Resumo

Não é justo , não é humano somente prolongar a vida dos que já ultrapassaram a fase de homens adultos , quando se não lhes dá condições para uma sobrevivência digna . Olhando sob este prisma , não há dúvida ao se afirmar que é melhor acrescentar vida aos anos a serem vividos do que anos à vida precariamente vivida . É sabido que existe perda da capacidade funcional com o avançar da idade , mas também é sabido que a plasticidade , reversibilidade ou , melhor , a capacidade de modificação desse processo tem sido largamente comprovada . A fisioterapia é peça fundamental no que se diz respeito a recursos terapêuticos utilizados com finalidades de preservação da função ao adiamento da instalação de incapacidades em sua forma preventiva. A fisioterapia nos mostra vasto campo de estudos e trabalhos a serem realizados em benefício da população de uma época em que antes chamávamos de futuro mas que representa , na verdade , o hoje e o agora.


Envelhecimento : Desafio na Transição do Século

Apesar da gerontologia ser um ramo da ciência que se propõe a estudar o processo de envelhecimento e os múltiplos problemas que envolvem a pessoa idosa , ela é paradoxalmente jovem . O fato é que o envelhecimento , apesar de ser um fenômeno universal e comum a quase todos os seres animais , teve o seu estudo negligenciado du-rante muito tempo e os mecanismos envolvidos em sua gênese permanecem obscuros , existindo um longo caminho a ser percorrido até que novos estudos sejam mais esclarecedores .

O final do século XX foi marcado pela explosão de medidas protetoras que visam postergar a morte . Nas populações nas quais tais medidas inexistem ou são precárias, a possibilidade de morte estará sempre presente em qualquer período da vida . Nas populações mais protegidas , que habitam em comunidades em que o meio ambiente se acha sob controle , a morte pode ser postergada até o limite biológico de existência , que é 85 anos .O tempo médio de sobrevivência de uma população pode ser representado graficamente pela curva de sobrevivência ( Fig. 1 ). Esta é expressa pela porcentagem da população que permanece viva num determinado momento.

Fig. 1- Para visualizar as ilustrações é necessário realizar o download do trabalho.

As populações dos países desenvolvidos , que possuem expetativa de vida de aproximadamente 77 anos , já estão apresentando curvas próximas do contorno retangular . Mesmo nos países em desenvolvimento , com expectativa média de 67 anos, está ocorrendo uma certa tendência à retangularização da curva , embora ainda muito distante do nível atingido pelo Primeiro Mundo.

Segundo Papaléo, em 1900 , menos de 1% da população tinha mais de 65 anos de idade , enquanto hoje , ao se aproximar o fim do século , esta cifra já atinge 6,2 % acreditando-se que no ano 2050 os idosos serão um quinto da população mundial .No Brasil , os idosos que representavam 4,2 % da população em 1950 , hoje perfazem 10,5 milhões , ou seja , 7,1 % do total .

Este aumento acentuado do número de idosos trouxe conseqüências dramáticas para a sociedade e, principalmente , para os gerontes. Há necessidade de se buscar as causas determinantes das atuais condições de saúde e de vida dos idosos e de se conhecer as múltiplas facetas que envolvem o processo de envelhecimento , para que o desafio seja enfrentado por meio de planejamento adequado .

Há que se ter visão global do envelhecimento enquanto processo , e dos idosos enquanto indivíduos . Aceitar , como querem os biogerontologistas , que "o envelhecimento é caracterizado pela incapacidade de manter o equilíbrio homeostático sob condições de sobrecarga funcional , acarretando maior vulnerabilidade e maior incidência de processos patológicos , que terminam por levar o idoso à morte" , é satisfazer-se com apenas uma meia verdade .

A análise das principais causas determinantes do retardo dos conhecimentos da gerontologia , a discussão das repercussões biofisiológicas causadas pelo processo de envelhecimento sobre o indivíduo , o impacto demográfico determinado pelo crescimento acentuado da população idosa e suas repercussões sociais sobre o velho , sobre a sociedade e sobre o sistema de saúde são medidas básicas necessárias ao melhor entendimento do processo de envelhecimento .

