Resumo:
Vertigem é uma falsa percepção de movimento (Herdman, 1994). A manutenção do equilíbrio corporal é realizada por uma interação complexa de sistemas (Freitas e Weckx, 1998). Participam dessa interação os sistemas vestibular, visual e proprioceptivo (Freitas e Weckx, 1998; Herdman, 1994, 1997; Ganança, 1998, Woollacott e Tang, 1997). A proposta deste caso-clínico é descrever a avaliação, o tratamento e resultado de uma paciente idosa com vertigem. A paciente, sexo feminino, caucasiana, 74 anos, apresentava vertigem postural decúbito-dependente quando associava hiperextensão do pescoço. Seus exames clínico e fisioterápico, foram consistentes para vertigem posicional de origem periférica. Ela foi tratada com um programa de exercícios individualizados para movimento dos olhos (Herdman, 1994), exercícios de Brandt-Daroff (1980) e exercícios de condicionamento geral. Após 03 anos e meio de acompanhamento, a paciente apresentou melhora da vertigem ao hiperextender a cabeça e ao mudar de decúbito lateral esquerdo para sentada. Ensaios clínicos randomizados, série de casos com amostra de maior tamanho e acompanhamento a longo-prazo são recomendados.

Introdução:
A vertigem de origem vestibular pode ser secundária a doenças sediadas em outras partes do corpo humano, sendo um sintoma muito comum na rotina clínica da otorrinolaringologia e outras especialidades afins (Ganança,1998). O controle de pacientes com desordens vestibulares periféricas é problema complexo, e vem tornando-se cada vez mais comum nos dias atuais. Estima-se que a prevalência das alterações do equilíbrio e episódios de vertigem seja 5% a 10% de visitas médicas ao ano, e acomete 40% das pessoas com idade acima dos quarenta anos (Herdman, 1994). Ganança e Caovilla (1998), citam que a vertigem é o sintoma mais comum do mundo, sendo a terceira queixa mais freqüente em Medicina. Acomete mais de 33% das pessoas em alguma época de suas vidas; a sétima queixa mais encontrada nas mulheres, afligindo 61% dessas com mais de 70 anos; presente em 50% a 60% dos idosos que vivem em suas casas ou 81% a 91% dos idosos atendidos em ambulatórios geriátricos. A identificação da vertigem, secundária à patologia vestibular não é tarefa fácil (Herdman, 1994, 1997). Mangabeira Albernaz (citado por Ganança, 1998) alerta para a importância de uma história clínica bem-feita, com especial atenção aos detalhes dos quadros vertiginosos, devido à complexidade de sistemas envolvidos no equilíbrio humano. O tratamento das desordens vestibulares também tem sido difícil. Há sessenta anos atrás, tratava-se vertigem com secção bilateral do nervo vestibular (Herdman, 1994). Hoje, o controle dos problemas vestibulares é mais sofisticado. A utilização de medicação supressora do ouvido interno e outros procedimentos médicos encontram-se mais desenvolvidos. O uso de exercícios como modalidade terapêutica é o terceiro método amplamente utilizado na atualidade. Cawthorne e Cooksey (1946), na década de quarenta, introduziram o uso de exercícios como tratamento dos pacientes com distúrbios vestibulares. Entretanto, apenas recentemente, os Fisioterapeutas se interessaram em tratar esta parcela de pacientes (Herdman, 1994). No Brasil, parece que o número de Fisioterapeutas atuantes em quadros de desordem vestibular ainda é bastante reduzido.

Objetivo:
A proposta deste estudo de caso (Pereira, 1995), foi descrever a intervenção fisioterápica (avaliação, tratamento e resultado), denominada Reabilitação Vestibular, em indivíduo idoso portador de instabilidade postural dinâmica resultante de vertigem posicional. Pretende-se, portanto, divulgar a importância do preparo do profissional Fisioterapeuta, frente aos distúrbios de origem vestibular, alertando-o para a realização de exame clínico - fisioterápico e de imagens mais objetivos e abrangentes.

Justificativa:
Considerando a prevalência alarmante das doenças vestibulares e do equilíbrio em pessoas idosas, e que muitos desses sintomas apresentam-se obscuros quanto às suas etiologias, torna-se imperioso uma apreciação diagnóstica e terapêutica mais completa dos componentes do ouvido interno por parte dos profissionais fisioterapeutas. O tratamento personalizado -Reabilitação Vestibular-, específico para cada indivíduo (Ganança, 1998), encontra respaldo em vasta literatura mundial sobre o assunto (Ford-Smith, 1997; Di Fabio, 1997; Nuti, 1996; Horak, 1997; Herdman, 1997; Shumway-Cook, 1997; Wolf, 1997; Enloe, 1997).

