Dislipidemias
As principais causas de morte e morbidade em adultos brasileiros - doen�as cardio e cerebrovasculares - est�o profundamente relacionadas ao processo de aterog�nese. O aluno de medicina deve ser capaz de identificar grupos populacionais que se beneficiar�o da determina��o do perfil lip�dico, deve saber solicitar e interpretar o resultado dos exames, sugerir modifica��es necess�rias do estilo de vida, determinar se � necess�rio instituir terapia medicamentosa, e prescrever e acompanhar o tratamento. Por acaso voc� sabe o valor do seu colesterol LDL ?
Estudo dirigido
1) O que s�o as "dislipidemias" ? Porque devem ser estudadas ?
As dislipidemias s�o desordens no metabolismo das lipoproteinas relacionadas com anormalidades na sua sintese e degrada��o. Estas anormalidades podem resultar de erros natos do metabolismo lipidico (Dislipidemias primarias) ou surgirem em decorr�ncia de uma variedade de condi��es cl�nicas (Dislipidemias secund�rias). As dislipidemias, associados � diversos outros fatores de risco, correlaciona-se intimamente com doen�a card�aca coronariana, acidente vascular cerebral isquemico, insufici�ncia arterial perif�rica, aneurisma aortico e outras condi��es que decorrem da progress�o da les�o ateroscler�tica e por esse motivo devem ser estudadas.
2) O que s�o quilom�crons, lipoprote�nas, e HDL, LDL e VLDL? Qual a sua "fun��o"?
Os l�pides tem fun��es diversas no organismo humano, entre elas, participam da sintese de horm�nios, componentes da membrana celular, precursor de acido biliar e fun��o energ�tica. Porem possuem a caracter�stica de serem relativamente insol�veis em �gua e sol�veis em solventes apolares. Dessa forma para circularem no sangue faz-se necess�rio a forma��o de lipoproteinas (part�culas formadas por uma capa hidrofilica envolvendo um n�cleo hidrofobico que contem Triglic�rides e Colesterol. As prote�nas da capa tamb�m chamadas de apolipoproteinas tem fun��o estrutural e tamb�m de receptores e cofatores enzimaticos. Assim, as lipoproteinas tem fun��o b�sica de transporte de l�pides e podem ser divididas em classes:
�Quilomicron, part�culas formadas nas c�lulas intestinais com fun��o essencial de transporte de l�pides da alimenta��o, principalmente triglicerides. Eles entram na circula��o linf�tica e ganham a corrente sang��nea pelo ducto tor�cico onde a partir de ent�o entra em a��o a enzima lipase lipoproteica (LLP) que vai retirando o TG.
�VLDL, part�culas produzidas pelo f�gado, ricas em TG tem com objetivo de levar esses l�pides para deposito em adipocitos ou uso imediato nas c�lulas musculares.
�LDL, part�culas ricas em colesterol respons�veis em leva-los as c�lulas. Est�o envolvidas no processo da aterogenese.
�HDL, part�culas aceptoras de colesterol livre perif�rico com fun��o de retorna-lo para o f�gado onde vai ser reutilizado ou eliminado na bile.
3) Desenhe um esquema demonstrando o metabolismo das lipoprote�nas
TG
�
Dieta�Qm�LLP
�
Qm-r (metabolizada no f�gado)
TG
�
F�gado�VLDL�LLP
�
IDL�LDL�Tecidos�HDL
4) O que voc� leu a respeito do papel das part�culas LDL pequenas e densas no processo de aterog�nese? E sobre a Lipoprote�na Lp(a)? Algo sobre a homociste�na? Sobre o fibrinog�nio? E sobre a Chlamidia pneumoniae?
Visita peri�dica
Stein JH, Rosenson RS. Lipoprotein Lp(a) excess and coronary heart disease. Arch Intern Med 1997; 157:1170.
Wald NJ et al. Homocysteine and ischemic heart disease: results of a prospective study with implications regarding prevention. Arch Intern Med 1998; 158:862.
