Asma
Cerca de uma em cada 20 pessoas sofrem de asma. Asma n�o � bronquite e n�o � causada pelo broncoespasmo, secre��o e edema da vias a�reas inferiores. A asma n�o � diagnosticada pela presen�a de sibilos e nem deve ser tratada com aminofilina e salbutamol. O manejo da asma pelo cl�nico requer uma compreens�o clara do significado do fluxo expirat�rio for�ado a 25% da capacidade vital for�ada e do papel dos leucotrienos na g�nese da resposta inflamat�ria.
O aluno que responder as perguntas deste estudo dirigido n�o vai se assustar tanto ao ler de novo este par�grafo inicial.
Visita peri�dica - Para uma vis�o ampla e atualizada do tema:
The 1997 asthma management guidelines and therapeutic issues relating to the treatment of asthma. National Heart, Lung and Blood Institute. Chest 1999; 115:210.
National Asthma Education and Prevention Program. Expert Report Panel 2. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Institutes of Health, Pub No. 97-4051, Bethesda, MD, 1997.
Estudo dirigido
1) Assinale dentre as abaixo a melhor defini��o para a asma
a) Dist�rbio agudo das vias a�reas provocado pelo espasmo da musculatura br�nquica associado a edema e secre��o, que dificulta a inspira��o do ar.
b) Dist�rbio agudo das vias a�reas provocado pelo espasmo da musculatura br�nquica associado a edema e secre��o, que dificulta a expira��o do ar.
c) Dist�rbio subagudo provocado pela inflama��o das vias a�reas que dificulta a inspira��o do ar.
d) Dist�rbio subagudo provocado pela inflama��o das vias a�reas que dificulta a expira��o do ar.
e) Um dist�rbio inflamat�rio cr�nico das vias a�reas que dificulta a respira��o.
2) Dentre as 5 afirma��es acima, qual � a mais incorreta? Porque? Letra A. A asma � um dist�rbio cr�nico provocado pela inflama��o das vias a�reas que dificulta tanto a inspira��o quanto a expira��o de ar, mas principalmente a expira��o.
3) Dentre as caracter�sticas histopatol�gicas abaixo, assinale com um "X" aquelas consideradas t�picas da asma (cuidado desta vez...)
4 Descama��o do epit�lio br�nquico 4 Hipertrofia das gl�ndulas mucosas
4 Deposi��o de col�geno na membrana basal do epit�lio respirat�rio 4 Obstru��o de pequenas vias a�reas com tamp�es de muco
4 Edema do epit�lio respirat�rio Destrui��o das paredes dos espa�os a�reos distais
4 Infiltra��o de eosin�filos, linf�citos e neutr�filos Alargamento irrevers�vel dos espa�os a�reos distais ao bronqu�olo terminal
4 Ativa��o dos mast�citos 4 Hipersensibilidade das vias a�reas
4 Hipertrofia da musculatura lisa dos bronqu�olos 4 Limita��o revers�vel do fluxo a�reo
4) Os dois "estranhos" que voc� identificou acima s�o caracter�sticos de outra doen�a. Qual? O quadro de asma pode levar ao desenvolvimento desta doen�a?
Enfisema pulmonar. Essa evolu��o n�o � comum mas � poss�vel nos casos com infec��es de repeti��o ou com aspergilose pulmonar cr�nica. Al�m disso, � comum a concomit�ncia de DPO, principalmente por tabagismo, com asma.
5) Cite alguns alerg�nos a�reos que podem induzir a asma.
Fuma�a de cigarro, perfumes, pol�n, poeira, �caros, fungos, fuma�a causada pela queima de madeira, alerg�nos ocupacionais, poeira.
6) Agora cite as recomenda��es de controle ambiental que devemos fazer a todos os portadores de asma induzida por alerg�nos a�reos.
Alerg�nos - reduzir ou eliminar a exposi��o a alergenos aos quais o paciente � sens�vel, como: p�lo de animais, remover o animal da casa ou, no m�nimo, manter o animal fora do quarto do paciente; �caros, manter sempre o colch�o e o travesseiro forrados. Esses forros devem ser lavados semanalmente. Lavar tamb�m os len��is e cobertores semanalmente, se poss�vel deve-se tentar deduzir a umidade do ar para menos de 50%, remo��o de carpetes e tapetes, evitar dormir ou deitar na mob�lia da casa; baratas, extinguir as baratas da casa com armadilhas e n�o deixar lixo ou comida expostos; p�lens e fungos do meio ambiente, paciente deve permanecer dentro de casa nos per�odo da tarde para evitar exposi��o; fungos dom�sticos, concertar todos os vazamentos associados com o crescimento dos fungos e limpar as superf�cies infestadas. Considerar a redu��o do umidade do ar para menos de 50%; fuma�a de cigarros, o paciente deve ser induzido a parar de fumar e as pessoas a sua volta avisadas para que fumem fora de casa. Considerar medidas de restri��o do fumo no local de trabalho.
