Introdução:
A lesão medular por trauma, é uma das mais catastróficas que pode acometer um indivíduo. Muitos sobreviventes sofrem inaptidão permanente. Ocorre incapacidade motora, reflexa e sensitiva abaixo do nível da lesão e podem acarretar complicações clínicas sérias.
Nas lesões incompletas há preservação da sensibilidade e da motricidade, podendo restabelecer-se completamente. O grau de lesão medular é geralmente, determinado apenas 72 horas após a injúria, quando algumas funções motoras e sensitivas que não estavam presentes, reaparecem ao exame físico.
O nível da lesão é determinado pelo exame neurológico e não pelo nível da fratura vertebral. O trauma causa freqüentemente rompimento das funções medulares, apesar de anatomicamente não estar secionada. Há produção de vasoconstritores, resultando na diminuição do fluxo sangüíneo, isquemia e necrose neuronal. A hipotensão pode ocorrer devido a disautonomia e a perda da auto-regulação.
Evitar agravamento das lesões depende do resgate adequado. O ferido deve ser imobilizado precocemente, ventilado adequadamente e iniciada corticóideterapia até 8 horas após o trauma raquimedular com o objetivo de reduzir a cascata bioquímica, melhorar o fluxo sangüíneo e assim, evitar lesão secundária ao sistema nervoso central.

Faixa Etária e Percentual
A maioria se encontra no início da vida profissional produtiva, com grande prejuízo para o paciente e para a nação.



Ocorrência


Pontos mais suscetíveis são C5-C6, T6-T7 e T12-L1.


As lesões podem ser causadas por fratura ou luxação ao qual pode ocasionar compressão medular. Ocorre nos diversos movimentos de flexão/ extensão, associados ou não à rotação. A coluna cervical é comumente a mais afetada pela sua mobilidade.

As conseqüências no quadro motor encontradas são:
- Na fase aguda, haverá paralisia flácida e ausência de reflexos tendinosos, que dura de 2 a 6 semanas;
- Na fase crônica, haverá paralisia espasmódica e reflexo tendinosos presentes.

Deve-se lembrar que, o estado neurológico leva de 12 a 18 meses para se restaurar após o trauma. A estabilização da coluna pode ser feita por colete gessado ou colete articulado (tratamento conservador) com um tempo de permanência de 8 a 12 semanas. Nos casos de tratamento cirúrgico, será realizada osteossíntese ou artrodese através de fios, placa metálica ou óssea. A mobilização do paciente fica liberada no dia seguinte a cirurgia.


2) Principais Complicações Sistêmicas e a Intervenção da Fisioterapia
Acima da quinta vértebra torácica os pacientes cursam com hipertensão inicial seguida da fase de choque por queda do tônus simpático. Ocorre diminuição da resistência vascular sistêmica, aumento da capacidade venosa ao qual leva a hipotensão, bradicardia, diminuição da função ventricular e necessidade de aminas vasoativas

A intervenção fisioterápica consistirá em :
- Verticalizar regularmente a cabeceira;
- Fazer indicação do uso de meias elásticas 7/8 de média compressão, para iniciar a reeducação vasculo-cerebral , reduzindo a incidência de lipotímia, muito comum em pacientes que permanecem por algumas semanas em decúbito.

As lesões de tecidos que, ocorrem em 90% em regiões pélvicas e nos membros inferiores, provocadas pelas úlceras de pressão, podem ser evitadas auxiliando a equipe de enfermagem na inspeção constante e na mudança de decúbito a cada 2 horas ou conforme fragilidade cutânea. A utilização de crioterapia nos casos de hiperemia estará indicada para bloquear a atividade flogística.

Pode realizar estimulação elétrica neuromuscular para manter trofismo e estimular neoformação vascular. O protocolo sugerido por Fosernier e colaboradores consiste em utilizar corrente alternada 20-60 Hz, intensidade de 140 miliampéres, pulso de 0,3 à 0,5 milisegundos. Associados aos cuidados de enfermagem e da nutrição.

Lesões articulares como luxações e bloqueios articulares devem ser evitadas através cinesioterapia ativa para as funções musculares intactas e mobilização passiva para os segmentos sem resposta motora. Porém, esta última deve ser bastante cuidadosa, com intuito de evitar posição de "stresse' articular.

3) Complicações Respiratórias
A insuficiência respiratória é a principal "causa mortis" na fase aguda, segundo Cheshire (1964) e Bellami (1973).

Acima da quarta vértebra cervical, o paciente tem grave restrição, por perda, parcial ou total dos nervos frênicos, podendo atingir os músculos acessórios. O paciente necessitará de suporte ventilatório por 24 horas diariamente para sobreviver.

Abaixo da quarta cervical, o nervo frênico estará intacto. Há perda dos intercostais e abdominais. Edema pulmonar neurogênico pode ocorrer. A tosse estará prejudicada e haverá retenção de secreções e por conseguinte atelectasias. A intervenção fisioterápica para a desobstrução pulmonar é de fundamental importância e consiste na realização de manobras sobre o tórax ou abdome. A tosse tende a ser sempre assistida pois a musculatura abdominal estará inapta.

Segundo a literatura, após as dificuldades ventilatórias na fase aguda, muitos pacientes desenvolvem força muscular suficiente para respirar independentemente dentro de 1 a 3 meses após o trauma.

CLASSE	DIAFRAGMA	ACESSÓRIOS	INTERCOSTAIS	ABDOMINAIS
1-C2	0	0	0	0
2-C4	+/-	+	0	0
3-C6	+	+	0	0
4-T4	+	+	+/-	0
5-T10	+	+	+	+/-
6-T12	+	+	+	+

Classificação das lesões vertebrais.

