Enxertos de Pele
Enxerto de pele � um transplante de um segmento cut�neo, totalmente desvinculado de seu lugar de origem (zona doadora), para outra regi�o (zona receptora); onde � pass�vel de revasculariza��o, mantendo sua vitalidade. Segundo Gillies: "enxerto � um peda�o destacado de pele que est� morto quando voc� o p�e no lugar e mais tarde volta a vida".
Tipos de enxerto:
� Auto-enxerto: Quando o doador e o receptor s�o o mesmo indiv�duo.
� Isoenxerto: entre g�meos homozig�ticos que apresentam identidade biol�gica.
� Homoenxerto ou aloenxerto: quando o doador e o receptor s�o indiv�duos diferentes, por�m da mesma esp�cie.
� Xenoenxerto: quando o doador e o receptor s�o indiv�duos de esp�cies diferentes.
� Heterot�pico: � o enxerto colocado em plano diferente de sua origem anat�mica
� Ortot�pico: � o transplante empregado em sua localiza��o anat�mica habitual
� Superenxerto: Transplante colocado sobre uma superf�cie j� enxertada, mediante abras�o superficial ou ressec��o tangencial da superf�cie do enxerto anterior.
Quanto � espessura:
� Enxertos cut�neos de espessura parcial: aqueles que cont�m epiderme e parte da derme, chamados de enxerto de pele parcial; ainda podem ser subdivididos em finos, m�dios e espessos.
� Enxertos cut�neos de espessura total: aqueles que englobam a epiderme e a totalidade da derme tamb�m chamados de enxertos de pele total
Formas de enxerto:
� Enxerto em estampilha: enxertos cut�neos de espessura parcial, em pequenos fragmentos, muito utilizados para reparar �reas de perda de subst�ncia, ferimentos abrasivos, queimaduras, �lceras cr�nicas, muitas vezes com o objetivo de combater uma infec��o rebelde a tratamentos convencionais. Esta t�cnica tem um resultado est�tico muito pobre pela prolifera��o epitelial entre uma estampa e outra
� Enxerto em malha: com o expansor de Tanner, o enxerto de pele parcial sofre pequenos cortes em toda a superf�cie. Com isso pode ser submetido a uma distens�o, abrangendo uma �rea maior de propor��o 3:1 e 1,5:1. Esta t�cnica tem grande valor principalmente naqueles pacientes cuja �rea doadora � restrita, como nos grandes queimados
� Enxerto em tiras: enxerto de pele parcial que podem ser classificados como fino, intermedi�rio ou espessos e s�o obtidos com aparelhos pr�prios, que s�o os derm�tomos ou as facas manuais.
Indica��es dos enxertos cut�neos:
Enxertos de pele total
Os enxertos de pele total, pela capacidade que t�m de mimetizar mais facilmente a pele normal, est�o indicados nas perdas de subst�ncia da pele da face por tumor ou trauma. D�o uma cobertura mais resistente e s�o menos sujeitos � contra��o secund�ria, trazendo um melhor resultado est�tico e funcional. Seu uso, por�m, fica restrita a pequenas les�es, em geral da face, p�lpebras, perda parcial da ponta nasal, m�os e dedos, isso pela exig�idade da �rea doadora.
Enxertos de pele parcial:
Os enxertos de pele parcial t�m uma gama muito mais ampla de usos. Podem ser aplicados em car�ter definitivo ou mesmo tempor�rio, como curativo biol�gico, ou seja, a pele de outro indiv�duo ou de animais conservada em banco, para combater infec��o severa em �reas queimadas ou �lceras cr�nicas, at� que a �rea receptora esteja pronta para receber o enxerto definitivo. Os enxertos parciais s�o resistentes, proporcionam boa cobertura e podem ser usados em qualquer superf�cie corporal, mesmo com leito vascular pobre, como �lceras cr�nicas, cavidade orbit�ria, �reas de flex�o e no tratamento dos queimados onde encontram a sua maior aplica��o.
Os enxertos de pele parcial, quando usados para substituir mucosas, como nas reconstru��es do vest�bulo oral, uretra, vagina, cavidade orbit�ria, fossas nasais, sofrem uma metaplasia do epit�lio adquirindo aspecto semelhante � mucosa.
Pode tamb�m ser usado para cobrir �reas de retirada de pele total, quando esta n�o pode ser fechada por aproxima��o e sutura. Ainda � poss�vel utiliza-las como over grafting, t�cnica que consiste em enxertar pele parcial sobre leitos de derme ou tecido cicatricial debridado no tratamento de les�es superficiais.
O enxerto
O sucesso da enxertia depende de um planejamento cir�rgico adequado. A indica��o do tipo de enxerto a ser utilizado - fino, m�dio ou total - a escolha da �rea doadora e o preparo rigoroso ao leito receptor e a fixa��o do enxerto s�o fatores determinantes na integra��o deste enxerto.
