OBESIDADE
�Conceito: � um ac�mulo de tecido gorduroso, regionalizado ou em todo o corpo.
Percebe-se um aumento real de obesos nas classes mais abastadas, pelo maior consumo de alimentos refinados em oposi��o � alimenta��o mais primitiva rica em fibras e pelos incentivos � superalimenta��o; que dependendo de sua constitui��o gen�tica, ser�o obesas.
Das doen�as da nutri��o, a obesidade � a que tem apresentado maior aumento da preval�ncia (nos EUA, aproximadamente um ter�o da popula��o adulta e aproximadamente 13% das crian�as escolares e pr� - escolares s�o obesas; no Brasil 8% da popula��o infantil apresenta algum grau de obesidade baseado no IMC).
Os principais riscos para a sa�de da crian�a s�o: dist�rbios psicossociais; hipertens�o arterial; aterosclerose, dislipidemias, coronariopatias, dist�rbios ortop�dicos, diabetes, varizes; h�rnias, dermatites. Para se tratar em primeiro lugar deve-se reconhecer a gravidade do dist�rbio (estima-se que 50% dos lactentes e que cerca de 80% dos pr�-escolares obesos ser�o adultos obesos).
�Causas de obesidade: a causa imediata da obesidade � um balan�o positivo de energia. INGEST�O > CONSUMO = OBESIDADE. Sendo o fator gen�tico primordial; o meio ambiente permite ou condiciona a ingest�o excessiva e o baixo gasto energ�tico. A obesidade tende a associar-se ao desmame precoce e, conseq�entemente, � alimenta��o por mamadeira; ao uso abusivo de hidratos de carbono, aos est�mulos da m�e para a alimenta��o, aos excessos alimentares no que se refere �s guloseimas, �s refei��es consumidas �s pressas; sendo fator relevante a hipoatividade f�sica intensa; al�m dos fatores culturais e �tnicos. � importante salientar que um fator por si s� n�o leva a obesidade, mas, sim, a intera��o entre eles. Os fatores psicossociais t�m papel decisivo na instala��o e particularmente, na manuten��o da obesidade(a crian�a passa a encontrar no alimento uma compensa��o para seus problemas emocionais).
Quando a obesidade j� est� instalada, ela em si � fonte importante de dist�rbios psicol�gicos (muito mais precoces que os org�nicos).Borrajo et al (1978) mostram que as crian�as obesas, em rela��o �s normais, t�m maiores: agressividade, apetite, interesse pela sexualidade, ansiedade, tend�ncia � depress�o; piores rela��es interpessoais, acentuado desequil�brio afetivo e d�bil toler�ncia �s frustra��es, auto estima diminu�da.
�Diagn�stico: O diagn�stico de um indiv�duo obeso � cl�nico, baseado no aspecto geral, revelador de excesso de tecido subcut�neo. Chegando muitas vezes a um tipo disforme, com dobras cut�neas, estrias, abdome pendular, gibosidade dorsal, etc... Do ponto de vista pr�tico e conceitual, basta para o diagn�stico o aspecto cl�nico, associado a um excesso de peso acima de dois desvios-padr�o ou percentil 97. Etiologicamente distinguem-se dois grupos de pacientes obesos:
1.Uma minoria onde uma anormalidade end�gena estaria presente, se divide em duas categorias:
a)End�crina: hipotireoidismo, doen�a de cushing, excesso de androg�nios, defici�ncia de horm�nio de crescimento, pseudo-hipoparatireodismo, hiperinsulinismo.
b)Crises associadas � obesidade: Prader-Willi, Laurence-moon-Biedl, Fr�lich, Klinefelter(XXY) e outras anormalidades cromoss�micas, especialmente m�ltiplos do cromossoma X
2.Na aus�ncia de dist�rbios detect�veis, a n�o ser uma freq�ente predisposi��o constitucional a obesidade � dita ex�gena.
