Antimicrobianos
Penicilinas
1. Formas de resist�ncia das bact�rias contra as penicilinas
As penicilinas constituem um grupo grande de antimicrobianos que t�m em comum um anel b-lact�mico essencial para sua atividade. Elas agem inibindo a forma��o da parede celular das bact�rias e induzindo a aut�lise desses microorganismos. A n�o-forma��o da parede celular acontece porque as penicilinas ligam-se �s PBPs (penicillin binding proteins), que s�o enzimas sintetizadoras de proteoglicanos da parede celular. Assim, s�o quatro os principais mecanismos de resist�ncia bacteriana �s penicilinas:
a) Produ��o de b-lactamases
b) Afinidade diminu�da �s PBPs
c) Impermeabilidade da parede celular �s penicilinas;
d) Falha no mecanismo de aut�lise
2. Formas para administra��o parenteral e oral, farmacocin�tica, uso de probenescide, insufici�ncia renal aguda e cr�nica.
Penicilina Forma administra��o Absor��o oral Meia Vida (h) Liga��o a prote�na Excre��o Ajustar dose em I.R.?
Penicilina G i.m, i.v - 0,5 45-68% Renal Sim
Penicilina V Oral 60-73% 0,5 75-89% Renal Sim
Ampicilina Oral, i.m, i.v 30-55% 0,7-1,4 15-25% Renal Sim
Ampicilina + sulbactam i.m., i.v - 0,7-1,4 15-25% Renal Sim
Amoxicilina Oral 75-90% 0,7-1,4 17-20% Renal Sim
Amoxicilina + clavulanato Oral 75-90% 0,7-1,4 17-20% Renal Sim
Oxacilina Oral, i.m, i.v. 30-35% 0,3-0,9 89-94% Hep�tica Ajuste m�nimo
Ticarcilina i.m., i.v. - 1,2 50-60% Renal Sim
Piperacilina i.m., i.v. - 1,85 15-20% Renal, parc. Hep�tica Ajuste m�nimo
A excre��o das penicilinas � predominantemente renal (10% atrav�s da filtra��o glomerular e 90% por secre��o tubular). O probenescide (10mg/kg de 6/6h) bloqueia parcialmente a secre��o tubular, elevando os n�veis sist�micos de penicilina.
3. Espectro antimicrobiano
Penicilinas Naturais (G, V): mais ativas contra microorganismos gram positivos e menos contra gram negativos. Pneumococos suscept�veis, estreptococcos, meningococos, gonococos e estafilicococos, Treponema pallidum e outras espiroquetas, Bacillus anthracis, clostrid�os, actinomicetos. S�o sens�veis a b-lactamases.
Aminopenicilinas (Ampicilina, Amoxicilina): T�m o espectro das penicilinas naturais s� que estendido para bastonetes gram negativos, como Proteus mirabilis, Listeria, Haemophilus influenzae e Enterococcus faecalis. A E.coli, Shigella, Salmonella e N.gonorrheae j� foram sens�veis �s aminopenicilinas, mas n�o o s�o mais, devido ao desenvolvimento de resist�ncia. As aminopenicilinas tamb�m s�o sens�veis � b-lactamases.
Carboxipenicilinas (Ticarcilina e Carbenicilina): possuem o espectro das aminopenicilinas estendido para Proteus indole-positivos, Enterobacter, Providencia, Morganella e algumas cepas de Pseudomonas aeruginosa.
Ureidopenicilinas (Piperacilina, Mezlocilina e Azlocilina): T�m o espectro da ticarcilina estendido para atuar bem contra Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Serratia, Klebsiella.
4. Como tratar ?
- Faringites e infec��es da pele e tecidos moles de pequena gravidade:
Penicilina V 500mg, VO, QID, por 10 dias ou Penicilina Benzatina 1.200.000U
- Faringite por estreptococos do Grupo A (e a profilaxia):
Penicilina V 500mg , VO, QID, por 10 dias ou Penicilina Benzatina 1.200.000U. Profilaxia: Penicilina Benzatina 1.200.000U em intervalos de 3-4 semanas
- S�filis prim�ria, secund�ria, latente e terci�ria ( e do SNC):
Prim�ria, secund�ria e latente com menos de 1 ano de dura��o: Penicilina G benzatina 2,4 milh�es de unidades ou doxiciclina 100mg BID por 14 dias
Latente com mais de um ano de dura��o ou cardiovascular: Penicilina G benzatina 2,4 milh�es de unidades IM, uma vez por semana, durante 3 semanas.
