Hemorragia Intracraneal

Estos Esquemas son de orientacion,no deben sustituir a libros y revistas especializadas,su interpretacion le corresponde a su Medico de Familia y/o especialista de cupo

Hemorragia Intracerebral
Diagnostico Evaluacion Opciones para el diagnostico Indicadores para el tratamiento
-La Hemorragia Intracraneal (la patologica acumulacion de sangre dentro de la boveda craneal)puede ocurrir dentro del parenquima o rodeando los espacios meningeos
a.La hemorragia dentro del parenquima se llama Intraparenquimatosa
b.La Hemorragia dentro de las meninges o la asociada a los espacios potenciales,incluye:
1.Hematoma Epidural (situado por fuera de la duramadre)
2.Hematoma Subdural (acumulado de sangre bajo la duramadre)
3.Hemorragia Subaracnoidea
-La Hemorragia Intracerebral (ICH),incluye la ICH propiamente dicha,(la Hemorragia Intraparenquimatosa) y la extension del sangrado del parenquima dentro de los ventriculos,(la Hemorragia Intraventricular)(IVH)
-La ICH responde a un 8-13% de todos los Infartos Cerebrales y es consecuencia de un amplio espectro de desordenes
-En la ICH es mas probable un resultado de muerte o incapacidad mayor que en el infarto isquemico o hemorragia subaracnoidea
-La ICH y el edema acompañante pueden romper o comprimir los tejidos cerebrales adyacentes y comenzar una disfuncion neurologica
-Un pronunciado desplazamiento del parenquima cerebral puede causar elevacion de la presion intracraneal(PIC) y sindromes de herniacion potencialmente fatales
-Los sitios preferidos para ICH incluyen los ganglios basales (40-50%),regiones lobares(20-50%), talamos (10-15%),protuberancia(5-12%),cerebellum(5-10%),y otros sitios del tronco cerebral(1-5%)
-La Hemorragia Intraventricular ocurre en un tercio de los casos de Hemorragia Intracerebral,cuando el sangrado se extiende a ventriculos
-La Hemorragia intracerebral tiene una ligera predominancia en varones
-La Angiopatia cerebral Amiloide puede ser mas comun entre las mujeres
-La incidencia de la enfermedad se incrementa individualmente en mayores de 55 años y se dobla en cada decada hasta los 80 años
-El riesgo relativo de Hemorragia intracerebral es mayor que 7 en individuos mayores de 70 años
-En individuos mas jovenes que 45 años,la hemorragia lobar es el sitio mas comun y frecuentemente esta asociado a Malformaciones Arteriovenosas
Causas:
-Hypertension
-Malformacion Arteriovenosa
-Ruptura de Aneurysma
-Angiopatia amyloide Cerebral
-Neoplasia Intracraneal
-Coagulopatia
-Tranformacion hemorragica de un infarto isquemico
-Trombosis Venosa Cerebral
-Abuso de drogas simpaticomimeticas
-Moyamoya
-Eclampsia o vasculopatia postparto
-Infeccion
-Vasculitis
-VIH Neonatal
-Trauma
Complicaciones:
-Deficits neurologicos o muerte
-Convulsiones
-Hydrocefalia
-Espasticidad
-Complicaciones urinarias
-Pneumonia por aspiracion
-Dolor neuropatico
-Trombosis venosa profunda
-Embolismo pulmonar
-Herniacion Cerebral
Mortalidad/Morbilidad:
-La Hemorragia intracerebral tiene un ratio de mortalidad en 30 dias del 44%
-La Hemorragia intracerebral pontina o del tronco cerebral tiene un ratio de mortalidad del 75% en 24 horas
Diagnostico:
1.Historia Clinica:
-Puede existir una historia de hypertension,trauma,abuso de drogas ilicito,o una diatesis hemorragica
-Los sintomas de la hemorragia son comunes durante la actividad diaria,con un desarrollo progresivo(minutos a horas) de los siguientes:
-Alteracion en el nivel de conocimiento (aproximadamente 50%)
-Nauseas y vomitos (aproximadamente 40-50%)
-Dolor de cabeza (aproximadamente 40%)
-Deficits neurologicos focales
-La Hemorragia Lobar debida a la angiopatia amyloide cerebral puede estar precedida por sintomas prodromicos de entumecimiento focal,hormigueos,o debilidad
2.Exploracion Fisica:
Las manifestaciones clinicas estan determinadas por el tama�o y localizacion de la hemorragia,pero pueden incluir lo siguiente:
-Hipertension, fiebre,o arritmias cardiacas
-Rigidez de nuca
-Hemorragias subhialoideas de retina
-Nivel de conocimiento alterado
-Anisocoria
-Deficit neurologicos focales:
a.Putamen - Hemiparesia Contralateral,perdida sensorial contralateral,paresia mirada conjugada contralateral,hemianopia homonima,afasia,abandono/descuido,o apraxia
b.Talamo - Perdida sensorial contralateral,hemiparesia contralateral,mirada paresica,hemianopia homonima , miosis, afasia, o confusion
c.Lobar - Hemiparesia contralateral o perdida sensorial,paresia mirada conjugada contralateral,hemianopia homonima,abulia,afasia,descuido,o apraxia
d.Nucleo Caudado - Hemiparesia Contralateral,paresia mirada conjugada contralateral,o confusion
e.Tronco Cerebral- Quadriparesia,paralisis facial,disminucion del nivel de consciencia,paresia en la mirada,bobbing ocular,miosis,o inestabilidad autonomica
f.Cerebelo - Ataxia,usualmente en el tronco principal,paralisis facial ipsilateral,perdida sensorial ipsilateral,paresia en mirada, skew deviation, miosis, o disminucion del nivel conocimiento
3.Analitica:Bioquimica,Hemograma y Coagulacion(PT y PTTa)
4.Pruebas de Imagen (TAC,RMN,angioRMN,angioTAC)
5.Otras Pruebas: ECG
Diagnostico Diferencial:
Vasculitis,Angiopatia Amiloide,Malformacion Arteriovenosa,Discrasias Sanguineas,CNS Melanoma,Hemorragia Cerebelosa,Aneurysma Cerebral,Trombosis Venosa Cerebral,Cocaina,Hematoma Epidural,Encefalitis por Herpes Simplex,Hydrocefalo,Enfermedad de Moyamoya,Lesiones por abuso en ni�os,Secuela Neurologica de la Endocarditis Infecciosa,Epilepsia Posttraumatica,Status Epileptico,Hemorragia Subaracnoidea,Empyema Subdural,Hematoma Subdural,Malformacion de la Vena de Galeno
Tratamiento:
1.Medico
-Indicar siempre el Glasgow y asegurar la via respiratoria