Materiais e Métodos:
O trabalho foi realizado em consultório privado e a nível domiciliar, onde a paciente aplicava, após treinamento, os exercícios indicados. O período foi de fevereiro de 1996 (1º episódio de vertigem) a julho de 1999. A paciente tinha 74 anos, sexo feminino, caucasiana e queixava-se de vertigem, zumbidos e "fraqueza" nas pernas. Os episódios de vertigem eram provocados quando a mesma realizava uma hiperextensão da cabeça e ao transferir-se de decúbito lateral esquerdo para sentada. Estes episódios resultavam em precárias condições para o desempenho de suas atividades de vida diária. A paciente foi submetida à exame clínico-neurológico, por médico, que solicitou tomografia computadorizada da região cervical e crânio, radiografia simples da coluna cervical e Dopller de artérias carótidas e vertebrais. E, num segundo momento, foi solicitado um exame otoneurológico que constava de rastreio pendular, provas calóricas e rotatórias, vectoeletronistagmografia e motilidade ocular. A avaliação fisioterápica consistiu de exames oculo-motores, amplitude de movimento de coluna e extremidades, força muscular, avaliação postural, testes posicionais (Hallpike), equilíbrio estático e dinâmico, marcha e avaliação funcional. Após todos os exames, aplicou-se tratamento médico com drogas supressoras da atividade vestibular, nos períodos de pico da crise, associado a um programa fisioterápico de exercícios individualizados para movimento dos olhos (Herdman, 1994), exercícios de Brandt-Daroff (1980) e exercícios de condicionamento geral. O acompanhamento foi num período de três anos e meio.

Descrição:
A paciente foi acompanhada com dez (10) sessões de fisioterapia no consultório e supervisão direta de fisioterapeuta, em períodos intercalados. Em 1996, foi submetida, no consultório, a vinte sessões, nos meses de fevereiro (10) e setembro (10). Em 1997, totalizaram quarenta (40) sessões, em consultório, nos meses de janeiro (10), junho (10), outubro (10) e novembro (10). Em 1998, também no consultório, foram dez (10) no total, somente em julho. No período de janeiro a julho de 1999, não houve necessidade de tratamento. Ocorreu uma revisão em janeiro (1999), no consultório, e no mês de julho (1999), por telefone, com relato da paciente de 100% de melhora dos sintomas. O período durante as dez (10) sessões realizadas em consultório, e nos dez dias subsequentes a alta, a paciente realizava exercícios de motilidade ocular e de condicionamento geral em ambiente domiciliar. Houve história de duas (2) quedas da própria altura, em casa, nos meses de abril e setembro de1997, onde parece não ter havido correlação com episódios de vertigem ou na realização dos exercícios (segundo informações colhidas). A paciente foi encorajada a continuar o programa.

Resultados:
O tratamento mostrou-se eficaz durante o período de acompanhamento (3 anos e meio). Observou-se uma redução progressiva das crises vertiginosas, principalmente no período de 1998 até metade de 1999, onde a paciente queixou-se de apenas um (01) episódio. Houve repercussão favorável e direta na qualidade de vida, com redução de medicação anti-vertiginosa.

Discussão:
Após uma série de crises vertiginosas, que iniciaram em fevereiro de 1996, atingindo picos graves em 1997, o tratamento demonstrou eficácia, de forma progressiva, conforme relato da literatura. Em geral, os pacientes com vertigem (periférica) são mais responsivos à reabilitação quando tratados durante a fase aguda (Ford-Smith, 1997). Existe vasta literatura com outras abordagens de exercícios personalizados para os casos de vertigem postural, entretanto, observa-se um consenso de que o melhor resultado é dependente da habilidade do paciente em aderir ao programa de reabilitação vestibular.

Conclusão:
Este caso-clínico reporta uma situação onde, na presença de vertigem postural, um programa de tratamento individualizado utilizando exercícios de motilidade ocular, de Brandt-Daroff e exercícios de condicionamento geral, resulta eficaz no combate a esta causa de instabilidade postural. Outro fator importante foi a oferta de um programa domiciliar no controle e monitorização diária da vertigem crônica produzindo efeito positivo na mudança de hábitos do paciente e na relação da equipe biomédica x cliente x familiares.

André Luís Santos Silva, Dr, Sci, c,
Elington L. Simões,MD