Pneumonias comunit�rias
As pneumonias comunit�rias s�o, dentre as infec��es graves e potencialmente fatais, as primeiras que o aluno de medicina tem oportunidade de diagnosticar e tratar. O paciente com pneumonia geralmente recorre ao Centro de Sa�de. L� o aluno dever� determinar, praticamente sem recursos proped�uticos (pois a radiografia de urg�ncia � uma exce��o), se os sinais e sintomas sugerem resfriado comum, sinusite, asma, tuberculose ou pneumonia. Dever� decidir se h� tempo suficiente para confirmar o diagn�stico, escolher empiricamente a terap�utica adequada baseando-se nas caracter�sticas epidemiol�gicas do paciente, ou se h� indica��o de interna��o hospitalar imediata. E se depois de 3 dias de antibi�ticos o paciente persistir com febre e dispn�ia?
Estudo dirigido
Visita peri�dica
Bartlett JG et al. Community-acquired pneumonia in adults: Guidelines for management. Clin Infect Dis 1998; 26:811 (Diretrizes da American Thoracic Society para diagn�stico e tratamento).
Fine MJ et al. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia N Engl J Med 1997; 336:243 (Estratifica��o dos pacientes quanto � necessidade de hospitaliza��o de acordo com crit�rios cl�nicos e laboratoriais)
1- Qual a defini��o de pneumonia comunit�ria?
PAC � comumente definido como uma infec��o aguda do par�nquima pulmonar que est� associada com pelo menos alguns sintomas de infec��o aguda e � acompanhada da presen�a de um infiltrado agudo em radiografia de t�rax ou achados auscultat�rios consistentes com pneumonia (como sons respirat�rios alterados ou sibilos crepita��es localizadas) e ocorre em pacientes que n�o est�o hospitalizados ou n�o residem em um estabelecimento de cuidados (asilos, creches, etc...) por um per�odo igual ou mairo que 14 dias antes do surgimento dos sintomas.
� aquela infec��o do trato respirat�rio baixo que acomete o indiv�duo fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 48 h ap�s interna��o do paciente.
2- Atrav�s de que vias os microorganismos podem alcan�ar os alv�olos?
S�o principalmente 3 vias: aspira��o de secre��o orotraqueal para o trato respirat�rio baixo, inala��o de aerosol infectado (perdigotos), dissemina��o hematog�nica.
3- O que determina se haver� ou n�o infec��o ap�s a chegada dos microorganismos no trato respirat�rio inferior?
As consequ�ncias da presen�a de microorganismos no trato respirat�rio baixo ser�o determinadas por 3 fatores: tamanho do in�cuo de microorganismos, virul�ncia dos microorganismos, susceptibilidade do hospedeiro (defeitos nos mecanismos de defesa naturais - tosse reflexa, sistema de clearence mucociliar, resposta imune).
Parte 1: Pacientes com menos de 60 anos
4- Que sintomas sugerem pneumonia?
S�o principalmente (sintomas de infec��o do trato respirat�rio baixo - pelo menos 2 dos seguintes): febre aguda ou subaguda, tosse seca ou produtiva, dispn�ia, cefal�ia, hipotermia, enrigecimento muscular, desconforto tor�cico, sudorese, arrepios, pleurisia, fatiga, mialgia, anorexia, dor abdominal.
5- Que sinais sugerem pneumonia?
S�o principalmente (achados de exame f�sico): febre ou hipotermia, taquipn�ia, taquicardia, muitos pacientes parecem agudamente doentes (comprometimento do estado geral), ausculta tor�cica marcada por sons respirat�rios alterados e crepita��es, macicez � percuss�o, infiltrado parenquimal na radiografia de t�rax.
6- Como diferenciar, atrav�s de anamnese e exame cl�nico, se o quadro sugere mais...
... um resfriado comum?
