Las lipoproteínas plasmáticas son partículas que tienen un núcleo o core hidrófobo formado por lípidos no polares (colesterol esterificado y triglicéridos) y por una capa superficial más hidrófila que contiene colesterol no esterificado, fosfolípidos y unas proteínas específicas denominadas apolipoproteínas o apoproteínas. Su función es transportar los lípidos (insolubles en el plasma) desde el intestino y el hígado a los tejidos periféricos, y desde éstos, devolver el colesterol al hígado para su eliminación en forma de ácidos biliares.

Las lipoproteinas se diferencian entre sí por la distinta proporción de colesterol, triglicéridos y fosfolípidos que contienen, así como por las distintas apoproteínas integradas en su estructura (apo B, apo E, apo C, apo AI, apo AII y apo AIV),. En la actualidad, las lipoproteínas plasmáticas se clasifican según su densidad específica en: quilomicrones que sólo se encuentran en el plasma normal después de una comida grasa, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL, lipoproteína a) y lipoproteínas de alta densidad (HDL).

La mayor parte de la grasa que se ingiere se halla en forma de triglicéridos que contienen ácidos grasos saturados e insaturados. En la luz intestinal, estos triglicéridos son hidrolizados por la lipasa pancrética a ácidos grasos. Los ácidos grasos cuya cadena está formada por menos de 12 átomos de carbono pasan inmediatamente a la circulación portal y son transportados en el plasma unidos a la albúmina. Los ácidos grasos de cadena larga son rápidamente esterificados formando triglicéridos. La mayor parte del colesterol es también reesterificado por acción de la enzima acilcoenzima A-colesterol-aciltransferasa (ACAT). 

Los quilomicrones son secretados al sistema linfático de la mucosa intestinal, a partir del cual alcanzan el conducto torácico y, finalmente, el torrente circulatorio donde entrarán en contacto con la lipoproteinlipasa (LPL), una enzima fijada en la membrana de las células del endotelio capilar de ciertos tejidos como el adiposo, el muscular y otros, cuya acción consiste en hidrolizar los triglicéridos de los quilomicrones, permitiendo que los ácidos grasos derivados de ellos penetren en el tejido adiposo como almacenamiento energético o en el tejido muscular para la producción de dicha energía. El resultado es una partícula lipoproteica con un menor contenido en triglicéridos y, por tanto, de menor tamaño que se conoce como quilomicrón residual o remanente que finaliza su etapa metabólica en el hígado. 

En el hepatocito, los ácidos grasos que no siguen la vía oxidativa para la producción de energía o cuerpos cetónicos son esterificados pasando a formar parte de triglicéridos. Los triglicéridos junto a ésteres de colesterol pasan a formar parte de las VLDL, que alcanzan el torrente circulatorio, donde son objeto de intercambios metabólicos, mediante los cuales ceden apo-C y apo-E a las HDL e interaccionan, al igual que los quilomicrones, con la LPL, dando lugar a las IDL. La disminución del núcleo o core de la partícula produce una pérdida de ciertos componentes de su zona superficial, fosfolípidos, colesterol y apoproteínas que son el origen plasmático de HDL nacientes. Las IDL pueden ser internalizadas directamente por los hepatocitos, o bien dar origen a las LDL. Los mecanismos que regulan este proceso no se conocen con exactitud, pero interviene una enzima, la lipasa hepática. Las IDL pierden triglicéridos y prácticamente toda la apo-E, convirtiéndose en unas partículas, las LDL, muy ricas en ésteres de colesterol y que contienen una única molécula de apo-B100 como apoproteína. La función básica de las LDL es transportar colesterol a los tejidos periféricos y también al hígado, donde son catabolizadas. El receptor LDL es una proteína transmembrana que se une a la apo-B100, tras lo cual se internaliza toda la partícula LDL y se libera el colesterol en el interior de la célula ejerciendo la regulación del metabolismo endógeno del mismo.

El transporte desde los tejidos periféricos al hígado se denomina centrípeto y está mediado principalmente por las HDL, que transfieren ésteres de colesterol a otras partículas lipoproteicas, siendo de gran importancia para ello la acción de la proteína transportadora de ésteres de colesterol (PTEC), y a cambio reciben triglicéridos desde las VLDL e incluso de los quilomicrones. 

Clasificación basada en las concentraciones de colesterol y triglicéridos (fenotípica):

- Tipo I: Acúmulo de quilomicrones, aumento de TG, colesterol normal o ligeramente elevado (hipertrigliceridemia o hiperlipemia mixta).
- Tipo IIa: Acúmulo de LDL, aumento de colestrol y TG normales (hipercolesterolemia).
- Tipo IIb: Acúmulo de LDL y VLDL, aumento de colesterol y TG (hiperlipemia mixta).
- Tipo III: Acúmulo de IDL, aumento de colesterol y TG (hiperlipemia mixta).
- Tipo IV: Acúmulo de VLDL, aumento de TG, colesterol normal o ligeramente elevado (hipertrigliceridemia o hiperlipemia mixta).
- Tipo V: Acúmulo de quilomicrones y VLDL, aumento de TG y colesterol ligeramente elevado (hiperlipemia mixta).