�rea doadora
Pele total: a escolha da �rea doadora depender� de tr�s fatores que s�o:
� Tipo de cobertura requerida
� Extens�o
� Localiza��o do defeito
Se estiver pr�xima a �rea receptora, a �rea doadora proporcionar� um enxerto de melhor qualidade est�tica, pois textura, colora��o e espessura n�o ir�o variar muito; por exemplo: para os pequenos defeitos de face, a melhor cobertura � o enxerto de pele total retirado das regi�es retro-auricular e supraclavicular. Em casos especiais, podemos usar, com muita cautela, a p�lpebra superior como �rea doadora.
A regi�o supraclavicular tamb�m proporciona uma boa quantidade de pele total, semelhante em colora��o � retroauricular. Das regi�es inguinal e infraumbilical tamb�m � poss�vel retirar-se boa por��o de pele total.
As pregas dos punhos em pequena extens�o podem ser doadoras de pele total para perdas pequenas dos dedos e das m�os.
Tamb�m a ar�ola e os grandes l�bios para utiliza��o na reconstru��o da pr�pria ar�ola nas reconstru��es mam�rias s�o �reas doadoras de pele total.
Pele Parcial: Nas les�es mais extensas a cobertura deve ser feita com enxerto de pele parcial, que pode ser obtida de v�rias regi�es do corpo, preferencialmente das que tenham bom ap�io �sseo, como coxas, dorso e bra�os, cuja retirada � mais f�cil. Do t�rax, abdome e n�degas a retirada � mais dif�cil e requer aparelhos mais sofisticados do que uma simples l�mina.
Do couro cabeludo e regi�o pubiana � poss�vel retirar-se boa quantidade de pele parcial com uma recupera��o r�pida (reepiteliza��o), a partir dos fol�culos e sem grande preju�zo est�tico.
�rea Receptora
O leito receptor ideal deve ser limpo, sem infec��o, bem vascularizado e n�o muito extenso, evidenciando uma granula��o firme, viva e plana. Quando a granula��o for frouxa, de colora��o vinhosa, exuberante, deve ser raspada, nivelada at� atingir condi��es ideais por meio de curativos di�rios. Nem sempre � poss�vel encontrar tais condi��es. Muitas vezes o leito receptor � pouco vascularizado, contaminado e at� mesmo com infec��o franca, como nas �reas irradiadas, �lceras cr�nicas e queimaduras infectadas, cuja enxertia tem como objetivo combater infec��es. Mesmo nessas condi��es adversas � poss�vel obter sucesso na enxertia.
O enxerto est� fadado ao insucesso se o leito for avascular como o osso cortical sem peri�steo, as cartilagens sem peric�ndrio e o tend�o sem para tend�o. No caso do osso, pode-se perfurar a cortical para que a granula��o ocorra a partir da medular.
Aparelhagem
Os aparelhos mais usados s�o a faca de Blair, os derm�tomos el�tricos de Brawn, Padgett e Stryker, al�m do derm�tomo de Reese (dermatomo de tambor).
A faca de Blair fornece-nos boas l�minas de enxertos, por�m, como � manuais, as bordas apresentam irregularidades pelos movimentos de vaiv�m.
Os derm�tomos s�o excelentes para retirada de grandes l�minas de borda regular.
O derm�tomo de Reese � importante, sobretudo para �reas doadoras como abdome e regi�o dorsal.
Fatores que influenciam a integra��o dos enxertos
� necess�rio que a �rea que vai receber o enxerto apresente certas condi��es como:
� Vasculariza��o do leito: quando o tecido de granula��o se apresenta firme e vermelho, � o reflexo de que a vasculariza��o do leito est� adequada. Esse tecido � normalmente removido e o enxerto colocado sobre o plano uniforme de tecido conjuntivo adjacente.
� Imobiliza��o da �rea receptora: � de grande import�ncia, pois o deslocamento dos enxertos ap�s a cirurgia levar� a perda. Nas �reas de flex�o � aconselhado colocar calhas gessadas.
� Preven��o de hematomas e ceromas: ap�s a coloca��o e fixa��o dos enxertos procuramos esvaziar quaisquer cole��es formadas. Se necess�rio, fazemos, pequenas incis�es para facilitar a drenagem.
T�cnica Cir�rgica
Retirada do enxerto
O enxerto era obtido com l�minas livres comuns, sendo necess�ria grande habilidade para se conseguir uma certa regularidade na espessura. Humby idealizou uma faca com um rolo na frente da l�mina, o que possibilitou a regulagem da espessura do enxerto. Em 1939, Padget e Hood criaram um derm�tomo, tipo tambor, que utiliza uma pel�cula colante para aderir a pele ao meio cilindro met�lico. Com a tra��o, o tambor gira, empurrando a pele contra a l�mina. Esse derm�tomo � �til na retirada da pele de �reas de movimento e da parede do abdome.
