Guias Clinicas Basicas Pediatria

Estos Esquemas son de orientacion,no deben sustituir a libros y revistas especializadas,su interpretaci�n le corresponde a su Medico de Familia y/o especialista de cupo

Patologia vias respiratorias
Diagnostico Evaluacion Opciones para el diagnostico y tratamiento Indicadores para la derivaci�n
1) Faringoamigdalitis Etiologia
A.Virica 70-80% en los ni�os
B. Bacteriana ,Estreptococo B hemolitico es el + frec.
Clinica
1. S�ntomas:
Alt. generales(fiebre,malestar general),digestivas(vomitos),local(dolor,exudado),adenopatias,etc
2.Exudados:
Si Exudado blanquecino amigdalar,hay que pensar en Streptococo B hemolitico grupo A
Si Faringoamigdalitis exudativa+Adenopatias+Esplenomegalia+linfomonocitosis(no siempre todas),hay que pensar en Mononucleosis Infecciosa(VEB)
Si Vesiculas que posteriormente se ulceran en pilares y paladar blando,hay que pensar en Coxsackie tipo A (herpangina)
Si Gingivoestomatitis+vesiculas y ulceras de aspecto blanquecino+adenopatias dolorosas,hay que pensar en Herpes simple
Si Amigdalas ulceronecroticas,hay que pensar en agranulocitosis o leucosis
Diagnostico
Historia clinica,exploracion,frotis faringoamigdalar(cultivo)
Tratamiento
Analgesico y antitermico
Antibiotico:
Si virica no precisa
Si bacteriana :
Amoxicilina oral 125-250 mg (segun peso)cada 8 h durante 10 dias
Eritromicina en alergicos a la penicilina
De segunda eleccion:
Amoxicilina-Clavulanico,cefalosporinas 2� generacion
Marcadores Clinicos de etiologia bacteriana
Exudado purulento amigdalar
Inflamacion y dolor en ganglios cervicales anteriores
Fiebre o historia de fiebre de inicio brusco
Ausencia de tos o sintomas catarrales
Tratamiento antibiotico si estan presentes al menos 3 de los anteriores

Derivacion Indicada
Recurrencia,cronicidad,complicaciones,etc

 2) Otitis
Inflamacion del oido externo y/o medio que debuta con clinica local(otalgia,otorrea,acufenos,hipoacusia)y sintomas generales(malestar general,fiebre,rechazo de las tomas en los niños pequeños...)
Es inespecifico el llanto con la presion del trago
La complicacion mas frecuente de las otitis es la mastoiditis,que cursan con desplazamiento del pabellon auricular,borramiento del surco retroauricular y dolor mastoideo progresivoque aumenta con la palpacion
Diagnostico
Historia clinica,otoscopia
Tratamiento
1.Otitis Media Aguda: AINE,Antibioticos(1º eleccion:amoxicilina dosis altas (70-80 mg/Kg),2ºeleccion :amoxicilina-clavulanico,macrolidos,cefalosporinas de 2º generacion,etc)
2.Otitis Media Supurada Cronica: Tto quinolona topico,recoger cultivo y enviar a ORL
3.Otitis Externa:Antifungico ,antibiotico y corticoide topico,a�adir antibiotico oral si fiebre elevada
Si mastoiditis tratamiento parenteral
Derivacion Indicada
Resistencias y fracasos a tto,perforacion timpanica u otorrea persistente o recurrente,complicaciones,dudas diagnosticas,cronicidad,etc
3) Epiglotitis o Laringitis Supraglotica Niños de 2-6 años
Etiologia
Haemophilus Influenza
Diagnostico
1.Clinica
Comienzo brusco tras catarro de vias altas con fiebre elevada,letargia,dolor faringeo,disfagia,babeo,hiperextension de la cabeza y boca entreabierta,con dificultad respiratoria progresiva, tequipnea progresiva y estridor inspiratorio intenso
2.Manejo Clinico
No manipular cavidad oral y faringe(No utilizar el depresor),no colocar en posicion supina
Si el cuadro es leve hacer Rx lateral de cuello
Si parada respiratoria ventilar con ambu ,avisar al pediatra,e intubar
Tratamiento
Ante la duda intubar,no se precisa ventilacion mecanica
Antibiotico IV:ceftriaxona 50 mg/kg/dia ,o cefotaxima 150-200 mg/kg/dia
Derivacion Indicada
URGENTE en todos los casos
4) Laringitis Afecta a ni�os de 3 meses a 3 años,solo el 1% necesita de ingreso
Clinica
1.Sintomas:
Afonia,tos perruna,estridor inspiratorio y dificultad respiratoria
2.Entidades Clinicas
a.Crup Virico:niños < de 3 años,evolucion progresiva,con sintomas de infeccion viral,triada(afonia,tos perruna o metalica,y estridor respiratorio)
b.Crup Espasmodico(falso crup):niños de 2-6 años,aparicion repentina,durante el sueño,sin fiebre
c.Traqueitis Bacteriana:niños de 3-12 meses,causa + frec Staphylococcus aureus,afectacion estado general,leucocitosis con desviacion izquierda
Diagnostico
Historia clinica,exploracion,si leucocitosis con desviacion izquierda sugiere etiologia bacteriana o epiglotitis,valorar dificultad respiratoria
Tratamiento
Antibioticos si bacteriana y brocodilatadores si base asmatica
a.Laringitis Leve
Respirar aire frio,o ambiente humedo(aerosol de suero fisiologico)10ml SSF nebulizado y oxigeno a 6l/min
Dexametasona oral 0,15mg/kg 1 dosis
b.Laringitis Moderada
Dexametasona oral o IM 0,3-0,6 mg/kg
Adrenalina: (L-adrenalina 1/1000 .Dosis:0,5 cc/Kg (max 5cc) diluida con suero fisiologico hasta completar 10cc nebulizados con flujo de oxigeno 5-10 litros), (Adrenalina racemica 2,25%.Dosis 0,05 cc/Kg/dosis diluido en 3cc de SSF en 5-10 min, maximo 0,5cc por dosis) monitorizar y valorar respuesta a los 30 minutos
Budesonida nebulizada 2mg(2amp de 2ml) con flujo de oxigeno a 5-6 litros en nebulizacion directa sin diluir,en vez de la DXM
c.Laringitis Grave
Tratamientos anteriores,oxigenoterapia,ingreso
Derivacion Indicada
Si complicaciones,sospecha de otra causas de obstruccion de via aerea superior,no respuesta al tratamiento,dificultad respiratoria moderada-grave,etc
 
5) Bronquiolitis
Es una inflamacion aguda de las vias respiratorias con afectacion de los bronquiolos terminales inferiores
Afecta a lactantes de 3-6 meses
Etiologia
Virica(80-90%):VRS(estacional en invierno),Influenza,Parainfluenza,adenovirus
Diagnostico
a.Clinica:
Proceso catarral de vias altas de dias con dificultades para la alimentacion oral y sintomas respiratorios(disnea,taquipnea,aleteo nasal,tiraje subcostal e intercostal)
La fiebre no suele ser elevada
b.Exploracion :signos de dificultad respiratoria,sibilancias,estertores,disminucion murmullo vesicular
c.Pruebas Complementarias:Rx torax inespecifica,gasometria o pulsioximetria sugieren la gravedad del cuadro,analitica inespecifica(recuento y formula leucocitaria normales),frotis nasofaringeo(test VRS)
Tratamiento
Si episodio Leve tto domicilio,asegurar alimentacion (menos cantidades con mayor frecuencia)
Si episodio Moderado o Grave, B2 agonista nebulizado(0,03 cc/kg con SSF hasta 5 cc), si no responde adrenalina nebulizada(0,05-0,1 ml/kg,completando con SSF hasta 3-5cc), debe monitorizarse
Derivacion indicada
Dificultad respiratoria Moderada o Grave,factores de riesgo,valorar en menores de 3 meses,etc
6) Bronquitis
Proceso respiratorio del arbol bronquial en el que la forma de presentacion mas frecuente es como una rinofaringitis con tos no productiva y generalmente sin fiebre,posteriormente la tos se hace productiva y en los niños estas secrecciones se suelen deglutir provocando vomitos secundarios a la tos Diagnostico
Cuadro catarral de vis respiratorias altas con coriza,dolor de gargante ,afonia,disfagia alta,tos seca y dolor urente retroesternal,fiebre(38-38,5ºC) y sintomas generales (cefalea,artralgias y mialgias)
A los 3-4 dias aparece expectoracion mucosa o mucopurulenta (sobreinfeccion bacteriana)
Exploracion toracica:Roncus y sibilancias
Rx torax:normal
Tratamiento
Tratamiento sintomatico,antipireticos si fiebre,liquidos abundantes,humedad ambiental,etc
Si sobreinfeccion bacteriana antibiotico (cefalosporinas,amoxicilina-clavulanico,macrolidos si mycoplasma Pneumoniae,etc)
En caso de sibilancias broncodilatadores en aerosol o nebulizados

7) Asma Episodios recurrentes(3 o mas) de broncospasmo reversible:sibilancias con una base alergica,viral-infecciosa o inducidas por ejercicio Diagnostico
Historia Clinica,pulsiosimetria,pruebas de funcion pulmonar,eosinofilia en esputo,pruebas cutaneas,pruebas de provocacion
La Rx solo si sopspecha de cuerpo extra�o,sobreinfeccion o la crisis es severa
Tratamiento Crisis Aguda de Asma
Oxigenoterapia por gafas o mascarilla para conseguir saturaciones >94%,monitorizar si gravedad
B2 agonistas de accion corta nebulizados hasta 3 dosis cada 15-20 minutos
(salbutamol sol. respirador ,0,03cc/kg/dosis con maximo de 1cc=5mg dosis,a�adir SSF hasta completar 5cc y nebulizar con Oxigeno a 7 litros/minuto)
(Ventolin sol.iv inyectable 1cc=0,5 mg salbutamol.dosis de ataque:10mcg/kg en 10 min,monitorizar FC ,perfusion :0,2 mcg/Kg/min hasta 1 mcg/kg/min) Corticoides orales o sistemicos (6 Metil Prednisolona 2mg/kg/dosis iv c/6h)y fluidoterapia
Derivacion Indicada
Si gravedad,no respuesta al tratamiento,intolerancia a tto oral,reagudizaziones frecuentes en cortos periodos de tiempo,complicaciones,etc
 8) Neumonia Clasificacion
1.Neumonias Tipicas:
Bacterianas(Neumococo,Haemophylus Influenzae,Staphylo.Aureus)
Comienzo brusco, fiebre alta,expectoracion purulenta,afectacion estado general,escalofrios
Leucocitosis con desviacion izquierda,Rx condensacion neumonica delimitada ,hemocultivos +
2.Neumonias Atipicas:
Viricas(VRS,parainfluenza,adenovirus,etc),bacterianas(Mycoplasma,Chlamydia,etc)
Inicio gradual,fiebre moderada,tos irritativa,sintomas acompañantes(cefalea,diarrea,...)
Hemograma normal,Rx patron intersticial,serologia +
Etiologia
a.Viricas:80-85% en ; 5 años(VRS,parainfluenza,Adenovirus)(atipicas)
b.Bacterianas:Neumococo(70%)(tipicas),Mycoplasma Pneumoniae (atipicas)
Diagnostico
1.Clinica:Sintomas generales(fiebre,cefalea,dolor abdominal o toracico,vomitos,etc)y sintomas respiratorios(dificultad respiratoria,tos,tiraje,etc)
2.Auscultacion:hipoventilacion,estertores crepitantes localizados y taquipnea,aunque puede ser normal
3.Rx:Condensacion,infiltrado localizado en un lobulo pulmonal,patron intersticial
4.Pruebas Complementarias:hemograma con VSG(leucocitosis y desviacion izquierda si etiologia bacteriana),gasometria,hemocultivo,PCR,Mantoux,serologia Mycoplasma y Chlamydia,frotis nasofaringeo VRS
Tratamiento
Tratamiento sintomatico,antipireticos,liquidos,oxigeno si insuficiencia respiratoria
Antibioticos(en neonatos tratamiento parenteral empirico con ceftriaxona im o iv),amoxicilina-clavulanico,macrolidos,cefalosporinas 10 dias vo
Derivacion Indicada
En general suelen ser de poca gravedad y susceptibles a tratamiento ambulatorio
Si afectacion del estado general(gravedad),insuficiencia respiratoria,patologia cardiopulmonar o inmunodeficiencia de base, RN y lactante(menores de 6 meses),complicaciones(derrame pleural, atelectasias,etc)
Vacunas
La administracion de la vacuna conjugada heptavalente preventiva contra el neumococo esta indicada a los 2-4-6 meses con una dosis de recuerdo a los 2 a�os pero debe ser indicada por el pediatra
Existe otra vacuna indicada para mayores de 2 a�os que es la misma que se utiliza para inmunizar a los adultos
Recordar que no previene la enfermedad neumococica de los serotipos que no se encuentran en la vacuna,por lo que una historia de inmunizacion no debe eliminar la necesidad de antibioticos en grupos de alto riesgo
9) Tos Es el sintoma respiratorio mas frecuente
Etiologia
Causas en menores de 1 año:Malformaciones congenitas,Neumonia por Chlamydia,infeccion por CMV o VRS,pertussis,Fibrosis quistica
Causas en preescolar(1-5 años):Secundario a focos ORL,Cuerpo extraño,broncoespasmo
Causas en escolar-adolescentes:Neumonia por Mycoplasma,Foco ORL,broncoespasmo,Tos psicogena,Tabaco
Diagnostico
1.Clinico:
a.Tos irritativa: seca,cronica o recurrente,nocturna y diurna,no productiva,pero con ruidos de vias altas,preferentemente invernal.Con goteo nasal sobreañadido:
Causas:Faringitis,traqueitis,adenoiditis y sinusitis
b.Tos tosferinosa o pertusoide:accesos de tos seca,irritativa,paroxistica(5-10 toses energicas seguidas de inspiracion y gallo final,frecuente asociacion con vomitos,normal entre crisis
Causas:B.pertussis y B.parapertussis,adenovirus,Fibrosis quistica,cuerpo extraño
c.Tos perruna,afona
Causas:Laringitis y traqueitis
d.Tos inducida:seca,por ejercicio,ambientes contaminados,mas frecuente en verano
Causas:Asma y/o broncoespasmo
e.Tos productiva,mas frecuente al levantarse
Causas:Bronquiectasias,Fibrosis Quistica
f.Tos con caracteristicas especiales:ruidosa, violenta,frecuente,con timbre metalico,como ladrido,frecuente en adolescentes
Causa:Tos psicogena
2.Exploracion fisica (peso,talla,etc)
3.Pruebas complementarias:Analitica(hemograma,bioquimica,coagulacion),Rx senos y cavum(sospecha foco ORL),Rx torax(si posible cuerpo extraño),Mantoux,Frotis faringeo(pertussis),pruebas de funcion respiratoria,etc
Complicaciones
sincope,rotura de bullas,enfisema intersticial,etc
Tratamiento
El tratamiento inicial debe ir siempre encaminado hacia la causa
Tratamiento sintomatico,si la tos es seca e irritativa y no existe insuficiencia respiratoria:
Antitusigenos(Cloperastina susp 1ml=2mg.Dosis:ni�os 2-6 años 2,5ml/8h,Dextrometorfan 1mg/Kg/dia cada 6-8h)
Agentes expectorantes y mucoliticos(ambroxol,bromhexina,etc)
Fisioterapia
Broncodilatadores,corticoides si broncoespasmo
 