Gerontologia e Geriatria : definições

Biofisiologia do Envelhecimento

O organismo humano , desde sua concepção até a morte , passa por diversas fases : desenvolvimento , puberdade , maturidade ou de estabilização e envelhecimento . É possível identificar entre as três primeiras fases marcadores físicos e fisiológicos de transição entre elas . O envelhecimento manifesta-se por declínio das funções dos diversos órgãos que , caracteristicamente , tende a ser linear em função do tempo , não se conseguindo definir um ponto exato de transição , como nas demais fases . Tem início relativamente precoce , ao final da segunda década da vida perdurando por longo tempo pouco perceptível , até que surjam , no final da terceira década , as primeiras alterações funcionais e/ou estruturais atribuídas ao envelhecimento . Admite-se , como regra geral , que ocorre a cada ano , a partir dos 30 anos de idade , perda de 1% da função .

O ritmo de declínio das funções orgânicas varia não só de um órgão a outro , como também entre idosos de mesma idade . Tal fato justifica a impressão de que o envelhecimento produz efeitos diferentes de uma pessoa a outra .

Com o passar dos anos vai ocorrendo aumento exponencial da mortalidade e esta é precedida por elevação também exponencial da prevalência de entidades patológicas .

O envelhecimento pode ser conceituado como um processo dinâmico e progressivo , no qual há alterações morfológicas , funcionais e bioquímicas , que vão alterando progressivamente o organismo , tornando-o mais suscetível às agressões intrínsecas e extrínsecas que terminam por levá-lo à morte .

Atualmente se considera que o envelhecimento relaciona-se fundamentalmente com alterações das proteínas que compõe o organismo . Elas constituem cerca de 15 % dos componentes orgânicos e são os elementos responsáveis pela formação de estruturas nobres do organismo como células , tecidos , órgãos , sendo também componentes dos sistemas bioquímicos relacionados à produção de energia .

Existem diversas teorias que procuram explicar essa alteração protéica no envelhecimento , sendo que duas delas são mais aceitas pelos pesquisadores e provavelmente se completam : a) teoria da deterioração da síntese protéica ; e b) teoria do relógio biológico . Além disso , existiriam diversos fatores que teriam influência sobre esse mecanismo de alteração protéica , que são classificados em intrínsecos e extrínsecos . Entre os primeiros encontram-se a hereditariedade , os radicais livres ,as alterações imunológicas e , entre os últimos , a alimentação , as variações climáticas e a radioatividade . Tais alterações da síntese protéica refletem-se nas células, tecidos e órgãos , alterando-os morfológica e funcionalmente .


A Assistência ao Idoso – Aspectos Reabilitatórios

Desde a Antigüidade , a velhice tem sido associada à dependência e à perda do controle sobre a própria vida , mesmo para os atos corriqueiros e banais de sobrevivência . A teoria médica , biológica e psicológica , na maioria das vezes , tende a confirmar o envelhecimento como tempo de declínio e decadência . Assim , a velhice tem sido pensada , quase sempre , como um processo degenerativo , oposto a qualquer progresso ou desenvolvimento . Parece até que nessa etapa da vida deixa de existir o potencial de desenvolvimento humano .

A expectativa de vida está aumentando em todo o mundo e está ocorrendo o envelhecimento populacional em quase todos os países . Com isso , um número cada vez maior de indivíduos passa a sobreviver até 70 ou 80 anos . Qual a qualidade dessa sobrevivência ? Como aumentar o vigor físico , intelectual , emocional e social dessa população até os momentos que precedem a morte ?

A maioria dos indivíduos deseja viver cada vez mais , porém a experiência do envelhecimento ( a própria e a dos outros ) está trazendo angústias e decepções , pelo menos em nosso país . Como favorecer uma sobrevida cada vez maior , com uma qualidade de vida cada vez melhor ? Quais as formas e os meios de ajudar as pessoas a conservarem-se sadias e independentes e a continuarem desempenhando uma vida ativa na sociedade , mesmo com a chegada dos cabelos brancos ?