Para o diagn�stico diferencial do obeso, deve-se distinguir, entre os indiv�duos do grupo ex�geno e do end�geno; perfeitamente poss�vel com uma boa anamnese e um exame f�sico completo, incluindo:
�Hist�ria Familiar: casos de obesidade na fam�lia
�Hist�ria Pessoal: deve-se investigar alimenta��o, atividade f�sica, dist�rbios psicol�gicos, �poca em que se iniciou a obesidade, doen�as e medicamentos usados.
Preven��o e Tratamento da obesidade: A perda real de peso � dif�cil em qualquer idade; o objetivo terap�utico � minorar os sintomas e os sinais e melhorar ao m�ximo a sa�de emocional. O melhor tratamento � o profil�tico; modera��o alimentar e maior atividade f�sica s�o princ�pios saud�veis a todos, al�m da diminui��o dos carboidratos, sendo resultado de uma modifica��o do comportamento no contexto familiar (eliminando o alimento como fonte de recompensa ou de reconforto, al�m da sedimenta��o do h�bito de comer devagar).
No tratamento n�o se deve utilizar drogas anorex�genas nem horm�nios tireoidianos (exceto no hipotireodismo comprovado).Na pr�tica deve-se fornecer uma "dieta b�sica".
Desnutri��o
�Conceito: Nutri��o � o processo pelo qual os seres vivos recebem e utilizam as subst�ncias necess�rias � manuten��o da vida, ao crescimento, ao funcionamento normal dos �rg�os e � produ��o de energia.
� necess�rio para tal que haja disponibilidade de alimentos, al�m da capacidade de digerir e absorver os alimentos. Toda vez que houver um desvio no processo normal de nutri��o, estar-se-� diante de uma doen�a nutricional, que poder� se relacionar tanto a uma defici�ncia( doen�as car�nciais como desnutri��o prot�ico-energ�tica, as hipovitaminoses, a car�ncia de ferro quanto a um excesso de nutrientes) quanto a um excesso de nutrientes( obesidade, hipervitaminoses).
O termo desnutri��o inclui todas as defici�ncias nutricionais; na pr�tica por�m, o termo desnutri��o refere-se mais precisamente ao quadro produzido pela car�ncia de prote�nas e/ou energia. Como na desnutri��o prot�ico-energ�tica existe car�ncia de alimentos b�sicos da dieta, � compreens�vel que possam surgir, sinais de defici�ncia de elementos isolados.
O estado de nutri��o � avaliado principalmente pela anamnese alimentar, por dados antropom�tricos e pelo exame cl�nico. Os sinais cl�nicos mais importantes para a avalia��o do bom estado nutricional s�o observados na pele e nas mucosas (textura e elasticidade normais da pele, aus�ncia de les�es tr�ficas, mucosas coradas), no tecido celular subcut�neo(presen�a de turgor normal, com pan�culo adiposo fisiologicamente distribu�do, aus�ncia de edema), nos cabelos( textura, colora��o e brilho normais, sem f�cil desprendimento) e na musculatura(massa e for�a apropriadas � idade).
Em rela��o � sua origem, a desnutri��o pode ser prim�ria (quando causada por uma oferta e/ou disponibilidade insuficiente de alimentos) relacionada � pobreza, ignor�ncia, padr�es sub-humanos de vida; secund�ria (quando apesar da oferta, existem condi��es que impedem a aceita��o do alimento como hiporexia nervosa, bulimia; a ingest�o ou absor��o de alimentos como s�ndrome de m�-absor��o; ou tornam maiores as necessidades como hipertireodismo, diabetes, infec��es, etc...) ou mista (quando os dois mecanismos est�o presentes).