Os mais utilizados s�o os derm�tomos el�tricos. Retiram enxertos longos e regulares com muita rapidez. Todos estes instrumentos possuem parafusos de regulagem da espessura da pele em micra, variando de instrumento para instrumento. � necess�rio familiarizar-se bem com as regulagens de cada aparelho antes de usa-los. Existem outros fatores, al�m da regulagem, que influem na espessura da pele retirada:
a) A press�o exercida sobre o aparelho;
b) Tens�o da pele que � tracionada pelo auxiliar;
c) Confiabilidade dos parafusos microm�tricos
Enxertia
Os enxertos de pele total, quando retirados, sofrem uma contratura prim�ria, encolhendo imediatamente, pelo n�mero de fibras col�genas que levam na sua espessura. Por�m, est�o menos sujeitos � contratura secund�ria proporcionada pela contra��o (processo biol�gico) do leito receptor. Os enxertos de pele parcial, ao contr�rio, sofrem menor contratura prim�ria e maior contratura secund�ria. Por isso � necess�rio que se fixem, com pontos, os enxertos de pele total e que exer�am compress�o sobre os mesmos, principalmente em �reas de mobilidade e depress�o, para que haja um bom contato leito-enxerto e a integra��o deste. Para isto � utilizado um curativo em que os fios longos dos pontos dados nas margens da ferida s�o atados sobre um pequeno volume de gaze ou algod�o, oferecendo imobilidade e compress�o ao enxerto.
Para enxertos de pele parcial, a fixa��o pode ser feita com pontos de n�ilon ou fita adesiva. Tamb�m podem ser colocados diretamente sobre a �rea receptora sem fixa��o. Neste m�todo sem sutura deve ser feito um curativo oclusivo com outra camada de gaze vaselinada ou furacinada sobre a primeira. A seguir, ap�sitos ou chuma�os de algod�o envoltos em gaze servem para acolchoara bem o curativo: completa-se a imobiliza��o el�stica com certo grau de compress�o, cuidando-se para que n�o haja deslizamento dos enxertos nesta manobra. Por este m�todo tamb�m podem ser fixados os enxertos em malha.
Os curativos devem ser abertos por volta do 5� dia com muita cautela e cuidado para que n�o haja despegamento do enxerto de seu leito receptor
Depois de exposto, deve-se lavar com solu��o fisiol�gica e fecha-lo novamente com curativo leve. Tornar a abrir por volta do 7� dia. H� autores que preferem abrir os curativos apenas no 7� dia.
Tratamento da �rea doadora
Nos enxertos de pele total a �rea doadora � fechada por sutura direta, sempre que poss�vel, ou por enxerto de pele parcial nas grandes retiradas.
Nos enxertos de pele parcial a �rea doadora � tratada pelo mesmo m�todo que a �rea enxertada (curativo oclusivo). H� ainda a possibilidade de se tratar a �rea doadora pelo m�todo de exposi��o, mesmo em �reas de dec�bito.
A recupera��o da �rea doadora nos enxertos finos ocorre por reepiteliza��o a partir do 3� dia. Com uma semana, a epiderme j� cobre toda ferida. Surgem fol�culos pilosos e gl�ndulas sudor�paras, e, em 10 dias, haver� uma d�bil cicatriz pouco vis�vel sobre uma base flex�vel.
Entretanto, os enxertos que incluem 70 a 90% da derme requerem de 3 a 8 semanas para a cura e deixam freq�entemente uma cicatriz muito marcante.
Resultados e limita��es
Integra��o dos enxertos
A integra��o dos enxertos de pele depende do r�pido restabelecimento de uma circula��o adequada, o que ocorre em fases distintas.
1. Fase de embebi��o plasm�tica: o enxerto se nutre nas primeiras 48 horas por embebi��o no plasma do leito receptor
2. Fase vascular: ap�s 48 horas, inicia-se a irriga��o sangu�nea no enxerto, sendo o edema eliminado. A nutri��o se faz atrav�s dos condutores vasculares estabelecidos entre o enxerto e o leito, iniciando-se o fluxo sangu�neo.
3. Fase de neovasculariza��o: nesta fase inicia-se a forma��o de novos capilares entre o leito receptor e o enxerto. Neoforma��o de linf�ticos.
Complica��es
A morte do enxerto est� relaciona quase sempre a hematoma e infec��o. Seroma tamb�m � causa de falha de enxertia, devido a epiteliza��o da superf�cie do derma provinda dos fol�culos cortados. A simples evacua��o n�o resolve o problema; o epit�lio neo-formado deve ser curetado.