Mattila KJ et al. Role of infection as a risk for atherosclerosis, myocardial infarction, and stroke. Clin Infect Dis 1998; 26:719.
hA Lp(a) � uma lipoproteina com estrutura basica semelhante � da LDL que vem sido apontada atrav�s de estudos epidemiologicos como um fator de risco independente para a doen�a aterosclerotica, quando em altas concentra��es no sangue. Sabe-se que sua seq��ncia de aminoacidos � homologa ao plasminogenio, assim, comprometeria a fibrinolise por competi��o alem de Ter fun��o de aumentar a deposi��o subendotelial de colesterol e favorecer a oxida��o do LDL-c. Por ainda n�o Ter definido o ben�fico clinico de sua redu��o, a sua medida ainda n�o e de pratica clinica rotineira
hExistem estudos demonstrando que as part�culas de LDL pequenas e densas s�o mais suscet�veis � oxida��o e portanto s�o mais aterogenicas.
hHomocisteina � um aminoacido que em grandes concentra��es no sangue em sido atribu�do epidemiologicamente ao alto rico de DAC, AVC e doen�a vascular perif�rica. E relatado que dietas ricas em acido folico e vitamina B parecem reduzir essa elevada concentra��o, porem nada e comprovada cientificamente.
hParece que o fibrinogenio em altas concentra��es esta envolvido com maiores riscos de IAM. Isso se explica pela maior probabilidade de deposi��o da fibrina em uma placa complicada desencadeando o processo de trombose.
hUltimamente tem-se dado maior aten��o aos processos infecciosos que causam disfun��es endoteliais e permitem assim o desenvolvimento da les�o ateromatosa. Entre essas infec��es a C. pneumoniae se destaca.
5) Agora desenhe um esquema demonstrando a forma��o de uma placa ateroscler�tica.
6) Quando devemos solicitar o perfil lip�dico de um paciente? Como � feito o pedido?
Solicita��o do perfil lipidico deve ser feito dependendo do quadro clinico do paciente. Sabe-se que � �til e ate mandat�rio a determina��o do perfil lipidico nos pacientes que possuem outros fatores de risco para DAC, doen�as cerebrovasculares e perif�ricas. Lembre-se que o screening � o elemento chave na preven��o primaria e secundaria da DAC. Dessa forma existe a recomenda��o do American College for Physicians de se come�ar a tra�ar o perfil lipidico de homens a partir de 35 anos e mulheres a partir de 45 anos de idade a n�o ser que exista uma forte historia familiar ou achados cl�nicos sugestivos que recomendam a solicita��o antes dessa idade. Para uma primeira analise pode ser pedido apenas o CT e a partir de ent�o se necess�rio solicitar as fra��es e os triglicerides. A eletroforese de lipoproteinas s� e pedida em caso raros de suspeita de dislipidemia tipo I, III e IV.
7) Que recomenda��es devemos dar ao paciente para as 24 horas que antecedem o exame?
Para a determina��o de CT e HDL-c n�o e necess�rio o jejum, porem sugere-se evitar a coleta no per�odo p�s prandial, manter a alimenta��o habitual, evitar uso de bebidas na v�spera, n�o praticar exerc�cio f�sico imediatamente antes da colheita, permanecer sentado ou deitado por cinco minutos antes da colheita.
8) O que fazer se o laborat�rio enviar somente o resultado do colesterol total (240 mg/dL), triglic�rides (200 mg/dL) e HDL (40 mg/dL)?
LDL = CT - ( HDL + TG/5 )
LDL = 240 - (200/5 +40)
LDL = 160
9) O que fazer se o resultado estiver fora dos limites de refer�ncia?
A interpreta��o do resultado deve primeiramente levar em conta as varia��es metodol�gicas e ou biol�gicas que podem determinar desvios de no m�ximo 5% do valor real. Deve tamb�m ser pensado na hip�tese da situa��o clinica do paciente como causa de erro pois sabe-se que situa��es de estresse agudo como enfermidades agudas e ou cr�nicas podem levar � altera��es na leitura.
Por outro lado devemos pensar na exist�ncia das dislipidemias secundarias que na maior parte das vezes podem ser exclu�das com uma boa anamnese e um bom exame clinico associado � utilidade de exames laboratoriais como a glicemia, TSH e exame de urina para excluir DM, hipotireoidismo e sindrome nefrotica consecutivamente.