Derivacion Indicada
Si complicaciones,si enfermedad de base,si afectacion estado general,etc

Sd. Febril
Diagnostico Evaluacion Opciones para el diagnostico y tratamiento Indicadores para la derivacion
Se considera Febricula toda elevacion de temperatura axilar entre 37º y 38ºC
La Fiebre es un aumento de la temperatura corporal por encima de 38º si es medida en axila o 38.5 si se mide en recto
En menores de 5 años existe riesgo de convulsiones febriles
En general en menores de 3 meses toda temperatura rectal igual o mayor a 38ºC debe ser motivo de estudio
Tipos
a.Sd. Febril de corta evolucion:su duracion es menor de 24 h
b.Sd. Febril sin foco:cuadro febril en el que tras exploracion no se encuentra la causa
c.Sd. Febril con foco:cuadro febril en el que tras exploracion se evidencia la causa
d.Sd. Febril prolongado o Fiebre de origen desconocido:es aquel de mas de 7-10 dias de duracion sin que se haya podido encontrar la causa
Actitud
Si Lactante menor de 3 meses :
1.Con foco bacteriano:tratamiento especifico
2.Sin foco:
a.Aspecto septico:pruebas para estudio y manejo de sepsis(antibioterapia iv,etc)
b.No Aspecto septico:
Si menor de 1 mes ,estudio e ingreso
Si 1-3 meses ,ingreso,estudio,observacion
3 meses-2 a�os:
1.Cuadro virico:tratamiento sintomatico
2.Foco bacteriano:tratamiento especifico
3.Fiebre sin foco:
a.Aspecto septico:estudio,ingreso y antibioticos iv(cefotaxima o ceftriaxona)
b.No aspecto septico: si Tº rectal mayor o igual 39º segun deterioro clinico,estudios complementarios,antitermicos,antibioterapia empirica(ceftriaxona im 50-75mg/kg dosis cada 24 h,amoxi-clavulanico oral 60mg/kg/dia,etc),observacion 48 h,seguimiento,etc
mayor de 2 años
1.Fiebre de Menos de 72 h de evolucion:
a.Con foco:tratamiento del foco
b.Fiebre sin foco con alteracion del estado general:ingreso en funcion de pruebas complementarias,clinica,sospecha de cuadro bacteriano,etc
c.Fiebre sin foco con buen estado general:observacion domiciliaria y antitermicos
2.Fiebre de Mas de 72 h de evolucion:estudio,pruebas complementarias,clinica
Diagnostico
Anamnesis,Observacion,Exploracion fisica,Exploraciones complementarias(Hemograma,Sedimento de orina-tira reactiva,Urocultivo,coprocultivo si diarrea,Rx torax,Hemocultivo,etc)
Criterios de Bajo riesgo en lactantes
1.Buen estado general
2.Previamente sano(nacido a termino > 37 semanas,no hospitalizacion,no tratamiento antibiotico,no enf. cronica,etc)
3.No evidencia de infeccion de piel,tejidos blandos,hueso,articulaciones u oido
4.Valores de laboratorio(sin alteraciones) Se considera lactante de bajo riesgo aquel que cumple todos los criterios( un lactante previamente sano ,que no presenta un aspecto toxico y no existencia de foco bacteriano(excepto otitis media)
Tratamiento
a.Medidas fisicas(ba�o en agua a temperatura habitual durante un minimo de 25-30 min
b.Antitermicos(Paracetamol oral,rectal:15 mg/Kg/dosis cada 4/6h,Ibuprofeno:10-15 mg/Kg/cada 4-6h,AAS:10-15 mg/Kg/6h,Dipirona Magnesica:10-20 mg/Kg/6h)
c.Antibioterapia (si foco bacteriano)
 

Derivacion Indicada
RN siempre(se considera paciente de riesgo)
Lactante menor de 3 meses siempre(segun estado general y criterios de riesgo,etc)
Menores de 2 años (sin foco,con mas de 72h de evolucion,aspecto septico,etc)
Mayor de 2 a�os (con alteracion importante del estado general con o sin foco,foco potencialmente grave,fiebre de origen indeterminado de duracion mayor de 7 dias,etc)

Patologia Digestiva
Diagnostico Evaluacion Opciones para el diagnostico y tratamiento Indicadores para la derivaci�n
1) Estreñimiento Se considera estreñimiento cuando la frecuencia de defecacion es menor de tres por semana, cuando existe retencion fecal(incluso en presencia de defecacion diaria),con o sin encopresis,o cuando la defecacion es dolorosa
Etiologia
1.Idiopatico o Funcional 95%
2.Secundario a causas organicas:
a.Anomalias anatomicas:estenosis anal congenita,ano anterior,enterocolitis necrotizante,enf. inflamatoria intestinal,etc
b.Trastornos de motilidad intestinal:enf. de Hirschsprung,pseudoobstruccion intestinal,etc
c.Trastornos endocrinos:hipotiroidismo,feocromocitoma,diabetes insipida,etc
d.Trastornos metabolicos:deshidratacion,hipokalemia,hipercalcemia,porfirias,etc
e.Farmacos y toxicos:fenotiazinas,quimioterapicos,etc
f.Otros:enf. celiaca,fibrosis quistica
Diagnostico
Anamnesis,Clinica(fisuras anales,dolor abdominal,encopresis,etc),Exploracion fisica,P.complementarias(Hemograma,Bioquimica,Coagulacion,Hormonas Tiroideas,Enema opaco,Rx simple abdomen,etc)
La causa mas frecuente de estreñimiento cronico no funcional es la Enf. de Hirschsprung,se diagnostica tras la sospecha clinica con enema opaco,biopsia rectal,etc Tratamiento
a.Aceites minerales:Hodernal,Emuliquen(2,5 cc/12h en lactantes,5cc/12h en niño pequeño, 10 cc/ 12h en niño mayor)
b.Laxantes:
-Estimulantes:bisacodilo(Dulco-laxo 1-2 grag/dia o 1 sup/dia),picosulfato(Evacuol 3-10 gotas/dia)
-Osmoticos:lactulosa(Duphalac en menores de 2 a�os 2,5-5 cc/12h,en mayores de 2 años 5-10 cc/12h),lactitiol(Oponaf en sobres de 10 gr 0,25g/kg/dia,aumentando la dosis hasta conseguir efecto),fosforo-magnesio(Eupeptina polvo en lactantes 2,5 cc x 2-4 veces/dia)
c.Procineticos:Cisapride(Prepulsid,Arcasin comp 5-10 mg,susp 1 cc=1 mg.Maximo:10 mg/dosis)
Estreñimiento Simple
1.Dieta rica en fibra(frutas,verduras,patatas,pan integral,etc),(preparados de fibra ,Isoma:1 cuch/desayuno),el zumo parece no ser util
2.Educacion habito intestinal
3.Si lesiones perianales,tratamiento energico(Fisura Anal:Higiene+pomadas cicatrizantes,antiinflamatorias(Cohortan Rectal,Blastoestimulina,2-3 aplic./dia),etc
Estreñimiento Prolongado
Añadir a lo anterior: 1.Aceite Mineral emoliente a dosis bajas
2.Laxantes:(Valorar al inicio del tratamiento,especialmente si presentan dolor abdominal)
Estreñimiento con megarrecto y encopresis
1.Desimpactacion fecal:
Enemas hipertonicos de fosfatos(Enema Casen de 140 cc,se administra 1/3 de enema en mayores de 3 años,1/2 enema a mayores de 5 años y 1 enema a mayores de 10 años),o supositorios de bisacodilo(Dulco-Laxo 2 veces al dia),un curso corto 2-3 dias,vigilar aparicion de signos de hipocalcemia e hiperfosforemia
Si existen grandes fecalomas,se alterna con enemas de aceite mineral
2.Prevenir la reacumulacion de heces
Medidas dieteticas,reeducacion del habito intestinal,aceite mineral a dosis altas,o laxantes osmoticos o estimulantes,o procineticos
Incontinencia fecal voluntaria sin megarrecto
Apoyo psiquiatrico
Estreñimiento secundario a causa organica
Tratamiento etiologico,etc
Derivacion Indicada
Causa subyacente grave(enf. de Hirschsprung,etc)
Estreñimiento grave que requiere desimpactacion
Estreñimiento con encopresis
Estreñimiento prolongado que no responde a medidas dieteticas
Si existen signos de alarma(causa organica,distension abdominal persistente,alt. desarrollo ponderoestatural,abdominalgia severa,fracaso del tratamiento,etc)
2) Diarrea Aguda Proceso brusco con aumento del numero de deposiciones diarias o disminucion de la consistencia,con la consiguiente perdida de agua y electrolitos en cantidad superior a la normal y de una duracion inferior a 15 dias
Etiologia Diarrea Aguda
A.Infecciones:GEA(+ frec.)
1.Virus 50%(Rotavirus + frec. en lactantes)
2.Bacterias.Campylobacter,Salmonella,Shigella...
3.Parasitos
B.Infeccion sistemica(sobre todo en lactantes):ORL,orina,pulmon,etc
C. Alergias e intolerancias alimentarias.Intoxicaciones.Farmacos
D.Debut o reagudizaciones de diarreas cronicas.Causas endocrinas o sistemicas
Diagnostico
Anamnesis,exploracion(valorar grado de deshidratacion,etc),Clinica(valorar clinica espcifica si GEA),Analitica,Coprocultivo (si fiebre ,sangre en heces,lactantes menores de 6 meses,inmunodeficientes,etc)
Clinica GEA
La GEA en general es autolimitada(< 7 dias)
a.Rotavirus(lactantes):diarrea acuosa sin moco ni sangre,con vomitos, febricula y dolor abdominal(asociada a infeccion respiratoria de vias altas en el 30%)
b.Salmonella:diarrea acuosa,fetida,sin sangre y con gran afectacion del estado general
c.Shigella:suele ser una diarrea leve,pero a veces cursa con fiebre alta ,sangre, moco y pus,y posibilidad de convulsiones febriles
d.Cryptosporidium:en niños inmunocomprometidos,brotes en guarderias
e.Campylobacter:insidiosa,suele aparecer sangre y moco en las heces
Tratamiento
1.Rehidratacion
Rehidratacion parenteral si existen vomitos incoercibles,deshidratacion mayor o igual al 10%,o estado de shock
Rehidratacion oral con soluciones rehidratantes(pequeñas cantidades de sueroral cada vez que realice una deposicion abundante)
2.Dieta
Muchos niños desarrollan intolerancia a la lactosa de forma temporal.Por tanto hay que dar liquidos(soluciones rehidratantes,agua de arroz,etc) 2-3 dias y luego reintroducir la formula o la leche(se pueden emplear formulas sin lactosa (Blemil Plus SL) si se desarrolla intolerancia transitoria a la lactosa (cuerpos reductores +,disminucion ph en heces))
Se pueden utilizar formulas de hidrolizados de proteinas (Almiron,etc)si se prolonga la diarrea y se sospecha de Sdme post-enteritis
Si la diarrea se presenta de nuevo,es posible que sea necesario cambiar de la leche regular o formula a base de leche a formula de soja(BLEMIL PLUS SL,etc)
Los lactantes ademas de la leche materna o la formula equivalente habitual, (si existen vomitos se pueden preparar con menor concentracion 1 cacito en 45-60cc de agua) ,deben consumir una solucion rehidratante(No se debe administrar agua)(suministrar despues de cada deposicion y cantidades pequeñas entre las deposiciones para evitar la deshidratacion).No es preciso suspender los cereales
En niños mayores se les puede administrar bebidas para deportistas,aunque demasiadas bebidas azucaradas pueden empeorar la diarrea,se deben evitar los productos lacteos durante 2-3 dias
Dieta Astringente.La dieta PACT se utiliza con los ni�os(Escolar y pre-escolar) que han empezado a consumir alimentos solidos
P:platano,patatas,pollo,pescado.A:arroz.C:compota de manzana.T:tostada
3.Antibiotico
Se utilizan en menores de 3-6 meses,inmunodeficientes,hemocultivo +
Salmonella:Cefotaxima o ceftriaxona
Shigella:Amoxicilina-Clavulanico
Campylobacter:Eritromicina,azitromicina
Derivacion Indicada
Niños menores de 3 meses
La diarrea es grave o dura mas de 7 dias
La diarrea contiene sangre o moco
La diarrea recurre o el niño esta perdiendo peso
Tiene signos de deshidratacion
Tiene signos de bacteriemia
La diarrea esta acompañada por multiples episodios de vomito,fiebre o colicos abdominales
La diarrea se presenta a la semana de un viaje,etc
Vacunas
Actualmente existe una vacuna para la prevencion de diarreas producidas por el Rotavirus en lactantes,su administracion debe ser antes de los 6 meses y debe ser indicada por el pediatra
En USA se suspendio su administracion porque se presentaron casos de complicacion por invaginacion intestinal
3) Diarrea Cronica Cuando la diarrea persiste mas de 2 semanas se habla de diarrea prolongada
Si la diarrea tiene una duracion superior a 4 semanas se habla de diarrea cronica
Etiologia Diarrea Cronica
a.De 0-6 meses:
Defectos congenitos de transporte
Alteraciones anatomicas
Diarrea grave rebelde
Intolerancia a proteina de leche de vaca(IPLV)
Fibrosis quistica
Enf. de Hirschsprung
b.De 6 meses-2 a�os:
Diarrea cronica inespecifica
Sd. postgastroenteritis
Deficit de sacarasa-isomaltasa
Enf. celiaca
Pseudoobstruccion cronica idiopatica
c.Mas de 2 años: Deficit racial de lactasa
Parasitosis
Colon irritable
Enf. inflamatoria intestinal
Diagnostico
Anamnesis,Clinica,Exploracion fisica,P. Complementarias(coagulacion,alfa1-antitripsina en heces,inmunoglobulinas,serologia HIV,Eco,Rx simple,etc)
1.Ni�o Bien Nutrido(Coprocultivo,Parasitos heces,Macro-micro de heces,hemograma,VSG,Bioquimica,Ac.antigliadina,etc).En lactantes ademas sedimento urinario,urocultivo
2.Niño Malnutrido(Fe,Ferritina,Transferrina,Folico,vit. B12,Actividad de protrombina,Rx de muñeca(edad osea),pH fecal,cuerpos reductores,etc.Segun sospecha
Tratamiento
Segun causa subyacente
La mayoria de las veces es suficiente con modificar la dieta(malabsorcion de hidratos de carbono,IPLV,Sd. postenteritis,etc)
Derivacion Indicada
Segun la causa subyacente , para estudio y/o tratamiento(si necesita nutricion parenteral,etc)
Si existen signos de alarma(malnutricion,alteracion del estado general,bacteriemia,etc)
4) Estenosis Hipertrofica de Piloro + frec. a las 3 semanas(2 a 10 semanas) Diagnostico
Clinica,Exploracion(Irritabilidad,hambre,avidez por las tomas,escasa ganancia ponderal con posibles signos de distrofia,signos de deshidratacion dependientes del tiempo de evolucion,posible palpacion de oliva pilorica y ausencia de peristaltismo),en las evolucionadas existe alcalosis metabolica hipocloremica e hipocalcemica,ECO(confirmacion ecografica)
Tratamiento
Correccion de alteraciones electroliticas previo a Cirugia
Derivacion Indicada
URGENTE en todos los casos
5) Reflujo Gastroesofagico En los primeros meses de vida por incompetencia de la union esofago-gastrica
Vomitos con volumen variable,en general pequeño,minimamente propulsivos(regurgitacion),relacionados generalmente con cambios posturales,eructos,o tos
Diagnostico
Clinica,Analitica,en ocasiones examenes complementarios(pH-metria,transito digestivo,endoscopia,etc)
Tratamiento
a.Medidas posturales
b.Dieta:Tomas fraccionadas,de menor volumen,utilizando formulas especiales antirreflujo(Blemil Plus AR,Almiron AR,Modar Digest,etc)
c.Solo se utilizan farmacos si se acompañan de ganancia ponderal escasa o episodios de aspiracion
1. Procineticos:Cisapride (Dosis:0.2 mg/kg/dosis(0,15-0,3 mg)VO,hasta 5-10 mg/dosis,antes de las comidas(3-4dosis/dia),etc
2.Alcalinos:Almagate(Almax)suspension 7,5 cc=1g (Dosis:0,25-0,5 cc/kg/dosis 30-60 min tras las comidas,maximo 1 sobre),etc
3.Antisecretores:
-Antagonistas H2:Ranitidina(Dosis:2mg/kg/12h.Maximo:300 mg/dia)
-Inhibidores bomba de protones:Omeprazol(Dosis 5 mg/dia en <5años,10mg/dia en 5-10 años,15mg/dia en >10 a�os,20 mg/dia en adultos)
-Protectores de mucosa:Sucralfato(Dosis 1g/10Kg/dia.Maximo 1g/dosis ),etc
d.Cirugia:Indicaciones Absolutas(Estenosis Esofagica,Hernia hiatal intratoracica,esofago de Barrett)
Derivacion Indicada
Si existen complicaciones,no hay mejoria clinica en 8-12 semanas,esofagitis,mala respuesta al tratamiento medico,etc
Ictericia
Diagnostico Evaluacion Opciones para el diagnostico y tratamiento Indicadores para la derivacion
A.Hiperbilirrubinemia no conjugada(indirecta):
-Con hemolisis y reticulocitosis:
a.Prueba de Coombs positiva(Anemia hemolitica,LES,incompatibilidad ABO y Rh,etc)
b.Prueba de Coombs negativa(Enf. de Wilson,sd. hemolitico-uremico,anemia drepanocitica,esferocitosis hereditaria,deficit de G6PD)
-Sin Hemolisis(Sd. de Gilbert,Ictericia fisiologica del recien nacido,ictericia por leche materna,hipotiroidismo,Sd. Crigler-Najjar,etc)
B.Hiperbilirrubinemia conjugada (directa):
a.Obstructiva(Atresia biliar,quiste del coledoco,colelitiasis,tumor/neoplasia,etc)
b.Infecciosa(Colecistitis,sepsis,Hepatitis,sarampion,varicela,toxoplasmosis,sifilis,CMV,etc)
c.Metabolica(Galactosemia,fibrosis quistica,etc)
d.Toxica(farmacos,etc)
e.Idiopatica(Colestasis recurrente benigna familiar,colestasis intrahepatica familiar progresiva,etc)
f.Autoinmunitaria(Colangitis esclerosante,etc)
La ictericia es la coloracion amarillenta de la piel y mucosas debido al aumento del contenido de bilirrubina en sangre
En el ni�o peque�o no se aprecia la ictericia hasta que el nivel de bilirrubina es de 5-10mg/dl;en niños mayores y en adolescentes la ictericia se manifiesta cuando la bilirrubina supera los 2.5 mg/dl
Diagnostico
Anamnesis,exploracion fisica,hemograma,bioquimica,coagulacion,frotis de sangre periferica,pruebas funcionales hepaticas,cultivos, albumina y proteinas,bilirrubina total y fraccionada,pruebas de imagen(ECO,TAC),etc.
La aparicion de ictericia en las primeras 24h de vida es una ictericia no fisiologica
Ictericias Neonatales :