Neuros�filis: Penicilina G aquosa 12-24 milh�es de unidade /dia IV (4/4h) por 10 a 14 dias
- Meningites:
Meningite por meningococo ou pneumococo: Cefotaxime 2-3g IV 6/6h ou cefotriaxone 2g IV 12/12h (7 a 14 dias)
Meningite (meningococo ou pneumococo + Listeria ou BGN): Cefotaxime ou cefotriaxone + Ampicilina 2g IV 4/4h (14 a 21 dias)
- Pneumonia por pneumococo:
Penicilina V 500mg TID, Amoxicilina 500mg TID, Eritromicina 0,5g QID, Azitromicina 500mg no dia 1 e 250mg dias 2-5.
5. Para onde se estende o espectro das penicilinas de espectro aumentado ?
- Aminopenicilinas, carboxi e ureidopenicilinas
6. Quando prescrever ampicilina e amoxacilina para pacientes de ambulat�rio ?
A ampicilina e amoxicilina s�o indicadas para infec��es comunit�rias sem maiores complica��es, como otite m�dia aguda, sinusite aguda (IVAS em geral) e bronquite. A amoxicilina tamb�m tem indica��o para a preven��o de endocardite bacteriana e infec��es do trato urin�rio causadas por Enterobacteriaceae sens�veis. Outras: pneumonia, infec��es de vias biliares a abdominais (amoxicilina + clavulanato).
7. Como prescrever ampicilina e amoxacilina para pacientes de ambulat�rio ?
A ampicilina � prescrita na dose de 15-50mg/kg/dia, dividida em 4 tomadas di�rias. A amoxicilina � prescrita na dosagem de 25-100mg/kg/dia (geralmente c�psulas de 250 ou 500mg 3 vezes ao dia). O paciente deve ser alertado para a diminui��o da absor��o da ampicilina quando administrada perto de refei��es.
8. Quando a menor absor��o da ampicilina (em rela��o � amoxacilina) pode ser vantajosa?
Essa menor absor��o seria vantajosa para o tratamento de enterites causadas por Salmonella e Shigella, pois uma maior quantidade de droga estaria dispon�vel na luz intestinal. Mas devido ao aumento da resist�ncia bacteriana, a ampicilina se mostra pouco eficaz contra algumas cepas desses microorganismos
.
9. Cite exemplos de associa��o de inibidores de beta-lactamase e penicilinas
Amoxicilina + �cido clavul�nico, Ticarcilina + �cido clavul�nico, Ampicilina + sulbactam, Piperacilina + tazobactam
10. Para que associar inibidores de beta-lactamase �s penicilinas ?
Como j� foi descrito, o principal mecanismo de resist�ncia bacteriana �s penicilinas � a produ��o de b-lactamases. Subst�ncias que inativassem essas enzimas foram idealizadas para estender o espectro de penicilinas j� existentes. Os inibidores de b-lactamases atuam ligando-se irreversivelmente � b-lactamase bacteriana e em menor grau, �s PBPs.
11. Quais s�o as penicilinas sint�ticas resistentes � penicilinase?
As penicilinases s�o enzimas produzidas principalmente por estafilococos, que abrem o anel b-lact�mico e inativam as penicilinas. As penicilinas sint�ticas resistentes � penicilinase s�o Meticilina, Oxacilina, Cloxacilina, Dicloxacilina e naficilina.
12. Quando usar e quando n�o usar as penicilinas sint�ticas resistentes � penicilinase ?
As penicilinas resistentes � penicilinase devem ser usadas em infec��es por estafilococos (geralmente S.aureus) de apresenta��o at�pica ou grave. N�o devem ser usadas em outras situa��es, pois seu espectro para outras bact�rias gram positivas e gram negativas � diminu�do em rela��o �s penicilinas naturais.
13. O que fazer diante de um paciente que menciona ser al�rgico � penicilina ?
A sensibiliza��o � penicilina ocorre proporcionalmente � dose recebida e � dura��o do tratamento no passado. A hist�ria de rea��o al�rgica pr�via � penicilina por parte do paciente n�o deve ser supervalorizada. Apenas � dos pacientes que relatam tal hist�ria apresentam alguma rea��o al�rgica quando a droga � administrada. � contraindica��o formal ao uso de penicilinas a hist�ria pr�via de rea��o al�rgica grave � droga (anafilaxia - 4 casos p/ cada 100000 tratamentos). Nesse caso, deve-se utilizar outro antimicrobiano. Se a indica��o do uso de penicilina for muito forte pode-se tentar fazer a dessensibiliza��o. Hist�ria de rea��o al�rgica moderada (rash) n�o contraindica a penicilina, mas seu uso fica a crit�rio do m�dico.