O resfriado comum possui caracter�sticas cl�nicas inconfund�veis: rinorr�ia, obstru��o nasal, espirros, podendo ou n�o vir acompanhado de sintomas gerais inespec�ficos (mal-estar, cefal�ia, inapet�ncia, mialgia). Tem in�cio agudo e remiss�o espont�neo, a febre dura no m�ximo 72 horas, sendo baixa. � uma infec��o de vias a�reas superiores.
... asma?
Hist�ria de atopia, hist�ria familiar de asma/atopia, doen�a de evolu��o cr�nica, com per�odos de remiss�o e crises epis�dicas. Durante as crises pode ocorrer: dispn�ia, tosse (geralmente seca), altera��o da rela��o ins-expirat�ria, broncoespasmo, sibilos � ausculta. Geralmente n�o ocorre febre e nem dor tor�cica.
... tuberculose?
Hist�ria de contato com pacientes com tuberculose, emagrecimento, febre baixa por�m sustentada por longo per�odo, sudorese noturna profusa, tosse (produtiva ou seca), escarro hemopt�ico. Processo cr�nico com evolu��o lenta.
... insufici�ncia card�aca?
Causa congest�o passiva dos pulm�es, geralmente relacionada com insufici�ncia ventricular esquerda ou estenose mitral. Causa dispn�ia de esfor�o, dispn�ia de dec�bito e dispn�ia parox�stica noturna, al�m de tosse seca e �s vezes chieira e edema. T�rax com expansividade nomral ou diminu�da, submacicez nas bases pulmonares, estertores finos nas bases, prolongamento do componente expirat�rio (se houver broncoespasmo).
... embolia pulmonar?
Pacientes com antecedentes de cirurgia, imobiliza��o no leito ou doen�a venosa. Pacientes com dor pleural aguda e s�bita acompanhada de escarros sangu�neos, hemoptise, dispn�ia, taquipn�ia, dor esternal, taquicardia inexplic�vel.
6- O que designam os termos "pneumonia at�pica" e "pneumonia t�pica" ?
Pneumonia t�pica: � aquela causada pelos microorganismos mais comuns como S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae.
Pneumonia at�pica: s�o as infec��es determinadas por outros pat�genos, menos comuns, de caracter�sticas diferentes e distribui��o geogr�fica diferente. Como: M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. pyogenes, N. minigitidis, M. catarrhalis, K. pneumoniae, outros bastonetes GRAM -, Legionella sp., v�rus influenza, adenov�rus, v�rus parainfluenza, C. psittaci, C. burnetti (febre Q), F. tularensis, Histoplasma sp., Paracoccidioides sp., v�rus respirat�rio sincicial, v�rus sinnombre, M. tuberculosis e micobact�rias at�picas, B. dermatidis, Candida sp., Aspergillus, Zygomycetes, P. carinii, Nocardia sp., varicela, HSV, CMV, C. neoformans.
8- Quais as restri��es � utiliza��o destes termos?
9- Qual o valor da radiografia de t�rax e gram de escarro? Quais os crit�rios para determinar se a amostra de escarro � adequada?
Radigrafia de t�rax: � �til porque pode confirmar o diagn�stico, ajudar no diagn�stico diferencial de pat�genos e detectar doen�as pulmonares associadas. Serve ainda para avaliar a gravidade da doen�a e a resposta ao tratamento ao longo do tempo.
GRAM de escarro: tem um valor controverso o exame de escarro corado pelo GRAM em pacientes com pneumonia comunit�ria, por ter valores preditivos positivos e negativos baixos. Entretanto esse exame pode ser �til numa tentativa de identificar o agente etiol�gico o que facilitaria a escolha de um tratamento mais espec�fico, reduziria os custos, efeitos colaterais e a incid�ncia de microorganismos resistentes. Estudos recentes preconizam a utiliza��o de exame de escarro corado pelo GRAM em todos os pacientes com suspeita de PAC, e cultura de escarro naqueles que requerem hospitaliza��o.