-Poner via IV y mantenerla con suero glucosalino
-Antihipertensivos:labetalol 20 mg IV seguidos por 40 o 80 hasta reducir la PA o administrar dosis maxima 300 mg IV
-Diureticos Osmoticos:manitol al 20% reduce el edema cerebral a dosis de 0,25 a 0,5 g/kg de peso iv a pasar en 20 minutos cada 6 horas (250 ml al 20% durante 20-30 min)
-Analgesicos(codeina)
-Antipireticos(paracetamol 1-2g 6-8h oral/IV)
-Antiemeticos(metoclopramida 1amp IV/8h)
-Anticomiciales (fenitoina) no utilizarlos como profilaxis
-Antidotos (revierten algunas coagulopatias o diatesis hemoragica)
La transfusion de plaquetas,plasma fresco congelado,vitamina K o sulfato de protamina es correcta si existe alguna coagulopatia identificable
a.Vitamina K 2,5 mg-10 mg SC/IM, se repite cada 6-8 h hasta normalizar el PT
b.Sulfato de Protamina(neutraliza los efectos de la heparina)
Dosis ajustada por intervalo de tiempo desde la interrupcion de heparina IV:
Inmediatamente 1-1,5 mg /100U de heparina
30-60 min:0,5-0,75 mg/100 U heparina
>60 min:0,25-0,375 mg/100U heparina
Si se usa heparina SC,dar 1-1.5 mg/100 U heparina; no exceder 50 mg IV en 10 min
-Antiacidos (famotidina)
-Sedacion (haloperidol a dosis bajas 1/2 amp IM o IV)
-Avisar a UCI
2.Quirurgico
-Avisar a Neurocirugia
-Considerar el manejo no quirurgico en pacientes con minimo deficit neurologico o con hemorragia intracerebral de volumen menor de 10 cc
-Considerar cirugia para pacientes con hemorragia cerebelosa mayor de 3 cm,para pacientes con hemorragia intracerebral asociada con una lesion vascular estructural,y para pacientes jovenes con hemorragia lobar
-Las hemorragias hipertensivas comunes en los ganglios basales no han sido demostrados claramente los beneficios de la cirugia
Pronostico:
-La reduccion temprana en el nivel de consciencia es de muy mal pronostico
-El tamaño y localizacion de la hemorragia intracerebral es una herramienta util para la informacion del pronostico
-Hematomas grandes tienen un peor resultado
-La Hemorragia Lobar tiene un mejor resultado que una hemorragia profunda
-Un volumen importante de sangre intraventricular es indicador de un pronostico pobre
-La presencia de hidrocefalo esta asociado a un resultado pobre
-Un buen resultado en hemorragia intracerebral media a grande puede ser pronosticado en admision por el grado de severidad neurologia,la localizacion de la hemorragia y los niveles de fibrinogeno
Hemorragia Subaracnoidea
Diagnostico Evaluacion Opciones para el diagnostico Indicadores para el tratamiento
-Los aneurismas saculares representan la causa mas comun de hemorragia subaracnoidea no traumatica (SAH),el 80% de las SAH son el resultado de aneurismas rotos
-Solo en Norteamerica la SAH es responsable de la muerte y/o incapacidad de 18,000 personas cada año
-Desafortunadamente,las dificultades en detectar aneurismas sin romper en pacientes asintomaticos practicamente excluye la mayor posibilidad de prevenir la SAH
-Alrededor del 7-8% de todos los infartos cerebrales son causados por SAH con aneurismas saculares rotos,y la incidencia de SAH en varias decadas no ha disminuido al contrario que los otros tipos de infartos cerebrales
-Los Aneurismas se originan mas a menudo,desde la porcion terminal de la carotida interna (ICA) y desde las ramas mayores de la porcion anterior del circulo de Willis
-En un estudio de autopsias a 125 pacientes con ruptura o sin ruptura de aneurismas,la hypertension,aterosclerosis cerebral,asimetria vascular en el circulo de Willis,dolor de cabeza persistente,hypertension inducida del embarazo,uso de analgesicos durante largo tiempo,y una historia familiar de infarto cerebral,estaban correlacionados significativamente con la formacion de aneurismas saculares
-La Hypertension (hipertension aguda severa previamente documentada con valores diastolicos por encima de 110 mm Hg),fumar,alcohol,aneurysmas multiples,aumento del tama�o del aneurisma,higado graso,uso largo tiempo de analgesicos,y contraceptivos orales han sido relacionados con la hemorragia subaracnoidea aneurismatica
-Los casos de la enfermedad asociados con alta incidencia de aneurismas saculares incluyen los siguientes:
1.Incremento de la presion sanguinea - Displasia Fibromuscular,enfermedad poliquistica renal,y coartacion aortica
2.Incremento del flujo de sangre - Malformacion arteriovenosa Cerebral;anastomosis persistente carotido-basilar;vaso contralateral ligado,aplasico o hipoplasico
3.Desordenes de vasos sanguineos - Lupus eritematoso sistemico,enfermedad de Moyamoya, y angiitis granulomatosa
4.Geneticos - Syndrome de Marfan,Syndrome Ehlers-Danlos,Syndrome Osler-Weber-Rendu,Pseudoxantoma elasticum,y Syndrome Klippel-Trenaunay-Weber
5.Congenitos - Circulacion Persistente fetal y arterial circulacion arterial hipoplasica/ausente
6.Tumores metastasicos a arterias cerebrales - Myxoma Atrial,coriocarcinoma,y carcinoma indiferenciado
7.Infeccioso - Bacterias,hongos

-La incidencia de Hemorragia Subaracnoidea es mas alta en mujeres que en hombres
-La media de edad para la Hemorragia Subaracnoidea son los 50 años
-La frecuencia de aneurismas rotos y sin romper ha sido estimada en 1-9% en diferentes serie de autopsias,con una prevalencia (de aneurismas no rotos) de 0.3-5%
-En otros estudios la prevalencia estimada de aneurismas no rotos en la poblacion general es alrededor del 1%
-La Incidencia de hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma sacular en USA es aproximadamente 12 casos por 100,000 habitantes(aproximadamente 28,000 personas experimentan una hemorragia subaracnoidea no traumatica por aneurisma cada año
Causas:
-El 80% de hemorragias no traumaticas son debidas a una ruptura de aneurisma sacular
-El 20% restante son malformaciones como las Arteriovenosas y aneurismas micoticos
Complicaciones:
1.Hidrocefalia
a.Agudo (obstructivo),la hidrocefalia aguda puede presentarse inmediatamente o dentro de los primeros 7 dias despues de hemorragia subaracnoidea por aneurisma
-La presencia de sangrado intraventricular es el determinante mas fuerte para el desarrollo de Hidrocefalia aguda
-Otros factores que incrementan el riesgo de desarrollar Hidrocefalia aguda(obstructiva) incluyen edad aumentada,vasoespasmo,y uso de farmacos antifibrinoliticos
-La Hidrocefalia aguda resulta del incremento de la PIC y de la dilatacion ventricular,disminucion del flujo de sangre basal,y disminucion del nivel de consciencia(esta asociada a un bajo grado preoperatorio y un pobre pronostico)
b.Retrasado (no obstructivo), la hidrocefalia aguda tiene una presentacion mas insidiosa e indolente
2.Resangrado,la incidencia de esta complicacion es mas grande en las primeras 2 semanas
-El pico esta entre 24-48 horas siguiendo al sangrado de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma inicial(7%),con un ratio de 1,5% por dia para los proximos 12-13 dias
-La incidencia acumulada 2-semanas es de 20-30% en pacientes no operados
-Los factores clinicos que incrementan la probabilidad de resangrado incluyen hipertension,ansiedad,agitacion, y convulsiones
-El resangrado es la causa del 7% de las muertes en las hemorragias subaracnoideas por aneurisma;despues de los primeros 30 dias,el ratio de resangrado disminuye a 1.5% por año para los primeros 10 a�os
-En otros estudios ,el resangrado tenia un ratio de 3% por año despues de los 6 meses,con un ratio de mortalidad del 70% en 20 años
3.Isquemia Retrasada,actualmente es la causa mas comun de muerte e incapacidad siguiente a hemorragia subaracnoidea por aneurisma
-Se estima que un 10-20% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea por aneurisma sufren isquemia cerebral,provocando una incapacidad permanente o muerte
-Esta complicacion provoca un 14-32% de muertes e incapacidad permanente en algunos estudios,mientas que el efecto directo de la ruptura de un aneurisma produce un 25% y el resangrado 17,6%
-La incidencia de vasoespasmo angiografico es de un 30-70%;de esos pacientes, con un 20% sintomaticos
-El vasoespasmo ocurre 3 dias despues de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma y es maxima a los 6-8 dias,resolviendose normalmente alrededor del dia 12
-La distribucion actual del riesgo clinico del vasoespasmo,es diferente si el paciente ha tenido un sangrado previo
-En pacientes sin sangrado previo,lo mas frecuente es que ocurra entre los dias 10 y 17,con solo una incidencia del 4,2% el dia 3
-En pacientes con sangrado previo,la incidencia del vasoespasmo es de 38,7% en los primeros 3 dias y solo un 20% entre los dias 10 y 17
4.Hemorragia Intracerebral (ICH),radiologicamente,la ICH desde un aneurisma roto puede parecer identica a la hemorragia hipertensiva
-El mecanismo de ICH es la directa ruptura del aneurisma dentro del cerebro;se estiman alrededor de 40% de los casos de ICH
-Son consecuencia frecuente de aneurismas de la arteria cerebral interna,pericallosa, y arteria cerebral anterior >BR> -La incidencia de ICH desde arteria cerebral anterior es 44%; arteria cerebral media 26%; arteria cerebral interna 21%; y pericallosa 10%
5.Hemorragia Intraventricular (IVH),encontradas en 13-28% de casos clinicos de aneurismas rotos y en 37-54% de casos de autopsia, IVH es un predictor de un resultado y un grado neurologico pobre
-Los pacientes con IVH son de alto riesgo para desarrollar Hidrocefalia aguda (en un estudio de 91 pacientes, estaba asociada a un ratio de mortalidad del 64%)
-El indicador pronostico clave es el grado de dilatacion ventricular
-La fuentes de IVH son arteria cerebral anterior(40%),arteria cerebral interna(25%),arteria cerebral media(21%),y arteria vertebrobasilar(14%)
6.Hematoma Subdural (SDH),es raro siguiendo a hemorragia subaracnoidea aneurismatica, con una incidencia de 1.3-2.8% en algunas series clinicas y un 20% en series de autopsias
7.Convulsiones,ocurren en el 13-24% de los pacientes con hemorragias subaracnoideas no traumaticas,comunmente en las primeras 24 horas despues del sangrado
8.Incremento PIC,las elevaciones en la PIC son debidas al efecto masa de la sangre(subaracnoidea,hemorragia intracerebral,hemorragia intraventricular,o hematoma subdural) o a Hidrocefalia aguda(obstructiva)
Mortalidad/Morbilidad:
-El 60% de los pacientes mueren en los primeros 30 dias como resultado de una Hemorragia Subaracnoidea;alrededor del 10% muere inmediatamente sin avisar;ademas un 25% muere o es incapacitado como resultado de la hemorragia inicial
-Los pacientes hospitalizados tienen un ratio promedio de mortalidad de 40% en el primer mes.El resangrado,una complicacion mayor,lleva un ratio de mortalidad de 51-80%
-La isquemia cerebral retrasada debido a vasoespasmo,es la mas mortal de todas las complicaciones,afecta al 20% de casos angiograficamente visualizados de vasoespasmo
Diagnostico:
1.Historia clinica:
-La hemorragia subaracnoidea aneurismatica se presenta con severo dolor de cabeza de comienzo subito ("estallido de la cabeza") que puede estar acompa�ado en principio por una perdida de conocimiento
-Frecuentemente el dolor de cabeza es descrito "El peor dolor de cabeza de mi vida"
-La rigidez de cuello, fotofobia,y bajo dolor de espalda son sintomas de irritacion meningea
-Las Nauseas y vomitos son debidos a un incremento de la presion intracraneal e irritacion meningea,tambien pueden ocurrir Deficits Neurologicos Focales