O processo normal , fisiológico , do envelhecimento não pode , per se , ser considerado patológico ou incapacitante , porém parcela bastante significativa da população idosa desenvolve disfunções e/ou incapacidades .

Segundo estatísticas americanas de 1982 , os indivíduos com mais de 65 anos apresentam duas vezes mais incapacidade em relação à população geral , quatro vezes mais limitação das atividades , visitam o médico 45% mais freqüentemente e apresentam internações hospitalares duas vezes mais amiúde e 50% mais demoradas que os indivíduos com idade inferior aos 65 anos .

Segundo Zimmerman e col. , as três condições mais freqüentes associadas com incapacidade em pessoas com mais de 65 anos são : artropatias , hipertensão arterial sistêmica sistólica e/ou diastólica e cardiopatias , ou seja , apresentam , respetivamente prevalência de 47,2% , 41,4 % e 30,4% . Estes dados tornam-se ainda mais expressivos quando se sabe que , para o conjunto de todos os grupos etários , essas proporções são , respectivamente , de 2,8 % , 12,5% e 8,2% . Deve ser ressaltado também que a presença de múltiplas afecções associadas em uma mesma pessoa aumenta a probabilidade de incapacidade para uma ou mais atividades de vida diária ( AVDs) em pessoas idosas de ambos os sexos . Segundo o National Health Interview Survey , de 1984 , quando apenas uma condição patológica está presente , somente cerca de 5% da população idosa apresenta uma ou mais dificuldades nas AVDs. Este percentual cresce rapidamente à medida que aumenta o número de doenças associadas , atingindo 55% entre homens e 65% entre mulheres .

A capacidade de modificação deste processo tem sido largamente comprovada . A literatura mostra , ainda , que o desempenho de um indivíduo , em qualquer atividade , pode ser melhorado independentemente da idade e com relativamente poucos recursos . Assim , por exemplo , é sabido que o exercício físico pode diminuir os níveis de pressão arterial e melhorar o débito cardíaco , bem como retardar , senão reverter , as alterações relacionadas com a idade na função sináptica e na velocidade de condução nervosa .

O clínico deve , portanto , estar atento às alterações fisiológicas do envelhecimento para uma melhor compreensão dos processos patológicos desse paciente . Além de influenciarem de maneira significante em sua manifestação clínica , podem também interferir nas respostas ao tratamento e no aparecimento de complicações ou até de seqüelas . Da mesma forma , tal percepção , de um lado , permite a melhor avaliação das perdas funcionais , que por vezes se instalam em conseqüência dessas afecções, e , de outro , a formulação de propostas de reabilitação , seja com fins preventivos ou terapêuticos .

Reabilitação pode ser definida como o processo para o desenvolvimento da máxima capacidade física , psíquica , social , vocacional, educacional de um indivíduo , considerando suas limitações de qualquer ordem , sejam elas fisiológicas , anatômicas , ambientais , etc.

Visando desde a preservação da função ao adiamento da instalação de incapacidades através de medidas preventivas , a reabilitação tem ainda como objetivo diminuir o comprometimento imposto por incapacidade ou disfunção , promovendo um modo de vida mais saudável , e adaptando o indivíduo de forma a propiciar uma melhor qualidade de vida .

