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Hepatites virais

Existem no mundo cerca de 500 milh�es de indiv�duos infectados pelos v�rus da hepatite B e C e os profissionais da �rea de sa�de est�o particularmente expostos a este risco. Os portadores cr�nicos de infec��o pelos v�rus da hepatite geralmente s�o assintom�ticos e, por isso, a maioria permanece sem diagn�stico. Entretanto, esta escassez de sintomas e sinais cl�nicos n�o deve ser interpretada como reflexo de um curso benigno, uma vez que diversos casos evoluem para cirrose e carcinoma hepatocelular, de forma assintom�tica. Em grande parte das vezes, o diagn�stico destes casos � feito a partir da detec��o de marcadores virais ou de altera��es nas aminotransferases, sobretudo por ocasi�o da doa��o de sangue. O banco de sangue representa, portanto, uma importante fonte de identifica��o destes pacientes.

Visita peri�dica Serologic diagnosis of viral hepatitis. South Med J 1994; 87(7). Management of chronic liver disease. Med Clin North Am 1996; 80(5)

GDNet http://www.aids.gov.assistencial/mandst99.htm http://www.hepatitis.org

MDConsult Hepatitis B In Adults A Clinical Perspective. Chan Hy - Clinics In Liver Disease - 1999 May; 3(2); 291-307 The Epidemiology Of Hepatitis B. Zuckerman Jn - Clinics In Liver Disease - 1999 May; 3(2); 179-187 Clinical Use Of Hepatitis C Virus Tests For Diagnosis And Monitoring During Therapy. Morishima C - Clinics In Liver Disease - 1999 Nov; 3(4); 717-740

Estudo dirigido 1. O que � hepatite viral ? Hepatite viral � a infec��o e consequente inflama��o do par�nquima hep�tico com necrose hepatocelular causadas pelos v�rus HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, TTV e pode ou n�o se manifestar clinicamente. S�o essenciais para o diagn�stico: 1) pr�dromo de anorexia, n�usea, v�mito, mal-estar, sintomas de IVAS ou semelhantes � gripe, avers�o � fuma�a; 2) febre icter�cia, f�gado amolecido e aumentado; 3) contagem de s�rie branca normal ou diminu�da, testes hep�ticos anormais (eleva��o de aminotransferases); 4) bi�psia hep�tica mostrando caracter�sticas de necrose hepatocelular e infiltrado mononuclear. 2- Qual a defini��o de "hepatite cr�nica"? Hepatite cr�nica � definida como uma rea��o inflamat�ria do f�gado de mais de 3-6 meses de dura��o, demonstrada por anormalidade persistente dos n�veis de aminotransferases e achados histol�gicos caracter�sticos. S�o causas de hepatites cr�nicas: v�rus B, C e D, TTV, hepatite autoimune, hepatite cr�nica associada com o uso de medicamentos (metildopa, isoniazida), doen�a de Wilson, defici�ncia de a1 antitripsina. Tradicionalmente a hepatite cr�nica � categorizada histologicamente como hepatite cr�nica persistente e hepatite cr�nica ativa. Categorias mais precisas s�o atualmente preferidas baseadas na etiologia (marcadores sorol�gicos e imunol�gicos), no n�vel de inflama��o (m�nimo, leve, moderado ou grave) portal, periportal, lobular e no est�gio de fibrose (nenhum pequeno, moderado e grave).

3. Em rela��o � hepatite causada pelos v�rus abaixo, complete o quadro: V�rus A B C D E Meios de transmiss�o Fecal-oral, comida, �gua, condi��es prec�rias de saneamento Sangue e hemoderivados, secre��es (contato sexual), m�e-filho no momento do parto Sangue e hemoderivados, secre��es (contato sexual), m�e-filho no momento do parto, leite materno (?) Semelhante � B Semelhante � A T. Incuba��o 30 dias (m�dia) 4 semanas a 6 meses 6-7 semanas Semelhante � B 2-9 semanas T. Infectividade Geralmente entre a segunda e s�tima semanas Enquanto tiver HbsAg positivo Enquanto tiver HCV-RNA ou anti-HCV no soro Enquanto tiver HDV-RNA ou anti-HDV no soro Semelhante � A Fase prodr�mica: quadro cl�nico Mal-estar, mialgia, artralgia, cansa�o, faringite, rinorr�ia, anorexia (de in�cio abrupto ou insidioso). N�usea, v�mitos, diarr�ia e constipa��o. Febre geralmente abaixo de 39,5�C, calafrios, dor abdominal.