A.Hiperbilirrubinemia indirecta no conjugada
1.Ictericia Fisiologica
Suele ser monosintomatica,poco intensa y sin afectacion del estado general
Suele aparecer a las 48h de vida y desaparece al cabo de una semana
2.Ictericia por lactancia materna
Se inicia hacia el cuarto dia de vida y alcanza el maximo a los 15 dias,entre la cuarta y duodecima semana de vida tiende a desaparecer
Si se sustituye la leche de la madre por la de vaca ,se suprime rapidamente la ictericia
B.Hiperbilirrubinemia directa conjugada
Indica trastorno grave de lesion hepatocelular o colestasis
C.Kernicterus
Una concentracion de bilirrubina indirecta alta provoca toxicidad para el SNC Los primeros sintoma no suelen aparecer hasta el 4º dia de vida,y suele existir niveles de bilirrubina superiores a 20-25 mg/dl

Diagnostico
Si los niveles de bilirrubina son superiores a 5 mg/dl en el primer dia de vida o superiores a 13 mg/dl posteriormente en lactantes a termino se deben determinar los niveles de bilirrubina directa e indirecta ,prueba de Coombs,tipificacion del grupo sanguineo,hemograma completo, y recuento de reticulocitos
Si hiperbilirrubinemia directa se incluye enzimas y pruebas funcionales hepaticas,cultivos bacterianos y virales,pruebas selectivas metabolicas, prueba de cloruro en sudor,pruebas de imagen(ECO,TAC),y en ocasiones biopsia hepatica
Tratamiento
El objetivo fundamental es evitar que el aumento de bilirrubina indirecta alcance tan altos niveles que pueda provocar neurotoxicidad y dar lugar a kernicterus
Ademas de un tratamiento comun para disminuir los niveles de bilirrubinemia,se debe tratar segun la etiologia
Alguna de las medidas terapeuticas utilizadas en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia indirecta son:
1.Fototerapia
Es un metodo eficaz para reducir los niveles de bilirubina indirecta
En los lactantes a termino,la fototerapia se inicia cuando los niveles estan entre 16 y 18 mg/dl
En los lactantes prematuros se inicia con niveles mas bajos
2.Exanguinotransfusion
Se reserva para niveles de bilirrubina indirecta con riesgo de Kernicterus
Los lactantes asintomaticos con ictericia fisiologica o por leche materna pueden no requerir exanguinotransfusion a menos que el nivel de bilirrubina indirecta supere los 25 mg/dl
El Tratamiento de los trastornos con bilirrubina directa no responde a la fototerapia y la exanguinotransfusion,ya que es especifico de las enfermedades correspondientes
Tratamiento farmacologico
1.Fenobarbital
2.Inmunoglobulinas IV
Derivaci�n Indicada
La ictericia es no fisiologica o patologica si:
Es evidente el primer dia de vida
Si el nivel de bilirrubina aumenta mas de 0,5 mg/dl
Si el nivel maximo de bilirrubina es mayor de 13 mg/dl en lactantes a termino
Si la fraccion de bilirrubina directa es mayor de 1.5 mg/dl
Si existen hepatoesplenomegalia y anemia
La ictericia en el primer dia de vida siempre es patologica y se requiere una atencion inmediata para establecer la causa
La ictericia presente despues de las 2 semanas de edad es patologica y sugiere una hiperbilirrubinemia de reaccion directa
Dolor Abdominal
Diagnostico Evaluacion Opciones para el diagnostico y tratamiento Indicadores para la derivacion
 Uno de los motivos de consulta mas frecuentes en los niños ,aunque solo se identifica una causa organica subyacente en 5-10% Etiologia
a.Edad 0-1 mes:
Causas + frec.(Sepsis,ITU,Intolerancia alimentaria)
Infrecuente(enterocolitis necrotizante,ileo meconial)
b.1-12 meses:
+ frec.(Colicos del lactante,GEA,Intolerancia alimentaria,estreñimiento,fisura anal)
Infrecuente(Malformacion intestinal,M.urinaria,,Fibrosis quistica,Cetoacidosis,Invaginacion intestinal)
c.2-4 a�os:
+ frec.(GEA,foco ORL,transgresiones alimentarias)
Infrecuente(apendicitis aguda,tumores,Neumonia lobulo inferior)
d.>4 a�os:
+ frec.(GEA,Ovulacion/Menstruacion,Apendicitis aguda,foco ORL,dolor funcional,Adenitis mesenterica)
Infrecuente(Colecistitis aguda,Colelitiasis,Torsion testiculo/ovario,Ulcus peptica aguda/perforada,Purpura Schonlein-Henoch,Porfiria)
Diagnostico
Anamnesis,examen fisico(tacto rectal,exploracion abdominal,auscultacion,etc),pruebas complementarias(Hemograma,bioquimica con amilasa,coagulacion,sedimento orina,transaminasas,VSG, Rx torax y abdomen,Eco,etc)
Derivacion indicada
Sospecha de patologia quirurgica,deshidratacion e intolerancia oral,masa abdominal para estudio,afectacion del estado general, sepsis,trauma abdominal,duda diagnostica,etc
 1) Invaginacion Intestinal Introduccion de un segmento intestinal en otro contiguo
Mas frec. en los 18 primeros meses,con mas incidencia entre el 3º y 8º mes
Sintomas:Ataques recurrentes de dolor abdominal agudos(encogimiento de rodillas sobre el abdomen)de inicio brusco, con periodos intercrisis de normalidad clinica,llanto debil,irritabilidad con hipodinamia,vomitos,en fases tardias puede existir letargia y en el tacto rectal emision de heces en "jalea de grosella"
Diagnostico
Clinico,exploracion fisica(ruidos intestinales aumentados,palpacion de una masa en hipocondrio derecho),tacto rectal:moco sanguinolento,Rx abdomen(imagen en lengua de gato),Eco abdominal(diagnostica),enema opaco
Tratamiento
Dieta absoluta,reduccion hidrostatica(enema opaco),cirugia
Derivacion indicada
Urgente
 2) Colico del Lactante Mayor frecuencia en el primer trimestre de vida
Se caracteriza por llanto excesivo de naturaleza paroxistica,de predominio vespertino,sin causa identificable
Cuadro benigno y autolimitado que desaparece despues del 3º mes
Diagnostico
Clinico,de exclusion(3 sintomas principales y 1 secundario)
1.Sintomas Principales:
a.Llanto paroxistico(mas de 3 horas/dia y mas de 3 dias/semana)
b.Inquieto,molesto,irritable,agitado
c.Flexion de rodillas sobre el abdomen
d.Vespertino
2.Sintomas secundarios:
a.No se calma con la alimentacion
b.Estreñimiento habitual
c.Meteorismo,timpanismo abdominal
d.Rubefaccion facial
Tratamiento
Regular cantidad,concentracion y frecuencia de las tomas,no cambios de leche,si IPVL utilizar hidrolizados de proteinas
No hay farmacos eficaces(dimeticona AeroRed gotas 1cc=100mg:0,25-0,50 cc/dosis con las tomas cada 6-8h,Carminativo Ibys:2,5-5cc/dosis,antes de la toma,Carminativo Juventus:2,5-5cc/dosis,en tomas alternas)
Derivacion indicada
Si necesita estudio,duda diagnostica,etc
 3) Apendicitis Maxima incidencia entre los 6 y los 12 a�os
Sintomas: Dolor periumbilical que progresa a fosa iliaca derecha,nauseas,vomitos,febricula,etc
Diagnostico
Clinico(dificil en las primeras 12 horas de evolucion),exploracion(defensa abdominal,rigidez abdominal),hemograma(leucocitosis hasta 15000 con neutrofilia), ECO,Rx abdomen(asa centinela,efecto masa),etc
Tratamiento
Cirugia
Derivacion indicada
Siempre Urgente
 3) Linfadenitis Mesenterica En ni�os mayores de 2-3 años.Excepcional en el adulto
S�ntomas: Dolor periumbilical o localizado en fosa iliaca derecha intermitente,nauseas,vomitos,febricula,etc
Diagnostico
Clinico(dificil),exploracion,hemograma, ECO,Rx abdomen(asa centinela,etc),laparotomia
Tratamiento
Sintomatico
Derivacion indicada
Siempre
Infeccioso
Diagnostico Evaluacion Opciones para el diagn�stico y tratamiento Indicadores para la derivaci�n
1) Exantemas Exantemas ERITEMATOSOS:
1.Diseminados(Morbiliformes):
a.Febril:Sarampion,Rubeola,Eritema Infeccioso,Exantema subito,Enf. de Kawasaki,Mononucleosis Infecciosa,Escarlatina,Sd. del Shock Toxico,Roseola Tifica,Inespecificas
b.Afebril:Reacciones alergicas,Sudamina
2.Localizados:
Quemaduras 1º grado,Erisipela,Celulitis Subcutanea
Exantemas PURPURICOS:
a.Febril:Viriasis,Infeccion Meningococica,otras bacteriemias
b.Afebril:Purpura de Schonlein Henoch,Purpura Trombocitopenica Idiopatica,Sd. del niño maltratado
Exantemas URTICARIFORMES:
Reaccion alergica,Reaccion medicamentosa,Reacci�n alimentaria,Eritema Multiforme,Picadura del Insecto
Otros:
- Nodulares:Fiebre Botonosa,Acrodermatitis Papulosa,Picadura de Insecto
- Papulosos:Eritema Nodoso,Moluscum Contagioso
- Vesiculosos:Varicela,Herpes Zoster,Enf. Mano-Boca-Pie,Herpes Simple,Impetigo
- Ampollosos:Eritema Multiforme(Sd. Stevens-Johnson),Necrolisis epidermica toxica(Enf.de Lyell),Sd. de la Escaldadura Estafilococica
Enfermedades Exantematicas :
a.Moluscum Contagioso(poxvirus):Papulas umbilicadas en cara,cuello,axilas y muslos,(curacion espontanea)
b.Eritema Nodoso(Stp.B hemolitico,TBC,Vasculitis):Nodulos dolorosos que se palpan en cara anterior de las piernas
c.Sd.shock toxico(S.Aureus,Stp. A):Fiebre >39ºC,eritrodermia macular difusa,descamacion palmo-plantar,afectacion estado general
d.Sarampion:Fiebre elevada,exantema maculo-papuloso confluenterojo intenso se inicia detras de orejas y progresa de forma cefalocaudal,adenopatias cervicales
e.Rubeola: adenopatias dolorosas retroauriculares,exantema maculo-papuloso no confluente,cefalo-caudal,predomina en tronco
f.Exantema viral Subito (Herpes virus tipo 6):Fiebre alta 3 dias y exantema maculo-papuloso rosado,en tronco y extremidades superiores
g.Mononucleosis Infecciosa(VEB)
h.Escarlatina(Stp.B hemolitico):Fiebre alta,amigdalitis,enantema(lengua fresa),exantema micropapular,eritematoso ,en flexuras ,de predominio en tronco y afectacion palmoplantar.Signos de Pastia y Filatow
i.Fiebre botonosa (Ricketsiosis):Fiebre,cefalea,"mancha negra" de inoculacion,papulas eritematosas,no pruriginosas,de bordes netos y superficie lisa,con afectacion palmo-plantar
j.Varicela(VVZ):Maculo-papulas rojas-vesiculas-costras,predomina en tronco y cuero cabelludo,respetando palmas y plantas,prurito(es contagiosa hasta que las lesiones son costras)
k.Sd. Boca-Mano-Pie(Cosackie A16):Fiebre 39�C ,ulceras en boca y vesiculas en dorso de manos y pies
l.Herpes Zoster(VVZ):Fiebre y dolor en dermatoma afecto,unilateral,vesiculas a nivel de un nervio sensitivo
m.Eritema Multiforme/Sd. Stevens-Johnson(Infecciones,Farmacos,Procesos Neoplasicos,Idiopaticos):No prurito,no fiebre,maculas con vesiculas o ampollas en el centro(imagen en diana)
n.Enf.de Ritter/Enf. de Lyell(La forma mas grave del Eritema Multiforme):Eritema-ampollas que no afectan a mucosas,con costras frecuentes que irradian de los orificios naturales
o.Purpura de Schonlein-Henoch:Maculo-papulas que evolucionan a lesiones purpuricas palpables en MMII(gemelos y region glutea),cefalea,dolor abdomninal,artarlgias,nefropatia,etc
p.Purpura Trombocitopenica idiopatica:Equimosis de comienzo brusco y exantema petequial generalizado asimetrico,no fiebre,trombopenia,coagulacion normal(evitar inyecciones IM)
q.Sepsis Meningococica
r.Eritema Infeccioso(Parvovirus B19):Eritema en ambas mejillas de aparicion subita,exantema maculo-papuloso en tronco y extremidades
s.Enf. de Kawasaki: (Edad < 5 a�os),con + frec. existe fiebre,enrojecimiento de palma y plantas,conjuntivitis y exantema
5 de los 6 criterios siguientes es diagnostico:
1.Fiebre(duracion mayor o igual a 5 dias
2.Inyeccion conjuntival bilateral no purulenta
3.Al menos 1 de estos cambios locales(Labios secos,Lengua fresa,Eritema orofaringeo)
4.Al menos 1 de estos cambios en extremidades(Enrojecimiento de palmas y plantas,Edema indurado de manos y pies,Descamacion subungueal en dedo de guante)
5.Exantema polimorfo de predominio en tronco
6.Adenopatia cervical,generalmente unilateral
En lactantes menores de 6 meses pueden no cumplirse los criterios anteriores