10) Que fatores de risco para doen�a arterial coronariana (DAC) devemos considerar para selecionar a abordagem de um paciente com dislipidemia?
Fator de risco Defini��o
Sexo e idade Homem com mais de 45 anos
Mulher com mais de 55 anos
HF de doen�a arterial coronariana prematura IAM ou morte s�bita em parente de 1o grau < 55 anos (homens) ou 65 anos (mulheres)
HAS N�veis press�ricos elevados (>140/90)
Tratados ou n�o
DM Glicemia em jejum >126mg/dl (por 2 vezes)
TTG > 200mg/dl
Obesidade IMC>30
Tabagismo 10 ou mais cigarros por dia
Sedentarismo Falta de pratica de exerc�cio f�sico
11) Considerando agora todos os fatores de risco para DAC (e n�o somente aqueles utilizados para determinar a conduta frente um paciente com dislipidemia), cite os seus fatores de risco, mencionando primeiro os irrevers�veis, e depois os potencialmente revers�veis.
A redu��o do LDL-c � apenas uma parte do programa para reduzir o risco global de doen�a cardiovascular. Outras medidas como parar de fumar, controle da hipertens�o, uso cr�nico da aspirina, terapia de reposi��o hormonal, manuten��o de uma dieta equilibrada e pratica regular de exerc�cios f�sicos devem ser estimuladas.
Essas medidas levam � in�meras vantagens entre elas podemos citar que parar de fumar reduz o efeito dos outros riscos cardiovasculares e promove o aumento do HDL-c; pratica regular de exerc�cios estimula a perda de peso e com isso diminui��o do TG e do CT; Uso modesto de �lcool pode levar ao aumento de HDL-c; Alimenta��o adequada com verduras supre as vitaminas antioxidantes que est�o envolvidas na preven��o do ateroma.
12) Em rela��o � DAC, o que � preven��o prim�ria, secund�ria e aterosclerose reversa?
Visita peri�dica
Shepherd J et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995; 333:1031. (O primeiro estudo sobre preven��o prim�ria)
Scandinavian Simvastatin Survival Study Group: Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary artery disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344:383. (Um dos mais famosos sobre preven��o secund�ria)
Preven��o primaria e o nome dado as medidas adotadas � um paciente portador de dislipidemia porem n�o portador de DAC ou sinais de doen�a arterial. J� a preven��o secundaria s�o as medidas adotadas aos pacientes dislipidemicos sabidamente portadores de DAC ou aterosclerose.
13) Quais os valores de perfil lip�dico considerados alterados?
Colesterol total HDL LDL Triglic�rides
Preven��o ... Desej�vel Aceit�vel Desej�vel Aceit�vel Desej�vel Aceit�vel Desej�vel
... prim�ria < 200 200 - 240 > 60 .35 - 60 < 130 130 - 160 < 200
... secund�ria < 200 > 60 <100 < 200
14) Muito bem. Agora voc� est� diante de um paciente com perfil lip�dico alterado. Antes de decidir sobre a modalidade de tratamento, � necess�rio excluir as causas secund�rias de dislipidemia. Preencha o quadro sobre doen�as e medicamentos que afetam o perfil lip�dico.
Col. total HDL LDL Triglic�rides
Cirrose � h h h
Neoplasias � h h h
Hipertireoidismo � h h h
Hipotireoidismo � � h �
S�ndrome de Cushing � h h h
S�ndrome nefr�tica � � h �
Beta-bloqueadores � � h -
Diur�ticos h � h �
Diabetes h � h �
Anticoncepcionais orais h h h �
Alcoolismo h � � ou � �
Obesidade h � h �
Sedentarismo h � h h
15) Que n�veis de LDL-C s�o indica��o de tratamento...
Sem fatores de risco Dois ou mais fatores DAC
...n�o farmacol�gico > 160 > 130 > 100
...farmacol�gico > 190 > 160 > 130
Casos cl�nicos
Em rela��o aos 3 casos abaixo, descreva a conduta (sem detalhar drogas e doses).
