INTRODUÇÃO
Apresentaremos através desta incursão,
O método Bobath que é aplicado no tratamento precoce de bebes abaixo
de um ano de idade, antes que se estabeleçam as desordens da postura
e dos movimentos, que em muitos casos podem ser evitadas.
O Dr. Karel descreve, em seus livros, os padrões da criança normal
e da com paralisia cerebral, e da ênfase ao desenvolvimento das
atividades tônicas reflexas. O tratamento pela fisioterapia inclui
movimentos ativos e passivos, mas só os ativos podem dar as sensações
essenciais para a aprendizagem dos movimentos voluntários.
O objetivo é explicar a como essa técnica de Bobath é extremamente
importante para o desenvolvimento motor da criança, pois tais informações
são indispensáveis no curso de Fisioterapia.
Com base na bibliografia de Bobath, podemos observar uma vi são
holística do ser humano, assim podendo haver uma grande interação
paciente - terapeuta.
I - A TÉCNICA DE BOBATH (Neurodevelopmental
Technique)
A senhora Bobath descobriu a técnica há 30 anos Esta permite inibir
os esquemas de movimento patológico e influenciar o tônus muscular.
Como este método só dava um resultado passageiro, ela continuou
suas pesquisas e observou que podia obter um aumento do tônus muscular
combinando a técnica de inibição e a técnica de facilitação. Bobath
excita assim, as reações de estiramento e obtém o controle da cabeça,
a rotação da cabeça e do tronco e reação de equilíbrio. O paciente
é deslocado e mantido por pontos precisos de modo a reagir ativamente
pelas reações desejadas.
Graças a estas técnicas, o paciente poderá adquirir experiência
sensório motora normal dos movimentos de base. Esta técnica é empregada
em crianças com paralisia cerebral e outros problemas neurológicos
de origem central como: traumatismos cranianos e hemiplegia.
Assim, pode-se definir o Bobath como uma técnica de reabilitação
neuromuscular que utiliza os reflexos e os estímulos sensitivos
para inibir ou provocar uma resposta motora, sempre respeitando
os princípios da normalização do tônus e da experimentação de um
movimento ou de um controle estático normal.
O objetivo de Bobath, é diminuir a espasticidade e a introdução
dos movimentos automáticos e voluntários a fim de preparar para
os movimentos funcionais. Os pontos chaves de Bobath correspondem
às partes do corpo, geralmente as partes proximais, onde o tônus
anormal pode ser inibido e os movimentos mais normais facilitados.
O Bobath trabalha com a facilitação do movimento, ou seja, solicita-se
ajustamentos automáticos da postura, a fim de produzir uma atividade
através de reações automáticas de proteção, endireitamento e equilíbrio.
Então a faci1itação baseia-se nas reações de endireitamento (que
são as reações estático cinéticas que estão em atividade desde o
nascimento e se desenvolvem em uma ordem cronológica) e nas reações
de equilíbrio (que são os movimentos que produzem adaptação postural
possíveis).
Os princípios de Bobath são:
* O método objetiva o padrão muscular mais próximo
do normal;
*Abordagem de posturas de inibição reflexa;
*Suprimir os padrões anormais antes que os padrões
alterados possam ser introduzidos;
*Paciente recebe o máximo de informações proprioceptivas
e esteroceptivas, seja no nível automático, seja em um nível voluntário;
*Tratamento individualizado;
*Paciente deve ser visto sob um aspecto global.
O tratamento deve ser o mais precoce possível. Se a criança ainda
for muito pequena, tendo movimentos mais primários que anormais,
podemos auxilia-la a estabelecer os esquemas mais fundamentais de
um modo quase normal seguido tão de perto quanto possível às etapas
do desenvolvimento motor da criança normal.
II- DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL DA CRIANÇA
2.1) Período Neonatal
O bebê, em repouso, apresenta uma postura simétrica de flexão em
todas as posições (supina, prona, em suspensão vertical, ou ventral).
Isto ocorre devido uma hipertonia flexora fisiológica dos músculos
do tronco e dos membros, que é de distribuição simétrica. Os membros
resistem à extensão passiva. O controle da cabeça é pouco.
Os braços encontram-se bem fixados ao tronco, em atitude de flexão.
As mãos ficam bem fechadas e o polegar em adução os dedos não apresentam
reflexo de preensão e sim uma reação tônica de seus flexores (uma
resposta proprioceptiva ao estiramento dos músculos).