Quando houver forma��o de tecido de granula��o exuberante, dever� ser removido para diminuir a flora bacteriana e nivelar o leito, o que pode ser feito pela pr�pria faca ou bisturi, por raspagem.
Outra complica��o relaciona-se � altera��o de pigmento do enxerto ou da �rea doadora, a qual poder� ser tratada por abras�o, maquiagem, tatuagem ou enxertos superpostos(over grafting).
XENOENXERTO
Hist�ria
H� mais de 100 anos que existem descri��es na literatura de aplica��o de pele e mucosa dos mais variados tipos de animais como enxerto para cobertura de feridas, queimaduras e transplantes para c�rnea. Peles de galinha, coelho, carneiro, r�, porco e at� de tartaruga foram enxertadas com sucesso.
O uso de pele de porco como uma cobertura tempor�ria de feridas tem sido praticado h� v�rias d�cadas, tendo se tornado frequente com o aumento da popularidade dos m�todos de excis�o e enxertia ap�s a apresenta��o da experi�ncia cl�nica da doutora Jazenkovic, em 1970.
Com a evolu��o da tecnologia de incorpora��o de subst�ncias qu�micas em tecidos biol�gicos, introduziu-se tamb�m o uso de pele de porco impregnada em glutarailde�do, visando impedir ou atrasar a rejei��o imunol�gica do xenoenxerto, e a pele de porco tratada com sais de sulfadiazina de s�dio e nitrato de prata, que reagindo impregnam o tecido biol�gico com sulfadiazina de prata, que � ent�o aplicada diretamente na ferida.
Mais recentemente, foi introduzida na pr�tica cl�nica o uso de pele de r� como cobertura tempor�ria das feridas excisadas, como alternativa ao uso de pele de porco, que � de dif�cil obten��o em nosso meio.
Pele de porco
A pele de porco � hoje produzida comercialmente, podendo ser obtida de in�meros laborat�rios em todo o mundo. A pele geralmente � obtida em espessura parcial, com um derm�tomo tipo Brown do tronco de porcos brancos. O xenoenxerto � ent�o preparado atrav�s e v�rias etapas, que variam de acordo com o seu uso ou m�todo de conserva��o. A estrutura microsc�pica muito se assemelha � microanatomia da pele humana, e, quando utilizada como curativo biol�gico, a "pega" inicialmente se comporta de maneira semelhante � "pega" do auto enxerto.
O uso da pele de porco industrializada (congelada frasca - validade por semanas, ou liofilizada - validade por meses) tem grande aceita��o como cobertura biol�gica, visto que a rea��o de rejei��o contra ela � mais suave que a observada com pele humana. Ocorre por�m, apesar desta rea��o mais leve, uma rejei��o mais precoce, o que faz com que v�rios autores preconizem o uso de pele de porco cross-linked com alde�dos, visando iludir o sistema imunol�gico, permitindo uma perman�ncia mais longa e consequentemente cura ou resolu��o da ferida.
O uso com sucesso de alde�dos foi inicialmente descrito em pele de ratos usados como homoenxertos em outros ratos, triplicando o tempo de perman�ncia quando comparado com enxertos n�o-tratados.
Estas membranas s�o na realidade tecidos biol�gicos mortos e a ader�ncia ocorre atrav�s de pontes fibrinas e col�genas, e neste processo aparentemente ocorre a tentativa e invas�o do xenoenxerto por vasos e c�lulas do receptor. Apesar do fato de alguns autores sugerirem que a "pega" do enxerto seria suficiente para promover um microambiente eficiente no combate � infec��o atrav�s do sistema imunol�gico pr�prios do indiv�duo no local afetado, e de existirem relatos na literatura sugerindo efeito antibi�tico inerente aos curativos biol�gicos, isto aparentemente n�o ocorre em sua totalidade, ou seja, h� tamb�m relatos de que a ferida continua sujeita � infec��o.
Para aumentar a eficiencia da pele de porco como curativo biol�gico, foi iniciado o uso de pele de porco impregnada com �ons de prata. A pele assim impregnada fornece continuamente �ons e prata, que mant�m a sua atividade antibacteriana por at� 30 dias, sendo que a m�dia de perman�ncia na ferida � somente de 12 dias, excedendo, portanto a necessidade da maioria das feridas.
Uma combina��o de qu�micos que trouxe grande benef�cio foi o uso de pele de porco impregnada com prata, cross-linked com glutaralde�do, que em experi�ncias cl�nicas demostrou permanecer at� 10 vezes mais em feridas de queimaduras, quando comparada � pele de porco congelada frasca n�o-tratada
Outra aplica��o cl�nica deste xenoenxerto � o uso de pele de porco obtida fresca (sem congelamento) e mantida em refrigerador a 4 graus, ap�s o tratamento com solu��es de iodo. Este curativo biol�gico � utilizado para cobrir auto-enxertos expandidos em grande propor��o acima de 3:1 at� 9:1, ocorrendo a "pega" e o crescimento do interst�cio dos auto-enxertos por baixo do xenoenxerto.