A) MGA, 60 anos, n�o �: tabagista, obesa, sedent�ria hipertensa ou diab�tica e n�o tem HF de DAC prematura. Comparece � consulta m�dica trazendo resultados de exames pedidos por outro m�dico: Colesterol=220mg/dl; HDL=30mg/dl. Exame cl�nico, ECG e ecocardiograma normais.
Trata-se de uma mulher de 60 anos com quadro de dislipidemia com n�veis de colesterol lim�trofe sem maiores fatores de risco. Nesse caso podemos agir como expectantes e em um m�s pedir outro perfil lipidico para confirmar o quadro de dislipidemia. Seria �til estimular a pratica de exerc�cios aer�bicos, h�bitos diet�ticos nutritivos e perguntar sobre terapia de reposi��o hormonal.
B) MGC, 40 anos, obeso, sedent�rio, tabagista e hipertenso, trouxe para o "check-up" os segui
ntes exames: Colesterol=190 mg/dl; HDL=30 mg/dl; LDL=150 mg/dl.
Trata-se de homem com quadro de dislipidemia associado � mais que 3 fatores de risco para DAC. Nesse caso faz-se necess�rio orienta��es diet�ticas, programa de exerc�cios f�sicos, controle da HAS e desaconselhar o tabagismo.
C) FAB, 50 anos, sexo masculino, sofreu IAM aos 48 anos, controla bem a hipertens�o arterial (HAS) com hidroclorotiazida (50 mg/dia), trouxe os exames que voc� pediu durante a rotina do acompanhamento da HAS: Colesterol=220mg/dl; HDL=70mg/dl; LDL=110mg/dl. Qual a conduta?
Trata-se de homem com HP de IAM associado � quadro dislipemico, portanto � um quadro de preven��o secundaria onde devemos atingir um valor de LDL-c < 100 mg/dl. Nesse caso entramos primeiramente com dieta rigorosa associado � exerc�cios f�sicos aerobicos.
16) Descreva de maneira simples e pr�tica uma dieta hipocolesterolin�mica.
17) Que orienta��es dar ao paciente no que se refere ao consumo de �cidos graxos saturados, poliinsaturados e monoinsaturaods, e em rela��o �s formas "trans" e "cis"?
Sabe-se que a alimenta��o tem grande influencia no perfil lipemico do paciente, dessa forma uma alimenta��o balanceada e equilibrada � �til para um bom controle de um paciente dislipidemico. Deve ser estimulada a diminui��o do consumo de alimentos que possuem acido graxo saturado (derivados de leite e produtos animais) em troca ao aumento de produtos mono e poliinsaturados (margarina vegetal, carnes brancas) associado � verduras e legumes.
18) Que resultados podemos esperar com as dietas?
Os resultados das medidas diet�ticas vai variar de paciente para paciente. Pode-se notar que fatores como rela��o com o m�dico, n�vel de cultura, quadro cl�nico do paciente e sua sintomatologia interferem no correto h�bito alimentar. Resultados bons consistem em redu��o do LDL-c em 10-15%. Para isso � necess�rio um grande per�odo de dieta e � por esse motivo que antes de entrarmos com medidas farmacol�gicas devemos "dar uma chance" ao paciente de alguns meses, para que ele mude seu h�bito diet�tico e tire o maior proveito dessa mudan�a.
19) Descreva as recomenda��es para redu��o do risco global de DAC.
20) Efeito de algumas medidas sobre o perfil lip�dico
Colesterol HDL LDL
Parar de fumar h � h
Praticar exerc�cios e perder peso � � �
Um c�lice di�rio de vinho h � h
Terapia de reposi��o hormonal ap�s a menopausa h � �
21) Cite as taxas de LDL-C que te levariam (ap�s a tentativa com medidas n�o farmacol�gicas) a iniciar o tratamento medicamentoso, e que n�veis voc� gostaria de alcan�ar nos seguintes pacientes: FHC e Pedro Malan, sem DAC, ambos de 50 anos, o primeiro sem outros fatores de risco, o segundo hipertenso; Pedro Parente e Arm�nio Fraga, o primeiro com HP de angina e angioplastia percut�nea, sem fatores de risco, e o segundo com HP de IAM, tabagista e obeso.