Se debe pensar en la enfermedad si existe un exantema febril no filiado con conjuntivitis y leucocitosis con neutrofilia, un cuadro de sarampion sin catarro,exantema cambiante en el curso de varios dias,eritema del pañal intenso y febril
Derivacion Indicada
Segun etiologia
Para su diagnostico o terapeutica,afectacion del estado general,complicaciones,resistencia a tratamiento,etc
2) Mononucleosis Enfermedad viral aguda autolimitada,causada por virus de Epstein Barr Diagnostico
1.Clinica:
Fiebre ,dolor de garganta(faringoamigdalitis,halitosis),linfadenopatia dolorosa generalizada(sobre todo cervical), anorexia,dolor de cabeza,malestar,mialgia,esplenomegalia,exantema maculopapular o petequial en el cuerpo,vesiculas en el paladar
Complicaciones
Dificultad respiratoria grave
Rotura esplenica
Neumonia Intersticial
Miocarditis
Anemia hemolitica o aplasia.Purpura trombopenica
Alt. neurologicas:meningitis,encefalitis,Guillen-Barre,mielitis
2.Analiticas:
leucocitosis con linfocitosis absoluta(>50% ,0 mas de 5000 linfocitos totales) y mas del 10% de linfocitos atipicos,hiperglobulinemia policlonal, ,serologia VEB y CMV(monotest +,etc),pruebas de funcion hepaticas alteradas,etc
Tratamiento
Sintomatico
Solo dar tratamiento si se presentan complicaciones(hepatitis,SNC,miocarditis,etc)
No administrar Ampicilina o Amoxicilina, produce exantema
Derivacion Indicada
Urgente si aparecen complicaciones,o existe gran afectacion general
3) Tuberculosis Producida por Mycobacterium tuberculosis
Tres estadios en la evolucion clinica:
1.Exposicion:Niños que han tenido contacto con TBC pero Mantoux - y sin sintomas(Profilaxis Primaria)
2.Infeccion:Presentan Mantoux +,pero sin sintomas y Rx torax sin alteraciones(Profilaxis Secundaria)
3.Enfermedad:Aparece clinica de TBC y Rx de torax con alteraciones(Hay que realizar el tratamiento)
La localizacion mas frecuente de la TBC en los niños es la pulmonar
Diagnostico
Anamnesis(vacuna BCG,Mantoux previo,etc),clinica(dificultad respiratoria,tos,febricula,etc),Analitica(VSG elevada,leucocitosis,etc),Rx torax(lesion parenquimatosa,adenopatias mediastinicas),etc
Prueba de Tuberculina(Mantoux):Inyeccion intradermica 0,1 ml PPD,se mide diametro de la induracion en 72h
Mantoux +:induracion mayor o igual 5 mm
Mantoux + en vacunados con BCG:induracion mayor o igual a 14 mm
Tincion para micoacterias (esputo,jugo gastrico,etc) Ziehl y cultivo
Tratamiento
Pauta de 6 meses: Los 2 primeros meses:isoniazida+rifampicina+pirazinamida 30 mg/kg (60 mg/kg)(Pirazinamida comp.250-500mg)
Los 4 meses restantes:isoniazida 5mg/kg(15mg/kg)(Cemidon B6 comp.50-150mg)+rifampicina 10mg/kg(15mg/Kg)(Rifaldin susp 120cc,1cc=20mg,Rimactan susp 120cc,1cc=20mg)
Se administra 1 dosis diaria,por la mañana,(o 2 veces por semana,a partir de finalizado el primer o el segundo mes de tratamiento)
Esquema Profilaxis
1.Contacto conocido
a.Mantoux -:Isoniazida 2 meses,
Repetir Mantoux :si - suspender,si + y Rx de torax normal Isoniazida 6 meses
b.Mantoux + (mayor o igual 5 mm):Rx torax normal,Isoniazida 6 meses
2.Sin contacto conocido,Mantoux + y Rx torax normal:Isoniazida 6 meses
3.Niños vacunados con BCG :
Contacto conocido y Mantoux mayor o igual 5 mm:Isoniazida 6 meses
Sin contacto conocido y Mantoux mayor o igual 14 mm:Isoniazida 6 meses
Profilaxis Primaria
Isoniazida 2 meses a 5mg/kg/dia(max. 300 mg/dia)
Se repite Mantoux:Si Mantoux - (suspender Isoniazida)
Si Mantoux +(conversion tuberculinica):1.Descartar enfermedad TBC ,2.Si infeccion mantener Isoniazida 6 meses
Profilaxis Secundaria
Proteccion de una persona ya infectada para evitar que desarrolle enfermedad
Isoniazida 5mg/Kg/dia, max.300 mg/dia,durante 6 meses(12 meses en portadores VIH)
Derivacion indicada
En todos los casos
4) Meningitis Etiologia
1.RN:Estreptococo grupo B,E.Coli,Listeria monocytogenes y VHS ,etc
2.Entre 1 y 3 meses:Patogenos neonatales y los propios de edades mayores de 3 meses(Meningococo,H.Infuenzae,etc)
3.Entre 3 meses-5meses:Meningococo,H.influenzae,Neumococo
4.Mayores de 5 a�os:Meningococo,Neumococo
Sintomas:
En RN predomina manifestaciones de sepsis(fiebre o hipotermia,irritabilidad o letargia,rechazo de las tomas,vomitos,convulsiones,pausas de apnea,etc)
En Lactante (fiebre o febricula,vomitos,rechazo de tomas,decaimiento,irritabilidad,convulsiones,alt. de la conciencia,en ocasiones rigidez de nuca,etc)
En niños > 1 a�o (fiebre elevada que cede mal con antitermicos,cefalea,vomitos,convulsiones,rigidez de nuca,signos meningeos ,etc)
En la Sepsis Meningococica existe Exantema con fiebre,y lesiones petequiales purpuricas de distribucion irregular y rapidamente progresivas(Son lesiones que no desaparecen a la presion), asociados a signos meningeos y shock
Diagnostico
Clinica(cefalea,fiebre,vomitos,etc),exploracion fisica(signos meningeos,rigidez de nuca,etc),hemograma(leucocitosis con desviacion izquierda),coagulacion,glucemia,iones y creatinina,hemocultivo,puncion lumbar(LCR:1.Gram y cultivo,2.citologia,3.bioquimica(celulas,proteinas y glucosa),etc),TAC o RNM(si focalidad neurologica,etc)
Tratamiento
Monitorizar,Antipireticos y Antibioticos
Antibioticos empiricos:
a.RN (Ampicilina+Cefotaxima
b.Mayores de 3 meses:Segun Gram de LCR
Si coco o bacilo Gram(-)o cuando no es posible la realizacion de Gram:
Cefotaxima o Ceftriaxona a dosis estandar
Si coco Gram(+) o sospecha de neumococo.Alternativas posibles:
1.Cefotaxima(400 mg/kg/dia cada 6h IV) o Ceftriaxona(200 mg/kg/dia cada 12-24h) a altas dosis
2.Cefotaxima(200 mg/kg/dia cada 6h IV) a dosis estandar+Vancomicina(50-60 mg/kg/dia cada 6-8h)
3.Cefotaxima a dosis estandar+Rifampicina
c.Inmunodeprimidos(Cefotaxima o Ceftazidima+Aminoglucosido
d.Postneurocirugia,post TCE,derivacion(Vancomicina+Cefotaxima o Ceftazidima
Duracion del Tratamiento:
H.Influenzae:7-10 dias
Meningococo:7 dias
Neumococo:10 dias
Profilaxis de Contactos
a.Meningitis Meningococica:
Tratamiento de eleccion Rifampicina durante 2 dias(Adultos:600 mg cada 12h,Niños<1mes:5mg/Kg/dosis cada 12h,Niños>1mes:10mg/Kg/dosis cada 12h)
Alternativa Ceftriaxona(Adultos:250mg en 1 dosis IM,Niños:125mg en 1 dosis IM)
b.Meningitis por H.Influenzae:
Tratamiento de eleccion Rifampicina durante 4 dias(Adultos:600 mg cada 24h,Niños<1mes:10mg/kg/cada 24h,en una sola toma,Niños>1mes:20mg/kg/cada 24h,en una sola toma)
Vacunacion
En caso del Meningococo se vacunara en casos de endemia o epidemia por meningococo A o C a contactos intimos y a toda la poblacion de riesgo
Si Haemophilus es recomendable vacunar a todos los niños menores de 5 años
Derivacion indicada
URGENTE
6) B. Pertussis Mas frecuente en menores de 5 años
es una enfermedad grave y atipica en el RN y lactante,es altamente contagiosa y se transmite por via aerea
Las principales fuentes de contagio son adolescentes y adultos no vacunados o en los que la inmunidad de la vacuna ha desaparecido
Un caso clinico de pertussis se define como una tos aguda patologica de al menos 2 semanas de duracion con accesos paroxisticos en forma de crisis, inspiratorios; "el denominado gallo"; o vomitos despues de la tos sin otra causa aparente
Tambien puede ser definido simplemente como una tos aguda enferma durante al menos 2 semanas sin otros sintomas
Diagnostico
El diagnostico fundamentalmente es clinico
El periodo de incubacion es de 1 a 2 semanas
Existen 3 fases clinicas:
1.Periodo catarral (1-2 semanas):Con sintomas inespecificos iniciales como rinitis,progresivamente aparece la tos leve,de predominio nocturno y con tendencia a producir vomitos
Durante esta fase la contagiosidad es maxima
2.Periodo paroxistico (4-6 semanas):La tos progresa apareciendo accesos de tos,aparece "el gallo",los vomitos tras la tos son caracteristicos
Los accesos de tos son mas frec. por la noche
En la tos ferina no complicada destaca la ausencia de fiebre y la auscultacion pulmonar es normal
3.Periodo de convalecencia (1-3 semanas):Progresivamente disminuye de intensidad aunque la tos puede persistir durante meses como tos de recuerdo ante procesos catarrales inesperados;"the 100-day cough"
La reinfeccion verdadera es rara
Pruebas Complementarias
La Rx torax no es especifica y suele ser normal
Las pruebas de laboratorio(frotis nasofaringeo y cultivo,serologia,etc) son poco utiles ya que los casos que se presentan a menudo son tardios
En el Hemograma durante la fase de estado aparece una leucocitosis superior a 20000 leucos/mm3 con linfocitosis(>90% en lactantes),con ausencia de linfocitos atipicos y formas inmaduras
El PCR test es una buena herramienta para el diagnostico rapido con buena sensibilidad y especificidad
Complicaciones
Afectan mas seriamente a los mas jovenes
Los menores de 6 meses pueden presentar crisis de apnea
Respiratorias(las + frec. y graves):En estudios desde 1997-2000 un 5% de los afectados desarrollaron Neumonia(por B pertussis,intersticial),o por sobreinfeccion bacteriana secundaria
Entre los menores de 6 meses la desarrollaron un 12%,los paroxismos de tos severos pueden causar neumotorax y epistaxis,etc
Neurologicas:La encefalopatia es mas frec. en menores de 2 años,se manifiesta sobre todo en la 3º semana de evolucion (con sintomas como fiebre elevada,somnolencia,convulsiones,paresias,etc)
Gastrointestinales:Deshidratacion ,anorexia,perdida de peso,tambien en paroxismos severos pued causar ,prolapso rectal y hernias
Tratamiento
Oxigenoterapia(si hipoxemia),fluidoterapia,nutricion e hidratacion adecuada
En casos graves intubacion nasotraqueal y ventilacion mecanica
Los brocodilatadores y los corticoides parece ser que no se ha podido demostrar su eficacia
En los neonatos menores de 2 semanas que reciben eritromicina oral puede existir un incremento del riesgo a padecer estenosis hipertrofica de piloro
La B. pertussis solo es susceptible de antibioterapia con Estolato de Eritromicina(dosis:50 mg/Kg/dia,maximo 2gr,c/6 h,durante 14 dias
Sin embargo la eritromicina, no posee ningun efecto en la clinica ni en la evolucion del proceso cuando se inicia el tratamiento en la fase paroxistica
Profilaxis
Evitar contacto con RN y ni�os no inmunizados
Aislamiento de 5 dias tras comenzar la antibioterapia ,aislar 3 semanas si no se ha tratado
Tratamiento con ciclo completo de eritromicina a toda la familia
Vacunacion
En caso de brotes de tos ferina,la vacunacion carece de eficacia para su control,dada que son necesaria 3 dosis para prevenir la enfermedad
Profilaxis Postcontacto
Si menores de 6 años y no esta vacunado iniciar vacunacion
Si tiene menos de 4 dosis,se prosigue la vacunacion(si 3º dosis se administro mas de 6 meses previo al contacto poner la 4º dosis)
Si tiene 4 o mas dosis,evaluar una dosis de refuerzo,excepto si la ultima dosis se administro en los ultimos 3 años
En mayores de 6 años No vacunar
Pauta de Vacunacion Calendario vacunal AEP 2006
Se administra DTaP(acelular) a los 2-4-6 meses y a los 15-18 meses,la 5º dosis es a los 6 años
Por ultimo a los 13 años se administra dTpa(con baja carga antigenica) con el fin de prolongar la inmunidad frente a estos antigenos;(dosis de recuerdo cada 10 años en etapa adulta)
Complicaciones vacuna DTaP
Fiebre,eritema y dolor,reacciones locales,llanto,hipotonia,convulsiones,etc.
La mayoria de los casos tratamiento sintomatico
Derivacion Indicada
Formas graves y lactantes (sobre todo a menores de 6 meses)
 
