A dor em Terapia Manual
Por Marcel Bienfait
Al�m das possibilidades que traz para a reeduca��o funcional, al�m da
reeduca��o dos desequil�brios est�ticos, a raz�o de ser da terapia manual
� o tratamento da dor. Muitas vezes repetimos que a localiza��o de uma
dor n�o � um meio de localizar a les�o que por ela � respons�vel. Esta
pode situar-se longe da dor. No entanto os fen�menos de dolorosos em
nossos pacientes s�o ricas fontes de informa��o e podem guiar o exame e
orientar o diagn�stico.
N�o vamos aqui entrar nos detalhes patol�gicos sobre os quais j� falamos
em outras ocasi�es.
Vamos apenas classificar as dores em categorias gerais de acordo com a
causa. � claro que todas as exce��es podem ser encontradas, mas em
regra geral, a dor assume aspectos diferentes de acordo com sua origem.
Isto � indicador importante que orientar� o exame em um sentido ou em
outro. Vamos assim distinguir as dores de posicionamento, as dores
est�ticas, as dores que diremos osteop�ticas, as dores por artrose, as
dores por les�o interna.
I. AS DORES DE POSICIONAMENTO
Denominamos desta forma as dores profissionais, isto �, as dores
provocadas por posi��es mantidas durante muitas horas. Levam todas a
uma artrose bem localizada na regi�o da coluna. H� uns 30 anos
juntamente com o Dr. Jean du Croquet realizei um estudo fotogr�fico e
radiogr�fico de posi��es profissionais. Desta forma fotografamos e
radiografamos numerosos trabalhadores em suas posi��es de trabalho:
datil�grafas, contadores, padeiros, marceneiros, plantadores de
beterrabas, ceifadores, etc. sempre sinais artr�sicos sobre tr�s v�rtebras
eram percept�veis no �pice das curvas determinadas pelas posi��es
profissionais. A localiza��o das les�es era diferente para cada categoria de
trabalhador. A dor era sempre um sinal precursor destas artroses. Elas s�o
devidas a atitudes prolongadas que criam tens�es anormais sobre os
ligamentos solicitados para o equil�brio e desequil�brios de press�o na
regi�o das superf�cies articulares.
As m�s posi��es escolares s�o com freq��ncia acusadas de serem a causa
de certas escolioses. N�o acreditamos que isto corresponda � realidade.
No entanto � fato que muitas crian�as sofrem de dores dorsais devidas �
posi��o curvada para a frente sobre o caderno. Nunca devemos ignorar as
dores. Devem fazer pensar na mol�stia de Scheuerman t�o
freq�entemente negligenciada.
As dores de posicionamento nunca s�o agudas. Instalam-se sub-rept�cia e
progressivamente e o paciente � em geral incapaz de situar o momento em
que come�aram. A dor n�o � constante, desaparece durante os per�odos
de repouso e acentua-se com o cansa�o. Sobretudo, o paciente sente um
al�vio imediato ao mudar de posi��o durante o trabalho.
Se o terapeuta manual nada pode fazer contra as manifesta��es de
artrose, a reeduca��o est�tica age de forma maravilhosa sobre as dores e
por isso mesmo sobre a evolu��o da artrose. Esta reeduca��o deve ser o
mais precoce poss�vel. As se��es s�o rapidamente espa�adas, um trabalho
cotidiano deve ser confiado ao paciente.
II. AS DORES EST�TICAS
As dores est�ticas s�o bastante compar�veis �s dores de posicionamento
sobre as quais acabamos de falar, com exce��o do fato de n�o serem
jamais localizadas. Os desequil�brios segmentares criam tens�es
ligamentares, mas sobretudo criam desequil�brios de tens�o da musculatura
t�nica e a hiper solicita��o de certos m�sculos levam rapidamente a
retra��es dolorosas. O paciente procura tratamento com mais freq��ncia
quando sua dor, que nunca � aguda e � praticamente sempre suport�vel ,
existe h� muito tempo e tem tend�ncia a piorar. Ele nunca � capaz de
situar o come�o da dor. Contrariamente a uma dor de posicionamento em
geral f�cil de ser localizada, esta � difusa e muito freq�entemente sentida
em toda a regi�o sem um ponto preciso. Por outro lado, �s vezes pode se
deslocar. N�o � o que chamamos uma dor intermitente, mas inicia-se em
geral durante a manh� e exagera-se progressivamente at� � noite.