Clasificación etiopatogénica:

Primarias:

- Hipercolesterolemia familiar.
- Hipercolesterolemia poligénica.
- Hiperlipemia familiar combinada.
- Hipertrigliceridemia familiar.
- Otras (Disbetalipoproteinemia, Déficit LPL, Déficit de apo CII, Apoproteína B100 defectuosa familiar)

Secundarias:

I: LES, linfomas, diabetes, gammapatías monoclonales.
IIa: obesidad, hipotiroidismo, ictericia obstructiva, síndrome nefrótico, gammapatías monoclonales, corticoides y Cushnig, porfiria aguda intermitente y anorexia nerviosa, fármacos como amiodarona anabolizantes esteroideos, ciclosporina
III: hipotiroidismo y gammapatías monoclonales.
IV y V: diabetes, alcoholismo crónico, síndrome nefrótico, insuficiencia renal, hepatitis aguda, glucogenosis y gammapatías monoclonales, acromegalia,  fármacos como betabloqueantes, tiazidas, estrógenos.

Hiperlipoproteinemias primarias

De los individuos que presentan hipercolesterolemia primaria, el 5% está afecto de hipercolesterolemia familiar, el 15% de hiperlipoproteinemia familiar combinada y los restantes se agrupan en la entidad denominada hipercolesterolemia poligénica. 

- Hipercolesterolemia familiar. Enfermedad hereditaria, de transmisión autosómica dominante, debida a mutaciones del gen del receptor de las LDL que provoca acumulación de LDL en el plasma. Es la enfermedad monogénica más frecuente. Se caracteriza por la presencia de xantomas y xantelasmas asociados a la incidencia prematura de arteriosclerosis, junto con colesterol en plasma elevado, con HDL-colesterol y triglicéridos normales. Los pacientes heterocigotos suelen mantenerse asintomáticos hasta que presentan un accidente vascular coronario (la mayor incidencia de enfermedad vascular cerebral y periférica es menos evidente) y se descubren por el hallazgo de forma casual de hipercolesterolemia o por las lesiones cutáneas (secundarias al depósito de ésteres de colesterol en la piel y los tendones) en forma de xantomas tendinosos (suelen localizarse en los tendones de los músculos extensores de los dedos de las manos, engrosamiento del tendón de Aquiles) y xantomas tuberosos en codos, rodillas o nalgas, que son prácticamente patognomónicos de la enfermedad. También se pueden observar xantelasmas (pequeñas tumoraciones aplanadas y amarillentas en los párpados), y el denominado arco corneal debido al depósito de colesterol alrededor de la córnea, pero son inespecíficos, por cuanto pueden observarse en personas normolipémicas. La forma homocigota de hipercolesterolemia familiar es mucho más grave, con concentraciones de colesterol total mayores y con las manifestaciones aceleradas y a una edad más temprana. 

- Hipercolesterolemia poligénica.  Las concentraciones de colesterol total y LDL-colesterol en plasma están aumentados de forma más discreta que en la anterior, los triglicéridos son normales y el HDL-colesterol puede estar algo disminuido. Los individuos afectos suelen estar asintomáticos hasta que presentan manifestaciones de la cardiopatía isquémica (no se ha demostrado su asociación a otras formas de arteriosclerosis, como la cerebral o la periférica) y no se observan xantomas..

- Hipertrigliceridemia familiar. Transmisión autosómica dominante. Produce aumento de triglicéridos vehiculizados por las VLDL. Es asintomática en la mayoría de los casos y se detecta después de la pubertad por el aumento de los triglicéridos plasmáticos (fenotipo IV de la clasificación de la OMS).  Suele haber una disminución en la concentración plasmática de colesterol-HDL y a menudo se asocia a hipertensión arterial, hiperuricemia, tolerancia alterada a la glucosa, diabetes mellitus y obesidad.

- Hiperlipemia familiar combinada. Transmisión autosómica dominante. Pueden presentar tres fenotipos distintos: elevación de LDL (hipercolesterolemia aislada, fenotipo IIA), de VLDL (hipertrigliceridemia aislada, fenotipo IV) o de ambas lipoproteínas (hiperlipemia mixta o combinada, fenotipo IIB). Las concentraciones de HDL-colesterol son inferiores a las normales. Tiene gran importancia clínica ya que es la causa más frecuente de aterosclerosis prematura y está presente en el 10-20% de los pacientes con cardiopatía isquémica. Es frecuente la aparición de cardiopatía isquémica a edades tempranas y suele asociarse a obesidad, diabetes tipo 2, gota, hipertensión arterial y síndrome metabólico, con resistencia a la acción de la insulina y descenso del HDL-colesterol, que elevan el riesgo cardiovascular. 