-Aproximadamente 10-25% de pacientes con hemorragia tienen una convulsion,normalmente en los primeros minutos despues del inicio,debido a un subito incremento en la presion intracraneal o por irritacion cortical directa por la sangre
-Esta estimado que un 10-15% de los pacientes con ruptura de aneurismas tienen algun sintoma previo
-Los sintomas mas comunes son dolor de cabeza (48%),vertigo (10%),dolor orbitario (7%), diplopia (4%),perdida visual(4%)
-Entre los signos presentes antes de la hemorragia subaracnoidea estan incluidos:distorsion sensorial o motora(6%),convulsiones(4%),ptosis (3%) y dysfasia (2%)
-Algunos estudios estiman que existe una alta incidencia de sintomas premonitorios 40%-50% ,con signos apareciendo 10-20 dias previos a la ruptura
-Los sintomas premonitorios pueden representar peque�os escapes ("sangrado de aviso") o la expansion del aneurisma
-Un esfuerzo fisico o emocional,defecacion,coitus,y trauma en la cabeza contribuyen al comienzo en el 60-70% de casos
2.Exploracion fisica:
El examen fisico puede ser normal
Se puede notar una depresion global de las funciones neurologicas,incluyendo alteraciones en el nivel de consciencia y del estado confusional
-Entre los fallos neurologicos focales se pueden incluir:
-Deficits de los nervios craneales:la paralisis oculomotora (aneurysma de la arteria comunicante posterior) es la mas frecuente
-La perdida de vision monocular puede ocurrir con un aneurisma en las arterias oftalmicas
-Hemiparesia:con o sin afasia, hemiparesia es debida al aneurysma en la arteria cerebral media, isquemia o hypoperfusion en el territorio vascular, o coagulo intracerebral
-Monoparesia o paraparesia en piernas con o sin acinesia mutismo/abulia señalan la ruptura del aneurisma de la comunicante anterior
-Papiledema y hemorragias retinianas subhialoideas
3.Analitica:Bioquimica,Hemograma y Coagulacion(PT y PTTa)
4.Pruebas de Imagen(TAC sin contraste,angiografia cerebral,angioTAC)
5.Otras Pruebas:ECG
Diagnostico Diferencial:
Malformaciones Arteriovenosas,Meningitis Aseptica,Trombosis Arterial Basilar,Hemorragia cerebelosa,Aneurisma Cerebral,Trombosis Venosa Cerebral,Hematoma Epidural,Sindrome del lobulo Frontal,Hydrocefalo,Hemorragia Intracraneal,Meningitis Meningococica,Migraña
Tratamiento:
1.Medico
-Mantener via aerea permeable con guedel(intubar si GCS < 8)
-Liquidos IV
-Analgesicos(codeina)
-Antihipertensivos (labetalol)
-Anticomiciales (fenitoina)
-Antagonistas del Calcio(nimodipino)
Dosis 60 mg PO q4h x 21 d
Dosis IV en perfusion a 5ml/h si PA normal (2,5ml/h si es baja) si TA permanece estable dosis de mantenimiento 14 dias y luego pasar a oral
-Sedantes(clorazepato dipotasico)
-Avisar a UCI
2.Quirugico
-Avisar a Neurocirugia
-El tratamiento quirurgico incluye el clipaje de la ruptura del aneurisma
-El tratamiento endovascular esta aumentando como alternativa practica a la cirugia de clipaje
Pronostico:
-Depende de varios factores,incluidos la edad , Hunt y Hess Grados,historia tabaquismo,y la localizacion del aneurisma
1.Edad:En pacientes jovenes mejor
2.Hunt y Hess Grados:
Grado 0 - Aneurisma sin romper
Grado 1 - Asintomatico o dolor de cabeza moderado y leve rigidez de nuca
Grado 1a - Deficit neurologico establecido sin reaccion meningea/cerebral aguda
Grado 2 - Paralisis nervio craneal,dolor de cabeza moderado a severo,rigidez de nuca
Grado 3 - Deficit focal mediano, letargia, o confusion
Grado 4 - Estupor, moderada a severa hemiparesia,rigidez de descerebracion inicial
Grado 5 - Coma profundo, rigidez de descerebracion
-El grado mas bajo,el mejor pronostico
-Grados 1-3 generalmente estan asociados a resultados favorables;estos pacientes se asocian a cirugia temprana
-Grados 4 y 5 llevan pobres pronosticos;estos pacientes necesitan estabilizacion y mejoria a grado 3 antes que desestimar
-Algunos recomiendan un manejo mas agresivo para pacientes con pobre grado clinico
3.Tabaquismo:Pacientes con historia de fumadores tienen un pobre pronostico
4.Localizacion del aneurisma: Aneurisma circulacion anterior lleva un pronostico mas favorable
Hematoma Subdural
Diagnostico Evaluacion Opciones para el diagnostico Indicadores para el tratamiento
-Se definen como colecciones sanguineas localizadas por debajo de la duramadre
-Se dividen,de acuerdo con su evolucion en:
Hematomas Subdurales Agudos(dentro de los 3 primeros dias)
Hematomas Subdurales Subagudos(entre los 4 y 21 dias)
Hematomas Subdurales Cronicos(a partir de los 21 dias)
-Aunque los hematomas subdurales agudos pueden ser bilaterales,la mayoria son unilaterales

-En algunos paises,los accidentes lideran las causas de muerte entre individuos mas jovenes de 45 años
-Las lesiones en la cabeza causan aproximadamente el 79% de esas muertes por traumatismo y la mayoria de las incapacidades persistentes en supervivientes de accidentes
-Algunos de esos pacientes legan en coma al hospital,sin embargo, aproximadamente el 50% de pacientes que tienen lesiones en la cabeza y requieren neurocirugia de emergencia presentan lesiones moderadamente severas o leves con un Glasgow 9-13 y 14-15,respectivamente
-En estos pacientes es beneficioso una intervencion medica y quirurgica lo mas temprana posible(antes del deterioro neurologico completo),los pacientes que presentan el intervalo lucido en un hematoma subdural estan por encima del 38% de los casos
-El hematoma subdural agudo es el tipo mas comun de hematoma intracraneal traumatico,ocurre en un 24% de pacientes que presentan coma;este tipo de lesion craneal tambien esta asociada con un daño cerebral retrasado,demostrado posteriormente en el TAC