Somente a posi��o deitada a diminui ou mesmo a faz desaparecer.
Exagera-se sempre com o cansa�o. O movimento n�o aumenta a sua
intensidade, ao contr�rio a faz �s vezes desaparecer durante um tempo.
As dores est�ticas s�o sempre uma indica��o importante. S� assinalam
que a deformidade ainda n�o est� fixada, mas s�o tamb�m sinal de
evolu��o no sentido da piora e da fixa��o. Deve-se prestar grande
aten��o a ela, sobretudo nas crian�as e adolescentes. As deformidades
fixadas nunca s�o dolorosas.
� l�gico que encontraremos a solu��o para os problemas deste paciente
em uma reeduca��o est�tica bem conduzida.
III. AS DORES OSTEOP�TICAS
Por n�o contarmos com outro qualificativo, chamamos assim as dores das
les�es dos micromovimentos articulares. Ao contr�rio das duas categorias
precedentes, s�o sempre dores relativamente recentes e o paciente
consegue situar o momento em que iniciaram. Nunca s�o dores surdas,
mas dores n�tidas, sempre precisas e que podem chegar at� um estado
agudo. S�o com freq��ncia intermitentes, manifestam-se apenas em
determinadas condi��es, em certas posi��es. Exageram-se quase sempre
por um movimento que aumenta a tens�o respons�vel pela les�o, por
exemplo, uma dor de flex�o dorsal da coluna (desabita��o) ser� diminu�da
atrav�s de uma anteflex�o do tronco, mas ser� agravada por uma
posteroflex�o.
O tratamento de tais dores constitui a raz�o de ser da osteopatia.
IV. AS DORES POR ASTROSE
As dores devidas � artrose escapam da compet�ncia do terapeuta manual.
Na articula��o, a artrose se manifesta de duas formas: pelo uso das
superf�cies cartilaginosas, por uma densifica��o e uma calcifica��o do
sistema ligamentar. Com exce��o das irrita��es radiculares que provocam
na regi�o da coluna, as afec��es artr�sicas n�o s�o dolorosas a n�o ser
durante os movimentos que elas s�o capazes de limitar nos dois sentidos.
Assim, por exemplo, uma artrose vertebral limitar� a rota��o da v�rtebra
para os dois lados, enquanto uma les�o osteop�tica limitar� esta rota��o
apenas para o lado oposto � les�o.
Uma manifesta��o dolorosa liga seus fen�menos de artrose. O movimento
articular repetido chega facilmente nos casos de artrose a uma irrita��o e
a uma rea��o inflamat�ria dolorosa. Em geral falamos inadequadamente de
"crise de artrose". Trata-se em geral apenas de uma solicita��o articular
mais intensa que a usual.
No tratamento da artrose, � cl�ssico preconizar exerc�cios ativos.
Acreditamos que seja um erro. O movimento nada traz para a degenera��o
cartilaginosa, nem para a densifica��o conjuntiva. A contr�rio, o
movimento com freq��ncia acarreta uma irrita��o e um per�odo
inflamat�rio, fatores de evolu��o que acabamos de relembrar.
Sim, como acabamos de ver, o tratamento da artrose escapa da
compet�ncia do terapeuta manual, � ineg�vel que este pode trazer sua
modesta contribui��o, sobretudo na preven��o, atrav�s das "pompages"
articulares que reidratam a cartilagem, atrav�s de manobras circulat�rias
da regi�o envolvida. Por outro lado, n�o devemos esquecer que numerosas
artroses procedem de desequil�brios est�ticos.
Com respeito a estas dores artr�sicas, relembramos o que dissemos quanto
� pr�tica osteop�tica verdadeira. Seja o que for que digam numerosos
osteopatas, uma les�o osteop�tica n�o pode criar irrita��o radicular. Ela
ocorre, n�s sabemos, dentro das possibilidades articulares de frouxid�o
ligamentar, o que exclui toda irrita��o da raiz nervosa. Com exce��o da
protus�o discal que � um caso especial, a maioria das irrita��es radiculares
s�o devidas � osteofitose do sistema ligamentar vertebral.
V. AS DORES DEVIDAS A UMA PATOLOGIA INTERNA
O terapeuta manual n�o deve pensar que � capaz de tratar todas as
dores, o que muitos acreditam ap�s passarem por um ensino irrespons�vel.