�Classifica��o: de acordo com sua intensidade ou gravidade, classifica-se a desnutri��o como de 1�-leve-(o peso da crian�a fica situado entre 10% a 25% abaixo do peso m�dio considerado normal para a idade), 2�-moderada-(o d�ficit situa-se entre 25% a 40%, 3�-grave-(a perda de peso � igual ou superior a 40%; e os desnutridos com edema; apresenta dois tipos cl�nicos distintos o kwashiorkor-edema cl�nico les�es de pele e cabelo-e o marasmo-n�o existe edema cl�nico-) graus; que se baseiam na perda de peso apresentada pela crian�a. Esse crit�rio pode ser falho quando a altura n�o � apropriada para a idade cronol�gica. Para crian�as acima de cinco anos de idade � proposto que sejam utilizadas as peso/ estatura como �ndice para a avalia��o do estado nutricional atual e o estatura /idade como indicador dos poss�veis agravos nutricionais pregressos. � partir da puberdade, o �ndice de massa corporal ou �ndice de Quetelet, que � obtido (peso/ altura x altura). Os valores considerados como limites inferiores da normalidade variam segundo a idade.
�Fisiopatologia e respostas adaptativas � desnutri��o: a desnutri��o � um processo evolutivo, inicialmente s�o utilizadas as reservas mobiliz�veis, depois �rg�os menos nobres e fun��es n�o vitais (tais como ganho de peso e crescimento) s�o comprometidos, num processo de adapta��o que procura manter a vida. Continuando a car�ncia �rg�os nobres e fun��es vitais encontram-se amea�ados.
A adapta��o inicial da ingest�o insuficiente dos alimentos � a diminui��o do peso; as prote�nas s�o mobilizadas do tecido muscular esquel�tico, os horm�nios exercem um papel importante no processo de adapta��o metab�lica na desnutri��o, podendo ativar a glic�lise e a lip�lise, aumentar a utiliza��o dos amino�cidos, al�m de reduzir o metabolismo energ�tico global. A redu��o da concentra��o de hemoglobina � explicada em parte pela baixa demanda de oxig�nio pelos tecidos. Na desnutri��o grave, a press�o arterial tende a ser baixa, com hipotens�o postural, com diminui��o do FRP e TFG, existe no desnutrido uma propens�o aos processos infecciosos(gram -), pela deple��o de linf�citos T, na desnutri��o grave existe uma limita��o na absor��o intestinal; podendo levar a processos diarr�icos. Quando crian�as de baixa idade s�o acometidas de desnutri��o grave, pode haver uma diminui��o do peso encef�lico, da mieliniza��o, da produ��o de neurotransmissores e da velocidade da condu��o nervosa.
Defici�ncia global, com n�tido preju�zo da oferta energ�tica, leva ao marasmo; car�ncia prot�ica, sendo mantido um relativo aporte energ�tico, desencadeia o Kwashiorkor.
�Quadro Cl�nico: clinicamente em sua fases iniciais pode se caracterizar por uma queda no ritmo normal de ganho de peso ou mesmo por uma perda de peso; � propor��o que se prolonga o estado de desnutri��o h� tamb�m o comprometimento da estatura(gr�fico p�ndero-estatural) e v�o surgindo outros sinais e sintomas( nas formas graves h� tamb�m o comprometimento do desenvolvimento neuropsicomotor).
As dermatoses do Kwashiorkor constam de les�es pelagr�ides, despigmenta��es, hiperpigmenta��es, descama��es, les�es intertriginosas e manifesta��es purp�ricas; as altera��es do cabelo constam de discromia, altern�ncia de colora��o, cabelos finos e secos, escassos, quebradi�os e facilmente arranc�veis; al�m da hepatomegalia devida a esteatose hep�tica e o edema devido a hipoalbuminemia. Como a gordura da face � a �ltima a ser mobilizada, lactentes vestidos podem dar uma falsa impress�o de bom estado nutricional, nos casos graves de marasmo leva ao aspecto de "pele e osso" e a face toma um aspecto senil, observa-se o ros�rio costal sem correspond�ncia radiol�gica; anemia moderada pode estar presente, h� um aumento da �gua total e do s�dio do organismo (estando diminu�do no espa�o extracelular) h� deple��o de pot�ssio. Turgor diminu�do, o pregueamento cut�neo persistente e os olhos encovados.