-Un trauma importante no es la unica causa de hematoma subdural;muchas de las causas de hematoma subdural envuelve coagulopatias y aneurismas intracraneales rotos;tambien han sido descritos hematomas subdurales causados por tumores intracraneales
-El sangrado subdural agudo se suele desarrollar por uno de estos 3 mecanismos:
Sangrado por una arteria cortical dañada(incluye hematoma epidural)
Sangrado desde una lesion del parenquima subyacente
Ruptura de venas de la corteza a uno de los senos venosos sangrantes
-El hematoma subdural cronico (CSDH) puede ocurrir en pacientes mayores despues de un aparentemente insignificante golpe en la cabeza;a menudo el antecedente causante nunca es reconocido
-El CSDH,esta asociado comunmente con atrofia cerebral y a condiciones que causan la atrofia (alcoholismo,demencia,etc),la mayoria de los CSDH estan probablemente causados por lesion en la cabeza;otras causas y factores predisponentes incluyen coagulopatias (pacientes con warfarina y aspirina),trastornos convulsivos,y shunts LCR
-En los pacientes con CSDH se altera y estan afectados particularmente, el flujo sanguineo a el talamo y los ganglios basales regionales,comparado con el da�o del resto del cerebro
Tanaka et al sugirieron que la funcion talamica da�ada puede llevar a extender una crisis,que implica varias regiones corticales,produciendo relacionado con esto varios deficits clinicos;encontraron que una disminucion del flujo sanguineo cerebral del 7% estaba asociado con dolor de cabeza,mientras que una disminucion de un 35% estaba asociado con deficits neurologicos como la hemiparesia
-Los hematomas subdurales espontaneos son raros;normalmente estan asociados a la misma patologia que rodea a la hemorragia subaranoidea o intracerebral(hay un caso descrito por abuso de cocaina)
-La coagulopatia,asociada ocasionalmente con malignidad,tambien ha sido asociada con hematoma subdural espontaneo;tambien puede estar causado por sangrado desde tumores intracraneales
-El tratamiento del hematoma subdural espontaneo es similar al hematoma subdural causado por trauma,pero se debe buscar y tratar la causa subyacente

-La incidencia de Hematoma Subdural Cronico (CSDH) parece ser la mas alta en la quinta a septima decadas de vida
Un estudio retrospectivo informa que el 56% de casos eran en pacientes en su quinta y sexta decadas;otro estudio subraya que mas de la mitad de todos los casos son vistos en pacientes mayores de 60 años
-La incidencia mas alta de 7.35 casos por 100,000 personas ocurre en adultos de 70-79 años
Causas:
Traumatico,lesion por masa intracraneal
-El Hematoma Subdural Agudo traumatico a menudo es consecuencia de caidas,accidentes con vehiculos a motor,violencia,etc
-El hematoma subdural cronico es casi siempre de origen traumatico,aunque hay formas espontaneas en relacion con discrasias hematicas(aunque en el 20% de casos no puede demostrarse una historia de traumatismo)
Complicaciones:
-Resangrado
-Fistulas de LCR
-Neuroinfeccion
Mortalidad/Morbilidad:
-Los ratios de mortalidad para pacientes con hematoma subdural agudo son del 30-90%, pero es tipico alrededor del 60%
-Los ratios de morbilidad y mortalidad asociados con tratamiento quirurgico de CSDH ha sido estimado en 11% y 5%,respectivamente
Diagnostico:
1.Historia clinica:
La presentacion clinica depende de la localizacion de la lesion y la velocidad a que se desarrolla
Hasta un 33% de los pacientes presentan un intervalo lucido antes que aparezca el coma,aunque la mayoria presenta un estado comatoso desde el momento del traumatismo;los pacientes que se despiertan pueden presentar cefalea unilateral,y ligero aumento unilateral del tamaño pupilar,con signos de hemiparesia
-En la etapa pre-TAC,los hematomas subdurales cronicos llevaban la etiqueta del "gran imitador" porque tienen un curso y presentacion variable;una historia de lesion en la cabeza faltaba en el 25%-50% de pacientes en la mayoria de las series
Sin la capacidad diagnostica del TAC, el hematoma subdural cronico era pobremente diagnosticado
La ayuda al diagnostico del hematoma subdural cronico venia dada por seguir a menudo un curso insidioso y no hay que olvidar que uno de los signos precoces es la perdida de memoria
En los pacientes con sospecha de lesion en la cabeza ,el 25% tenian un intervalo de 1-4 semanas antes del desarrollo de los sintomas;otro 25% experimenta sintomas de 5 semanas a 3 meses antes de su admision en el hospital,solo un tercio de los pacientes tienen un periodo no asintomatico
-El dolor de cabeza y la confusion parecen ser la mas comun de los rasgos presentados,ocurriendo en un 90% y 56% de los casos,respectivamente
-En el 75% de casos,el dolor de cabeza tuvo al menos una de las siguientes caracteristicas:comienzo subito,dolor severo,nauseas y vomitos,aumento por tos,esfuerzo,o ejercicio
-Otros sintomas comunes incluyen debilidad,convulsiones,e incontinencia
-Hemiparesia y disminucion del nivel de consciencia ocurren en aproximadamente el 58% y 40%,respectivamente
-La hemiparesia era ipsilateral al hematoma en un 40% de los casos en algunas series
-Luxon y Harrison relataron estos signos(por orden de frecuencia): papiledema, reflejos asymetricos,respuesta extensora plantar,dysfasia,rigidez de cuello,cambios hemisensoriales,y dysartria
-Tambien existen paralisis del tercer nervio causados por herniacion transtentorial en el 10% de los pacientes y paralisis del sexto nervio, presumiblemente causadas por incremento de la presion intracraneal,en el 7% de pacientes
-La disfuncion de la marcha es otro encuentro frecuente
