropométricos, bioquímicos, inmunológicos).
- Modelos combinados como los de Chang, Cederholm y otros.
- Impedancia bioeléctrica ( mide la resistencia del organismo al paso de una corriente eléctrica alterna, teniendo en cuenta que los distintos compartimentos tienen unas resistencias a su paso diferentes ; muy buena correlación con técnicas más sofisticadas-dilución isotópica y pesada bajo agua- y es simple, rápida, no invasiva, no provoca molestias y puede ser repetida las vesces que se desee).
- Densitometría (pesada bajo agua, inutilizable pero método de referencia para validar otras técnicas más sencillas).
- Técnicas isotópicas (Deuterio o Tritio para medición del agua corporal total, que se encuentra casi exclusivamente en la MM ; ⁴⁰K, para determinación del K total del organísmo, que se encuentra en su mayoría en la MM).
- Análisis de activación de neutrones (medición el N total).
- Absorciometría fotónica dual.
- Técnicas radiográficas (RX y TAC y RMN) y de ultrasonidos.

5. Evaluación global subjetiva del estado de nutrición. Técnica que ha mostrado una buena correlación con otras más sofisticadas.

Se valoran los siguientes parámetros :

1. Pérdida de peso en los 6 meses precedentes (PPP)(<5% pequeña, 5-10% potencialmente significativa, >10% significativa) y cambios en las últimas 2 semanas (no cambios o incremento con aumento de apetito=bien nutrido aunque PPP>5% ; continúa perdiendo=se aplica PPP).
2. Ingesta de alimentos en relación con su patrón habitual de consumo.
3. Presencia de síntomas gastrointestinales (anorexia, naúseas, vómitos y diarrea) de >2 semanas.
4. Capacidad funcional del paciente.
5. Exploración física respecto a pérdida de garsa subcutanea, atrofia muscular, edemas maleolares, edemas sacros y ascitis, señalando con 0, 1+, 2+, o 3+.

Bien nutrido = <5% PPP o >5% pero ganancia reciente y mejoría del apetito.

Moderadamente desnutrido = 5-10% PPP sin reciente estabilización o ganancia, disminución de la ingesta o dieta incorrecta y 1+ de pérdida de grasa subcutanea.

Gravemente desnutrido = >10% PPP con pérdida severa de grasa subcutanea y atrofia muscular a menudo con edema.
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