7) Cite outros fatores desencadeantes de asma e medidas de controle para evit�-los.
Fatores desencadeantes Medidas de controle
Refluxo gastrointestinal Tratamento farmacol�gico apropriado
Sulfitos Evitar o uso de tomates em conserva, camar�o, frutas desidratadas, cerveja ou vinho na dieta
b-bloqueadores, aspirina Evitar estes medicamentos
Alerg�nos de baratas Elimina��o do inseto
Infec��es Vacina��o contra influenza e medidas de preven��o de IVAS
Rinite al�rgica Profilaxia com cromoglicato ou nedocromil
Animais dom�sticos Elimina��o do animal
Sinusites Tratamento adequado com antibi�ticos
Exposi��o a subst�ncias no trabalho Mudar de fun��o, melhorar ventila��o, EPI.
8) Conclus�o: um paciente com asma persistente, com m� resposta ao tratamento, deveria ser investigado em rela��o a que tipo de problemas?
Dever� ser considerada a asma induzida por alerg�nos a�reos. Uma rea��o al�rgica nas vias a�reas causada pela exposi��o natural a alerg�nos leva a um aumento da atividade inflamat�ria, um aumento da hiper-responsividade da via a�rea e um aumento de eosin�filos no lavado br�nquico. Consequentemente, pioram os sintomas da asma e h� um decl�nio da fun��o respirat�ria.
9) Descreva o quadro cl�nico de 3 pacientes com asma: C�lio, Itamar e Newton. O primeiro com asma t�o leve que ficou surpreso ao ser informado, durante a consulta, que voc� gostaria de pedir uma espirometria para confirmar o diagn�stico. O segundo com asma moderada, sempre que vai a trabalho em Bras�lia. O terceiro compareceu quase falecendo em um servi�o de urg�ncia do SUS.
C�lio: sintomas - (chiado, aperto no peito, falta de ar, tosse)- nenhum ou [ 2 vezes por semana ou apenas no exerc�cio; atividades - em geral normais, sem perda de mais do que um dia ocasional de trabalho; crises - durando [ um dia/m�s controladas com broncodilatadores e sem idas � emerg�ncia; sono - em geral normal, ou interrompido por asma [ duas vezes/m�s.
Itamar: sintomas - mais de duas vezes por semana, mas n�o cont�nuos; atividades - prejudicadas por algumas faltas ao trabalho; sintomas com exerc�cios moderados, como subir escadas; crises - com dura��o mais de um dia/m�s mas n�o requerendo cursos repetidos de cortic�ides sist�micos para controle ou interna��es; sono - sintomas noturnos comuns, sono interrompido por asma menos do que duas vezes por semana.
Newton: sintomas cont�nuos; atividades usuais prejudicadas, com falta freq�ente ao trabalho, sintomas com exerc�cios leves como andar no plano; crises com risco de vida , necessitando de interna��es ou cursos freq�entes de cortic�ides sist�micos; sono - sintomas noturnos freq�entes, sono interrompido por asma duas ou mais vezes por semana. Uso de de bronquodilatadores (bd) 2 ou mais vezes ao dia para al�vio dos sintomas. Uso cont�nuo de contic�ides por via oral ou parenteral.
10) Comente esta frase: "Nem sempre onde h� asma h� sibilos; nem sempre onde h� sibilos h� asma".
A frase � correta. A asma pode se apresentar sem sibilos em fases de calmaria ou em pacientes com asma leve assintom�ticos. Ela � f�cil de ser diagnosticada no paciente jovem sem comorbidades que apresenta epis�dios de obstru��o respirat�ria e eosinofilia sang��nea. A resposta r�pida ao broncodilatador fecha o diagn�stico. Em caso de d�vida, testes provocativos com broncoconstritores e ar frio e seco devem ser realizados. Na falta de hiper-responsividade da via a�rea, deve-se pensar em bronquiolite aguda, aspira��o de corpo estranho, estenose bronquial, insufici�ncia card�aca, bronquite cr�nica, fibrose c�stica.