Hiperlipemias secundarias 

- Alcohol. Es una de las causas más frecuentes de hipertrigliceridemia en la práctica clínica. El consumo de NAD que se produce durante la oxidación del alcohol hace que la disponibilidad de la enzima disminuya, con lo que se bloquea parcialmente la oxidación de ácidos grasos en el hígado. Esta mayor oferta de ácidos grasos se deriva a la síntesis de triglicéridos que se almacenan en el propio hígado originando esteatosis, y por otra parte se incorporan a las VLDL ocasionando una hipertrigliceridemia con un patrón lipoproteico tipo IV y a veces V. Por otra parte, el consumo de alcohol en cantidades del orden de 20 g/día induce un aumento en la concentración plasmática de HDL, lo que podría explicar en parte el efecto protector del alcohol sobre el riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular. 

- Obesidad. El hallazgo más llamativo en los pacientes obesos es el descenso en la concentración plasmática de colesterol-HDL, aunque también produce un aumento de la síntesis hepática de triglicéridos y de VLDL y, por consiguiente, también un incremento de su producto metabólico, las LDL. La resistencia a la insulina contribuye también a la hipertrigliceridemia y al descenso de colesterol-HDL y a que en el plasma haya un predominio de partículas de LDL pequeñas y densas que son fuertemente aterogénicas, además de que puedan estar presentes otros hechos del síndrome plurimetabólico como intolerancia a la glucosa e hipertensión arterial. 

- Diabetes mellitus. 
En los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 con mal control metabólico hay aumento de los triglicéridos plasmáticos, con colesterol-LDL normal o elevado y disminución del colesterol-HDL, con un elevado potencial aterogénico. 
En la diabetes mellitus tipo 2 es habitual encontrar una disminución en la concentración plasmática de colesterol-HDL, aumento de VLDL debido en parte a un aumento de la síntesis hepática de triglicéridos y en menor grado a una disminución de la tasa catabólica de las VLDL. La hipertrigliceridemia, que es mucho más acusada en los pacientes con mal control metabólico, guarda relación también con la obesidad. La concentración de colesterol-LDL es similar a la de la población general de la misma edad con el mismo grado de obesidad o está moderadamente aumentado en los pacientes con mal control metabólico. 

- Hipotiroidismo. La hipercolesterolemia (fenotipo IIa) es una alteración muy frecuente y la mitad de los pacientes que la presentan tienen también hipertrigliceridemia (fenotipo IIb). Se debe a la disminución en la actividad de los receptores hepáticos para las LDL, junto a una disminución de la actividad de la lipasa hepática. 

- Insuficiencia renal crónica. Frecuente hipertrigliceridemia (fenotipo IV) a base de las VLDL, pero también de las IDL y de partículas residuales de los quilomicrones con un alto potencial aterogénico. A este mayor riesgo cardiovascular contribuiría también la disminución en la concentración de las HDL. Se debe fundamentalmente al enlentecimiento en la cascada lipolítica. 

- Síndrome nefrótico. La hiperlipemia es uno de los hallazgos que definen y caracterizan el síndrome nefrótico. La alteración lipoproteica más llamativa es la hipercolesterolemia con una fenocopia tipo IIa, con aumento de la concentración plasmática de LDL. Puede asociarse a hipertrigliceridemia debida tanto a un aumento de la síntesis hepática de VLDL como a una reducida catabolización. El colesterol-HDL está disminuido debido a que se pierde por la orina por su menor tamaño.  

- Enfermedades hepáticas. 
- Algunos pacientes con hepatitis aguda vírica o alcohólica presentan una hipertrigliceridemia moderada debido a una disminución de la actividad de la lipasa hepática y de la LCAT y también por una menor captación de las partículas residuales de los quilomicrones y de las VLDL por parte del hígado. 
- En la colestasis aparece una elevación de colesterol y triglicéridos por una disminución de la actividad LCAT y por la presencia de un inhibidor de la lipasa hepática y también por la regurgitación de lípidos biliares al plasma. A veces aparecen xantomatosis tuberoeruptiva y xantomas planos.  

- Fármacos. Los de mayor importancia en la práctica clínica son las hormonas sexuales femeninas y los antihipertensivos.

- Estrógenos: aumento de triglicéridos debido a un incremento de la producción hepática de VLDL y también un aumento de las HDL a causa de la disminución de la actividad lipasa hepática. Los estrógenos administrados por vía oral y en menor grado por vía transdérmica, como tratamiento hormonal sustitutivo en la menopausia, disminuyen la concentración plasmática de colesterol-LDL debido a que inducen un aumento en la actividad de los receptores hepáticos para las LDL. Por el contrario, los progestágenos pueden favorecer un aumento del colesterol-LDL y en parte pueden contrarrestar el efecto de los estrógenos sobre los triglicéridos y sobre el colesterol-HDL.

- Tiazidas: pueden aumentar los triglicéridos y el colesterol-LDL y disminuir el colesterol-HDL, pero a dosis bajas y a largo plazo el efecto no persiste. 

- Bloqueadores beta sin actividad simpaticomimética intrínseca y no selectivos inducen un aumento moderado de los triglicéridos y una disminución del colesterol-HDL. 

- Bloqueadores alfa tienen un efecto positivo sobre el perfil lipoproteico ya que aumentan el colesterol-HDL y disminuyen el colesterol-LDL y los triglicéridos. 

- El labetalol, con efecto alfa y betabloqueante, los antagonistas del calcio y los IECA no modifican los lípidos plasmáticos.