-Cuando son comparados los signos del hematoma subdural cronico en diferentes grupos de edad,somnolencia,confusion,y perdida de memoria son mas comunes en pacientes ancianos(edad 60-79 a�os)
-Los signos de incremento de la presion intracraneal,tales como dolor de cabeza y vomitos,son mas comunmente vistos en pacientes jovenes
La fluctuacion de signos o sintomas ocurren en un 24% de los casos
2.Exploracion fisica:
El examen neurologico inicial es usado como base para el seguimiento del curso clinico del paciente(el Glasgow tambien proporciona una informacion pronostica importante)
Se debe registrar si hay una postura de decorticacion y descerebracion o la falta de funcion motora,el tama�o y reactividad de las pupilas,si emite lenguaje comprensible,la apertura espontanea de los ojos,la reaccion al dolor,etc
Hay que descartar signos de una fractura basilar del hueso,con equimosis bilateral periorbitaria ,equimosis retroauricular y notar la presencia de rinorrea o otorrea
Deben inspeccionarse las areas que rodean a las laceraciones
-En los pacientes con traumas severos se debe de asumir que pueden tener una lesion cervical,por lo que se inmoviliza al paciente hasta realizar una exploracion clinica y las radiografias que descarten la lesion
3.Analitica:Bioquimica,Hemograma y Coagulacion(PT y PTTa)
4.Pruebas de Imagen(TAC,RMN,Rx Columna vertebral)
-La RMN es mas precisa que la TAC en el diagnostico del hematoma subdural agudo
-La principal indicacion de la TAC,son la duda diagnostica y otros diagnosticos comunes,incluidos demencia,infarto cerebral,AIT,tumor,hemorragia subaracnoidea,meningitis,y encefalitis
-Existe otra clasificacion para los hematomas subdurales que se basa en las caracteristicas de la imagen:
-La sangre aguda aparece hiperdensa en el TAC y progresivamente se hace isodensa e hipodensa en el intervalo de unas pocas semanas
-Los hematomas subdurales cronicos tienen una consistencia liquida (crankase oil),por lo que pueden ser drenados
-La consistencia de los hematomas subdurales agudos tiende a ser demasiado gruesa para el drenaje por lo requiren craniotomya
5.Otras Pruebas:ECG
Diagnostico Diferencial:
-Hematoma Epidural
-Hemorragia Subaracnoidea
Tratamiento:
1.Medico
-Los pacientes con un GCS score menor de 8 deben ser intubados para la proteccion de la via aerea
-Despues de estabilizar la funcion respiratoria,se hace un breve examen neurologico
-Hay que mantener una adecuada ventilacion para evitar la hipoxia
-La PA se debe mantener a nivel normal o alto con suero salino isotonico y/o sustancias vasopresoras
-Si el paciente presenta signos de herniacion,se administra manitol IV en bolo
-No dar esteroides no son efectivos
-Avisar a UCI
2.Quirugico
-Avisar a Neurocirugia
-Se realiza la descompresion del hematoma subdural agudo si esta asociado con una desviacion de la linea media mayor o igual a 5 mm
-La cirugia esta recomendada para hematomas subdurales agudos que exceden 1 cm en grosor
-Se realiza la descompresion en un paciente comatoso con hematoma subdural agudo menor de 1 cm de grosor,causando desviacion de la linea media menor que 5 mm si se encuentra uno de los criterios siguientes:
Si el GCS disminuye 2 o mas puntos entre el tiempo de la lesion y la evaluacion en el hospital,los pacientes presentan pupilas dilatadas y fijas, y/o la presion intracraneal excede 20 mmHg
-La cirugia tambien esta indicada cuando un hematoma subdural esta asociado a comprimido o borrado de las cisternas basilares
Pronostico:
-Depende de varios factores segun algunos estudios realizados siendo los mas comunes la presion intracraneal y el Glasgow de los pacientes
-Series de estudios sugieren que la presencia de un hematoma subdural agudo en pacientes con pupilas dilatadas y fijas era el factor predictor mas importante de un resultado negativo (resultado de estudios 1 año despues de craniotomia en hematomas traumaticos)
Sakas et al determina que los pacientes con hematomas subdurales tuvieron una mortalidad de un 70 % comparados con una mortalidad de un 20% en pacientes con hematomas extradurales
-Tampoco esta claro el pronostico asociado al hematoma subdural cronico
Hematoma Epidural
Diagnostico Evaluacion Opciones para el diagnostico Indicadores para el tratamiento
-El Hematoma Epidural (acumulacion de sangre en el espacio entre la dura y el hueso),son las colecciones sanguineas localizadas entre la cara externa de la duramadre y la propia tabla interna del craneo; puede ser Intracraneal (EDH) o espinal (SEDH)
-El EDH ocurre en aproximadamente 2% de los pacientes con lesiones de craneo y 5-15% de pacientes con lesiones fatales de craneo
-El EDH esta considerado las mas seria de las complicaciones de las lesiones de craneo,requiriendo inmediatamente intervencion diagnostica y quirurgica;puede ser agudo(58%),subagudo (31%),o cronico (11%)
-El EDH es una lesion secundaria a un TCE
-El SEDH puede ser traumatico,aunque puede ocurrir espontaneamente
-Las fracturas de craneo ocurren en el 85-95% de casos adultos,pero son menos comunes en ni�os por la plasticidad de la calota inmadura
-La region temporoparietal y la arteria meningea media son las mas comunmente implicadas(70%),aunque la arteria etmoidal anterior puede implicarse en las lesiones frontales,el seno transverso o seno sigmoide en lesiones occipitales,y el seno sagital superior en trauma del vertex
-Los Hematomas epidurales bilaterales representan un 2-10% de todos los hematomas epidurales agudos en adultos pero son raros en ni�os
-Los Hematomas de fosa posterior representan el 5% de todas las causas de hematomas epidurales
-El SEDH puede ser espontaneo o seguido de un trauma menor,tal como una puncion lumbar o anestesia epidural