11) Qual o valor da radiografia de t�rax na abordagem do paciente com asma?
A radiografia de t�rax � na maioria das vezes normal. Na asma grave podemos encontrar hiperinsuflu��o (depress�o do c�pula diafragm�tica). Complica��es como pneumomediastino ou pneumot�rax tamb�m podem ser visualizadas. A radiografia tor�cica ser� necess�ria apenas nos casos que necessitem interna��o hospitalar.
12) Como dever� estar a gasometria de C�lio, Itamar (em Bras�lia) e Newton?
PH PaO2 PaCO2 Diagn�stico e explica��o
Exemplo � � � Acidose metab�lica pois trata-se de um diab�tico descompensado produzindo ceto�cidos.
C�lio � � � Gasometria sem altera��es. Fun��o pulmonar normal (n�o h� indica��o de gasometria)
Itamar � � � Alcalose respirat�ria causada por hiperventila��o
Newton � � � � Alcalose respirat�ria compensada por reten��o renal de �cido e perda de bicarbonato (grave)
3) Preencha o quadro em rela��o aos par�metros da espirometria:
Medida Abrev. Defini��o V/F Unid. Asma
Capacidade vital for�ada CVF Volume expirado ap�s inspira��o m�xima V Litros
(L) N ou �
Volume expirat�rio for�ado em 1 Seg. VEF 1 Volume expirado no 1� Seg. quando se vai determinar a CVF
V
L
�
�ndice de Tiffenneau VEF1/CVF Indica o grau de obstru��o da via a�rea V % �
Peak-flow (pico expirat�rio for�ado) PEF Maior velocidade da elimina��o de ar durante a determina��o da CVF
F
L/s
�
Fluxo expirat�rio for�ado entre 25-75% do CVF FEF 25-75 Fluxo m�dio com que � expirada a metade intermedi�ria da CVF
F
L/s
�
Capacidade pulmonar total CPT Volume de g�s nos pulm�es ap�s uma inspira��o m�xima V L N ou�
Volume residual VR Volume que permanece nos pulm�es ap�s a expira��o m�xima
V
L
�
V/F = Medida de volume ou de fluxo ?
2 casos cl�nicos
Paciente com tosse seca prolongada todos os invernos e a seguinte espirometria:
% do previsto para o sexo, idade, peso e altura
Par�metro Antes do broncodilatador Ap�s o broncodilatador
CVF 96,4 101,6
VEF 1 91,2 101,5
Peak-flow 114,9 97,0
FMME 25-75% 40,5 55,0
Fluxo a 50% da CVF 42,4 60,2
Fluxo a 25% da CVF 27,9 27,9
a) Os resultados sugerem normalidade, altera��o restritiva ou obstrutiva ?
Sugerem altera��o obstrutiva pela diminui��o da FMME e manuten��o da CVF.
b) Qual o diagn�stico prov�vel e a gravidade do quadro ?
Asm�tico em fase de remiss�o. A gravidade do quadro � leve.
d) Comente a resposta ao broncodilatador.
Considera-se resposta positiva ao broncodilatador quando h� aumento de no m�nimo 12% no fluxo medido ap�s a aplica��o do broncodilatador. Assim, apenas houve resposta para a FMME e o Fluxo a 50% da CVF. Isso pode ser explicado pelo fato que alguns asm�ticos em fase de remiss�o t�m redu��o apenas dos fluxos expirat�rios m�ximos medidos na por��o final da expira��o for�ada, como o FMME. Uma explica��o seria que , nas fases de calmaria, a redu��o da luz br�nquica seria t�o pequena que n�o obstacularia a expira��o no in�cio da CVF, quando os br�nquios est�o fisiologicamente no m�ximo da dilata��o; � medida que se desenrola a expira��o, a luz br�nquica vai fisiologicamente se reduzindo, at� que a broncoconstri��o patol�gica se faz sentir , j� na 2� metade da CVF.
e) Quais as implica��es cl�nicas destes resultados ? Como acompanhar o tratamento ?
Esse paciente, classificado como portador de asma leve, receberia orienta��o quanto � sua doen�a e o controle ambiental. Seria indicado beta-agonista de curta dura��o inalado quando necess�rio para al�vio dos sintomas at� 2vezes/semana.