Os braços e as mãos mostram resistência a extensão passiva, porém,
se estendem reflexamente no reflexo de Moro (consiste de uma ampla
abdução dos braços, extensão dos cotovelos e punhos, e extensão
com abdução dos polegares e demais dedos - essa e a primeira fase
do reflexo de Moro).
Os membros inferiores são mais móveis e mostram flexão e extensão
alternadas (pontapés alternados), tanto na posição supina quanto
na prona. Esses reflexos são diferentes dos reflexos de flexão e
extensão cruzadas.
Dentre as reações de retificação somente esta presente à reação
cervical de retificação. Quando o bebê faz uma rotação ativa de
sua cabeça também irá ocorrer uma rotação da coluna e se essa rotação
da cabeça for bastante forte, o bebê vai virar para o lado da rotação
(o tronco seguindo a cabeça). O bebê tem um controle fraco devido
sua reação labiríntica de retificação (que age sobre a cabeça) também
se apresenta de forma fraca.
Na posição prona, ele só consegue levantar a cabeça por alguns momentos,
embora consiga virá-la para os lados. As reações óticas de retificação
ainda não estão presentes. As reações de equilíbrio estão ausentes.
Isso pode ser comprovado colocando-se o bebê na posição supina ou
prona em uma mesa, e se esta for inclinada para um lado, o bebê
rolara para o lado mais baixo sem nenhuma reação adaptativa.
O reflexo tônico cervical assimétrico não é encontrado no recém-nascido.
As atitudes tônicas cervicais assimétricas mais definidas aparecem
pela quarta ou quinta semana, após um aumento no desenvolvimento
do tônus extensor. Essa resposta é muito imprevisível e variável,
não sendo suficientemente forte para interferir nas atividades gerais
do bebê.
O bebê apresenta outras reações automáticas que são:
a) Reflexo de Apoio - é obtido quando se coloca o bebê em pé sobre
uma mesa. Ele se endireitara gradualmente, assumindo uma postura;
b) Reflexo da Marcha - coloca-se o bebê de pé sobre uma mesa e o
examinador suporta o tronco do bebê com suas mãos. As pernas se
estenderão e ele se endireitara para assumir a posição de pé. Quando
estiver esticado e se inclinar ligeiramente para frente, o bebê
começará a andar com passos bem coordenados e ritmados.
c) Reação de Galant - ou reflexo de encurvamento do tronco; é testado
com o bebê na posição prona ou em suspensão ventral. A pele da região
lombar é picada com um alfinete do tronco em direção ao lado estimulado.
Esse reflexo desaparece normalmente durante o segundo mês, e quando
ele é conservado por um longo tempo, pode significar demora no desenvolvimento
da estabilização simétrica do tronco e dos movimentos independentes
da cabeça, que são necessários para sentar, ficar de pé e andar;
d) Reação de Colocação das Pernas - é obtida levantando-se o bebê
na posição ereta e delicadamente levando a parte anterior da perna
ou o dorso do pé ao contato da borda da mesa. O bebê flexionará
a perna e colocara o pé acima da superfície da mesa, seguida pela
extensão das pernas assim que a sola do pé tocar a superfície.
Um importante aspecto do comportamento motor de um bebê normal é
a sua variabilidade.
Os sistemas responsáveis pela movimentação normal dos bebês são:
sistema vestibular, o visual e o proprioceptivo. A criança vai vencer
a gravidade de acordo com seu estado emocional e sua motivação.
O seu desenvolvimento vai progredindo à medida que ela começa a
explorar o meio ambiente, elaborando estratégia para a1cançar objetos,
estabelecendo noção de esquema corporal, cognição, graus de liberdade
de movimento, tônus normal, velocidade de movimento, memória, variação
de movimentos, etc.
A gravidade vai agir sobre o labirinto fazendo com que o corpo reaja
contra a gravidade, ativando com isso a regulação do to nus, e vai
recebendo informações que vão estimular a parte visual (por meio
dos objetos ao seu redor) e assim estimulando as funções necessárias
para seu desenvolvimento.
III- DESENVOLVIMENTO MOTOR NA PARALISIA
CEREBRAL
Na paralisia cerebral, a lesão interfere na seqüência do desenvolvimento
da criança. Os sintomas do retardo motor são seguidos, cedo ou tarde,
pelo aparecimento de padrões anormais de postura e movimento, em
associação com o tônus postural anormal. Com o gradual aparecimento
da atividade tônica reflexa, as atividades extensoras e flexoras
tornam-se mais fortes, nas posições supina ou prona respectivamente.