Nefrologia
Diagnostico Evaluacion Opciones para el diagnostico y tratamiento Indicadores para la derivacion
1) Sd. Nefrotico Se caracteriza por proteinuria (albuminuria) mayor de 1 gr/m2/24h,hipoproteinemia(sobre todo por disminucion de albumina)con un valor de proteinas totales menor de 5,5 g/dl y de albumina serica menor de 2,5 g/dl,hipercolesterolemia(>250 mg/dl)y edema
La presentacion habitual consiste en un edema que deja fovea localizado en zonas declive(edema pretibial,pedio,sacro,escrotal,labial,periorbitario) con aumento de peso o ascitis
Tambien puede existir diarrea(edema intestinal) o dificultad respiratoria(edema pulmonar,derrame pleural)
El nivel de colesterol serico se encuentra elevado(>400mg/dl)
Etiologia
a.Congenito
b.Secundario:LES(50-75%),Schonlein-Henoch(10-20%),sifilis,malaria,farmacos, hepatitis,toxina,etc
c.Sd.Nefrotico Idiopatico:
1.Sd. Nefrotico de Cambios minimos(SNCM)
80% de los casos
El Sd. Nefrotico tipico se define por la ausencia de hematuria persistente,insuficiencia renal,hipertension e hipocomplementemia
2.Glomeruloesclerosis focal segmentaria(GFS)
10% de los casos
El 80% de estos pacientes son resistentes a esteroides
Un numero considerable de pacientes que no responden a los tratamientos evolucionan a enf. renal terminal en 2-5 años
Complicaciones del Sd. Nefrotico
Infecciones por S. Pneumoniae o E. Coli(bacteriemia) Insuficiencia Renal Aguda
Hipertension
Estado de hipercoagulabilidad(trombosis de la vena renal,embolia pulmonar)
Peritonitis bacteriana espontanea
Desnutricion
Exacerbacion por inmunizacion
Toxicidad relacionada con los esteroides
Toxicidad relacionada con los antimetabolitos
Diagnostico
Evaluacion de un ni�o con proteinuria
1.Historia Clinica y exploracion fisica completas
2.Confirmacion de la proteinuria mediante analisis de orina repetidos
3.Analitica(BUN,creatinina,proteinas totales,albumina,colesterol,electrolitos,ANA,etc)
4.ECO renal o pielografia intravenosa
5.Biopsia Renal(si existe historia familiar de enf. renal,hematuria,hipertension o edema,etc)
Tratamiento
Se intenta reducir el edema y aplicar tratamiento especifico con prednisona 2mg/kg/dia(en la GFS, mas del 80% de los pacientes son resistentes a esteroides)
se comienza con dosis 2-4 veces al dia hasta que la proteinuria sea negativa 4 dias seguido o insignificante durante 4 semanas,
para posteriormente ir reduciendo las dosis para que el paciente deje de recibir prednisona pasadas otras 4 semanas
El tratamiento de la recidiva es similar al que se administra durante la terapeutica inicial
(una recidiva es la presencia de proteinuria persistente durante mas de 7 dias sin que exista una infeccion respiratoria ni otra infeccion intercurrente,o como reaparicion del edema)
Las recidivas frecuentes o la resistencia a los esteroides pueden requerir tratamiento con inmunosupresores(ciclofosfamida,clorambucilo,ciclosporina)
El edema del Sd. Nefrotico se trata mediante restriccion de la ingestion de sal y agua(dieta sin sal y restriccion moderada de liquidos), ,diureticos y aumento del volumen plasmatico si el paciente es refractario a la administracion exclusiva de diureticos
La furosemida(induce la diuresis y la natriuresis aunque exista hipoalbuminemia y una TFG disminuida)
Su administracion se debe comenzar a dosis bajas y se debe vigilar al paciente para detectar una perdida de volumen y trastornos electroliticos
En hipoalbuminemias graves donde la albumina es ineficaz para conseguir la diuresis,se puede infundir albumina(solo si existe una contraccion de volumen) para expandir volumen y posteriormente administrar la furosemida
Tratamiento de las infecciones(valorar profilaxis antibiotica),Antiagregantes plaquetarios(AAS),etc
Algunos niños que han evolucionado a enfermedad renal terminal y en el Sd. Nefrotico congenito el trasplante renal puede ser eficaz
Derivacion Indicada:
Siempre
Si es de nueva aparicion ,con fines diagnosticos y terapeuticos
2) Infecciones vias urinarias (ITU) El 90% las producen bacilos GRAM -(enterobacterias:80% E.Coli)a todas las edades La ITU es la presencia de germenes en la orina, puede ser la primera manifestacion de una alteracion subyacente de las vias urinarias,que puede determinar la aparicion evolutiva de insuficiencia renal o hipertension arterial
Por localizacion se clasifica en:
1.Cistitis:infeccion de vias urinarias bajas con clinica de sindrome urinario disuria,polaquiuria y tenesmo vesical)
2.Pielonefritis Aguda:infeccion del tracto urinario superior,fiebre,dolor lumbar con puño-percusion renal +,nauseas ,vomitos y alteraciones transitorias de la morfologia y funcion renal
3.Bacteriuria asintomatica:presencia de un numero significativo de bacterias en la orina en un paciente sintomatico
4.ITU recurrente:3 o mas episodios de ITU/año durante varios años con funcion renal y estudio urocistografico normal
5.Reflujo vesicoureteral:Flujo retrogrado de orina desde vejiga al ureter y riñon(con historia de ITU presenta reflujo vesicoureteral un 50% de lactantes y un 30% de ni�os mayores )
Existen 5 Grados ,en el Grado I existe reflujo al ureter,en el Grado III existe reflujo al ureter y calices con discreta dilatacion del sistema colector,etc
6.Nefropatia por reflujo:Es la formacion de cicatrices renales y deformidades de calices asociadas a reflujo vesicoureteral
7.Reflujo intrarrenal:Paso de orina de los calices a los tubulos colectores
Diagnostico
1.Clinico:
Periodo Neonatal:Vomitos con/sin diarrea,irritabilidad,curva ponderal lenta,hipotonia o convulsiones,anorexia,ictericia(hiperbilirrubinemia) ,50% fiebre con periodos de hipotermia
Lactantes:Fiebre,meningismo,distension abdominal,irritabilidad,mal olor pañales,anorexia,escasa ganancia ponderal
Niños mayores:fiebre,dolor lumbar,nauseas,vomitos,disuria,polaquiuria,urgencia miccional,enuresis,afebril,hematuria macro-microscopica,etc
2.Exploracion fisica:palpacion abdominal,fosa renal,malformaciones genitales,etc
3.Pruebas Complementarias:urocultivos,sedimento urinario(es significativo > 10 leucos/mm3;en RN > 50 leucos/mm3,en mujeres adolescentes >150 leucos/mm3,hematuria microscopica,etc),hemograma y formula leucocitaria,VSG,PCR,creatinina,etc
ECO(informacion anatomica),Rx abdomen(litiasis),cistouretrografia (anatomia tracto urinario inferior),urografia (funcion renal),cistoscopia(obstruccion),TAC y RMN(tumores,traumatismos),etc
Tratamiento
sintomatico(antitermicos,hidratacion,etc)
Antibioterapia:
Para tratamiento empirico inicial hasta obtencion de antibiograma utilizar:
1.ITU vias bajas: antisepticos urinarios orales 1 semana
-Nitrofurantoina:5-7 mg/Kg/dia en 4 dosis
-Trimetoprim: 5mg/kg/dia en 2 dosis
Los RN requieren tratamiento antibiotico IV durante 10-14 dias ya que la ITU suele asociarse a bacteriemia
2.Pielonefritis aguda:
a.RN y lactante:con clinica de sepsis cefalosporina de tercera 100 mg/kg/dia en 2-3 dosis junto aminoglucosido(gentamicina o tobramicina 5 mg/Kg/dia en 2 dosis IV
Pasando a monoterapia segun antibiograma
b.Ni�os mayores: tratamiento antibiotico IV mientras afectacion del estado general pasando a monoterapia despues hasta completar 10 dias segun antibiograma
3.Infeccion recurrente del tracto urinario:
a.Recaida:Reaparicion del mismo germen en orina al poco tiempo de la finalizacion del tratamiento(elegir antibiotico y tratamiento 4-6 semana)
b.Reinfeccion:aparicion de nueva infeccion despues de erradicar totalmente la anterior
-Episodio agudo:tratamiento igual que en pielonefritis
-Valorar Quimioprofilaxis:(todas las noches o fines de semana segun edad,numero de episodios y patologia previa)
Amoxicilina 15 mg/kg/dia 1 dosis nocturna,Nitrofurantoina 1-2 mg/kg/dia 1 dosis nocturna ,etc
4.Bacteriuria asintomatica:tratamiento en niños pequeños con anomalias del tracto urinario,reflujo severo,siempre tras antibiograma
5.Reflujo vesicoureteral:tratamiento de ITU,quimioprofilaxis hasta desaparicion de reflujo o 2 años sin ITU ,o 5 años de edad,cirugia en reflujo grado IV severo(valoracion individual)
6.Vejiga neurogena:tratamiento si existe ITU,si no es aguda,esperar antibiograma
Solo se tratan pacientes sintomaticos
Derivacion Indicada:
Gran afectacion del estado general,sintomas persistentes por infecciones recurrentes del tracto urinario, ITU complicadas (RN,menores de 3 meses,etc),resistencia al tratamiento,afectacion general,pielonefritis aguda,etc
Seguimiento y control en menores de 5años,o 2º episodio en ni�as
Seguimiento
Mediante Urocultivos seriados a las 48 h de iniciar el tratamiento (si es positivo cambiar antibiotico)y a la semana despues del tratamiento
Si existe reflujo vesicoureteral durante el primer año urocultivo mensual os primeros 6 meses y despues cada tres meses si existen sintomas
Durante el segundo año urocultivo control cada seis meses
Curacion:Cultivo negativo durante 2 años en ausencia de anomalias estructurales
Pediatria General
Diagnostico Evaluacion Opciones para el diagnostico y tratamiento Indicadores para la derivacion
Llanto
El llanto es un signo de incomodidad del lactante
Lo mas frecuente es que se deba a causas fisiologicas(sensacion de hambre o sed,molestias ambientales,alimentacion,estado de animo,etc)
Es importante seguir la evolucion del cuadro en las consultas para llevar un control del desarrollo ponderoestatural y psicomotor
Etiologia
1.El llanto agudo (puntual y primer episodio) obliga a descartar causa organica(meningitis,malos tratos,deshidratacion,enfermedad celiaca,parasitos intestinales,RGE,IPLV,etc)
Tambien hay que sospechar organicidad si existe un llanto inconsolable o un llanto asociado a otros sintomas(fiebre,vomitos,etc)
Las causas organicas de llanto mas frecuentes son : otitis,obstruccion nasal,ulceras bucales,muguet,fisura anal,ITU,estreñimiento,GEA,etc
2.El llanto recidivante (paroxistico),puede corresponder a varios patrones:
a.Llanto normal o habitual (hambre,frio,soledad,etc)
b.Llanto limite(normal o anormal),pueden parecer colicos
c.Colicos del lactante (Primario) y Secundario(Intolerancia a proteinas de leche de vaca o ILPV)
Diagnostico
1.Clinica y exploracion fisica(para descartar organicidad)
2.Pruebas Complementarias (hemograma,orina,Rx,etc)
Si existe un primer episodio de llantosi se sospecha causa organica se amplia estudio(causas infecciosa,digestiva,neurologica,etc),si no se sospecha organicidad se valoran causas funcionales
Si no es un primer episodio,y existen crisis recurrentes, despues de descartar organicidad ,en lactante normal se podria diagnosticar de Colicos del lactante
Tratamiento
Segun la etiologia
Derivacion Indicada
Si existe una causa fisiologica ,control y seguimiento en consultas de pediatria.
Urgente si existe sospecha de enfermedad grave,sospecha de malos tratos,etc
Adenopatias
UnaAdenopatia es un aumento de tama�o de un ganglio
Son patologicas:
Las mayores de 2 cm en cualquier localizacion
Las supraclaviculares,epitrocleares,popliteas(y tambien mediastinicas y abdominales)
Las palpables en el recien nacido
Las fusionadas entre si y adheridas a la piel o planos profundos
Son fisiologicas:
Las adenopatias inguinales y cervicales menores de 1 cm de diametro,hasta los 12 a�os
Etiologia
a.Procesos infecciosos
Bacterianos(tuberculosis,sifilis,etc),Viricas(CMV,hepatitis,rubeola,mononucleosis),Protozoos(paludismo,toxoplasmosis),Hongos(histoplasmosis,coccidiomicosis)
b.Enf.Inmunoalergicas
Enf. Kawasaki,Eczema del lactante,LES,etc
c.Neoplasias(Linfomas,leucemias,sd. mieloproliferativos)
d.Endocrinas(Hipertiroidismo,Enf. Addison)
e.Gaucher,Niemann-Pick
Diagnostico
1.Clinica(tamaño,localizacion,evolucion,sintomas,signos inflamatorios,etc)
2.Pruebas Complementarias(VSG,Hemograma,bioquimica,coagulacion,Rx torax,serologia EBV,CMV y toxoplasma, test mycobacterias y Mantoux)
3.Otras Pruebas(ECO nodulo si sospecha de quiste braquial,PAAF,Biopsia-cultivo-)
Tratamiento
Segun la etiologia
Derivacion Indicada
Si no hay respuesta a tratamiento antibiotico,si aumentan de tamaño,supraclaviculares,si son patologicas,para estudio,si afectacion del estado general,etc
 1) Adenopatia Cervical a.Bacterianas:Agudas(unicas,signos de inflamacion local)
b.Viricas:Agudas(bilaterales y multiples,sin signos de inflamacion local,minimmente dolorosas,pueden tener fiebre,hepatoesplenomegalia,etc)
c.Granulomatosas:Subagudas-Cronicas(Nodulos blandos adheridos a la piel y/o planos profundos)
d.Neoplasicas:Subagudas-Cronicas
e.Linfadenitis Cronica(Nodulos con hiperplasia reactiva de etiologia no especifica)
Adenitis Cervical Bacteriana
80% causadas por S. Aureus y stp. pyogenes
80% en niños de 1-4 años con historia previa de patologia respiratoria o foco ORL
60% submandibulares , 30% laterocervicales altas, 25% son fluctuantes ,tamaño 2-6 cm
Habitualmente sin sintomas generales
Tratamiento
Antibiotico(Amoxi-clavulanico 40 mg/kg/dia) durante 7-10 dias
Vigilancia clinica si no responde a tratamiento valorar estudio,drenaje,etc