Paciente de 75 anos, tabagista de longa data, sem queixas. Espirometria:
% do previsto para o sexo, idade, peso e altura
Par�metro Antes do broncodilatador Ap�s o broncodilatador
CVF 77,8 84,5
VEF 1 66,2 71,2
Peak-flow 42,2 50,0
FMME 25-75% 27,8 27,8
Fluxo a 50% da CVF 14,9 21,3
Fluxo a 25% da CVF 24,7 24,7
a) Os resultados sugerem que tipo e gravidade de altera��o ?
Os resultados sugerem uma patologia obstrutiva e restritiva, pela diminui��o concomitante da CVF e do VEF1. A gravidade seria moderada.
b) Qual o diagn�stico prov�vel e a conduta adequada ?
DPOC. Realizar proped�utica/tratamento espec�fico para essa entidade.
c) Sugira uma hip�tese para explicar a aus�ncia de queixas do paciente.
O paciente pode interpretar a expectora��o constante como normal pelo fato dela ser fumante. O paciente tamb�m pode estar limitando suas atividades devido � dispn�ia sem se dar conta disso.
14) A abordagem terap�utica da asma varia de acordo com a gravidade do quadro. Correlacione as duas colunas:
Leve intermitente �
NYSE, relata pigarro e tosse seca cerca de 2 vezes por m�s, mas quase nunca a noite. Relata crises leve que duraram no m�ximo um dia, mas j� fez espirometria duas vezes (fora da crise) e os resultados eram normais.
Leve persistente � BIRD, apresenta sibilos e tosse cerca de 3 vezes por semana, e algumas crises o impedem de praticar esporte. Quase todas as semanas tem um epis�dio noturno mas o VEF1 freq�entemente est� normal.
Moderada persistente � CNN, utiliza diariamente seu spray para minimizar os sibilos mas quase todas as semanas uma crises mais forte a impede de trabalhar alguns dias. Sintomas noturnos todas as semanas e VEF1 entre 60 e 80% do previsto
Grave persistente � MTC, apresenta dispn�ia e sibil�ncia todos os dias, o dia inteiro, impedindo exercer atividades f�sicas. Tem cerca de 3 a 4 crises por semana e o VEF1 � menor que 60% do previsto.
15) Quais os objetivos do tratamento da asma ?
Prevenir a morte, prevenir riscos a longo prazo, incluindo limita��o persistente ao fluxo a�reo, sintomas ausentes ou m�nimos, atividades normais no trabalho e com exerc�cios incluindo atividades de lazer, fun��o pulmonar normal ou pr�xima do m�ximo individual (PEF e VEF1 m 90% do MVP, VEF1/CVF na faixa normal), aus�ncia de crises, idas � emerg�ncia e hospitaliza��o, uso de broncodilatador para al�vio desnecess�rio ou ocasional ([ 2 vezes/semana), efeitos colaterais da medica��o m�nimos ou ausentes.
16) Qual a diferen�a entre as drogas para tratamento de manuten��o e tratamento das crises? Identifique-as com um "TM" ou "TC" na margem da pr�xima tabela.
A terapia de manuten��o � composta por medicamentos tomados diariamente e cronicamente para obter e manter controle na asma. Incluem agentes anti-inflamat�rios, broncodilatadores de a��o prolongada e antagonistas de leucotrienos. Os melhores s�o aqueles capazes de atenuar a inflama��o. Como os mecanismos de inflama��o na asma s�o variados, h� grande n�mero de medicamentos tidos como anti-inflamat�rios. As medica��es usadas para o tratamento das crises causam alivio imediato da broncoconstri��o e de seus sintomas (tosse, sibilo, aperto no peito). Incluem os beta-agonistas de a��o r�pida e os anti-colin�rgicos. Cortic�ides sist�micos s�o importantes aqui pois previnem a progress�o da crise, aumentam a velocidade de recupera��o e previnem reca�das.