Indicam tratamento N�veis desej�veis
FHC >190 <160
Pedro Malan >160 <130
Jos� Serra >130 <100
Arm�nio Fraga >130 <100
22) Cite exemplos, indica��es, contra-indica��es efeitos colaterais dos sequestrantes de �cidos biliares, �cido nicot�nico e derivados do �cido f�brico.
Sequestrantes de �cidos biliares �cido nicot�nico Derivados do �cido f�brico
Exemplos �Colestiramina pact 4g (8-32g/d)
�Colestipol Ac. Nicotinico 100 ou 500mg (2-4g/d) �Gemfibrosil 600 ou 900mg (600-1200mg/d)
�Clofibrato
Indica��es Em preven��o primaria de mulheres pr�-menopausa Em preven��o primaria de mulheres pr�-menopausa
Em homens em preven��o primaria entre 35-75 anos Em pacientes com quadro de hipertrigliceridemia
Contra-indica��es hUlcera p�ptica
hGota
hDoen�a intestinal inflamat�ria
hDM (relativa)
hArritmias
Efeitos colaterais hSintomas digestivos (constipa��o, dor abdominal, n�useas, v�mitos e flatul�ncia)
hDiminui absor��o de drogas como digoxina e warfarina hRush cutaneo
hSintomas digestivos
hAltera��o da fun��o hep�tica
hHiperglicemia
hHiperuricemia hSintomas intestinais
hAltera��o da fun��o hep�tica
hPotencializa warfarina e fenitoina
hLitog�nico
23) Como prescrever vastatinas?
Visita peri�dica
Hunninghake D et al. Treating to meet NCEP-recommended LDL-cholesterol concentrations with atorvastatin, fluvastatin, lovastatin or simvastatin in patients with risk factors for coronary heart disease. J Fam Pract 1998; 47:349.
Choice of lipid lowering drugs. Med Lett Drugs Ther 1998; 40:117.
"Statinas", inibidores da enzima HMG-CoA redutase, devem ser preferencialmente administradas ao anoitecer, quando prescrita em dose �nica, e ou no hor�rio do almoco e do jantar quando divididas em duas tomadas.
h Lovastatina 20 ou 40mg � Posologia 20-80mg/dia
hSinvastatina 5, 10, 20 ou 40mg � Posologia 5-80mg/dia
24) Que efeitos colaterais devemos acompanhar? Como?
�Sintomas intestinais
�Fun��o hep�tica �Acompanhamento mensal nos 3 primeiros meses, de 2 em 2 meses durante o primeiro ano e quando ajustada a dose, de 6 em 6 meses
�Mialgia e miosites�Dosagem de CK quando houver cl�nica
25) Se o problema principal for hipertrigliceridemia isolada, como prescrever a dieta?
26) Que medicamentos s�o �teis no controle da hipertrigliceridemia isolada?
Ac. Nicotinico em baixas doses e fibratos.
Caso cl�nico
WWW, 52 anos, sabidamente diab�tico e hipertenso h� cerca de 10 anos, utilizando metformin 850 mg BID, glibenclamida 5 mg BID, hidroclorotiazida 50 mg MID, enalapril 20 mg BID e diltiazen 60 mg TID. � obeso (IMC=36), sedent�rio, tabagista h� 30 anos e etilista de finais de semana (cerca de 15 latas de cerveja). HF de diabetes e HAS; irm�o faleceu com IAM aos 55 anos. Ao exame, PA=130x90 mmHg; Fc=92 bpm. Exames: Glicemia=198 mg/dl, glicohemoglobina elevada, triglic�rides=620 mg/dl, colesterol total=270 HDL=29 e LDL=202. Determine os diagn�sticos principais e secund�rios, a proped�utica e terap�utica adequadas e como dever� ser realizado o acompanhamento.
Trata-se de paciente dislipidemico associado � diversos fatores de risco, portanto em prevencao primaria. Nesse caso faz-se necessario a reorienta��o dietetica associado � um programa de exercicios fisicos, aconselhamento do fim do tabagismo, diminui��o do peso e controle da HAS e DM. Se depois de tudo isso ainda mantivermos esse quadro dislipemico devemos tomar medidas farmacologicas.