14. Paciente tratando faringite com ampicilina apresenta um rash cut�neo. O que fazer?
A ampicilina produz rashes mais freq�entemente que as outras penicilinas, mas muitas das vezes esse rash n�o tem origem al�rgica. O rash n�o-al�rgico da ampicilina geralmente aparece depois de 3 a 4 dias de tratamento. � um rash maculopapular, mais comum em pacientes com comorbidade de origem viral (Epstein-Barr principalmente) e que se resolve espontaneamente com a manuten��o do tratamento.
Cefalosporinas
15. Como varia o espectro de cobertura dentre as diversas gera��es ?
As cefalosporinas s�o classificadas em gera��es de acordo com o espectro bacteriano. Cefalosporinas de 1a gera��o t�m boa atividade contra aer�bios gram positivos e agentes gram negativos comunit�rios (Proteus mirabilis, E.coli, Klebsiella). As de 2a gera��o t�m o espectro ligeiramente estendido para bact�rias gram-negativas e alguns anaer�bios. As cefalosporinas de 3a gera��o t�m o espectro diminu�do para gram positivos mas muito aumentado contra quase todos os gram negativos (exceto enterobacter e citrobacter). A cefalosporina de 4a gera��o, o cefepime, tem o espectro das de 3a gera��o (um pouco melhorado para gram positivos) e � muito resistente � degrada��o por b-lactamases.
16. Quais as principais vantagens e desvantagens das cefalosporinas ?
As cefalosporinas possuem toxicidade muito baixa, um espectro de a��o relativamente alto, j� s�o usadas a v�rias d�cadas com extrema seguran�a e existem em v�rias formas de apresenta��o. As desvantagens s�o: desenvolvimento de resist�ncia bacteriana, dosagem, em geral, de 3 a 4 vezes/dia, a��o limitada contra alguns microorganismos (Listerias, Legionella, Mycoplasma, Chlamydia e B. fragilis) e rea��o al�rgica cruzada com penicilinas.
17. Quando usar cefalosporinas de primeira gera��o ?
Infec��es do trato urin�rio em pacientes al�rgicos a sulfonamidas, infec��es leves de pele e tecidos moles (celulites, abcessos), antibioticoprofilaxia cir�rgica e pneumonias comunit�rias.
18. Quando usar cefalosporinas de segunda gera��o ?
No tratamento de otite m�dia aguda e sinusite em pacientes com resposta al�rgica moderada � ampicilina ou amoxicilina ou que n�o responderam ao tratamento com essas drogas. A cefoxitina e o cefotetan podem ser usados contra o Bacterioides fragilis no tratamento de infe��es anaer�bias mistas (peritonite, diverticulite) que n�o envolvam risco de vida e na profilaxia em cirurgias colorretais, histerectomia e apendicectomia
19. Quando usar cefalosporinas de terceira gera��o ?
A principal indica��o � o tratamento de infec��es graves por gram-negativos, comunit�rias ou nosocomiais. As cefalosporinas de 3a gera��o s�o as �nicas que penetram no LCR, podendo ser usadas no tratamento de meningites por pneumococos suscept�veis, meningococos, H. influenzae e bastonetes gram negativos. O ceftazidime � usado no tratamento emp�rico do neutrop�nico febril (NEU < 1000mm3 e pico febril isolado de 38,3oC ou 2 de 38oC � 40-60% dos pacientes est�o infectados) e infec��es nosocomiais causadas por P. aeruginosa. Neisseria gonorrheae resistentes a penicilinas podem ser tratadas com essas drogas (mas a coinfec��o por Chlamydia trachomatis n�o � tratada). Endocardite bacteriana por S. viridans suscept�veis ou S. bovis.
Monobactans
20. Quem s�o ?
O �nico monobactam no mercado � o Aztreonam.
21. Qual a cobertura ?
� um composto sint�tico altamente eficaz contra microorganismos gram-negativos (espectro semelhante ao ceftazidime), mas n�o tem cobertura contra gram-positivos.
22. Quando utilizar ?
Seu uso � limitado, pois as cefalosporinas de 3a gera��o t�m espectro semelhante contra gram negativos e atuam contra gram-positivos. Geralmente � usado em combina��o com outros agentes, com a fun��o de atuar contra gram-negativos em infec��es graves (infec��es p�lvicas, peritonite, neutropenia febril, pneumonias).