-El Hematoma epidural espinal (SEDH) espontaneo puede estar asociado con anticoagulacion,trombolysis,dyscrasias sanguineas,coagulopatias,trombocytopenia,neoplasias,o malformaciones vasculares
-Un hematoma epidural se considera agudo cuando los signos de hipertension craneal,se produce dentro de las primeras 24 horas del accidente traumatico(es la mas frecuente 85%)
-La variedad cronica es la que se manifiesta clinicamente en unos dias y mas raramente semanas despues del traumatismo (15%)
-El hematoma epidural es casi siempre de origen arterial y raras veces se forma a partir de desgarros venosos

-El hematoma epidural complicado es un 2% de los causas de trauma craneal (aproximadamente 40,000 casos por año)
-El hematoma epidural espinal afecta a 1 por 1,000,000 personas anualmente
-El Alcohol y otras formas de intoxicacion han sido asociadas con una incidencia alta de hematoma epidural
-El Hematoma Epidural Intracraneal (EDH) es raro en individuos mas jovenes de 2 años,tambien es raro en individuos mayores de 60 años
-El Hematoma Epidural Espinal (SEDH) tiene una distribucion en picos durante la niñez y la quinta y sexta decadas de vida,el incremento en la edad es un factor de riesgo postoperatorio
-El EDH y el SEDH son mas fercuentes en hombres,con un ratio varon-mujer de 4:1
Causas:
-Trauma
-Anticoagulacion
-Trombolisis
-Puncion Lumbar
-Anestesia Epidural
-Coagulopatia o diatesis hemorragica
-Enfermedad hepatica con hipertension portal
-Malformacion Vascular
-Herniacion discal
-Enfermedad de Paget del hueso
-Maniobra de Valsalva
-Hypertension
Complicaciones:
-Deficits neurologicos o muerte
-Convulsiones posttraumaticas debidos a daño cortical se pueden desarrollar 1-3 meses despues de la lesion inicial,con frecuencia disminida con el tiempo(el alcoholismo incrementa el riesgo de convulsiones)
-Los efectos retrasados de un hematoma epidural incluyen dolor de cabeza,mareo,vertigo,labilidad emocional,problemas de concentracion y fatiga
-El hematoma epidural espinal puede causar espasticidad,dolor neuropatico,y complicaciones urinarias
Mortalidad/Morbilidad:
-El ratio de mortalidad asociado con el hematoma epidural ha sido estimado en el 5-50%
-El nivel de conocimiento previo a la cirugia esta correlacionado con el ratio de mortalidad:0% para pacientes despiertos,9% para pacientes obnubilados,y 20% para pacientes comatosos
-El EDH bilateral tiene un ratio de mortalidad de un 15-20%
-El Hematoma Epidural de fosa posterior tiene un ratio de mortalidad de 26%
Diagnostico:
1.Historia clinica:
El Hematoma Epidural se debe sospechar en personas que sufren da�o por trauma craneal
Aunque esta asociado clasicamente con un intervalo lucido entre la inicial perdida de conocimiento en el momento del impacto y un retraso en la disminucion del estado mental (10-33% de casos),las alteraciones en el nivel de consciencia pueden tener presentaciones variables
Un hematoma epidural de fosa Posterior puede mostrar una rapida y retrasada progresion desde sintomas minimos hasta una muerte en pocos minutos
-Los sintomas de un hematoma epidural incluyen lo siguiente:
a.Dolor de cabeza
b.Nauseas/vomitos
c.Deficit neurologico Focal (cortes en el campo visual, afasia,entumecimiento,debilidad)
-El Hematoma Epidural Espinal(SEDH) tipicamente causa severo dolor localizado de espalda con irradiacion radicular diferida que puede imitar una herniacion de disco
-Los sintomas asociados pueden incluir los siguientes:
a.Entumecimiento
b.Debilidad
c.Incontinencia Urinaria
d.Incontinencia Fecal
2.Exploracion fisica:
La exploracion fisica incluiria un examen completa para probar secuelas traumaticas y deficits neurologicos asociados,incluyendo lo siguiente:
a.Bradycardia y/o hypertension indicativa de presion intracraneal elevada(PIC)
b.Fractura de huesos, hematomas, o laceraciones
c.Liquido Cerebrospinal (CSF) otorrea o rinorrea resultantes de fractura de huesos con disrupcion de la dura
d.Hemotimpano
e.Inestabilidad de la columna vertebral
f.Alteracion en el nivel de conocimiento (Glasgow)
g.Anisocoria (dilacion ipsilateral de la pupila debido a herniacion uncal con compresion del nervio oculomotor)
h.Lesion Nervio Facial
i.Debilidad(hemiparesia contralateral debida a compresion del pedunculo cerebral)
j.Otros deficits neurologicos focales (afasia,defectos campo visual,entumecimiento,ataxia)
El Hematoma Epidural Espinal(SEDH) puede tener variables hallazgos en el examen fisico,determinado por el nivel de la lesion.Entre los hallazgos se incluye lo siguiente:
Debilidad (unilateral o bilateral)
Deficits sensoriales con parestesias radiculares(unilateral o bilateral)
Varias alteraciones en reflejos
Alteraciones de la vejiga o tono del esfinter anal
3.Analitica:Bioquimica,Hemograma y Coagulacion(PT y PTTa)
4.Pruebas de Imagen(TAC sin contraste,RMN,Rx Craneo y columna vertebral,angiografia,mielografia)
5.Otras Pruebas:ECG,Potenciales Evocados(pronostico cirugia)
Los pacientes con Trauma pueden requerir ECO abdominal,Rx torax,pelvis y columna cervical
Diagnostico Diferencial:
-Absceso Epidural Intracraneal
-Hemorragia intracraneal
Tratamiento:
1.Medico
-Un paciente con un pequeño hematoma epidural puede ser tratado conservadoramente,es aconsejable mantener al paciente en observacion,en la UCI
-Administrar liquidos IV para mantener una adecuada presion de perfusion cerebral
-Pacientes con presion intracraneal elevada pueden ser tratados con diureticos osmoticos(manitol IV)
-Una Coagulopatia o sangrado persistente puede requerir administracion de vitamina K,sulfato de protamina,plasma fresco congelado,transfusion de plaquetas, o concentracos de factores de coagulacion
-Avisar a UCI
2.Quirurgico
-Avisar a Neurocirugia