Somente Hepatite B: rash cut�neo, artrite, "serum sickness" Fase ict�rica: Caracter�sticas Icter�cia cl�nica ocorre entre 5-10 dias ap�s a infec��o, mas pode aparecer inicialmente como 1� sinal de infec��o, a maioria nem desenvolve icter�cia cl�nica. Piora dos sintomas prodr�micos e consequente melhora Remiss�o cl�nica Doen�a aguda dura 2-3 semanas, completa recupera��o cl�nica e laboratorial em 9 semanas 16-20 semanas (podendo haver cronifica��o por tempo indeterminado) 5 semanas (podendo haver cronifica��o por tempo indeterminado) Geralmente ocorre a cronifica��o, com acelera��o do processo patol�gico da hepatite B Semelhante ao tempo da A Achados laboratoriais C�lulas brancas diminu�das ou normais (fase pr�-ict�rica), linf�citos at�picos grandes, anemia apl�stica. Protein�ria leve, bilirrubin�ria, aumento de AST, ALT, FA e bilirrubina (que podem permanecer altas mesmo ap�s normaliza��o das transaminases) Diagn�stico diferencial Outras doen�as infecciosas (CMV, mononucleose infecciosa, HS, leptospirose, s�filis secund�ria, brucelose, toxoplasmose, rickettsioses, febre Q, doen�a hep�tica causada por drogas, choque hep�tico (hepatite isqu�mica). Ocasionalmente hepatite autoimune com apresenta��o aguda, e raramente c�ncer metast�tico de f�gado. A fase prodr�mica deve ser diferenciada de IVAS, doen�as exantematosas, gripe e a fase colest�sica com a icter�cia obstrutiva. Preven��o A, E: cuidados com saneamento, higiene de alimentos, �gua, cuidados com viagens para regi�es end�micas. Hepatite A: vacina para viajantes, pacientes com doen�a hep�tica cr�nica, crian�as, bab�s, cuidadores de animais. E profilaxia com imunoglobina para contatos de pacientes sabidamente infectados.

B, C: drogas injet�veis (n�o compartilhar agulhas), contato Sexual, testar HbsAg, anti-HBc, anti-HCV em sangue de bancos de sangue, cuidados no parto (transmiss�o materno neonatal). Imunoprofilaxia com globulina em altas doses feita iniciada at� 7 ap�s o contato (0,06 ml/Kg) e in�cio de esquema vacinal para hepatite B. Essa profilaxia � v�lida para filhos de m�es HbsAg positivas Imunoglobulina Indicada para contatos pessoais de pacientes (0,02ml/kg IV) Feita com altas doses de imunoglobulinas (0,06ml/kg IV) N�o se sabe se � eficiente para prevenir infec��o ap�s contato N�o N�o Vacina 2 tipos Recombinante aplicada em 3 doses num intervalo de 1 m�s entre 1� e 2� e 6 meses entre 2� e 3�. N�o existe N�o existe N�o existe Dieta ? (s/n) N�o (�lcool) N�o (�lcool) N�o (�lcool) N�o (�lcool) N�o (�lcool) Repouso? (s/n) Sim (fase aguda com dor abdominal, artralgia, etc...) Sim (fase aguda com dor abdominal, artralgia, etc...) Sim (fase aguda com dor abdominal, artralgia, etc...) Sim (fase aguda com dor abdominal, artralgia, etc...) Sim (fase aguda com dor abdominal, artralgia, etc...) Letalidade (%) Menos de 0,02% Maior que B isolado Menos de 0,5-4% Fulminante (%) 0,02% 1% N�o ocorre, mas aumenta a chance de hepatite fulminante do v�rus A quando em superinfec��o Ocorre em 1% dos casos 0,5-4% Cronifica��o (%) N�o ocorre 1-2% adultos e 90% em neonatos 80% Mesma que B isolada N�o ocorre Cirrose N�o ocorre 25-40% 30% Sim N�o Neoplasia N�o ocorre 25-40% 3-5% ao ano Sim (?) N�o Marcadores para diagn�stico e acompanhamento Diagn�stico de hepatite aguda (anti-HAV IgM), o anti-HAV IgG tem seu pico ap�s 1 m�s de infec��o e pode persistir por anos, indica imunidade ou exposi��o pr�via e n�o infectiivdade Diagn�stico: HbsAg, anti-HBc IgM. Acompanhamento: HBeAg, anti-HBe, HBV-DNA Anti-HCV e HCV-RNA Anti-HDV, HDV-RNA Anti-HEV, HEV-DNA