Segundo Papaléo , nos últimos anos , a medicina de reabilitação vem tentando introduzir uma "atitude reabilitacional" nas estruturas de saúde do idoso . Esta consiste em alguns princípios peculiares e que compõem um processo interativo de saúde , na qual :

*valorizam-se ganhos funcionais tanto quanto a perspectiva de melhora clínica ou de eliminação da doença ;
*adotam-se procedimentos terapêuticos considerando a identidade biopsicossocial do paciente , objetivando seu máximo grau de independência e liberdade de escolha em seu estilo de vida ;
*elaboram-se diagnósticos funcionais que objetivam sempre reintegração na comunidade ;
*trabalha-se em equipe interdisciplinar de forma a ampliar recursos terapêuticos e adaptá-los , caso necessário;

Estabelecem-se objetivos funcionais amplos e individualizados , procurando habilitar o indivíduo em suas atividades às possibilidades funcionais deste . Existem alguns estereótipos que podem dificultar tais procedimento , sendo o principal deles , a identificação dos gerontes portadores de incapacidades como um grupo homogêneo e claramente delineado . Torna-se necessário , portanto , a consideração de alguns aspectos essenciais , quais sejam :

*a definição de indivíduo idoso é extremamente variável em relação à época e à cultura de uma população ;
*os indivíduos considerados idosos apresentam muito mais diferenças entre si que semelhanças .

Para correta indicação terapêutica e sua condução é indispensável aos componentes da equipe de reabilitação o conhecimento mais profundo dos diversos recursos de que dispõe , de forma a não subutilizá-los , ou superestimá-los , como freqüentemente ocorre . Além disso , é muito importante que se mostrem abertos à discussão e ao intercâmbio com os outros profissionais com quem trabalha .

O tratamento medicamentoso , indicado pelo médico , deve ser sempre encarado como somente uma parte da terapêutica , podendo ser utilizado como coadjuvante . Além disso pelo fato de poder originar efeitos colaterais , evidentemente indesejáveis, e que podem determinar o aparecimento de distúrbios clínicos e/ou funcionais secundários , particularmente na população idosa devido à sua "polifarmacoterapia" , deve ser recomendado sempre de maneira cautelosa .

O terapeuta ocupacional , como parte integrante da equipe de reabilitação , também se utiliza de múltiplas técnicas de tratamento podendo atuar em duas instâncias , dependendo da necessidade de cada indivíduo : na área terapêutica e na área ocupacional propriamente dita .

O profissional de nutrição pode participar ativamente do processo de reabilitação elaborando programas de dietoterapia , adjuvantes ao tratamento medicamentoso nos distúrbios metabólicos e dietéticos de um modo geral . Conjuntamente com o fonoaudiólogo , elabora dietas específicas que facilitem a reabilitação de disfunções orovegetativas.

A terapia fonoaudiológica trabalha os aspectos das funções da linguagem , comunicação , alimentação , funções dos órgãos fonoarticulatórios , funções orovegetativas , entre outras .

São utilizados , quando necessários , órteses , palmilhas , calçados , adaptações , meios auxiliares de marcha , próteses , etc. , no sentido de implementar funções , promover analgesia , auxiliar a terapia física , seja ela fisioterápica , de terapia ocupacional , etc.
A fisioterapia apresenta diversas indicações , posto que múltiplas são as técnicas passíveis de utilização , tais como o emprego de meios físicos , terapia por exercícios , terapia proprioceptiva , de estimulação global etc. , motivo pelo qual é largamente utilizada , como veremos à seguir .

Além das medidas referidas anteriormente podem ser utilizados outros recursos , como educacionais , recreacionais e de lazer de um modo geral , psicossociais , de enfermagem ou quaisquer outros que se façam necessários , que venham somar na proposta terapêutica elaborada pela equipe interprofissional participante , do processo de recuperação da saúde do paciente .


Fisioterapia em Pacientes Idosos

A diminuição da capacidade funcional dos diversos órgãos e tecidos , é a principal caraterística do envelhecimento , e acarreta um risco aumentado de doenças , na sua maioria crônico-degenerativas , que estão se tornando cada vez mais prevalentes em nosso país . São afecções que não têm diagnóstico de resolutividade rápida e absorvem grandes quantidades de recursos materiais e de profissionais especializados .

A promoção e a atenção à saúde do idoso englobam medidas preventivas , restauradoras e reabilitativas , visando preservar , manter , restaurar ou desenvolver função , quer seja por distúrbios motores , sensoriais , cognitivos , psíquicos , sociais ou por variáveis múltiplas associadas , com o intuito de proporcionar qualidade de vida .