Derivacion Indicada
Sospecha de malignidad,para estudio,aumento de tamaño,resistencia al tratamiento,etc

Convulsiones
1) Trastornos Paroxisticos No Convulsivos 1.Espasmos del sollozo(o Sincope Infantil):
(Entre los 6-18 meses,hasta los 4 años)2 tipos :
a.Cianotico,por apnea,existe por frustacion,tras llanto intenso dejan de respirar y hay breve perdida de conciencia.Es benigno)
b.Palido,cardioinhibitorio,por causa externa(sorpresa,temor,etc)sin llanto previo,hay perdida de conciencia,curso benigno)
2.Tics:movimientos cortos y breves desde los 4 años hasta la adolescencia,no existe afectacion de la conciencia)
3.Terrores Nocturnos:mas frecuentes entre los 3 y 5 a�os,se realiza diagnostico diferencial con crisis parciales con sintomatologia afectiva
4.Crisis histericas:en adolescentes,siempre van asociadas a hiperventilacion
5.Crisis de panico:sensacion de opresion toracica,palidez,sudoracion,perdida de conciencia,diagnostico diferencial con crisis parciales complejas
6.Masturbacion:ni�os peque�os,desde los 6 meses,que cruzan sus muslos fuertemente,terminando con temblores rigidez y sudoracion
7.Discinesias paroxisticas yatrogenas:discinesias faciales o posturas distonicas tras metoclopramida,etc
8.Mioclonias fisiologicas del sueño:sacudidas de extremidades ritmicas,bruscas y de duracion breve durante el sueño
9.Mioclono benigno neonatal del sueño:en lactantes de pocas semanas desaparecen antes de los 5 meses,son sacudidas mioclonicas durante el sueño desencadenadas por estimulos auditivos o sensitivos,de 20-30 min. de duracion cediendo al despertarlos
10.Estereotipias:2-4 años,balanceos del tronco o de cabeza previos a dormirse
11.Hiperekplexia:tras un estimulo existe una contraccion tonica extensora de las extremidades,sin perdida de conciencia
12.Ensoñacion:Se queda absorto pero un estimulo intenso lo saca de esa situacion,diagnostico diferencial con las ausencias
13.Contraccion tonica en el RGE:en lactantes,contraccion generalizada ,breve y en flexion,habitualmente en decubito
14.Otros:migrañas con aura,sincope,vertigo paroxistico benigno ,etc
Diagnostico Espasmo del sollozo
Clinico,se realiza EEG si existen dudas diagnosticas con crisis convulsivas
Tratamiento
Evitar la sobreproteccion,informar sobre la benignidad,etc
Durante el episodio aparentar indiferencia,aunque vigilando que el niño no se dañe
Derivacion Indicada
Seguimiento en Consulta de Pediatria
2)Convulsion Afebril La causa principal de descompensacion en pacientes epilepticos suele ser un nivel bajo de antiepilepticos
Status Epileptico
Crisis continua con una duracion superior a 30 minutos o crisis sucesivas durante mas de 30 minutos,sin recuperacion total de la conciencia entre ellas
Diagnostico
Clinico,Exploracion fisica general y neurologica(signos meningeos,etc)
Pruebas Complementarias:
Analitica(hemograma,bioquimica,coagulacion,gasometria,estudio sust. toxicas,Calcio,etc),Niveles antiepilepticos (si tratamiento),Puncion lumbar,Rx craneo,TAC craneal,EEG(realizar en un primera convulsion),etc
Tratamiento
Antiepilepticos:En pacientes sin enfermedad neurologica previa y pruebas neurologicas normales con convulsiones generalizadas,la tasa de recidivas es de un 30% y se puede esperar a la segunda crisis para iniciar el tratamiento
Si la primera crisis aparece antes del año de vida,si crisis parcial, existe enf. neurologica,exploracion neurologica es anormal,cambios en EEG,antecedentes familiares ,la tasa de recidivas es elevada y puede estar justificado el tratamiento
En general,si existe descompensacion en un paciente epileptico,no debe modificarse el tratamiento hasta un estudio mas profundo,pero si las crisis son frecuentes puede añadirse al tratamiento Diazepam rectal 0,5 mg/Kg cada 8 h
Tratamiento Status Epileptico
Oxigenoterapia,ventilacion,fluidoterapia(SSF iv) Diazepam rectal 0,5-0,9 mg/kg,o Diazepam 0,3 mg/Kg IV(via intraosea).Maximo 10 mg
Piridoxina 100-200 mg IV a niños < 18 meses(50 mg en RN)
Si las convulsiones persisten a los 10 minutos de la primera dosis de Diazepam rectal o IV,repetir la dosis de Diazepam IV(maximo 3 dosis)
Difenilhidantoina (Fenitoina),simultaneamente,administrar una dosis de carga de Difenilhidantoina a 15 mg/Kg IV (maximo 1 gr).Diluir en 20-50 cc de SSF,pasar lento en 20 min(ritmo maximo:1mg/kg/min)
Si no cede la crisis:
UCI,intubacion,monitorizar,continuar perfusion IV de DPH hasta completar un maximo de 25-30 mg/kg/dia
Alternativas si crisis persiste:perfusion fenobarbital IV(Luminal),diazepam en perfusion IV(diluir 100 mg en 500 cc de SG5%),a 0,3-1,2 mg/kg/hora,etc
Otros farmacos:Clonazepam(Rivotril) bolo:0,03 mg/kg IV (maximo 2mg),a pasar en 2 min,Midazolam(Dormicum bolo:0,1-0,2 mg/Kg IV.Perfusion:1mcg/kg/minuto,etc
Mantenimiento:
Difenilhidantoina iniciar mantenimiento a las 12-18 horas tras la dosis de choque
1ºdia:30mg/kg/dia,2ºdia:15-20 mg/kg/dia,3ºdia:10 mg/kg/dia
Derivacion Indicada
Epilepsia diagnosticada con crisis previas:
Paciente bien controlado con crisis aislada o paciente mal controlados con crisis frecuentes remitir a consulta
Paciente con descompensacion (varias crisis en pacientes bien controlados,aumento del numero de crisis en pacientes mal controlados) ingreso para estudio y ajuste de tratamiento
Convulsion Afebril:
Sospecha de enfermedad subyacente
El paciente no se recupera con normalidad
Ansiedad de los padres
Alta probabilidad de recurrencia de la crisis
Status Epileptico:
Urgente en todos los casos
3)Convulsion Febril Crisis convulsiva ,clonica,tonico-clonica o atonica,que acontecen en el lactante o niño entre los 3 meses y 5 años de edad,precipitada por un proceso febril y sin evidencia de infeccion intracraneal u otra causa neurologica definida
Clasificacion
1.Simples o Tipicas(85-90%):duracion breve(10-15 min),generalizadas y simetricas,Unicas(solo una en el proceso febril, postcritico breve
2.Complejas o atipicas(10-15%):duracion mayor de 15 minutos,focales(parciales) o unilaterales,Multiples(mas de una en 24h o en el mismo proceso),postcritico prolongado
Diagnostico
Exploracion clinica(fiebre >38ºC si aparece a partir del 2º dia descartar participacion neurologica),Analitica(hemograma,bioquimica,coagulacion,calcio,etc), puncion lumbar (signos meningeos,menores de 1 año sin foco infeccioso ,mayor de 5 años,proximo a los 6 meses,etc),Rx craneo,TAC,EEG,etc
Diagnostico Diferencial
a.Sincope febril:+ frec. en lactante,temblores,hipotonia,apatia,disminucion conciencia,cutis marmorata,no existe estupor postcritico,raramente sacudidas tonicoclonicas
b.Delirio febril:+ frec. en mayores de 2 años y con Tº mayor de 39ºC
c.Parasomnias asociadas a fiebre:mioclonias,pesadillas,terrores nocturnos
Tratamiento
a.Para el control de la convulsion Diazepam (Stesolid 5-10mg) rectal 0,5-0,9 mg/Kg o IV(Valium 2cc=10mg) 0,3 mg/Kg lento hasta que ceda
b.Si fase postcritica,hay que bajar la temperatura corporal y Diacepam rectal 0.5-0.9 tras la crisis (si no se administro previamente) y otra dosis a las 8 h para evitar la recidiva inmediata
c.Antitermicos para la fiebre(paracetamol 15 mg/kg/dosis cada 4-6 h,ibuprofeno 5-7 mg/kg/dosis cada 6 h,dipirona magnesica 15-20 mg/kg/dosis cada 6 h
d.Tratamiento etiologico
e.Profilaxis:
Para impedir recurrencias,evitar un status,etc(valproato sodico oral dosis 20-40 mg/kg/dia, nivel serico 50-100 mcg/ml), clonazepam 0,03 mg/kg/dosis,c/8h oral(Rivotril comps de 0,5 y 2 mg ,gotas 1 gota=0,1 mg)se mantiene tto durante 18-24 meses o hasta los 4 a�os, diazepam 0,5-0,9 mg/Kg/dosis via rectal
Derivacion Indicada
URGENTE si:
1.Crisis de mas de 30 minutos de duracion
2.Focalidad Neurologica
3.Recidiva de la convulsion dentro del mismo proceso infeccioso
4.Mal estado general,no hay una recuperacion al estado normal
5.Sospecha de infeccion SNC
6.Angustia familiar importante
7.Menores de 1 año sin foco infeccioso
En Consulta si :
1.Menores de 1 año
2.Edades Atipicas(a los 6 meses o mayores de 5-6 años)
3.Despues de la 2ºcrisis
4.Angustia familiar
5.Convulsiones Febriles complejas o anomalias neurologicas previas
Intoxicaciones Agudas
Las Intoxicaciones Agudas ,son accidentales en su mayor parte ,con las sustancias facilmente disponibles y por via digestiva
La incidencia maxima ocurre en varones entre 1 y 4 años
Productos de Baja Toxicidad
1.No necesario tratamiento:antibioticos,champus,yeso,termometros(mercurio),periodicos,tinta,plastilina,cosmeticos,arcilla,etc
2.Eliminacion necesaria si gran cantidad:anticonceptivos,cerillas,desodorantes,perfumes,pasta de dientes,tintes de cabello,bronceadores,agua de retrete,rotuladores,suavizantes,etc
Diagnostico
Clinica ,Exploracion fisica,Analitica(gasometria,glucemia,determinacion sustancias toxicas,hemograma,bioquimica,coagulacion,sedimento urinario,osmolaridad,transaminasas,anion gap),etc
Rx util en sustancias radiopacas, Rx de torax cuando hay sospecha de posible aspiracion o inhalacion
Consultar al Instituto de Toxicologia
Tratamiento
Monitorizar
En niños con depresion del nivel de conciencia,oxigenoterapia,glucosa IV, score Glasgow (si menor o igual a 8 intubar)
a)Sospecha de Hipoglucemia realizar glucemia capilar ,se administra glucosa IV a 0,25-1 mg/Kg o S. glucosado al 10%
b)Sospecha de intoxicacion por Benzodiacepinas se administra Flumacenil(Anexate) 0,01 mg/kg IV en 15 seg(maximo 2 mg)
c)En todos los niños comatosos potencialmente intoxicados valorar Naloxona 0,01mg/Kg o 1-2 mg totales por via IV,intraosea,endotraqueal o sublingual
d)Inducir el vomito mediante Jarabe de Ipecacuana con dosis de 10 ml en < 1 año,15 ml de 1 a 10 años y 30 ml en > de 10 años.Puede repetirse la dosis en niños mayores de 1 año,si a los 20 minutos no se consiguio el vomito
Contraindicaciones:
-Absolutas:Causticos,convulsiones y depresion de conciencia o intoxicacion por agentes que pueden producirla rapidamente
-Relativas:Menores de 6 meses,enf. renal,cardiaca,HTA no controlada e ingestion por hidrocarburos(riesgo de neumonia aspirativa)
e)Lavado Gastrico, se utiliza solo si fracasa o esta contraindicada la induccion del vomito,es util en las 3 primeras hora post-ingesta
Contraindicaciones:Ingesta de Causticos(absoluta),hidrocarburos(relativa),depresion del SNC(tras intubacion)
f)Carbon Activado con dosis de 1-2gr/kg disuelto en 120-250 cc de agua via oral,puede repetirse la dosis a las 4-6 h.Se puede utilizar solo(en intoxicaciones leves)o despues de emesis o lavado(en intoxicaciones potencialmente graves)
Indicado:ADT,Salicilatos,Atropina,Diazepam,Barbituricos,Carbamacepina,Fenitoina,Valproico,Morfina,Digitalicos,Indometacina,Teofilina,Paracetamol,N-acetilcisteina,etc
No indicado:Acidos,Alcalis,Metales,Sulfato ferroso,Cianuro,Litio y Alcoholes
g)Catarticos:Se pueden administrar con la primera dosis de carbon activado(sorbitol al 70% 2cc/Kg)
Purgantes salinos:sulfato de Mg al 10% o sulfato de sodio al 10% a 250 mg/Kg via oral)
Contraindicaciones:Ingesta de causticos,cirugia abdominal reciente o silencio abdominal
h)Excreccion Renal-Diuresis(alcalinizacion,acidificacion de la orina,manitol y furosemida,etc)
i)Dialisis y Hemodialisis en intoxicaciones graves,(los toxicos mas frec: Ac.borico,AAS,Acetaminofen,Anfetaminas,Litio,Etanol,Fluoruros,Propanolol,Teofilina,etc)
Derivacion Indicada