17) Voc� conhece as classes de medicamentos utilizados no tratamento da asma ? Complete a tabela abaixo:
Classe Drogas Formas * Utilidade
Cortic�ides inalat�rios (CI) Beclometasona (Beclosol)
Budesonida (Pulmicort)
Flunisolida (Flunitec)
Fluticasona (Flixotide)
Triancinolona (Azmacort) MDI 0,250mg
MDI 0.100 ou 0.200mg
MDI. 0,250 mg
MDI 0.050mg
MDI 0.100mg Classe de escolha para controle a longo prazo da asma persistente
Cortic�ides sist�micos Prednisona (Meticorten)
Cp 5, 20 ou 50 mg Controle de crise aguda ou asma grave persistente
Inibidores dos mediadores Cromoglicato (Intal)
Nodocromil
DPI 20mg Asma leve e moderada. S�o as drogas de escolha quando a tosse � componente proeminente no quadro
b2-agonistas de a��o prolongada Salmeterol (Serevent)
Formoterol (Foradil)
MDI 0.025mg
DPI 0.012mg Controle da asma noturna. Boa associa��o com CI permitindo redu��o da dose.
Teofilina de a��o prolongada (Teolong)
Cp 100,200 ou 300mg Maior ades�o, menor oscila��o dos n�veis s�ricos e melhor no controle da asma noturna que as teofilinas de r�pida.
Antagonistas do leucotrieno Montelucast
Zafirlucast (Accolate)
Cp 20mg Asma moderada quando e quer evitar o uso de CI. Asma desencadeada por exerc�cio e aspirina.
Teofilina (Teofilina)
Cap. 300mg Pacientes que aderem melhor ao tratamento oral. Permite redu��o da dose do CI.
b2-agonistas Salbutamol (Aerolin)
Terbutalina (Bricanyl)
Fenoterol (Berotec) MDI 0.100mg
Cp 2.5mg
MDI 0.100 ou 0.200mg Na asma aguda s�o as drogas de escolha e s�o seguras.
MDI; 0,250 mg: aerossol dosificado (metered dose inhaler); conte�do de cada dose. Cp: comprimido. Cap: c�psula. DPI: dry powder inhaler.
18) Quais as formas de administra��o dos medicamentos para asma? Cite suas vantagens e desvantagens.
A via inalat�ria � preferida devido ao r�pido in�cio da a��o, pot�ncia m�xima de broncoconstri��o e m�nimos efeitos colaterais. Entre os v�rios dispositivos para a inala��o temos:
Dispositivo Vantagens Desvantagens
Nebul�metro pressurizado (spray) � Compacto e port�til
� M�ltiplas doses
� Barato
� Dispon�vel para v�rias drogas � T�cnica de inala��o dif�cil
� Requer propelentes
� Efeito freon - cessa��o da inspira��o pelo g�s frio
� Dificuldade de reconhecer se est� vazio ou n�o
Nebul�metro + espa�ador � Vantagens pr�ticas como o spray
� Mais f�cil de usar que o spray
� Reduz a deposi��o em orofaringe
� Pode aumentar a deposi��o pulmonar � Volumoso, transporte dif�cil
� Requer propelentes
� Suscet�vel aos efeitos de carga est�tica
� Manuten��o e limpeza peri�dicas.
Inalador de p� seco � mais f�cil de usar
� Compacto e port�til
� M�ltiplas doses com alguns inaladores
� Sem propelentes
� Ativado pela inspira��o � Custo mais elevado
� Alguns podem ser afetados pela umidade
� Requer um esfor�a inspirat�rio m�nimo
� N�o percep��o de que foi inalado
19) Para que serve e como n�o errar ao utilizar uma aeroc�mara?
A fun��o prim�ria dos espa�adores, entre eles a aeroc�mara, que possui formato de p�ra , � eliminar a necessidade de coordenar o disparo do spray com a inala��o do aerossol, uma tarefa que muitos pacientes acham dif�cil. Coordena��o � ainda necess�ria na aeroc�mara, e um retardo moment�neo entre disparo e a inala��o resulta em perda substancial da medica��o por deposi��o. Outra fun��o importante dos espa�adores � a remo��o seletiva das part�culas n�o-respir�veis (propelente). H� tamb�m menor deposi��o na orofaringe, o que diminui os efeitos colaterais da droga devido � menor ingest�o da droga por via oral. O paciente, mesmo assim , deve ser aconselhado a lavar a boca ap�s usar o medicamento por via inalat�ria com o objetivo de minorar ainda mais a ingest�o do medicamento. Espa�adores de policarbonato e de pl�stico s�o inicialmente altamente carregados eletrostaticamente. A maior parte das primeiras 10-20 doses de aerossol disparados num espanador novo � depositada em sua parede, como resultado desta carga. Com o uso repetido, as paredes internas do espa�ador tornam-se recobertas com uma fina camada de droga e surfactante, reduzindo o efeito da carga. Ap�s a lavagem o espa�ador deve ser deixado para secar sem esfregar, para minimizar a reintrodu��o da carga eletrost�tica.