O bebê com paralisia cerebral não desenvolve o tônus postural contra
a gravidade como acontece com uma criança normal, porem desenvolve
atividade reflexa postural anormal, que de fato, faz com que seu
corpo siga em direção da gravidade. Se e uma criança quadriplégica
e seu corpo esta todo envolvido, pode ela com o tempo, desenvolve
quadro de extensão total deitada na posição supina e de flexão total
deitada na posição prona.
A evolução e a extensão com que este quadro se desenvolve do tipo
e da severidade do caso e do quanto o corpo esta envolvido. Inicialmente,
a menos que o caso seja muito grave, a hipertonia extensora e flexora
se apresenta quando a criança é manuseada.
A hipertonia se desenvolvera seja na forma de espasticidade ou de
rigidez (hipertonia espástica ou hipertonia plástica), ou como aumento
intermitente do tônus postural em resposta a estimulação, que é
característica do grupo atetóide da paralisia cerebral.
Certas dificuldades podem surgir no reconhecimento precoce do tipo
hipotônico da paralisia cerebral (criança frouxa). Na maioria dos
casos deste tipo, a hipotonia é um sintoma transitório, seguido
cedo ou tarde por um tipo flutuante de tônus postural característico
do grupo atetóide, ou por uma hipertonia espástica ou plástica.
A hipotonia de origem central e geralmente vista em bebes que ainda
não se moveram e não esta' ainda respondendo aos estímulos do ambiente.
Mais tarde, quando a criança começa a reagir aos estímulos externos,
e passa a ser manuseada e movida de um lado para o outro, ele desenvolve
assim, o tônus postural, mas não normalmente.
Seu reconhecimento precoce se da por meio de estímulos externos,
reflexos e manuseios.
IV - FATORES NA AVALIAÇÃO DA PARALISIA
CEREBRAL
De acordo com Milani Comparetti, um estudo dos padrões é de grande
importância para se adquirir pistas valiosas com respeito ao diagnóstico
precoce. Três fatores, pelo menos, devem ser considera dois nos
casos de paralisia cerebral. Estes fatores, juntos determinarão
o quadro individual. Estes fatores são:
*o tipo e a força do to nus muscular anormal;
*o tipo de distúrbio da inervação recíproca;
*distribuição do quadro e o padrão predominante
de postura e de movimento.
Os estudos de Milani enfatizam os padrões de postura e movimento,
e isto não é surpreendente porque os seus conceitos são baseados
no estudo das crianças com paralisia cerebral. Nestes pacientes
com paralisia, as qualidades anormais de tônus postural não estão
muito nítidas, e o principal problema de tratamento é o de reconstruir
padrões seguindo a seqüência do desenvolvimento ao invés de inibir
os padrões anormais de postura e movimento junto com a facilitação
de padrões motores normais. O tratamento nos bens jovens pode impedir
o desenvolvimento do quadro completo da anormalidade, e a inibição
de padrões anormais tem uma importância menor.
4.1) Tônus Muscular Anormal
Todos os casos de paralisia cerebral tem em comum um tônus muscular
anormal. Isto é examinado pela movimentação passiva dos segmentos
de um membro e testando-se a resistência que os músculos oferecem
ao estiramento passivo. Infelizmente ainda não há uma explicação
para estes diferentes tipos de anormalidade de tônus muscular vistos
na paralisia cerebral.
É suficientemente conhecida a natureza da espasticidade, que é considerada
como resultado do sistema gama ou do alfa , liberados do controle
inibitório dos altos centros. A liberação de um mecanismo facilitatório
dentro do tronco encefálico, aumenta a sensibilidade do sistema
gama.. Este se torna hiperexcitável e reage ao máximo a um estriamento
adequado, isto é, com uma descarga total sincronizada. O resultado
é uma fase sincronizada excitatória seguida de uma fase sincronizada
de inibição pós-excitatória. Depois de passar esta fase, retorna
outra de excitação pós-inibitória. Estas observações explicam o
fenômeno observado pelo músculo espástico.
Mais difícil é a explicação da rigidez. Este termo é inadequado.
Isto porque o tipo de hipertonia em paralisia cerebral é diferente
da rigidez da doença de Parkinson.