Parâmetros Alterados Após o Trauma Acima de T4
- Diminuição da capacidade residual funcional,
- Diminuição da capacidade vital forçada,
- Diminuição da complacência,
- Diminuição da Pi máx e Pe máx.
- Hipoventilação com hipercabia e hipoxemia

O trabalho pneumofuncional tende a ser regular consistindo em:
- Incremento do trabalho diafragmático,
- Uso de ventilação com pressão positiva,
- Nebulização regular,
- Posturas de drenagem pulmonar,
- Utilização de cinta elástica quando sentados para manter a justaposição e facilitar a mecânica diafragmática,
- Avaliação regular dos parâmetros abaixo :

PARÂMETROS	NORMAL	VALOR CRÍTICO
Capacidade Vital	40-70	15 ml/Kg
Pi máx	-140 / -70	-25 cmH2O
Pe Mín	>200/ >140	40 cmH2O
I. Fadiga (ti/t Tot)	> 0,2	> 0,4 seg
I R S (Tobin)	< 105	120

No trauma requimedular os parâmetros para retirada de prótese ventilatória ficam comprometidos, ainda não existindo rotinas definidas para o desmame, devem prevalecer a melhora dos índices avaliados.
As estratégias para o desmame serão estabelecidas conforme a resposta diafragmática à eletroneuromiografia, sempre que possível, ou avaliação palpatória e ectoscopia. A eletroneuromiografia permite o conhecimento da função diafragmática e se há integridade dos nervos frênicos.

Segue abaixo duas propostas para auxiliar no desmame ventilatório :

4) Estabelecendo os Protocolos

Estimulação Diafragmática Elétrica Transcutânea (EDET)
Histórico:
Estudada desde o século XVIII. Foi utilizada por Ziemssen1857, na insuficiência respiratória por doença neuromuscular 6,7. Na década de 80 tornou-se uma promissora prática terapêutica, sendo ainda de uso limitado. 1977 - Carlos Castro e Nivaldo Parizzoto utilizaram laboratorialmente na ventilação de animais. 1978 - foi aplicada em pacientes críticos na UTI , com objetivo de prevenir o desuso funcional do diafragma.

Através do FRENICS, hoje temos correntes elétricas mais adequadas, com estímulos elétricos de frequência segura e sem causar fadiga ou desconforto cutâneo. A proposta da EDET é efetivar o desmame da prótese ventilatória dos pacientes com disfunção do diafragma, cujo o nervo frênico esteja íntegro. A estimulação minimiza a hipotrofia das fibras diafragmáticas podendo até recrutar mais unidades motoras 10,11, 12, 13.

Método/ protocolo:
Estimulação transcutânea com eletrodos de superfície, siliconizados e auto-aderentes, ou através caneta apropriada. Durante a ventilação mecânica no período insuflatório, buscando cinesia diafragmática. Os pontos de estimulação foram estabelecidos através de pesquisa em humanos iniciadas por Anne Mier8, em Londres e Cuello, na Argentina :
- superfície lateral do pescoço;
- nível paraxifoideo;
- linha axilar média do 60 ao 80 espaço intercostal;
- formas conjugadas.

Padrão para estimulação:
Primeira semana
- intensidade mínima para produzir contração;
- rampa de 1 segundo;
- freqüência de pulso 20 - 30 Hz
- contração menor que 1 segundo;
- relaxamento de 2 segundos;
- quatro vezes ao dia;
- tempo de estimulação de 10 -20 minutos;
- pode ser realizada unilateralmente, 3 tempos de cada lado
- pode ser associado ao biofeedback.

Segunda semana
- três vezes ao dia;
- tempo de 20 - 30 minutos bilateralmente.

Avaliar ganho diafragmático através da eletroneuromiografia. Se o resultado for positivo pode-se manter o treinamento para o desmame somente com o biofeedback.

Biofeedback Respiratório:
Baseado em Crimer e col.(1993) é um processo de retroalimentação para encorajar o paciente no controle das respostas fisiológicas utilizando técnicas de relaxamento, monitorização de sinais auditivos e visuais para atingir metas de treinamento. Isto pode ser feito através do monitor de mecânica ventilatória específico (Ventrak) ou simplesmente com o uso de telas de monitorização ventilatória presentes nos respiradores microprocessados. Nestas telas, pode-se verificar gráficos de volume corrente.

Trabalhos como de Corson e col. enfoca o biofeedback no desmame da ventilação mecânica por determinar o treinamento de endurance dos músculos ventilatórios.

O protocolo consiste em iniciar a ventilação mecânica com modo espontâneo, assim que o paciente sai da fase crítica de disautonomia. O paciente é colocado em Ventilação Assistida ( que tem como vantagem backup para modo controlado) ou quando o déficit é pouco significativo, a opção é o Pressão Suporte Ventilatório (PSV) de imediato.

O treinamento consiste em o paciente reproduzir uma ventilação voluntária máxima ( volume corrente em torno de 7ml/kg) adaptado ao ventilador em PSV 8 - 6 cmH2O. Isto será incrementado com visualização por parte do paciente da curva de volume/tempo, associado ao incentivo auditivo dado pelo fisioterapeuta para manutenção da ventilação com o volume determinado. O trabalho deve ser realizado em intervalos de tempo crescentes, iniciando com 5 minutos e aumentando sem que haja sinais de fadiga.

A tolerância é avaliada pela freqüência respiratória de repouso e atividade da musculatura acessória palpando o esternocleidomastoideo.

Quando alcançado 2 horas em PSV de 6 cmH2O , o paciente poderá ser extubado ou mantido fora de prótese se traqueostomizado.