�Tratamento: o importante � corrigir a dieta, tendo sempre em vista as condi��es econ�micas do paciente. A situa��o complica-se quando o desnutrido � atendido com doen�as associadas, quase sempre processos infecciosos. A suplementa��o vitam�nica � desnecess�ria no in�cio, podendo ser posteriormente necess�ria.
A recupera��o do desnutrido pode ser acompanhada pela s�ndrome de recupera��o nutricional, relacionada a um ganho r�pido de peso; podem aparecer: hepatomegalias( n�o associado � esteatose), distens�o abdominal, circula��o venosa t�raco-abdominal superficial evidente, face de lua cheia, pele fina transl�cida, �mida, vermelhid�o das bochechas (telangiectasias); entre outros.
As conseq��ncias tardias podem levar ao nanismo nutricional e altera��es do desenvolvimento neuro psicomotor (do �ltimo trimestre da gesta��o at� em torno do 2� ano).
�Preven��o : A desnutri��o prim�ria � uma doen�a social; cuja solu��o s� poder� ser alcan�ada atrav�s da eleva��o do padr�o s�cio econ�mico e cultural da popula��o atingida. Entretanto � necess�rio fazer tudo o que � poss�vel. Est�mulo ao aleitamento natural, treinar a equipe de sa�de, mais postos, controle das gestante, educa��o alimentar s�o medidas de preven��o importantes.
Vitaminas
�Conceito: s�o micronutrientes necess�rios a v�rias atividades metab�licas do organismo humano e, em geral, componentes naturais dos alimentos. Por ser incapaz de sintetiza-las ou por sintetizar em quantidades insuficientes, o organismo deve adquiri-las de fontes ex�genas. Podem ser classificadas em hidrossol�veis(complexo B e C) ou lipossol�veis ( A,D, E, K). Doses vitam�nicas:
Quotas m�nimas:aquelas capazes de evitar a car�ncia do elemento em pauta
Quota di�ria recomendada(QDR ou RDA): dose que assegura a manuten��o do bom estado de sa�de em cerca de 97% da popula��o
Dose terap�utica: usada para corrigir as defici�ncias, em geral < 10xQDR
Dose farmacol�gica: superior �s doses terap�uticas, utilizada para outros fins
Dose t�xica:produz altera��es cl�nicas e metab�licas indesej�veis
Megadoses:>10x QDR
Complementa��o: significa que o nutriente n�o esta sendo ingerido em sua QDR
Suplementa��o: significa que determinado elemento est� sendo fornecido � mais
Fortificado:s�o acrescidas vitaminas que o alimento n�o tem
Vitamina A
Retinol, � encontrada pr�- formada nos alimentos de origem animal como leite integral e seus derivados n�o desnatados, f�gado e gema de ovo. Os carotenos s�o encontrados em alimentos de origem vegetal de cor amarela, laranja e verde escura.
S�o absorvidos no intestino delgado com as gorduras da dieta, transportado at� o f�gado onde s�o armazenados com a ajuda do zinco e encaminhados aos �rg�os-alvo, tendo m�ltiplas fun��es no organismo. � indispens�vel como componente da rodopsina(pigmento fotossens�vel dos cones e bastonetes) respons�veis pela vis�o em ambientes com baixa luminosidade, promove a integridade celular funcional e estrutural de todos os epit�lios, � necess�rio ao crescimento, � osteog�nese, espermatog�nese, a��o anti-tumoral
O tempo de aparecimento de uma hipovitaminose � vari�vel, a vitamina E interage com o retinol melhorando sua absor��o.
HIPOVITAMINOSE A: As les�es decorrentes de sua car�ncia manifestam-se principalmente atrav�s de altera��es oculares(com risco de cegueira) e cut�neas; a ocular mais precoce � a cegueira noturna(inadapta��o visual em ambientes com baixa luminosidade). Surge � seguir a xerose conjuntival( conjuntiva seca, sem brilho) al�m das manchas de Bitot( n�o � patognom�nico), com o avan�ar podem surgir les�es na c�rnea, xerose, ulcera e at� perfura��o e perda do olho.