URGENTE(intoxicaciones sintomaticas en el momento de la consulta,ingestas potencialmente graves sin el tiempo suficiente para la aparicion de sintomatologia,sospecha de ingesta intencional,alteracion del equilibrio acido-base,etc)
Vomitos
El vomito consiste en la expulsion violenta por la boca del contenido del estomago y de las porciones altas del duodeno provocada por un aumento de la actividad motora de la pared gastrointestinal y del abdomen
Hay que señalar que la regurgitacion no es ,lo mismo que el vomito,sino que consiste en la expulsion del contenido gastrico de forma pasiva y no energica debido a un reflujo a traves de un esfinter esofagico inferior relajado
La mayoria de los lactantes menores de 3 meses regurgita la formula sin efectos morbosos aparentes
Etiologia
1.Menores de 3 semanas:
Situaciones fisiologicas,Errores de alimentacion(cantidad o concentracion elevadas),Alergia/intolerancia a proteinas vacunas,Errores innatos del metabolismo,Enf. neurologicas(hematomas,hidrocefalia),Enf. renales(uropatia obstructiva,insuficiencia renal),Infecciones(gastroenteritis,infeccion urinaria,meningitis,sepsis,de vias respiratorias),etc
2.Niños de 3 semanas a 4 años:
Situaciones fisiologicas,Infecciones(gastroenteritis,ITU,meningitis,sepsis,de vias respiratorias),Reflujo gastroesofagico,Obstruccion del aparato digestivo(cuerpos extraños esofagicos,estenosis hipertrofica de piloro,invaginacion intestinal,hernia incarcerada,anomalias obstructivas gastrointestinales congenitas(Atresia y estenosis duodenal, yeyuno/ileal,colonica,enf. de Hirschsprung,malrotacion intestinal,ileo meconial),Apendicitis,peritonitis,Intoxicaciones,Enf. Neurologicas(tumores,edema cerebral,hidrocefalia),Enf. renales(uropatia obstructiva,insuficiencia renal),Enf. metabolicas(insuficiencia suprarrenal,diabetes mellitus,errores innatos del metabolismo),etc
3.Niños mayores de 4 años:
Infecciones(gastroenteritis,infeccion urinaria,de vias respiratorias,meningitis,sepsis),Enf. gastrointestinales(estenosis esofagicas adquiridas,reflujo gastroesofagico,cuerpos extraños esofagicos,ulcera peptica,hematoma duodenal,pancreatitis,hepatitis,enf. de Hirschsprung),Obstruccion del aparato digestivo(bridas,malrotacion,intestinal con/sin volvulo,invaginacion),Patologia quirurgica(apendicitis,peritonitis),Enf. neurologicas(migra�as,tumores),Cinetosis,Sd. vertiginosos,Enf. metabolicas(diabetes,insuficiencia suprarrenal),Enf. renales(uropatia obstructiva,insuficiencia renal),Intoxicaciones(paracetamol,aspirina,etc),Otros(psicogenos,trastorno del comportamiento alimentario)
A.CausasExtradigestivas:
Neonato:Infecciosa(sepsis,ITU).Otras(hidrocefalia,Metabolopatias,Nefropatias)
Lactante:Infecciosa(ITU,ORL).Otras(Vomito acetonemico,Hipertension craneal,Nefropatia,Metabolopatia)
Niño:Infecciosos(Meningitis).Otras(Migraña y ciclicos,trastornos conducta alimentaria,toxicos,farmacos)
B.CausasDigestivas:
Neonato:Sin Obstruccion(errores dieteticos,RGE,Intolerancia Alimentaria).Con Obstruccion(Estenosis H. Piloro,malformaciones)
Lactante:Sin Obstruccion(Errores dieteticos,RGE,Intolerancia Alimentaria).Con Obstruccion(Est. H. Piloro,Invaginacion intestinal)
Niño:Sin Obstruccion(GEA,Apendicitis,Enf. peptica,EII,Hepatitis).Con Obstruccion (Achalasia,Pseudobstruccion)
Diagnostico
1.Anamnesis:
Caracteristicas de los vomitos
Cantidad:Los vomitos abundantes indican mayor grado de intolerancia,tienen mas probabilidad de producir deshidratacion y de tener una causa mas grave
Evolucion:
a.Progresivos.Los vomitos que empeoran en horas o dias se asocian con mas frecuencia a patologia grave:debut diabetico,obstruccion del ap. digestivo,hipertension intracraneal,etc
b.No Progresivos.No suelen ser secundarios a patologia organica grave,el reflujo gastroesofagico cursa caracteristicamente con vomitos de este tipo
c.Recidivantes.Pueden ser producidos por:vomitos ciclicos,trastornos metabolicos congenitos,malrotacion intestinal,etc
Esfuerzo:Hay que diferenciar un vomito verdadero de la regurgitacion(expulsion no forzada,sin nausea y sin contraccion de la musculatura abdominal)
Los niños con RGE suelen vomitar con poco esfuerzo
Contenido:
a.Sangre.Suele proceder de las vias respiratorias superiores.Otras veces es secundario a Sd. de Mallory-Weiss,gastritis por AINE,etc
b.Bilis.Obliga a una valoracion inmediata para descartar una obstruccion intestinal distal al angulo de Treitz.Los vomitos no biliosos se asocian con menor frecuencia a una obstruccion del aparato digestivo
c.Heces.Es signo de obstruccion distal,de intestino grueso
Frecuencia:Cuanto mas frecuentes,indican mayor grado de intolerancia,tienen mas probabilidad de producir deshidratacion y de tener una causa mas grave
Relacion con las comidas:
Obstruccion pilorica:vomitos inmediatamente despues de comer en un lactante de 20 dias
Intolerancia/alergia:vomitos posprandiales que surgen al introducir un alimento nuevo
Tecnica de alimentacion:Se averiguara la cantidad diaria de liquidos,la forma de preparacion y la tecnica de administracion 2. Exploracion:
Pruebas Complementarias:Analitica(hemograma,bioquimica,coagulacion,gasometria,amilasa,perfil hepatico,analisis de orina y urocultivo,etc),Rx simple(Rx Abdomen si se sospecha obstruccion o invaginacion),ECO(Eco Abdominal si estenosis hipertrofica de piloro o invaginacion),TAC,etc
Tratamiento
a.Si es una causa grave y hay deshidratacion severa reposicion hidroelectrolitica
b.Descartar patologia quirurgica
c.Probar tolerancia con liquidos azucarados(5-10cc) cada 5-10 min.Si existe tambien diarrea con una solucion de rehidratacion oral
d.El tratamiento farmacologico no esta indicado (puede provocar extrapiramidalismo)
Metoclopramida y Cleboride pueden producir extrapiramidalismo.Si aparece tratar con Biperideno a 0.01 mg/kg(max 5 mg) iv o im(Antes de usarlos descartar siempre obstruccion, perforacion y hemorragia)
Indicaciones:Vomitos quimioterapia y radioterapia(ondansetron a 0.15mg/kg/dia),migrañas,vomitos por anestesia y cirugia,RGE sintomatico(cisaprida a 0,6 mg/kg/dia)
Derivacion Indicada
Urgente si afectacion del estado general o deshidratacion importante,intolerancia oral mantenida,patologia de base que necesite cirugia o medicacion IV y los neonatos con vomitos persistentes
Si existe sospecha de patologia de base,alteracion del desarrollo ponderal,persistencia de los vomitos mas de tres dias remitir a consultas para estudio o tratamiento controlado
Abuso Infantil
Los abusos en niños es un problema mayor de salud publica en USA
En 2002, aproximadamente 896,000 niños fueron victimas de abuso,de estos, alrededor del 10%-o casi 90,000- fueron casos de abuso sexual (CSA)
,el 46% de los niños fueron primero evaluados en ED
De los 896,000 niños que se determino ser victima de abusos en 2002 , mas del 60% fueron por descuido, alrededor del 20% fueron abuso fisico, and 10% fueron abuso sexual
La (AAP) recomienda recogida de muestras forenses si la evaluacion medica de una victima de abuso sexual ocurre dentro de 72 horas del asalto
Para inspeccionar, muestras de saliva,semen,sangre se puede utilizar luz fluorescente o luz ultravioleta(UV),aunque hay un estudio bastante inespecifico en el que 41 medicos usaron lampara de Wood
Cambiar los guantes despues de de cada examen ,usar papel o cristal para recogida de muestras , no plastico
Es importante mantener la muestras recogidas en un refrigerador
Cuando entrevistamos al adulto cuidador en una tranquila habitacion privada, utilizaremos algunas de las siguientes cuestiones:
Porque se sospecha de abuso sexual?
Si asi fue bajo que circunstancias?
Si el abuso fue presenciado que otros ocupantes de la casa lo han visto?
Quien vive con el chico?
Quien se encarga dia a dia los cuidados al chico?
Que palabras se usan para identificar los genitales del chico y otras partes del cuerpo?
Si el cuidador no son los padres que role juegan los padres en la vida de los chicos?
Estan los padres preocupados y al tanto de la CSA?
Quien es el sospechoso y cual es su relacion con el chico?
Cuando fue el ultimo contacto conocido entre el chico y el sospechoso?
Hay una historia de violencia domestica, abuso de sustancias, o la policia o los servicios sociales estan envueltos en el cuidado de la casa?
Diagnostico
La evaluacion de sospecha de CSA(abuso sexual)en ED incluye la historia clinica, examen fisico, y observaciones en la interaccion entre el paciente y su cuidador, estudios de laboratorio (e.j., cultivo para test de ETS [STDs]) y coleccion de muestras forenses ,tambien podrian estar indicadas en ED
El medico de Urgencias debe desarrollar estrategias para disminuir la ansiedad
La Historia es un proceso de varios pasos: 1) introduccion, 2) entrevista del cuidador, 3) entrevista del chico (si es necesario medicamente), y 4) preparacion para la examinacion
El examen de un chico que ha tenido abuso sexual requiere un conocimiento de la anatomia genital y anal para reconocer en el examen genital(vaginal,anal,perineal,laceraciones,abrasiones),ademas debe valorar la necesiad de atencion psicologica,etc
La incidencia de STDs en abusos sexuales es bajo
En un estudio de 1538 niños, edades de 1 a 12 años, evaluados por un posible abuso sexual, Neisseria gonorrhoeae era identificada en 2.8% de los casos(41 of 1469); papillomavirus humano se presenta como condyloma acuminata en 1.8% de casos; Chlamydia trachomatis en 1.2% de casos (17 of 1473); Treponema pallidum (syphilis) en 0.1% de casos (1 of 1263); y herpes simplex virus en 0.1%
La decision para acertar en los examenes para STDs en casos de sospecha de abusos sexuales debe ser hecha caso por caso
La AAP y el CDC recomienda realizar test ETS en los siguientes escenarios de alto riesgo:
El chico tiene signos o sintomas de una STD
Un miembro de la familia o del circulo familiar tuvo una STD
El sospechoso de perpetrarlo es sabido que tiene una STD o tiene alto riesgo para una STD
El paciente o familia demanda los test
Evidencia de penetracion oral, genital o anal o presencia de ejaculation
La prevalencia de STDs es alta en la comunidad
La CDC recomienda los siguientes test de ETS inicialmente para los pacientes adolescentes victimas de un asalto sexual:
Cultivos para N. gonorrhoeae y C. trachomatis ,cultivos para T. vaginalis , bacterial vaginosis y candidiasis;y
serologia para HIV, hepatitis B, y test para syphilis
Tratamiento
Profilaxis para STDs no esta recomendada en ni�os prepuberales asintomaticos siendo evaluados si posible abuso sexual
Los pacientes adolescentes y adultos deberian recibir profilaxis antibiotica para STDs
Sin embargo la eficacia clinica de estas pautas para prevenir infecciones genitourinarias por gonorrhea, trichomoniasis, vaginosis bacteriana, y Chlamydia trachomatis despues de un asalto sexual no han sido estudiados adecuadamente
Vacuna de la Hepatitis B administrada a victimas de asalto sexual,en el examen inicial,si no ha estado previamente vacunado
Las siguientes dosis of vaccine son administrados 1-2 and 4-6 meses despues de la primera dosis
Un regimen empirico antimicrobiano contra Chlamydia, gonorrhea, Trichomonas, and bacterial vaginosis podria ser:
ceftriaxona 125 mg IM en una unica dosis PLUS
metronidazol 2 g oral en una unica dosis PLUS
azithromycina 1 g oral en una unica dosis PLUS
doxicyclina 100 mg oral dos veces al dia durante 7 diass
Derivacion Indicada
Urgente, en todos los casos
Hay que avisar a Pediatria y dar parte judicial
Cuerpos Extraños