Crit�rios do GRAM: deve ser colhido antes do in�cio do tratamento (exceto em casos de suspeita de resist�ncia ao tratamento), esp�cime deve ser obtido de tosse profunda e bastante purulento, a presen�a de 25 neutr�filos e menos de 5-10 c�lulas epiteliais por campo de pequeno aumento assegura amostra representativa de vias a�reas superiores.
10- Que microorganismos s�o mais comumente envolvidos na pneumonia comunit�ria?
S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, anaer�bios, M. pneumoniae, K. pneumoniae.
11- Quais os antibi�ticos de escolha para o tratamento emp�rico?
Macrol�deos: eritromicina, claritromicina, azitromicina.
Fluoroquinolonas: levafloxacin, sparfloxacin, grepafloxacin, trovafloxacin, outras fluoroquinolonas com atividade contra S. pneumoniae.
Doxiciclina, amoxacilina-clavulanato, cefalosporinas de 2� gera��o (cefuroxime, cefdoxime, cefprozil).
12- Qual o microorganismo mais frequentemente envolvido? E as caracter�sticas epidemiol�gicas? Qual o quadro radiol�gico t�pico? E o tratamento de escolha? E uma segunda op��o?
S. penumoiae. A infec��o pulmonar ocorre geralmente por aspira��o de microorganismos da orofaringe, em indiv�duos previamente colonizados (20% das pessoas normais s�o colonizadas). S�o fatores predisponentes da infec��o pneumoc�cica: viroses recentes, alcoolismo, insufici�ncia card�aca, esplenectomizados, diabetes, leucemia, mielomas, AIDS. Apresenta padr�o radiol�gico de consolida��o lobar. Tratamento de escolha: penicila G ou V, amoxacilina. Alternativas: macrol�deos, cefalosporinas, doxiciclina, fluoroquinolonas, vancomicina.
13- Quais os microorganismos mais comuns em fumantes e bronqu�ticos cr�nicos? O quadro de DPOC infectada � diferente do quadro de pneumonia ?
H. influenzae, S. penumoniae, Legionella sp., M. catarrhalis. A DPOC infectada � uma infec��o das pequenas vias a�reas e se apresenta como um quadro de bronquite aguda causada pela infec��o. Caracteriza-se por acometer pacientes fumantes, acima de 50 anos que apresentam quadros de tosse seca, desconforto retroesternal, febre, seguida ap�s alguns dias de expectora��o mucosa (toalete br�nquica matinal), h� quase sempre comprometimento de vias a�reas superiores, dor de garganta, rouquid�o e coriza, podendo ocorrer sibil�ncia durante as crises de broncoespasmo e dispn�ia aos pequenos esfor�os.
14- Como tratar infec��o das vias respirat�rias inferiores em tabagistas cr�nicos? Adianta orientar para abster-se do cigarro pelo menos durante o tratamento? E prescrever mucol�ticos?
O tratamento deve se basear na cobertura dos tr�s principais agentes etiol�gicos (M. catarrhalis, H. influenzae, penumococcus) com amoxacilina-clavulanato, SMT-TMP, cefalosporinas 2� e 3� gera��o, fluoroquinolonas. A orienta��o � v�lida pois o cigarro inibe o clearence mucociliar diminuindo a capacidade de drenagem da secre��o e elimina��o dos pat�genos. Mucol�ticos n�o tem a��o comprovada, apenas a hidrata��o seria suficiente para fluidificar as secre��o e auxiliar o clearence mucociliar.
15- Que caracter�sticas cl�nicas e epidemiol�gicas sugerem Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae? Como tratar?
M. pneumoniae: infec��o adquirida por via inalat�ria de pessoa � pessoa (indiv�duo em fase aguda elimina perdigotos infectados, � causa importante de infec��o febril do trato respirat�rio superior em todas as idades. Tratamento de escolha: eritromicina. Alternativas: doxiciclina, claritromicina, azitromicina.