Mais recentemente, v�rios autores relataram o uso de microenxertos e pele, que consistem e pequenos fragmentos de pele de espessura total espalhados ordenadamente ou desordenadamente (dependendo do autor) pela ferida excisada. Estes micoenxertos s�o ent�o cobertos com xenoenxerto resfriado fresco, que adere firmemente � ferida. Conforme os microenxertos proliferam, os xenoenxertos v�o perdendo ader�ncia por isquemia e lise, sendo progressivamente "substitu�dos" pelo auto-enxerto.
A pele de porco tamb�m � usada como fonte de col�geno, obtido atrav�s de digest�o por tripsina e precipita��o em solu��es de sal, sendo que a membrana de col�geno porcino tamb�m tem sido utilizada com sucesso clinicamente como curativo biol�gico, melhorando significativamente o tempo para a cura quando comparada com m�todos convencionais.
Pele de r�
Este xenoenxerto foi introduzido na pr�tica cl�nica em nosso pa�s como alternativa ao uso de pele de porco.
O alto custo do xenoenxerto porcino e sua dif�cil obten��o favoreceram a busca de novas id�ias, o que gerou a utiliza��o deste xenoenxerto de obten��o e preparo extremamente simples, com sucesso semelhante.
Este xenoenxerto � obtido artesanalmente de r�s-touro gigantes, que quando atingem o peso m�dio de 180 gramas s�o abatidas no viveiro, tendo as suas cabe�as decepadas, e a pele � removida como se retirasse uma luva. N�o � necess�ria a utiliza��o do derm�tomo para sua obten��o, o que diminui muito o seu custo, quando comparado � obten��o da pele de porco, sendo que a pele � utilizada em sua espessura total. A pele tem, em m�dia, 8 por 13 cm .
A pele � preparada de maneira semelhante � pele de porco, ou seja, passa por v�rias etapas de limpeza e descontamina��o, sendo conservada em solu��es de antibi�ticos. A pele � mantida em congelador tipo caseiro, sendo que n�o existe nenhuma inten��o de manter sua viabilidade, n�o se aplicando, portanto, t�cnicas aprimoradas de congelamento.
O m�todo utilizado envolve a aplica��o de pele de r� sem vitalidade, tratada quimicamente para torn�-la ass�ptica, sendo mantida em congelador comum por um per�odo de at� tr�s meses.
M�todo de aplica��o
O xenoenxerto (porcino ou de r�) � aplicado diretamente sobre a ferida queimada, ferida excisada, ferida auto-enxertada com enxerto em malha ou microenxerto ou �rea doadora.
No caso de pele de porco impregnada com prata, raramente se usa outra subst�ncia t�pica, mas pode ser utilizada coberta por gaze de malha extrafina impregnada com solu��es t�picas como o acetato de mafenide a 5%. A pele porcina liofilisada geralmente � coberta com gaze impregnada em subst�ncias t�picas.
A pele de r� � coberta com gaze impregnada com a mesma solu��o de antibi�ticos que a conserva quando armazenada.
Curativos subsequentes s� a cada dois dias. A pele ou por��o de pele que porventura n�o tenha aderido � substitu�da e o curativo refeito de maneira semelhante. O xenoenxerto geralmente desseca progressivamente, tomando um aspecto cori�ceo ou de �schar" e perde a ader�ncia progressivamente conforme epit�lio ou tecido de granula��o prolifera na ferida. Pode tamb�m ser removido a qualquer �poca, causando entretanto sangramento quando da remo��o precoce.
Conclus�es
O xenoenxerto utilizado como curativo biol�gico � eficiente no sentido de substituir a barreira cut�nea contra a perda de vapor de �gua e promover a cura em feridas de queimaduras.
A utiliza��o do xenoenxerto em �reas de excis�o tangencial cobre temporariamente a ferida com efici�ncia, enquanto se aguarda o enxerto definitivo, assim como protege �reas de enxerto em malha ou microenxertos, e pode tamb�m favorecer a cura, ocasionalmente evitando a necessidade de auto enxerto.
O xenoenxerto pode apresentar atividade antibacteriana e o uso de pele impregnada com sais antibi�ticos aumente grandemente a sua efici�ncia como cobertura tempor�ria.
RETALHOS PEDICULADOS
O que caracteriza os retalhos pediculados � a persist�ncia e um v�nculo circulat�rio, o ped�culo, verdadeiro cord�o umbilical que mant�m o transplante ligado ao organismo. O aporte vascular poder� ser amplo e difuso como nos retalhos locais por deslizamento, ou formando uma ponte limitada nos retalhos � dist�ncia.