Os sinais cut�neos( n�o s�o espec�ficos) constam de xerodermia( pele seca escamosa) e hiperceratose folicular(pequenas p�pulas acumuladas).As manifesta��es cl�nicas incluem ainda:altera��o dos mecanismos de defesa org�nicos principalmente os epiteliais do trato respirat�rio.
O diagn�stico � cl�nico, n�o sendo necess�rio dosagens s�ricas de rotina.O leite humano � suficiente para evitar a hipovitaminose A, nos lactentes que n�o est�o em uso de leite materno a preven��o � feita com a oferta de alimentos.
HIPERVITAMINOSE A: pode produzir intoxica��o aguda ou cr�nica; com hipertens�o intracraniana, o uso prolongado de doses altas leva a irritabilidade, ins�nia, anorexia, hepatomegalia, queda de cabelos,descama��o cut�nea, hipoostose cortical e craniotabes. A ingest�o excessiva de carotenos n�o leva a hipervitaminose, mas a colora��o amarelada da pele, mas n�o da escler�tica.
Vitamina C
O �cido asc�rbico � inativado pela exposi��o ao ar, e a luz solar, pelo aquecimento e alcaliniza��o, � sintetizado pelos vegetais e pela maioria dos animais exceto o homem que tem uma defici�ncia enzim�tica. A absor��o � intestinal mas sua efici�ncia cai � propor��o que se aumenta a dose ingerida. Participa de v�rias fun��es metab�licas como a s�ntese de col�geno, da elastina e da noraepinefrina, aumenta a biodisponibilidade do ferro, antioxidante. Suas principais fontes s�o os alimentos vegetais, particularmente as frutas(laranja, lim�o, mam�o etc...) hortali�as de folhas verdes.
A utiliza��o de doses elevadas para preven��o de infec��es em indiv�duos normais n�o se justifica � luz dos conhecimentos atuais.
Escorbuto: est� relacionado �s altera��es do col�geno, para evidenciar o escorbuto � necess�rio um certo tempo de car�ncia; na atualidade � considerada uma doen�a rara, na crian�a assumem maior express�o cl�nica as altera��es �sseas, enquanto no adulto predominam os fen�menos hemorr�gicos.
Na defici�ncia de vit. C o oste�ide n�o � produzido, apesar de continuar a deposi��o c�lcica, as altera��es do oste�ide impedem que se processe a ossifica��o normal.
O escorbuto � suspeitado, clinicamente, em crian�as que se apresentam com dor a manipula��o dos membros. A idade de maior incid�ncia da doen�a se situa entre 6 meses a 2 anos. Incapacidades motoras devido a dor, ros�rio costal evidente(jun��es costocondrais), hemorragias cut�neas(pet�quias, equimoses, p�rpura), hematomas gengivais e anemia completam o quadro. As posi��es de defesa assumidas como pseudoparalisias, a posi��o de r� � sugestiva.
Para diagn�stico, al�m da hist�ria alimentar, faz-se o estudo radiol�gico dos ossos longos, que apresentam essas principais altera��es:
Osteopenia: confere ao osso um aspecto v�treo
Cortical �ssea afilada
Linha densa ou branca: linha de calcifica��o exagerada
Sinal do anel de Wimberger:n�cleo epifis�rio com linha perif�rica densa e rarefa��o central
Sinal do �ngulo:zona de rarefa��o triangular na regi�es metafis�rias
Zona de rarefa��o:linha de maior transpar�ncia
Espor�es laterais de Pelkan:prolongamentos da linha densa
Separa��es ou deslizamento epifis�rios:perda do alinhamento normal entre o n�cleo de ossifica��o epifis�rio e a di�fise
Hemorragias subperi�sticas:n�o s�o vis�veis antes de se iniciar a cura atrav�s da forma��o de uma nova camada de osso a partir do peri�steo elevado pelo hematoma, com aspecto cl�ssico em clava ou haltere resultante de hemorragia volumosa
A radiografia do t�rax tamb�m � �til no diagn�stico atrav�s da identifica��o do ros�rio costal (alargamento �sseo das jun��es costocondrais). O diagn�stico diferencial � feito com doen�as neurol�gicas que cursam com paralisias fl�cidas(poliomielite), com o raquitismo, com a s�ndrome da crian�a espancada, com artrite e osteomielite agudas e com doen�as hematol�gicas. O tratamento � feito com a administra��o de �cido asc�rbico, seja atrav�s de oferta de alimentos ou sob forma medicamentosa. A melhora cl�nica se evid�ncia atrav�s da forma��o �ssea no local de hemorragia, e com o fim do dolorimento nos locais com incapacidade funcional.a preven��o � feita com a administra��o sob forma alimentar ou medicamentosa, o leite humano fornece quantidades suficientes da vitamina.