Segundo Leavell e Clark (1978) , a reabilitação pertence à terceira fase de assistência à saúde , ou seja , ‘`a prevenção terciária . Isto sugere que a reabilitação só deva começar após o término do tratamento específico , clínico ou cirúrgico , de uma doença , fazendo com que medidas de reabilitação precoce sejam adiadas e que incapacidades vão se instalando , antes que seja feita alguma coisa para impedir e até que surjam as incapacidades secundárias . É consenso que os melhores resultados só podem ser atingidos se a reabilitação for iniciada o mais precocemente possível . Dessa forma a fisioterapia reabilitativa deve , cada vez mais , fazer parte integrante da atenção secundária e primária e, obviamente , que os critérios devam ser reformulados , pois a fisioterapia preventiva , hoje em dia , assume papel cada vez mais importante e deve ser administrada em conjunto com os tratamentos clínicos e cirúrgicos de doenças que podem resultar em deficiências .

A fisioterapia , cujo objeto de estudo é principalmente o movimento humano , vem colaborar , lançando mão de conhecimentos e recursos fisioterápicos , com o intuito de melhor compreender os fatores que possam acarretar perda ou diminuição da qualidade de vida e bem-estar nos idosos .

As práticas preventivas ocupam , em qualquer especialidade , um lugar de destaque , sobretudo naqueles idosos cuja condição patológica geral tenha diminuído de forma significante suas possibilidades de mobilização e independência .

No envelhecimento , uma rápida deterioração , aliada a um baixo anabolismo , resulta em atrofias , advindo daí a necessidade da realização de exercícios , de forma regular e progressiva , exercícios estes que retardam as atrofias e degenerações .

Os exercícios , sempre dentro de uma programação , poderão ser desenvolvidos através de várias técnicas cinesioterápicas ou de diferentes formas de atividades físicas .

A indicação desta ou de outra modalidade se prende às condições físicas do próprio indivíduo e do seu grau de resistência à fadiga. Sempre haverá uma atividade física capaz de beneficiar o paciente idoso .

A prevenção de complicações secundárias é mais imperiosa naqueles casos de idosos acamados em conseqüência de um intervenção cirúrgica ou de enfermidades , os quais chegarão prontamente a perder grande parte de seus movimentos se não forem submetidos a tratamentos postural e profilático adequados .

A manutenção e a preservação da capacidade para desempenhar as AVDs são pontos básicos para prolongar o maior tempo possível a sua independência . A capacidade de desempenho é o foco central na avaliação dos idosos . Um estado incapacitante é sempre referente à impossibilidade de realização de determinado ato . A capacidade significaria a potencialidade para a realização de um ato. Este ato , por sua vez , pode ser necessário para viabilizar a sobrevivência do indivíduo , bem como proporcionar qualidade de vida ou bem-estar . A sobrevivência estaria relacionada à concretização de atos básicos que garantam condições mínimas para a persistência da vida em seu sentido biológico. Por fim o bem-estar refere-se a uma autopercepção da realidade de vida , sendo dependente da postura filosófico-existencial do indivíduo , da sua auto-estima e da sua capacidade íntima de adaptação às situações vivenciadas .

O funcionamento físico pode ser medido ao longo de um espectro . Para pessoas incapacitadas , pode-se focalizar a capacidade de desempenhar cuidados pessoais , geralmente referidos como atividades básicas de vida diária . O paciente é avaliado pela sua capacidade de conduzir cada uma das séries básicas de atividades . Os dados são obtidos geralmente do paciente ou de seu cuidador , que é quem tem oportunidade para observá-lo .