� uma pretens�o terap�utica que comporta altos riscos. O campo das
dores � vasto e n�s n�o podemos explor�-lo aqui. O terapeuta manual
deve estar consciente, acabamos de lembrar, de que todas as dores n�o
s�o mec�nicas. Neste grupo classificamos as irrita��es radiculares das
quais acabamos de falar. A� classificamos tamb�m as dores por protus�o
discal que o terapeuta manual deve evitar de tratar, por duas raz�es: a
primeira por ser uma patologia ligada sobretudo � degenera��o do anel,
que nenhuma manobra pode melhorar. A segunda � porque a protus�o
pode ser sempre agravada, agrava��o que leva facilmente a fen�menos
paral�ticos irrevers�veis.
INTERROGAT�RIO
� atrav�s de um longo interrogat�rio que o terapeuta manual ser� capaz
de classificar as dores dentro de uma das categorias sobre as quais
acabamos falar e em seguida poder orientar o seu tratamento. Este
interrogat�rio deve ent�o preceder qualquer outra coisa. Ele acompanha o
interrogat�rio cl�ssico que n�o relembraremos aqui. Para este
interrogat�rio, nunca � suficiente contentar-se com o relato do paciente.
Este � sempre incompleto e com freq��ncia pouco preciso.
Inconscientemente, certos pacientes escondem uma parte da verdade,
outros, ao contr�rio, a transformam e juntam detalhes imagin�rios. O
terapeuta deve interrogar atrav�s de quest�es precisas, insistindo,
repetindo suas quest�es, complementando eventualmente outras mais
precisas ainda.
Enumeramos a seguir as quest�es que pessoalmente utilizamos. A lista n�o
� completa e pode comportar outras quest�es adaptadas a cada caso.
a. Qual � sua profiss�o e suas posi��es de trabalho?
Trata-se de uma primeira quest�o indispens�vel quando estamos frente a
dores raquidianas. Para a regi�o dorsal, por exemplo, estas dores s�o com
freq��ncia devidas a uma posi��o encurvada para frente mantida por
muito tempo. Na regi�o lombar, devidas a cargas com freq��ncia
manipuladas. Se este for o caso, o terapeuta dever� pensar em uma dor
de posicionamento ou uma dor por esfor�os repetidos, sejam por uma
deteriora��o discal se as dores s�o antigas e de tipo dor em queima��o,
seja por uma les�o osteop�tica se a dor � recente e sobretudo se
apresenta um car�ter agudo ou sobre-agudo.
b. H� quanto tempo o Sr. sofre com esta dor?
Esta quest�o deve ser tamb�m colocada desde o in�cio do interrogat�rio.
Vimos que uma dor antiga ou muito antiga orientar� nossas suspeitas para
uma dor de posicionamento ou sobretudo para uma dor est�tica. Uma dor
recente far� pensar em uma les�o osteop�tica.
c. O Sr. pode situar de forma exata o in�cio e as circunst�ncias desta
dor?
Esta quest�o completa a precedente. Para uma dor de origem est�tica, o
paciente em geral � incapaz de situar o in�cio e os primeiros sintomas. �
ainda menos capaz de avan�ar uma hip�tese sobre a causa. A dor
instalou-se progressivamente e piorou aos poucos. Para uma dor de
posicionamento, o paciente � incapaz de situar o in�cio, mas �
perfeitamente consciente da causa. Para uma dor osteop�tica, ela
instalou-se subitamente e � raro que o paciente n�o lembre do seu in�cio e
das circunst�ncias ou do movimento que a provocou.
d. Onde situa-se esta dor?
Esta quest�o completa tamb�m as duas precedentes. Por uma dor de
posicionamento, o paciente � incapaz de localizar a dor com precis�o. Nas
les�es osteop�ticas, ocorrer� com freq��ncia a mesma coisa, seja a les�o
dolorosa prim�ria ou secund�ria. Por outro lado, numa dor est�tica, ele
pode raramente ser preciso. Trata-se de uma dor difusa, mais ou menos
extensa, �s vezes pode mesmo se deslocar.
e. A dor � permanente ou eventual?