1) Cuerpos Extraños en vias Respiratorias

a.Supracarinales (<10%):
1.Laringeos:(mas grave)tos de expulsion,disnea,afonia,asfixia,cianosis,estridor inspiratorio,etc
2.Traqueales:insuficiencia respiratoria,cianosis,tiraje,tos,etc
b.Infracarinales o Bronquiales (>90%):
(La mayoria en bronquio principal derecho)tos,disnea,asfixia ,sibilancias,atelectasia en Rx torax,etc
Diagnostico
Historia Clinica y Rx torax,(hiperinsufalcion unilateral,depresion del diafragma del lado afecto,desviacion mediastinica contralateral,atelectasias,neumotorax,neumomdiastino,etc)
En caso de duda broncoscopia
Tratamiento
Si urgencia maxima(laringeo) maniobra de Heimlich modificada o intubacion
No invertir al niño,pues se puede enclavar en la laringe
En localizacion supracarinal o de urgencia relativa extraccion mediante endoscopia

Derivacion Indicada
Si clinica (disfonia,etc)asociada a obstruccion respiratoria derivacion URGENTE en todos los casos

2) Cuerpos Extraños Esofagicos y Gastrointestinales

a.Esofagicos:
Producen dolor,sialorrea,y dificultad para la deglucion
La complicacion mas grave es una perforacion esofagica con mediastinitis
b.Gastrointestinales:
El 95% una vez en el estomago pasan al tracto gastrointestinal sin problemas siendo expulsados a menudo en las siguientes 24 a 48 h

Diagnostico:
1.Esofagicos:Historia Clinica,Rx torax(lateral,AP),transito baritado
2.Gastrointestinales:Historia clinica,Rx abdominal
Tratamiento
1.Esofagicos:
Si se localizan en zona cricofaringea se utilizan pinzas de MacGill
Si se localizan a un nivel mas inferior endoscopia
2.Gastrointestinales:
Dependen de la naturaleza de los objetos
Si asintomaticos Rx seriadas de Abdomen para documentar su progresion y examen de deposiciones
Si asintomatico y no hay progresion en 4-5 semanas o sintomas como dolor abdominal,vomitos o sangrado digestivo,fiebre,etc se realiza extraccion mediante endoscopia
Si hay signo de perforacion,obstruccion intestinal o peritonitis es indicacion quirurgica
En las Pilas Electricas existe un agente corrosivo en su composicion, si se encuentra en el estomago , se emplean un anti H2 y aceites minerales (lactulosa,etc)para acelerar el transito
No deben utilizarse ni laxantes ni catarticos

Derivacion Indicada
en todos los casos
3) Cuerpos Extraños en Piel y Tejidos Blandos Fragmentos de madera(suelen estar contaminados),cristales,fragmentos de metal,etc.

Diagnostico:
Historia Clinica,Rx de partes blandas
Tratamiento:
Protecci�n antitetanica,antibioticos,limpieza de la herida y extraccion mejor si es programada

Derivacion Indicada
Si necesita extraccion programada o imposibilidad de extraccion in situ
Patologia Articular
Diagnostico Evaluacion Opciones para el diagnostico y tratamiento Indicadores para la derivacion
1) Pronacion dolorosa Se produce en niños pequeños ,tras brusca traccion con brazo extendido
El niño acude con el brazo en extension y pronacion leve,evitando el movimiento.La supinacion es dolorosa
Diagnostico
Es clinico.No son necesarias Rx ni inmovilizacion salvo fracaso de las maniobras de reduccion
Tratamiento
El codo se reduce levantado el brazo mediante flexion y supinacion del mismo,se nota un "click" caracteristico,al reducirlo
Si las maniobras de reduccion fracasan se coloca una ferula con el codo en flexion a 90º ya que suele producirse una reduccion espontanea en 24-48 h y AINEs(ibuprofeno cada 4/6h)
2) Enf. de Osgood-Schlater Niños entre 9-13 años
Osteocondrosis de la tuberosidad anterior de la tibia,por arrancamiento parcial del tendon rotuliano que povoca una necrosis del tuberculo tibial
Diagnostico
Clinico y Radiologico (existe un dolor a la palpacion con una tumoracion en la cara anterior de la tibia)
Tratamiento
Reposo,frio y analgesia si el dolor es intenso
Cojera

1) Sinovitis Transitoria de Cadera

Causa mas frecuente de dolor de cadera y cojera ,de origen no traumatico en niños entre 2 y 12 años
Frecuentemente existe una infeccion respiratoria 10-20 dias antes
Existe dolor agudo en region inguinal o referido a muslo o rodilla ,que imposibilita la marcha normal
El estado general es bueno
Diagnostico
Exploracion:dolor provocado a la movilidad de la cadera y limitacion fundamentalmente de las rotaciones
Cadera en flexion media,abduccion y rotacion externa
Radiografia y analitica normal(esta no es necesaria si cuadro tipico)
ECO:discreto aumento del espacio articular,presencia de liquido intraarticular
Tratamiento
Reposo y analgesicos mientras dure la sintomatologia
Revision en 72h
A veces recidiva

Derivacion indicada
Si hay recidiva
Si sintomatologia prolongada o atipica (fiebre,nuevas articulaciones afectas,...),edad menor de 2 años,etc
No olvidar que la enf. de Perthes puede iniciarse con una sinovitis de cadera por esto es conveniente un seguimiento en consultas de pediatria

2) Enf. de Perthes (Necrosis aseptica de la cabeza femoral) Ni�os entre 2-10 años
Comienzo insidioso de cojera mas o menos discreta,dolor en cadera ,en region inguinal o muslo
Asintomatico en algunos casos,hallazgo por radiografia tras traumatismo (20%) o proceso abdominal
Diagnostico
Fundamental la precocidad del diagnostico de cara al pronostico
Exploracion:limitacion sobre todo a la abduccion y rotacion
Hemograma y velocidad de sedimentacion normal(no necesario)
Rx(fundamental):radiolucencia en cabeza femoral ,aplanamiento,aumento de densidad y fragmentacion.Metafisis:geodas y ensanchamiento
Gammagrafia:disminucion de la captacion de la cabeza femoral
Tratamiento
Ferula de descarga y cirugia en algunos casos
Derivacion indicada
En todos los casos control en servicio Traumatologia
3)Epifisiolisis de la cabeza femoral Adolescencia
Se trata de un desplazamiento de la epifisis sobre el cuello del femur:
Dolor generalmente de comienzo subito, cojera y limitacion de la movilidad de la cadera.A veces curso cronico sin traumatismo previo con sintomatologia progresiva
A veces asociado a alteraciones endocrinas:obesidad,hipogonadismo,hipotiroidismo
Diagnostico
Exploracion:limitacion de la flexion y rotacion interna de la cadera.El miembro inferior se mantiene en rotacion externa Rx:desplazamiento medial,hacia abajo y hacia atras de la epifisis femoral
Tratamiento
Reposo absoluto y cirugia precoz(fijacion cabeza femoral)
Comlicaciones secundarias sin tratamiento:condrolisis aguda,necrosis aseptica,osteoartrosis
Derivacion indicada
Control en Traumatologia siempre
4)Artritis Septica Niños 1-10 años
Germen causal:S.Aureus
Aparece con mas frecuencia en rodilla,cadera,tobillo
Diagnostico
Clinica:Se aprecia inmovilidad articular,dolor y fiebre
Exploracion:Se encuentran signos locales(tumefaccion,dolor) y posicion antialgica en reposo
Pruebas Complementarias:Analitica(Hemograma,VSG,etc),artrocentesis(bioquimica,citologia,cultivo liquido intraarticular),
Rx(aumento de partes blandas y lesiones oseas si osteomielitis)
Tratamiento
Reposo,analgesicos,y antibioterapia inicialmente empirica
Derivacion indicada
Siempre URGENTE

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