C. pneumoniae: transmiss�o de pessoa � pessoa, assim como a M. pneumoniae acomete principalmente adultos jovens no ver�o e outono, mas pode apresentar sintomas prodr�micos mais longos (> 2 semanas) pode causar quadro de garganta irritada. Tratamento de escolha: doxiciclina. Alternativas: eritromicina, claritromicina, azitromicina.
16- Que caracter�sticas cl�nicas e epidemiol�gicas sugerem Staphyloccocus aureus? Como tratar?
Acomete principalmente pacientes residentes de institui��es de cuidados, hospitalizados, durante epidemias de influenza, pacientes com fibrose c�stica, bronquiectasias, usu�rios de drogas injet�veis. Caracteristicamente apresenta les�es pulmonares necrotizantes, cavitadas, bilaterais, associadas com empiema ou piopneumot�rax. Tratamento de agentes n�o produtores de penicilinase: escolha - penicilina V ou G, alternativas - cefalosporina e vancomicina. Tratamento de agentes produtores de penicilinase: escolha - penicilina resistente � penicilinase, alternativa - cefalosporinas e vancomicina. Tratamento de MARSA: vancomicina.
17- Que caracter�sticas cl�nicas e epidemiol�gicas sugerem pneumonia por anaer�bios? Qual o mecanismo de infec��o? Quais as bact�rias envolvidas? Como tratar?
S�o principalmente as pneumonias por aspira��o, pacientes com higiene dental prec�ria, com pr�-disposi��o � aspira��o, infec��o gengival. A infec��o caracteriza-se por necrose de tecido com forma��o de abscesso ou f�stula broncopulmonar, infec��o complicada com obstru��o de via a�rea, evolu��o com cronifica��o e infec��o em um segmento pulmonar dependente. Tem in�cio insidioso, com escarro purulento, tosse e febre. Geralmente envolve uma flora mista composta pelas bact�rias colonizadoras do trato orotraqueal. Tratamento de escolha: clindamicina + metronidazol, beta-lact�mico com inibidor de betalactamase.
18- Que caracter�sticas epidemiol�gicas sugerem bact�rias gram-negativas? Quais s�o elas? Como tratar?
Acomete prinicipalmente pacientes internados, diab�ticos e alco�latras. S�o principalmente bacilos GRAM - Enterobacteriaceae (coliformes: E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter). Tratamento de escolha: cefalosporinas de 3� gera��o com ou sem um aminoglicos�deo, carbapen�micos. Alternativas: aztreonam, betalact�micos com inibidor de betalactamase, fluoroquinolonas.
19- Quando e como devemos ampliar o espectro de tratamento para cobrir Legionella?
A Legionella � uma bact�ria cujo habitat natural � a �gua e portanto ela � trasnmitida por aerosoliza��o de �gua contaminada. S�o fatores predisponentes para infec��o: DPOC, diabetes, tabagismo, doen�a cr�nica, transplantes. Geralmente ataca no ver�o e outono, acometendo pacientes expostos a locais de constru��o contaminados, fontes de �gua contaminada, ar condicionado e pacientes internados. Suspeitar ainda em pacientes que viajaram recentemente para regi�es end�micas e que apresentam quadro cl�nico de penumonia com colora��o de escarro pelo GRAM - e pouca resposta a terapia com betalact�micos. O paciente apresenta febre alta, hiponatremia, manifesta��es no SNC e n�veis de LDH > 700 U/ml. Tratamento de escolha: eritromicina com ou sem rifampicina. Alternativas: SMT-TMP, azitromicina, claritromicina, ciprofloxacin.
20- Que crit�rios s�o �teis para acompanhar o tratamento? E a radiografia de t�rax?