A resposta desta quest�o s� deve ser tomada em considera��o ap�s uma
verdadeira inquisi��o por parte do terapeuta. Muitos pacientes, obcecados
pela dor, respondem que ela � constante. Ap�s quest�es mais precisas e
um pouco de reflex�o acabo por concordar que a dor desaparece em
determinados momentos do dia ou em certas circunst�ncias. Isto leva a
pensar em uma dor de posicionamento ou uma dor est�tica. As dores
osteop�ticas podem atenuar-se em certas posi��es, e nunca desaparecem
completamente.
f. Qual movimento aumenta ou provoca a dor?
Qual movimento atenua ou faz desaparecer a dor? Numa dor de
posicionamento, o movimento acentua a dor mas o movimento inverso a
atenua ou a faz desaparecer. Em uma dor est�tica o movimento, seja qual
for, traz com freq��ncia al�vio, mas a dor recome�a imediatamente quando
o movimento cessa. Em uma les�o osteop�tica, o movimento que vai no
sentido da les�o pode atenuar a dor, enquanto o movimento que vai no
sentido inverso a exagera nitidamente. Com exce��o dos per�odo
inflamat�rios, a dor por artrose s� aparece durante o movimento. Na regi�o
da coluna, ela � sempre bilateral e ocorre em todas as amplitudes.
g. Qual posi��o atenua ou aumenta a dor?
Esta quest�o permite com freq��ncia diferenciar uma dor de
posicionamento de uma dor est�tica. Uma dor de posicionamento
desaparece, em geral, em uma posi��o inversa �quela que a provocou.
Para as dores est�ticas, as mudan�as de posicionamento t�m pouca
influ�ncia sobre a dor, podem simplesmente atenuar-se um pouco, ou
desaparecer. Apenas a posi��o deitada a faz desaparecer. As mudan�as
de posi��o nunca atenuam a dor osteop�tica, por outro lado podem
aument�-la consideravelmente.
h. Qual � a influ�ncia do repouso sobre a dor?
As dores de posicionamento desaparecem por completo atrav�s de >
Transfer�ncia interrompida!
. As dores est�ticas desaparecem ou atenuam-se consideravelmente,
depende de serem mais ou menos antigas. A repouso tem pouca influ�ncia
sobre as dores osteop�ticas ou sobre as dores por artrose.
i. Qual o trajeto segue a sua dor?
Em que zona ela se situa? Esta quest�o deve ser colocada quando
suspeita-se de uma irrita��o radicular. Se a dor segue trajeto preciso, o
do nervo correspondente � raiz irritada, nos situamos em uma zona
metam�rica, a resposta confirma o diagn�stico e localiza a irrita��o.
j. O Sr. j� teve per�odos inflamat�rios articulares?
Esta quest�o segue a precedente. Se os per�odos inflamat�rios ocorrem
durante um estado de dor permanente ao movimento, se elas s�o
localizadas na mesma articula��o, s�o sinal de uma prov�vel artrose
articular. Se ao contr�rio, ocorrem sem uma grande dor pr�via, sobretudo
se ocorrem em v�rias articula��es, trata-se certamente de uma afe��o
mais grave que deve ser orientada por um especialista.
k. A dor � maior � noite do que durante o dia?
Esta quest�o deve ser colocada quando h� queixas de cervicalgias e
sobretudo de lombalgias. Vimos que as aponeuroses do psoas e do longo
do pesco�o eram grandes aponeuroses de drenagem, desta forma est�o
com freq��ncia sujeitas � inflama��es t�xicas (psoit) que criam dores
noturnas que desaparecem ou se atenuam consideravelmente desde que o
paciente se levante e ande. Estes casos se tratam facilmente pelas
"pompages" circulat�rias destes m�sculos.
l. O Sr. teve h� muito tempo ou recentemente algum tipo de acidente?
Se a resposta for positiva qual foi seu tratamento? O terapeuta manual
deve conhecer os antecedentes traum�ticos do paciente, mesmo aqueles
muito antigos. Ele deve insistir muito a colocar quest�es mais precisas:
fratura, ferimento muscular, les�o de ligamento, de tend�o, traumatismos
diversos, entorse, como��o, etc. Isto � indispens�vel porque estes
acidentes com freq��ncia deixaram apenas uma vaga lembran�a. Deve-se
conhecer tamb�m o tratamento realizado ap�s estes incidentes. Tudo isto
orientar� as pesquisas do terapeuta e lhe permitir� evitar certos
movimentos ou solicitar manobras perigosas.