4- Durante o acompanhamento do paciente com hepatite B aguda, que achados indicam menor ou maior possibilidade de evolu��o para hepatite cr�nica ? Menor possibilidade Maior possibilidade Anti-HBs positivo

Persist�ncia de HbsAg ap�s remiss�o do quadro cl�nico agudo. Persist�ncia de HbeAg por mais de 3 meses. Persist�ncia de aminotransferases elevadas Baixo n�vel de anti-HBc IgM Baixo n�vel de HbeAg, aparecimento de anti-HbeAg e diminui��o de HBV-DNA

5- Em um paciente com suspeita de hepatite, que exames laboratoriais voc� solicitaria ? Exame Justificativa Sum�rio de urina A bilirrubin�ria pode preceder a icter�cia cl�nica. Transaminases Les�o hepatocelular com aumento significativo de ALT e AST Leucograma Diminui��o de s�rie branca, linf�citos grandes e at�picos Tempo de protrombina Prolongado e indica hepatite grave com aumento da mortalidade Aumentado na hepatite grave, bom indicador do progn�stico Bilirrubina direta Indica hepatite A recente HbsAg Indica hepatite B (doen�a cl�nica). Precede eleva��o de TGO. Anti-HBc (IgM) Presente na janela em que s�o negativos HbsAg e anti-HBs. Anti-HbsAg Indica infec��o pr�via pelo v�rus B curada ou vacina��o eficiente. Anti-HCV ou HCV-DNA (PCR) 6- Em rela��o � hepatite B, complete o quadro abaixo utilizando + (positivo) e ou - (negativo) e IgG e ou IgM na coluna do Anti-HBc (tente fazer sem copiar do livro). Identifique a(s) dica(s) errada(s). Situa��o HbsAg Anti-HBs Anti-HBc HBeAg Anti-HBe Nunca teve hepatite B - + ou - - - - Vacina��o ineficaz - - - - - Hepatite aguda inicial - - IgM ou nenhum + ou - - Aguda, janela sorol�gica + (errada) + (errada) - (errada) + ou - - Hepatite aguda final + - IgM - + Cr�nica, replica��o viral + - IgG - + Cr�nica, baixa repl. viral + - IgG - + Vacina��o eficiente - + IgG ou nenhum - + ou - (errada) Imunidade p�s-doen�a - + IgG - + ou - 7- Qual a diferen�a entre um paciente com hepatite B cr�nica que adquire hepatite D, e outro com infec��o cr�nica pelos 2 v�rus, adquirida ao mesmo tempo ? O que ocorre se um indiv�duo anti-HBs + receber uma transfus�o com ambos os v�rus ? - Hepatite B e D contra�das concomitantemente tem um progn�stico similar ao de um paciente com hepatite B aguda somente. Por�m a probabilidade de o paciente apresentar uma hepatite fulminante � maior do que a de infec��o por B apenas. - Hepatite B (anterior) mais hepatite D em superinfec��o tem um progn�stico mais grave de hepatite fulminante, cirrose mais rapidamente progressiva e maligniza��o. Sendo que a �ltima ainda apresenta uma rela��o controversa. - Nada acontecer� com este paciente pois se ele � anti-HBs positivo, ao se infectar com ambos os v�rus n�o ir� apresentar HBsAG, ou seja, n�o apresentar� hepatite B e sem o HbsAg o v�rus D n�o ser� capaz de provocar doen�a.

8- Qual a hepatite p�s-transfusional mais comum ? Porque ? O que ocorre com mais de 70% destes pacientes ? Qual a conclus�o para nossa pr�tica cl�nica ? - Hepatite C (mais de 90% dos casos de hepatite p�s-transfusional, entretanto atribui-se somente 4% desses casos ao v�rus C). - T�cnicas sorol�gicas de detec��o do v�rus C s�o mais novas, e a forma de transmiss�o � a mesma do v�rus B, ent�o � poss�vel que v�rios casos de hepatite C sejam subdiagnosticados. - Hepatite C cr�nica indistingu�vel da hepatite devido a outras causas. Essas hepatite C cr�nica pode evoluir para cirrose em 20% dos casos em 10-20 de infec��o no adulto imunocompetente sendo mais r�pida em imunossuprimidos (HIV, baixa de CD4, hipogamaglobulinemia, transplantados) e homens que bebem maisde 50g de �lcool di�rio. - Rastreamento em bancos de sangue e em pacientes receptores de sangue e hemoderivados, usu�rios de drogas IV compartilhadores de agulhas, profissionais de sa�de com testes para hepatite C (anti-HCV / EIA e HCV-RNA/PCR ou RIBA). � importante tamb�m a orienta��o e educa��o da popula��o quanto a alta incid�ncia do v�rus, sua transmiss�o e consequ�ncias, j� que n�o est�o dispon�veis vacinas para hepatite C.