Este tipo de hipotonia é um grau severo de espasticidade. A rigidez
na paralisia cerebral, talvez melhor chamada de hipertonia plástica,
é caracterizada pela resistência que um músculo oferece ao estiramento
passivo em toda amplitude, tanto na flexão como na extensão. Este
fenômeno pode ser causado parcialmente pela co-contração.
É ainda impossível explicar a natureza flutuante do tônus muscular
encontrado no grupo atetóide de paralisia cerebral. A amplitude
desta flutuação vai variar. A flacidez do tônus muscular, a hipotonia,
é geralmente um fenômeno transitório em paralisia cerebral ocorrendo
na primeira infância e seguido por um tipo espástico ou plástico
de hipertonia ou pelo tônus do grupo atetóide.
A avaliação do tipo e da forca da resposta miotática ao estiramento,
pode ser de algum valor no diagnóstico e na classificação de casos.
Já para a avaliação e reavaliação dos pacientes ou para planejar
o tratamento pode-se mencionar Os seguintes itens:
*Hipertonia e hipotonia como fenômeno muscular
são muito variáveis e isto vai alterar o quadro geral e a excitabilidade
da criança e com a força e rapidez
do estiramento muscular;
*Diferentes tipos de anormalidades do tônus muscular
podem ser observados na mesma criança em diferentes partes do corpo;
*Um tipo de tônus muscular anormal nas partes
afetadas pode mudar com o tempo;
*A força e a distribuição da hipertonia, em qualquer
parte do corpo, vai mudar as alterações de posição da cabeça no
espaço ou na posição da cabeça e pescoço
em relação ao tronco, como resultado da atividade tônica reflexa.
4.2) Distúrbio da Inervação Recíproca
O conhecimento da inervação recíproca pode ser de grande valor para
diferenciar os vários tipos de paralisia cerebral e oferece idéias
para o tratamento da paralisia cerebral. A inervação recíproca também
foi considerada importante para a regulação do tônus da postura,
na manutenção da postura e da execução dos movimentos normais. A
este fenômeno chama-se de inibição recíproca, que pode ser classificada
como um fenômeno do SNC.
4.3) Padrões Predominantes de Postura e Movimento
A regulação do tônus muscular pelo corpo para a manutenção da postura
e do movimento constitui função do sistema proprioceptivo. São as
reações posturais que regulam o grau de distribuição do tônus muscular.
A maioria destas reações é elicitada pela estimu1ação dos órgãos
sensonais terminais nos músculos e articulações. São exceções as
reações óticas de retificação e as reações corporais de retificação
agindo no corpo e na cabeça, estes últimos resultantes da estimulação
tátil do corpo.
O tônus muscular depende de um arco de reflexo proprioceptivo intacto.
Os órgãos terminais proprioceptivos estão no próprio músculo e são
estimulados por movimento do corpo.
A postura e o movimento interagem de tal maneira que não podem ser
separados. As alterações posturais são partes e parcelas de cada
movimento. Na verdade, os movimentos em si devem ser encarados somente
como mudança de postura.
Um mecanismo reflexo postural normal vai servir para dois aspectos:
*A manutenção de nosso equilíbrio em todas
as posições e durante todas as atividades, que envolvam mudanças
da posição do corpo;
*A fixação de partes do corpo no apojo e
orientação de partes que se movem.
Na fisioterapia, ortopedia e cirurgia, tem-se levado a ênfase para
os músculos e as articulações de um membro em particular e para
os efeitos das mudanças posturais locais. Esta abordagem despreza
o fato de que a espasticidade não reside em um ou dois grupos musculares
de um membro, mas é coordenada em padrões que envolvem todos os
músculos das partes afetadas do corpo todo.
V - REFLEXOS TÔNICOS
Os reflexos tônicos importantes na paralisia são os seguintes:
*Reflexo Tônico Labiríntico;
*Reflexos Tônicos Cervicais;
*Reações Associadas;
*Reações Positivas e Negativa de Suporte.
5.1) Reflexo Tônico Labiríntico
Este reflexo é evocado pelas mudanças na posição da cabeça no espaço,
provavelmente pela estimulação dos órgãos otolíticos dos labirintos.
Na criança com paralisia cerebral ele causa um máximo de tônus extensor
na posição supina e um mínimo de hipertonia extensora com um aumento
de tônus flexor na posição prona.