Visita peri�dica
Cockroft DW, Kalra S. Outpatient asthma management. Medical Clinics of North America 80 (4): 701-18, 1996. (�timas dicas para detalhes no acompanhamento do asm�tico)
20) Descreva o esquema de tratamento para um paciente com asma leve.
Etapa I
� Controle ambiental
� Educa��o
� Beta-agonista de curta dura��o inalado quando necess�rio para al�vio dos sintomas at� duas vezes/semana
� Uso de beta-2 antes de exerc�cio
� Se a necessidade de beta-2 para al�vio exceder duas vezes/semana, passar para etapa acima.
21) Descreva o esquema de tratamento para um paciente com asma moderada.
Etapa II
� Beta-agonista de curta dura��o inalado quando necess�rio para al�vio dos sintomas at� duas vezes/semana
� Cortic�ide inalado em baixar doses
� Teofilina de libera��o sustentada e antagonistas de leucotrienos podem ser alternativas. Beta-2 de a��o prolongada n�o deve ser usado isoladamente.
Etapa III
� Beta-agonista de curta dura��o inalado quando necess�rio para al�vio dos sintomas at� duas vezes/semana
� Cortic�ide inalat�rio em doses elevadas ou cortic�ide inalat�rio em doses baixas/m�dias e
� Broncodilatador de longa dura��o, especialmente para sintomas noturnos: beta-agonista inalado n teofilina de libera��o lenta = beta-agonista oral de longa dura��o. Antielucotrienos podem ser considerados, especialmente para intolerantes � aspirina.
Iniciar em geral pela etapa mais elevada (III) reduzir ap�s um a tr�s meses para etapa abaixo (II), uma vez obtido controle.
22) Descreva o esquema de tratamento para um paciente com asma grave.
Etapa IV
� Beta-agonista de curta dura��o inalado quando necess�rio para al�vio dos sintomas at� tr�s vezes/dia
� Cortic�ide inalado em altas doses e
� Broncoditatador de a��o prolongada: beta-agonista inalado n teofilina de libera��o lenta = beta-agonista oral de longa dura��o ou antielucotrienos.
Etapa V
� Idem etapa IV
� Cortic�ide oral um dose m�nima para controle aceit�vel.
23) Que drogas (e vias de administra��o) ele poder� utilizar durante uma exacerba��o leve a moderada dos sintomas?
Se o epis�dio n�o � grave (PFE n 70% do MVP) e a dose do cortic�ide inalado de manuten��o for baixa/moderada (400 a 800 mcr/dia de beclometasona ou equivalente), aumentar a dose duas a quatro vezes fracionada em quatro vezes/dia.
24) E durante uma exacerba��o moderada a grave dos sintomas?
Se a crise for forte, o PFE \ 70% do MVP ap�s broncodilatador ou a resposta a um curso de cortic�ide inalat�rio em dose maior for inadequado, um curso de cortic�ide oral por 10 a 14 dias � necess�rio. Quando o controle for novamente obtido, a dose da terapia inalada pode ser reduzida para dose usual de manuten��o e o cortic�ide oral retirado.
25) Ao prescrever cortic�ide inalat�rio para seu paciente, ele respondeu: "Doutor, tenho medo de usar cortic�ides". Como voc� poder� convenc�-lo a usar?
Cortic�ides inalados (CI) s�o a terapia a longo prazo mais efetiva dispon�vel para pacientes com asma moderada e grave. No geral, CI s�o bem tolerados e seguros nas doses recomendadas. Efeitos locais (disfonia, candid�ase oral, tosses) e sist�micos (supress�o adrenal, supress�o de crescimento em crian�as e adolescentes, equimoses, osteoporose, catarata, glaucoma, dist�rbios psiqui�tricos e dist�rbios metab�licos) foram identificados, particularmente em altas doses, mas sem muita significa��o cl�nica. Em geral, o potencial para desenvolvimento de efeitos colaterais deve ser comparado com o risco de desenvolvimento de asma descontrolada, os dados at� hoje mostraram que o uso de cortic�ides inalat�rios � seguro em doses baixas e moderadas. O uso de cortic�ides sist�micos deve ser evitado ao m�ximo e uso apenas com absoluta indica��o devido aos riscos atribu�dos ao uso desses medicamentos.