O protocolo para avaliação funcional usado no serviço de Papaléo é uma variação das escalas de Katz e Lawton . A avaliação de Katz abrange somente as atividades básicas de vida diária refletindo apenas a capacidade ou não para o autocuidado básico , sendo utilizada mais para pacientes acamados em hospitais , em casas de repouso , ou mesmo em sua própria moradia , porém com certo grau de dependência . Já a escala de Lawton reflete o nível de capacidade de utilização dos recursos disponíveis no meio ambiente habitual para execução de atividades rotineiras do dia-a-dia , sendo utilizada para pacientes independentes em acompanhamento ambulatorial .

Este protocolo apresenta como objetivo a identificação do grau de disfunção , verificando o estado funcional atual , o planejamento de recursos de suporte e o acompanhamento evolutivo do grau de disfunção . ( Fig. 2 )

Com a utilização de questionários simples como este , pode-se obter uma avaliação imediata quanto à capacidade funcional do indivíduo . Pode-se a partir daí , aumentar a efetividade das terapias propostas , através de uma prescrição complementar quanto aos cuidados especiais necessários para suprir as deficiências funcionais e prevenir possíveis complicações que advenham de uma dependência existente ou não satisfeita adequadamente .

Inicia-se a avaliação fisioterápica do idoso , com os dados pessoais do paciente , entre os quais se destaca a ocupação anterior , já que existem atividades que podem levar a condições mórbidas crônicas , e a identificação do acompanhante ou cuidador , para obter maiores esclarecimentos a respeito do paciente . No que diz respeito ao histórico , a partir do diagnóstico clínico estabelece-se o nexo entre a doença apresentada e a incapacidade existente , além de se investigar a queixa e a duração da incapacidade . Questiona-se a respeito de quedas – se já caiu , por que caiu e em que situações e quantas vezes caiu . É interessante observar a apresentação do paciente , se ele deambula sozinho , com auxílio de bengala ou muleta , ou em cadeira de rodas . No exame físico , se avalia a força muscular , o trofismo , as amplitudes de movimento articular ( ADM) , o padrão respiratório , presença ou não de deformidades , alteração de sensibilidade (tátil , térmica e dolorosa ) , a postura , tanto estática como dinâmica . Na marcha verifica-se todas as fases ( toque do calcâneo , apoio do pé e impulso) , o equilíbrio e a coordenação , as atividades básicas de vida diária e as atividades instrumentais de vida diária , com o objetivo de estabelecer uma diretriz no tratamento a ser realizado .

A programação do tratamento fisioterápico será elaborada de acordo com as informações obtidas na avaliação e constará de técnicas e recursos fisioterápicos , dependendo da necessidade de cada paciente .

Conclusão

A terceira idade é um período que todos aqueles que não morrerem prematuramente terão de vivenciá-la . Por quanto tempo , não sabemos . E todos os que convivem com idosos , sejam crianças , jovens ou adultos , podem ganhar ao usufruir de sua presença . Pois ele completa o arco da existência humana , e revela aos demais uma faceta específica do sentido da vida .

"O velho nos fala da vida e da morte , do tempo e da eternidade , do vigor e da fraqueza , do plantar e do colher , da grandeza e da limitação do ser humano . E a nós cabe estar ao seu lado para que se sintam amparados no processo de viver e morrer com um mínimo de dignidade" ( Papaléo Neto)

Referências Bibliográficas

      1.NICOLA , Pietro . Geriatria / Trad. de Alda Ribeiro. – D.C. Luzzatto Ed. , 1986. P. 34 / 42.
      2.PAPALÉO NETTO , Matheus . Gerontologia . Matheus Papaléo Neto. – São Paulo : Ed. Atheneu , 1996. Vários colaboradores.
      3.GIL , Antônio Carlos . Como elaborar Projetos de Pesquisa. Ed. Atlas . 1990 . KISNER C , Colby LA. Exercícios Terapêuticos :          fundamentos e técnicas . Editora Manole . São Paulo , 1989 .
      4.IZZO H, SITTA MI . Fisioterapia . In : Carvalho Filho ET , Papaléo Netto M (ed) Geriatria : Fundamentos , clínica e terapêutica .          Atheneu . São Paulo , Rio de Janeiro , Belo Horizonte.