H� casos em que esta liga��o se limita a um simples feixe vascular, como no retalho biol�gico de Esser.
O ped�culo pode mudar de posi��o, transferindo-se da zona doadora inicial para outros pontos do organismo, por�m mantendo sempre um elo de liga��o com o corpo.
Nos retalhos por microanastomose vascular, o ped�culo � temporariamente desligado da zona doadora, para em seguida ser reanastomosado nos vasos da zona receptora.
A presen�a de um elo vascular permite que o transplante seja transferido para �reas cuja circula��o local seria insuficiente para nutrir um enxerto livre de pele, como, por exemplo, osso, cartilagem, tend�es expostos ou tecidos irradiados.
Vemos um caso de exposi��o de ossos do antebra�o em que o leito receptor � desprovido de condi��es vasculares para receber um enxerto livre. Neste exemplo, o retalho est� formalmente indicado.
O retalho, com seu tegumento cut�neo e pan�culo adiposo, � tamb�m indicado para recobrir �reas submetidas a press�es, atritos e frequentes traumatismos, como por exemplo, m�os e p�s.
Al�m desses aspectos relacionados com a integra��o e a resist�ncia, tamb�m temos a seu favor o aspecto e a sensibilidade. Na face, os retalhos vizinhos apresentam as melhores condi��es de semelhan�a - cor, textura e mesmo vasomotricidade (palidez, rubor) - jamais igualados por transplante de pele de outra regi�o.
Os retalhos interdigitais e tenares proporcionam as condi��es t�cteis e mesmo esterogn�sicas peculiares � pr�pria m�o, quando transferidas para reparar os defeitos das proximidades. O mesmo ocorre com os artelhos, quando transferidos para a m�o por microanastomose neurovascular.
A exiguidade do tecido dispon�vel, a complexidade de tra�ado, a variedade de t�cnicas, os m�ltiplos tempos operat�rios, a necessidade de reparar a zona doadora, a necessidade de cuidados com a circula��o do ped�culo s�o desvantagens que podem ser apontadas aos retalhos pediculados. Um retalho local, a excis�o el�ptica com afrontamento direto das margens, � exemplo de retalho que n�o possui esses inconvenientes, exceto no que concerne � limita��o da quantidade de tecidos dispon�veis na vizinhan�a do defeito.
I. McGragor e G. Morgan em 1973 sugeriram que se classificasse os retalhos em dois grupos b�sicos, a saber m�dios e axiais.
RETALHOS M�DIOS (random), se caracterizam pela aus�ncia de eixos vasculares anatomicamente importantes e, que, portanto, est�o sujeitos �s regras comuns dos retalhos, tais como propor��o de comprimento, necessidade de autonomiza��o, etc. Neste grupo se englobam os retalhos por avan�amento, transposi��o, interpola��o, rota��o, planos e tubulares.
RETALHOS AXIAIS com ped�culo �nico possuem um sistema arteriovenoso anatomicamente identific�vel, que ocorre ao longo de seu eixo. A este grupo pertencem os retalhos em ilha, os miocut�neos e os transplantes por microanastomose vascular.
Em virtude de seu sistema vascular pr�prio, podem ser transplantados diretamente, sem obedecer os limites normais de preparo e tamanho que se aplicam aos retalhos comuns (random).
Planejamento
Estudamos as dimens�es do defeito, as condi��es dos tecidos subjacentes e circunjacentes e a disponibilidade de tecidos para o transplante. Analisando as v�rias possibilidades, optamos por um entre os diversos tipos de retalhos aplic�veis ao caso. Esta escolha muitas vezes � mais dif�cil que propriamente a execu��o do transplante. Como treinamento , basta abrir qualquer livro bem ilustrado de cirurgia pl�stica e procurar encontrar solu��es diferentes das apresentadas no texto. � surpreendente o n�mero de op��es v�lidas e adequadas para um dado caso. Na fig. abaixo vemos alguns exemplos das m�ltiplas escolhas dispon�veis para tratar uma perda de subst�ncia no dorso do nariz.
As letras que seguem correspondem �s da figura. A. Ao centro, em preto, a �rea a reconstruir. Na regi�o frontal, vemos um retalho m�dio-frontal, m�todo indiano, j� com mil�nios de tradi��o. Na parte inferior vemos um retalho nasogeniano, cuja zona doadora pode ser diretamente oclu�da por aproxima��o das margens. S� serviria para pacientes do sexo feminino - do contr�rio, poderia levar barba para o dorso do nariz. B. Outras possibilidades de aproveitamento da regi�o frontal s�o o retalho glabelar e o retalho em foice de G. New .