9- Sumarize as op��es terap�uticas para o tratamento das hepatites virais cr�nicas. - Hepatite B: � IFN humano recombinante a-2b (5000000 U/dia ou 10000000 U/3X por semana, IM por 4 meses). Para pacientes com replica��o viral ativa (HbeAG + ou HBV-DNA +) e aumento de aminotransferases. Sucesso em 40% dos casos (HbeAg negativa, HBV-DNA negativa, anti-Hbe positiva, maior sobrevida, normaliza��o das aminotransferases). � mais efetivo em pacientes com HBV-DNA < 200 pg/ml e aumento de aminotransferases. Desses 40%, at� 60% podem evoluir com negativa��o de HbsAg e desenvolvimento de anti-HBs com raras recidiva��es � Lamuvidina (100mg/dia, VO, dose �nica, por 12 meses). Resulta em supress�o do HBV-DNA no soro e melhora histol�gica do f�gado (40% dos casos), soroconvers�o HbeAG e normaliza��o das ALT (20% dos casos), recidivas mais brandas (15% dos casos, devido a muta��o viral). Pode ocorrer reatividade da hepatite com interrup��o do tratamento e necessidade deste ser feito indefinidamente. Bom para pacientes com cirrose descompensada e hepatite B rapidamente progressiva. - Hepatite D: � IFN a-2a ( 9000000U/3X por semana por 48 semanas). Ocorre normaliza��o das aminotransferases, melhora histol�gica e elimina��o do HDV-RNA do soro em 50% dos casos, mas pode haver reatividade quando interrompida a medica��o - HepatiteC: � IFN humana recombinante a-2b ou a-2a (3000000U/ 3X semana por 24 semanas e IFN "consenso" (amino�cidos mais comumente observados em cada posi��o de v�rios subtipos e IFN a na dose de 9mg/3X semana. Cinquenta por cento dos casos apresentam melhoram histol�gica (inflama��o e fibrose), melhora bioqu�mica normaliza��o ALT), virol�gica (queda HCV-RNA do soro). Ap�s interrup��o do tratamento de 30-50% das pessoas mant�m melhoras. Tratamento mais duradouro � recomendado por diminuir as recidivas (12-18 meses de tratamento). Aumento da dose de IFN a-2b aumenta a toxicidade e n�o tem prova de melhora dos efeitos. IFN � contra-indicado para pacientes com cirrose descompensada, citopenia profunda, doen�a psiqui�trica e doen�a autoimune. � Ribavirina: faz-se a adi��o de ribavirina 1000-1200mg/dia em 2 doses com prova de melhora e aumento do tempo de manuten��o das melhoras em pacientes n�o tratados ou em tratados com IFN apenas. Manuten��o das melhoras: 40% - somente IFN, 50% - IFN + ribavirina. O tratamento para hepatite C n�o tem resultado de melhora (IFN ou IFN + ribavirina) em paciente com hepatite C cr�nica e normalidade persistente de aminotransferases (carreadores cr�nicos). Caso cl�nico

1) HSK, 62 anos, cirurgi�o geral, com hist�ria de mal estar e adinamia h� cerca de 2 meses, associado � hiporexia, n�useas e epis�dios de fezes l�quidas. Foi-lhe prescrito metronidazol, por�m evoluiu com emagrecimento (peso inicial =56 Kg), fraqueza intensa, dor abdominal e icter�cia. Ao exame f�sico pesava 51,8 Kg e apresentava icter�cia moderada, palidez mucosa ++/4+, edema de membros inferiores e dor � palpa��o no hipoc�ndrio direito e epig�strio. Discuta o diagn�stico prov�vel e diagn�sticos diferenciais, a proped�utica e a terap�utica mais adequada