-Aunque articulos recientes han descrito un manejo conservador del hematoma epidural,la evacuaci�n quirurgica constituye el tratamiento definitivo de esta condicion
-Craniotomia o laminectomia es seguido por evacuacion del hematoma, coagulacion de los sitios de sangrado,e inspeccion de la dura
Pronostico:
-Disminuye con la edad avanzada
-Se deteriora cuando esta asociado con otras lesiones intracraneales
-Dependiendo del resultado inicial de la puntuacion de la escala de Glasgow (0% mortalidad para pacientes despiertos,40% mortalidad para individuos comatosos)
-Empeora con el retraso del tiempo entre la lesion y la intervencion quirurgica
Hemorragia Cerebelosa
Diagnostico Evaluacion Opciones para el diagnostico Indicadores para el tratamiento
-La Hemorragia Cerebelosa presenta las mismas causa que otras Hemorragias Intracerebrales
-La Hipertension de larga evolucion con cambios degenerativos en la pared de los vasos y su consecuente ruptura esta llamada a ser la causa mas comun de Hemorragia Cerebelosa tipica
-La hemorragia intratumoral,discrasias sanguineas,angiopatia amiloide,malformaciones arteriovenosas,trauma,y abuso de simpatomimeticos son causas menos comunes de Hemorragia cerebelosas
-La localizacion de la hemorragia (linea media o hemisferica) es importante para lo sintomas y el curso clinico
-El tamaño del Hematoma es lo mas importante para el pronostico
-El daño del tallo cerebral por compresion desde una masa expansiva en fosa posterior es una complicacion comun y temida

-En la Hemorragia Cerebelosa no existe predileccion por ningun genero
-Un 10% de las Hemorragias Intracerebrales estan destinadas a tener localizacion cerebelosa,se estima que un 1-2% de infartos cerebrales son Hemorragias Cerebelosas
-Puede ocurrir a cualquier edad,dependiendo de la etiologia
-Generalmente su incidencia se incrementa con la edad
-La mayoria de las hemorragias hipertensivas ocurren en pacientes mayores de 50 años
-La Ruptura de una malformacion vascular puede ser la causa mas comun en niños
Causas:
Aproximadamente dos tercios de las hemorragias cerebelosas son debidas a hemorragias hipertensivas
-Hypertension - Sospecha de ruptura de peque�os vasos penetrantes
-Uso de Anticoagulantes
-Dyscrasias sanguineas
-Ruptura de Malformacion Arteriovenosa
-Uso de drogas Simpaticomimeticas
-Tumor Hemorragico -Perdida Dural o eliminacion grande de liquido cerebroespinal asociada con cirugia supratentorial,cirugia espinal,o hipotension intracraneal espontanea
Complicaciones:
Progresion de la hemorragia con compresion y/o destruccion del tallo cerebral es la complicacion mas seria
Mortalidad/Morbilidad:
Los ratios de mortalidad son desconocidos pero estan basados en el tamaño del hematoma,localizacion y compresion de estructuras adyacentes al tallo cerebral
Diagnostico:
1.Historia clinica:
El comienzo de los sintomas es abrupto
Su presentacion varia mucho,dependiendo del tamaño y localizacion de la hemorragia
Algunos pacientes son avisados con dolor de cabeza y vomitos;otros pueden estar sin respuesta con daño o ausencia de reflejos troncocerebrales
-Los sintomas siguientes son en orden de incidencia descendente:
a.Dolor de cabeza de comienzo abrupto
b.Nauseas y vomitos
c.Inestabilidad al caminar (reflejando ataxia troncal)
d.Mareos,Vertigo
e.Dysartria
f.Dolor de nuca
g.Perdida o alteracion de la consciencia
2.Exploracion fisica:
Los descubrimientos en el examen fisico son variables,algunos pacientes estan alerta y cooperadores,mientras otros estan en coma
Los signos generalmente son de comienzo abrupto y pueden cambiar subitamente con la progresiva expansion del hematoma
-Los signos estan relacionados con el nivel de consciencia
-Nivel de consciencia disminuido(no coopera al coma)
-Respiraciones irregulares
-Respuesta extensora plantar
-Respuesta dañada oculocefalica y variedad de otros movimentos de ojos anormales
-Disminucion o ausencia de respuesta corneal
-Daño o ausencia de respuesta pupilar
-Ataxia limbica
-Signos cerebelosos de lateralizacion pueden estar presentes en un paciente que esta alerta,lo suficiente para cooperar en la exploracion
-Dysartria
-Posible presencia de respuesta extensora plantar (unilateral o bilateral)
-Rigidez de nuca
-Nystagmo
-Paralisis mirada fija(ipsilateral al hematoma)
-Paralisis Facial
3.Analitica(Bioquimica,Hemograma y Coagulacion)
4.Pruebas de Imagen(TAC,RMN)
Diagnostico Diferencial:
-Malformaciones Arteriovenosas
-Discrasias Sanguineas
-Mielinolisis Pontina Central
-Sindrome lacunar
-Infarto arteria cerebral posterior
-Hemorragia Subaracnoidea
-Hematoma Subdural
-Otros(Vertigo,Neuronitis Vestibular)
Tratamiento:
1.Medico
-No existe una terapia especifica para la hemorragia cerebelosa
-Las medicaciones utiles en el tratamiento de la hipertension (labetalol) y el incremento de la PIC (manitol) pueden tener un role limitado en la fase aguda
-Los pacientes con una coagulopatia identificada pueden requerir plasma fresco congelado o otros productos que son especificos para la coagulopatia
-Avisar a UCI
2.Quirurgico
-Avisar a Neurocirugia
-Ventriculostomia esta indicada en pacientes con hemorragia e hydrocefalo
-Craniotomia Suboccipital con evacuacion del coagulo esta indicada en pacientes con nivel alterado de conciencia y hematoma extenso (>30 mm pero no mas grande de 40 mm)
-Pacientes con un coagulo central extenso tienen un pobre pronostico,en estos casos, solo se hace terapia de soporte
Pronostico:
El pronostico se debe al tamaño y la localizacion de la hemorragia y a la condicion clinica del paciente en el tiempo de presentacion clinica

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