Na parte inferior, o retalho de rota��o de Imre. C. Outras duas possibilidades s�o o retalho biol�gico de Essser, baseado no ped�culo vascular supraorbit�rio e o retalho bilobado de Zimany. D. Na parte frontal aparece o retalho em escalpo de Converse e na parte inferior o avan�o de dois retalhos vizinhos, que foi a op��o que adotamos no caso. O desenho b�sico do processo empregado n�o � novo, j� que foi descrito por Celsus no ano 25 a.c. Deixamos de mencionar uma s�rie de outras op��es, que, certamente, ocorrer�o aos leitores.
A extens�o do defeito deve ser calculada n�o s� em fun��o da perda de subst�ncia ou da parte ulcerada, mas tamb�m contando com a ressec��o do tecido fibrosado em torno, at� permitir uma nutri��o satisfat�ria para as margens do retalho.
As dimens�es podem ser copiadas sobre um peda�o de papel ou celul�ide. Este molde � transferido para a zona doadora. Estudamos a seguir a distribui��o vascular, localizamos a base, a mobilidade dos tecidos, o grau de tor��o do ped�culo e prevemos o tipo de imobiliza��o que poder� eventualmente ser necess�ria. Procuramos, assim, tra�ar o plano do retalho que, em nosso entender, melhor se aplica ao caso.
Propor��o
O ped�culo vascular mant�m um aporte sangu�neo satisfat�rio durante as diferentes fases do transplante. Esse fator, se por um lado facilita o transplante para as regi�es de circula��o deficiente, tamb�m implica limita��es relativas ao pr�prio retalho.
Em princ�pio, o comprimento do retalho m�dio (random) n�o deveria exceder quatro vezes a largura. Em se tratando de face, onde a irriga��o est� praticamente assegurada, os retalhos podem ser transplantados sem prepara��o. Em outras regi�es, tais como o tronco e os membros inferiores, onde a circula��o n�o � t�o abundante, torna-se muitas vezes necess�ria uma cirurgia preparat�ria antes do transplante propriamente dito, a n�o ser que se identifique um retalho de tipo axial que tenha um feixe vascular pr�prio; como por ex. o deltopeitoral de Bakamjian no t�rax, o inguinal e o hipog�strico na por��o inferior do tronco.
A id�ia corrente de propor��o para retalho m�dio foi contestada pelos trabalhos de S. Milton, R. Daniel e B. Williams, que encontraram experimentalmente uma constante viabilidade para um dado comprimento; com o aumento da largura n�o lograram aumentar a viabilidade do comprimento.
Por outro lado, a presen�a de um vaso nutriente melhora fundamentalmente as condi��es do retalho, permitindo o seu transplante em fun��o, apenas, do eixo vascular. A presen�a e um eixo arterial aumenta as condi��es de viabilidade; com art�ria e veia a melhora � ainda mais pronunciada. Isso ocorre no antigo retalho biol�gico e Esser. Um exemplo recente � o retalho em ilha do dorso do p�, cujo ped�culo axial dos vasos dorsais do p� permite transplante direto para recobrir defeitos da �rea do calcanhar. Outro caso t�pico � o dos transplantes livres de retalho por anastomose microvascular.
Autonomiza��o
Autonomiza��o � o processo cir�rgico de prepara��o de um retalho para transplante. Incisando sua periferia e descolando-o do leito doador, incentivamos a sua circula��o no sentido axial. Ao t�rmino da interven��o, o retalho � novamente suturado no lugar (zona doadora).Segundo Hynes, as incis�es produziriam uma simpatectomia periincisional, provocando uma vasodilata��o de car�ter reacional. Este autor verificou experimentalmente a diminui��o da sudorese em torno das incis�es, donde concluiu Ter sido reduzida a atividade do simp�tico. De outra parte, Myers verificou experimentalmente que � necess�rio que haja isquemia no retalho para que a autonomiza��o seja eficaz. Segundo Milton, o efeito m�ximo se traduz duas semanas ap�s a autonomiza��o, chegando a vasculariza��o at� 60% mais do que os retalhos n�o autonomizados. Ainda que se possa por em discuss�o as teorias, n�o se pode negar a evid�ncia pr�tica de que h� not�vel melhoria circulat�ria no sentido do grande eixo do retalho ap�s a autonomiza��o. Esse fato possibilita transplantes integrais sem perda de bordos e extremidades por necroses isqu�micas, que s�o mais frequentes quando tal recurso n�o � empregado.