Provavelmente o paciente apresenta um quadro de hepatite viral aguda, e j� que os sintomas vem se arrastando a cerca de dois meses, e o quadro tem se agravado com perda de peso, dor e piora do estado geral, podemos pensar que essa hepatite n�o deve ser causada pelo v�rus A ou pelo E, e como o quadro � agudo o v�rus C tamb�m n�o se encaixa. Um importante diagn�stico diferencial � com neoplasia (idade do paciente, perda aguda de peso, dor abdominal � palpa��o, palidez de mucosa, altera��o de h�bito intestinal). A profiss�o do paciente tamb�m nos leva a pensar em outras doen�as infecciosas adquiridas por acidentes com objetos contaminados necessitando sorologia espec�fica. A conduta para essas hip�teses � a sorologia para hepatite (hepatie B, C e D - as duas �ltimas para se pesquisar super e/ou co-infec��o principalmente) sorologia para outras doen�as (CMV, HIV), fun��o hep�tica, hemograma com reticul�citos, US abdominal, EPF, enema baritado, endoscopia digestiva. A terap�utica deve se basear no diagn�stico definitivo, sem esquecer as medidas terap�uticas suportivas imediatas para o paciente.

2) Dr. Roberto da Silva, 34 anos, cl�nico, foi admitido para trabalhar em servi�o de urg�ncia de um hospital em BH. Na admiss�o foi-lhe solicitado para se vacinar para hepatite B. Como o Dr. Roberto relatava hist�ria de hepatite de etiologia desconhecida no passado, foi-lhe solicitada a realiza��o de anti-HBc que resultou positiva. Discuta o significado do exame positivo, a necessidade de vacina��o e a prov�vel hepatite apresentada no passado e o diagn�stico atual. A esposa do Dr. Roberto est� gr�vida e nuca foi vacinada contra hepatite B. Qual sua conduta?

O anti-HBc, dependendo do tipo, persiste indefinidamente no paciente indicando que este tem ou teve exposi��o ao v�rus HBV, em caso de cura com anti-HBs positivo ou de doen�a cr�nica com HbsAg persistente. O anti-HBc sozinho n�o pode significar nenhuma dessas hip�teses, � necess�rio o restante da sorologia para se avaliar o caso. Para a esposa a sorologia para hepatite B tamb�m � indispens�vel, e posteriormente se ela se mostrar HbsAg positiva seu filho deve fazer profilaxia com imunoglobulina ap�s o nascimento e proceder com o esquema de vacina��o normalmente. Pode ainda pedir exames sorol�gicos para hepatite C e D tanto do doutor quanto de sua esposa para avaliar o progn�stico e todas as possibilidades e investigar a forma como eles contra�ram o v�rus.

3) Paciente de 16 anos, o procura com quadro de adinamia, mal-estar, mialgia, odinofagia, febre baixa, n�useas e v�mito. Ao exame percebe-se hipoc�ndrio direito doloroso, f�gado a 1 cm da RCD, espa�o de Traube submaci�o, am�gdalas levemente hiperemiadas, linfadenomegalia submandibular, cervical ant. e post., e inguinal discreta. O diagn�stico de hepatite viral � pertinente? porqu�? Discuta sua conduta (proped�utica e terap�utica). Caso se confirme hepatite viral, como proceder com os familiares? E a escola? E o trabalho?

O diagn�stico de hepatite viral � bastante persistente, por�m n�o � o �nico. Deve-se fazer o diagn�stico diferencial nesse caso com doen�as infecciosas (mononucleose infecciosa, s�ndrome retroviral aguda causado por HIV, CMV), com causas linfadenopatia sist�mica (HTLV-1, linfomas - principalmente n�o Hodgkin, sarcoidose, entre outras). A grande maioria dos sinais e sintomas citados s�o caracter�sticos de hepatite viral, exceto esplenomegalia e a linfadenomegalia sist�mica, al�m do quadro ser bastante inespec�fico e da hist�ria da paciente n�o estar completada (precisa-se saber a cronologia dos sintomas, a hist�ria dos h�bitos de vida da paciente e seus contatos pessoais). Conduta: exames sorol�gicos (hepatite B, hepatite A, HIV, mononucleose...), fun��o hep�tica, hemograma, bi�psia de linfonodos. O tratamento ser� basicamente sintom�tico j� que as principais hip�teses s�o de doen�as infecciosas virais autolimitadas, e no caso de confirma��o de outro diagn�stico segue-se terap�utica espec�fica. Em caso de confirma��o do diagn�stico de hepatite viral, pode-se fazer a profilaxia com imunoglobulina para hepatite A ou B para os familiares e contatos pessoais da paciente, e sorologia dos mesmos. Em caso de hepatite A, ocorre imunidade portanto a paciente deve tomar precau��es se ainda estiver na fase de infectividade, ap�s isso n�o a mais risco. E no caso de hepatite B deve-se informar a paciente sobre as formas de transmiss�o, suas consequencias e cuidados necess�rios.

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