Vitamina D
A vitamina D participa, junto com o horm�nio das paratire�ides e a calcitonina, na regula��o do metabolismo do f�sforo e do c�lcio. Existem duas formas biologicamente ativas da vitamina D: a D2(ergocalciferol) e a D3(colecalciferol- sintetizado na pele atrav�s da a��o dos raios ultravioletas- respons�vel por cerca de 90% da vitaminaD do organismo). Os alimentos cont�m pouca vitaminaD, mas muitos s�o enriquecidos, os �leos de f�gado de peixe cont�m maiores teores da vitamina, � lipossol�vel, os leites t�m baixos teores de vitaminaD; ambas vitaminas D2 e D3 podem ser utilizadas pelo organismo. A preven��o da hipovitaminose � feita atrav�s da exposi��o direta da pele � luz solar( classicamente 30 minutos semanais com a crian�a despida ou 2 horas com a crian�a coberta), quando a exposi��o � incerta recomenda-se a profilaxia via oral.
Raquitismo carencial:a defici�ncia vai se refletir na mineraliza��o �ssea, com insuficiente deposi��o c�lcica e preju�zo � ostog�nese. Quando prejudica a regi�o endocondral constitui o raquitismo, quando em outras regi�es constitui-se a osteomal�cia. Prematuridade e ritmo de crescimento acelerado s�o fatores predisponentes, sendo a fixa et�ria entre 4 meses e dois anos; pode ocorrer quando h� baixa ingest�o ou absor��o deficiente de c�lcio por tempo prolongados.
Em rec�m nascidos deve ser levantada mediante a quadros de convuls�es sob a forma de tetania. O craniotabes � o sinal mais precoce do raquitismo. Rosario costal, fontanelas amplas, bossas frontais, sudorese cef�lica acentuada, alargamento das regi�es epifis�rias dos ossos longos, hipotonia musculo- ligamentar; cifose lombar, deformidades t�racicas, fraturas s�o sinais importantes.
O diagn�stico precoce se faz procurando os sinais da doen�a, al�m do estudo radiol�gico. A confirma��o � feita pela determina��o sang��nea dos n�veis de c�lcio, f�sforo e fosfatase alcalina e pelo estudo radiol�gico, com c�lcio normal ou baixo, f�sforo diminu�do, fosfatase elevada
O diagn�stico diferencial deve ser feito com escorbuto, osteogenese imperfeita, e outras osteocondrodisplasias. O tratamento � feito com doses di�rias de vitamina via oral at� a cura cl�nica e radiol�gica, pode ser usada a dose maci�a. E m crian�as com baixa ingesta de c�lcio faz-se a corre��o ou a suplementa��o medicamentosa, a avalia��o � feita pela radiografia e pelos exames s�ricos 10 a 15 dias ap�s o in�cio do tratamento.
Hipervitaminose D: intoxica��o com hipercalcemia, hipercalci�ria, anorexia, constirpa��o, v�mitos, poli�ria, polidpsia, hipotonia muscular e calcifica��es metast�ticas. O tratamento consiste em retirar a vitaminaD diminuir a ingest�o de c�lcio e promover a diurese