Cuidados com a circula��o
A irriga��o sangu�nea durante os diversos est�gios de um transplante deve ser objeto de constantes cuidados, porque em qualquer momento uma tens�o excessiva, uma tor��o ou compress�o do ped�culo podem destruir rapidamente o retalho e invalidar todo o procedimento. Tanto a efici�ncia do retorno venoso quanto a falta e suprimento arterial podem causar a necrose dos retalhos. O aparecimento de sinais premonit�rios, tais como a falta de retorno capilar, abaixamento da temperatura, colora��o azulada ou esbranqui�ada, edema e mesmo bolhas superficiais, deve levar a uma imediata verifica��o da causa do problema. Alguma tor��o ou compress�o do ped�culo pode estar causando esse d�cicit circulat�rio. A retirada e um ponto de sutura, a mudan�a e posi��o do curativo ou a abertura de uma janela no gesso, enfim, a remo��o do obst�culo circulat�rio, pode sanar a defici�ncia, se a medida for tomada a tempo.
Os trabalhos experimentais de Reinisch e Myers alertaram para o aumento de necrose nos retalhos submetidos � infiltra��o de anest�sico local com vasoconstritor durante a autonomiza��o. Por esse motivo, evitamos usar anest�sico com adrenalina nos retalhos que requeiram m�ltiplos est�gios.
Morris e Tracey da Nova Zel�ndia, em 1977, chamaram aten��o para o efeito adverso produzido pelo anest�sico local lignoca�na sobre a circula��o dos tecidos.
Transplante
Nos retalhos m�dios (random), o transplante deve ser feito entre duas e tr�s semanas ap�s a autonomiza��o, �poca em que esta produz o m�ximo efeito de est�mulo circulat�rio.
Sem pr�via prepara��o, o transplante prematuro pode ocasionar a perda do retalho por necrose isqu�mica, especialmente se o ped�culo for de base distal.
Zona doadora
� assim denominada a regi�o da qual � retirado o transplante. � de boa t�cnica cobrir sempre a zona doadora, n�o deixando �reas cruentas, nem mesmo temporariamente.
H� duas formas de reparar a zona doadora:
1. O DESLIZAMENTO DO PR�PRIO TECIDO DE VIZINHAN�A, sempre que poss�vel, � utilizado para ocluir a zona doadora, sem ser preciso recorrer a enxerto. Deve-se, contudo, observar a dire��o das tens�es exercidas para que n�o resultem em tra��o sobre o retalho.
2. ENXERTO E PELE, quando n�o h� meio de fechar por deslizamento dos tecidos vizinhos.
�s vezes empregamos uma f�rmula intermedi�ria que consiste em aproximar as margens at� o ponto em que � poss�vel faz�-lo sem tens�o, e completar a parte cruenta restante como enxerto e pele.
Aplicar curativo e imobiliza��o adequados ao caso
A manuten��o do retalho em contato com o leito receptor sem sofrer tra��o ou movimento � requisito indispens�vel para uma perfeita cicatriza��o. Tanto a fita adesiva, como as contens�es com ataduras, ou imobiliza��es gessadas, e as articuladas com parafusos met�licos, todos esses recursos podem ser empregados para manter o retalho na posi��o adequada.
Libera��o
Cerca de 10 a 30 dias ap�s o transplante, o retalho j� foi invadido pelos vasos da regi�o receptora e o ped�culo pode ser seccionado.
H� diversas maneiras de testar previamente as condi��es circulat�rias do retalho antes de liberar o ped�culo. V�rios autores t�m descrito t�cnicas especiais com essa finalidade, desde as inje��es locais de histamina e solu��es fosforescentes at� o emprego de subst�ncias marcadas com radioatividade.
N�s preferimos procedimentos mais simples, como a compress�o da base do ped�culo com um pequeno garrote de borracha ou entre duas l�minas met�lica. Observamos a rea��o circulat�ria do retalho: se houver falta de retorno capilar, abaixamento de temperatura, colora��o cian�tica ou esbranqui�ada o retalho ainda n�o est� suficientemente integrado para a libera��o: devemos aguardar mais tempo; tamb�m a sonda ultra-s�nica pode ajudar a evidenciar pequenas art�rias pulsando na periferia do ped�culo.
Libera��o parcial. Se as condi��es circulat�rias forem duvidosas , � mais prudente efetuar a sec��o da metade do ped�culo e observar o lado transplantado. Se h� um bom sangramento, prosseguimos com a sec��o e levamos avante a libera��o. Se o sangramento n�o foi condizente, interrompemos a libera��o pela metade. Com isso incentivamos a autonomia do retalho e suas condi��es de viabilidade, preparando de maneira mais segura a libera��o para uma ou duas semanas ap�s. Essa manobra corresponde a uma autonomiza��o pr�-liberat�ria incrementando a vasculariza��o do retalho, conforme j� foi mencionado na parte de autonomiza��o.
Redu��o do excesso de subcut�neo
Por vezes o retalho transplantado tem um pan�culo adiposo muito espesso, ficando proeminente. Depois de perfeitamente integrado, pode ser retirado esse tecido sup�rfluo, ajustando-se melhor o transplante � zona receptora. Outra forma de contornar o problema � remover desde o in�cio o excesso de tecido adiposo.