26) Qual o mecanismo de a��o do cromoglicato, nedocromil e montelucaste ?
O cromoglicato e o nedocromil bloqueiam os canais de cloro da membrana celular de mast�citos, eosin�filos, nervos e c�lulas epiteliais. Os canais de cloro s�o usualmente fechados, mas se abrem quando existe ativa��o celular, com entrada de c�lcio e degranula��o dos mast�citos. As cromonas restauram os canais para a posi��o fechada, aumentando o limiar para sua ativa��o. Leucotrienos s�o produzidos pela via da 5-lipoxigenase do metabolismo do �cido araquid�nico. Os leucotrienos ciste�nicos causam broncoconstri��o, edema, hipersecre��o de muco e tamb�m podem promover infiltra��o eosinof�lica das vias a�reas. O montelucaste � um bloqueador de receptores de leucotrienos.
27) Porque e como reconhecer precocemente o agravamento da asma ?
Atrav�s do controle constante do pico de fluxo espirat�rio (PFE). Caso ele se encontre acima de 80% do MVP, est� havendo um bom controle, e a medica��o dever� ser mantida. Caso ele se encontre entre 50% e 80% do MVP, h� perigo e o paciente deve usar uma beta-2 inalat�rio. Indica tamb�m que a asma n�o est� em bom controle anti-inflamat�rio. Com um PFE menor que 50% do MVP, o paciente deve usar um beta-2 imediatamente, ligar para seu m�dico e procurar um hospital.
28) Comente a afirmativa : "O uso freq�ente de beta2-agonistas inalat�rios est� relacionado ao aumento da morbidade, gravidade e mortalidade por asma."
Beta-2 de a��o r�pida s�o os tratamentos de escolha para o tratamento da crise asm�tica. Entretanto, a freq��ncia do uso de beta-2 pode usada clinicamente para identificar a atividade da doen�a pois o aumento no uso de beta-2 est� realmente associado ao aumento do risco de morte ou crises muito graves. O uso de mais de um nebul�metro por m�s ou mais de 2 vezes por semana indica que est� havendo um uso errado desse medicamento, j� que ele n�o � indicado para o tratamento di�rio da asma, e sugere controle inadequado da doen�a.
29) O que pesquisar nos casos de "asma refrat�ria ao tratamento ?" (al�m do que voc� j� respondeu na quest�o 8)
Procurar enquadrar corretamente o paciente dentro de esquema apresentado acima. Revisar a medica��o usada e como ela est� sendo usada pelo paciente. Por fim, encaminhar o paciente para tratamento com um especialista.
Casos cl�nicos
Aten��o: os casos cl�nicos ser�o respondidos durante o GD com a participa��o de todos.
Casos 1 e 2: Classifique a gravidade da asma, discuta o diagn�stico principal e os diferenciais e proponha a proped�utica e a terap�utica imediata e de manuten��o.
1) CDL, 28 anos, com diagn�stico de asma desde a inf�ncia, refere chieira inconstante principalmente aos esfor�os, situa��es em que lan�a m�o de beclometasona spray. H� cerca de 1 m�s vem apresentando piora significativa do quadro com tosse seca di�ria e uso indiscriminado da beclometasona. Refere estar mais nervoso neste per�odo em virtude de fratura no p� D. Encontra-se h� cerca de 1 m�s em uso de naproxeno para dores referentes � fratura. Ao exame: broncoespasmo difuso, uso da musculatura acess�ria, temperatura axilar=37,8� C, tosse seca, gotejamento p�s-nasal.
2) EPM, 43 anos, durante epis�dio de IVAS desenvolveu, pela primeira vez, quadro de broncoespasmo difuso e dispn�ia. Embora continue trabalhando, tem apresentado dificuldade para dormir.
3) OMS, 32 anos, apresentava pigarro e dispn�ia leve quase todas as noites. Ap�s espirometria, iniciou prednisona 40 mg/dia de manh� durante 7 dias e beclometasona spray, 2 puffs de 250 mg BID, al�m de salmeterol spray 2 puffs BID. Vinha apresentando excelente resposta at� que os sintomas noturnos voltaram depois de 4 meses. Comente o tratamento prescrito inicialmente. Qual a conduta diante do ressurgimento dos sintomas?