Melhora cl�nica (febre, tosse e dispn�ia) 72 h ap�s in�cio do tratamento. Cultura de sangue se torna negativa em 24-48 h em pacientes com bacteremia assim como nas secre��es respirat�rias. A radiografia de t�rax pode piorar no come�o do tratamento apesar da melhora cl�nica. � importante para o acompanhamento do tratamento, e indica falha do mesmo quando ocorre a progress�o do infiltrado pulmonar durante o tratamento ou pouca melhora radiogr�fica ao longo do tempo. A cura radiol�gica pode levar 6 ou mais semanas, sendo mais r�pida em jovens, n�o fumantes e com comprometimento de um s� lobo.
21- Quando indicar a hospitaliza��o?
Crit�rios para interna��o (2 ou mais dos abaixo citados): presen�a de doen�a de base, dissemina��o da infec��o para al�m do pulm�o, suspeita de aspira��o de conte�do g�strico, alcoolismo, desnutri��o, altera��o do estado de consci�ncia, comprometimento radiol�gico de mais de 1 lobo, cavita��o, derrame pleural, piora radiol�gica, Hb < 9g/dl, leuc�citos < 4000/mm� ou > 30000/mm�, PaCO2 > 50 mmHg, PO2 < 60 mmHg, FR > 30 irpm, PS < 90 mmHg, creatinina > 1,3 mg/dl.
Parte 2: Pacientes com 60 anos ou mais
22- O quadro cl�nico pode ser diferente?
No quadro cl�nico chama aten��o algumas peculiaridades quanto � apresenta��o cl�nica inicial: os sintomas cl�ssicos como febre, tosse dispn�ia, dor tor�cica e ru�dos advent�cios podem estar ausentes em at� 30% dos casos. A apresenta��o at�pica pode ocorrer como: agita��o, altera��o do estado de consci�ncia, apatia, inapet�ncia, quedas, descompensa��o de doen�as de base.
23- Como evitar as pneumonias?
Atrav�s de programas de vacina��o em pacientes idosos, hospitalizados, moradores de institui��es, imunodeprimidos e com doen�as cr�nicas. S�o 2 vacinas: vacina anti-influenza contendo 2 sorotipos que deve ser tomada anualmente e a vacina anti-pneumoc�cica que cont�m 23 sorotipos e deve ser refor�ada a cada 5-6 anos.
24- Qual a bact�ria mais freq�entemente envolvida?
S. penumoniae
25- Quais os outros agentes freq�entemente envolvidos?
H. influenzae, bacilos GRAM - aer�bios, S. aureus e com menos frequ�ncia: M. catarrhalis, Legionella, M. tuberculosis e fungos.
26- Quais as melhores op��es terap�uticas para o tratamento emp�rico?
Cefalosporinas de 2� gera��o ou betalact�micos com inibidores de betalactamase com a adi��o de macrol�deos se houver suspeita de Mycoplasma, Chlamidia, Legionella.
Caso cl�nico
BNH, atendida no Centro de Sa�de, 22 anos, relata que h� cerca de 7 dias iniciou quadro de mialgias, cefal�ia, otalgia e coriza mucosa, febre baixa n�o termometrada, al�m de inapet�ncia. Desde ontem apresenta queda do estado geral, febre (38,0� C) e tosse produtiva. Ao exame: PA=120x60, Fc=100 bpm, estado geral preservado. Taquipn�ia leve, crepita��es no 1/3 inferior do pulm�o direito, som claro pulmonar. Discuta diagn�stico(s) etiol�gico(s) mais prov�vel(is), proped�utica e terap�utica.
CEF, 58 anos, portador de DPOC tab�gico, apresenta tosse cr�nica produtiva matinal com raias de sangue. Refere h� cerca de 10 dias piora do estado geral, inapet�ncia, sudorese intensa noturna, e aumento do volume do escarro. N�o informa sobre febre. Relata pneumonia e crise de broncoespasmo pregressos. Como havia melhorado com Meticorten naquela ocasi�o, resolveu utiliz�-lo novamente (20 mg/dia) associado a aminofilina. Como voc� espera encontrar o exame f�sico? Qual(is) o(s) diagn�stico(s)? Comente os diagn�sticos diferenciais e a proped�utica e terap�utica adequada.