5.2) Reflexo Tônico Cervical Assimétrico
Esta e uma resposta proprioceptiva que origina-se nos músculos do
pescoço e talvez nos receptores sensoriais dos ligamentos e da articulação
da coluna cervical.
No caso de virar a cabeça para um lado, aumenta a hipertonia extensora
no lado para qual a face está virada e aumenta hipertonia flexora
no lado oposto.
5.3) Reflexo Tônico Cervical Simétrico
Esta também e uma resposta proprioceptiva dos músculos do pescoço
por um movimento ativo ou passivo de levantar ou flexionar a cabeça.
Quando se realiza este movimento, haverá aumento da hipertonia extensora
dos braços e flexora das pernas, já quando flexiona a cabeça produz-se
o efeito oposto.
5.4) Reações Associadas
Estes são também chamados de movimentação associada e podem ser
vistas nas pessoas normais quando fazem exercícios árduos como quando
levantam grande peso. Nas crianças com paralisia haverá aumento
de espasticidade em todas as partes do corpo.
5.5) Reação Positiva de Suporte
Esta é a modificação tônica do impulso espinhal extensor, fazendo
de um membro um pilar para o suporte de peso. Ele é produzido por
um duplo estímulo: o tátil que e pelo toque do antepé no chão e
o proprioceptivo, pela pressão resultante do estiramento do músculo
intrínseco do pé.
VI- TIPOS DE PARALISIA CEREBRAL
6.1) A Criança Espástica
A criança espástica mostra hipertonia de um caráter permanente que
pose ser espástica ou plástica. O grau de espasticidade varia com
a condição geral da criança, isto é, sua excitabilidade e a força
do estímulo a que ela está sujeita a qualquer momento. Se a espasticidade
é grave, a criança e mais ou menos fixada em algumas posturas típicas
devidas aos severos graus de co-contração das partes envolvidas,
especialmente em torno das articulações proximais. A espasticidade
é de distribuição e alterações típicas de um modo desprezível, devido
a atividade reflexa tônica.
6.2) Diplegia Espástica ou Paraplegia
Na criança diplégica as extremidades inferiores são mais gravemente
atingidas que as superiores. Esta condição é de distribuição bem
simétrica. O controle da cabeça e geralmente bom, e a fala e articulação
não são afetadas. Se os braços estão apenas levemente envolvidos,
estas crianças são usualmente classificadas como paraplégicas.
6.3) Quadriplegia Espástica
Neste tipo de paralisia cerebral, o corpo todo está afetado; a distribuição
é muito assimétrica, um lado sendo mais envolvido que outro e os
membros superiores sendo mais afetados. Por estas razões, estes
casos são referidos como dupla hemiplegia. Sendo as partes superiores
mais afetadas, o controle da cabeça geralmente é mau, e a fala e
a articulação são mais ou menos envolvidas.
6.4) Hemiplegia Espástica
O diagnóstico precoce da hemiplegia espástica usualmente não e difícil
por causa da assimetria dos padrões posturais e de movimentos que
cedo aparecem. A mão afetada está bem fechada e o bebê não abre.
Ele não chuta com a perna afetada. Ele não passa pelos estágios
de desenvolvimento simétrico do bebê normal, que começa em torno
das dezesseis semanas. Ele assim não usa ambas as mãos na linha
mediana, não alcança nem agarra com a mão afetada e não se suporta
sobre o membro hemiplégico.
6.5) A Criança Atetóide
Todo paciente atetóide mostra um tônus muscular instável e flutuante,
mas a amplitude das flutuações pode variar nos casos individuais.
Estas crianças têm o tônus postural de sustentação deficiente e
não podem, manter uma posição estável. Há insuficiente fixação postural
devida a falta de co-contração, isto e, contrações simultâneas de
agonistas e antagonistas, que orientam e suportam Os segmentos em
movimento.
CONCLUSÃO
O método Bobath demonstra que muitas posturas desordenadas e movimentos
típicos da paralisia cerebral são o resultado de reações posturais
não controladas que persistem até idades em que elas já são consideradas
anormais.
Estas técnicas são uma abordagem resolvendo problemas holisticamente
e que avalia e trata adultos e crianças com disfunções neuronais,
havendo uma interação entre paciente e terapeuta. A partir de uma
compreensão do movimento normal incluindo a percepção usa-se a facilitação
de movimentos e posturas seletivas, objetivando-se um aprimoramento
da qualidade de vida.
|