Carbapenens
23. Quem s�o ?
Imipenem e Meropenem
24. Qual a cobertura ?
O imipenem e o meropenem t�m espectro de a��o muito amplo, que inclui a maioria dos bastonetes gram negativos (inclusive P.aeruginosa), bact�rias gram positivas (exceto estafilos MARSA) e anaer�bios. S�o altamente resistentes a b-lactamases.
25. Quando utilizar ?
N�o devem ser usados como terapia inicial a n�o ser que o microorganismo seja sabidamente multiresistente a outras drogas e sens�vel aos carbapenens. Pacientes hospitalizados por longos per�odos podem receber tais drogas empiricamente at� o resultado da cultura. Tamb�m usados na neutropenia febril e infec��es mistas graves (peritonite, inf. P�lvicas) associados a cefalosporina de 3a gera��o ou aminoglicos�deos.
Macrol�deos
26. Das prepara��es de eritromicina, qual deve ser evitada ? Porque ?
O estolato de eritromicina deve ser evitado, pois pode levar a hepatite colest�tica aguda (febre + icter�cia + disf. Hep�tica), provavelmente atrav�s de uma rea��o de hiperssenssibilidade.
27. Em que situa��es a eritromicina � a droga de escolha ? Qual a dosagem habitual ?
� a droga de escolha para infec��es causadas por Legionella, Mycoplasma, Ureaplasma, Corynebacterium (difteria e bacteremia) e Chlamydia. A dose habitual � de 250-500mg de 6/6 horas. Podem ser usadas em infec��es estafiloc�cicas e pneumoc�cicas, mas a resist�ncia tem aumentado.
28. Que intera��es medicamentosas devemos controlar ao utilizar a eritromicina ?
A eritromicina pode potencializar os efeitos de anticoagulantes orais, da digoxina teofilinas, de alguns antihistam�nicos e da ciclosporina, pois inibe o citocromo P450.
29. Quais os efeitos colaterais mais comuns ?
N�useas, v�mitos e diarr�ia podem ocorrer ap�s a administra��o oral. Queda revers�vel na acuidade auditiva ocorre quando doses elevadas (> 4g/dia) s�o administradas a pacientes com baixa da fun��o renal ou hep�tica. Eritromicina IV pode prolongar o intervalo QT e causar torsade de pointes (mais em mulheres).
Azal�deos
30. Quais s�o os azal�deos ? Com que droga(s) s�o estruturalmente relacionados ?
Os azal�deos s�o: azitromicina, claritromicina e diritromicina. Est�o relacionados estruturalmente com a eritromicina.
31. Qual o seu espectro de cobertura ?
Streptococcus pneumoniae, estreptococos do grupo A e viridans, Moraxella catarrhalis, Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e H. influenzae. S�o tamb�m ativos contra Chlamydia trachomatis, N.gonorrhoeae, Ureaplasma e H. ducreyi e alguns pat�genos n�o usuais (micobact�rias at�picas, Toxoplasma gondii, H. pylori, Campilobacter jejuni e Borrelia burgdorferi).
32. Quais as vantagens e desvantagens em rela��o � eritromicina ?
S�o menos �cido-l�beis, penetram melhor nos tecidos, t�m meia-vida longa e mant�m n�veis tissulares �timos por v�rios dias. Desvantagem: custo elevado.
33. Este grupo � adequado para o tratamento de pneumonias comunit�rias ? Porque ?
Sim, porque seu espectro de atividade cobre os pat�genos t�picos causadores de pneumonia comunit�ria, assim como os at�picos (terapia emp�rica). No entanto, bact�rias resistentes � penicilina geralmente tamb�m s�o resistentes aos azal�deos.
34. Este grupo � adequado para o tratamento das uretrites ? Porque ?
� adequado porque a Chlamydia trachomatis, o Ureaplasma urealyticum, a Neisseria gonorrhoeae s�o sens�veis aos azal�deos, em especial � azitromicina.
35. Em geral, durante quantos dias os azal�deos s�o utilizados ? Porque ? E as doses ?
Os azal�deos s�o usados, em geral (dependendo da infec��o), por 3 a 5 dias. Isso � poss�vel porque essas drogas t�m uma meia vida longa (3-5h p/ claritromicina e 10-40h p/ azitromicina), mantendo n�veis tissulares por tempo mais prolongado. A dose usual � de 1500mg/tratamento: 500mg/dia por 3 dias ou 500mg no primeiro dia e 250 nos dias restante, por 5 dias.
36. Uretrite n�o gonoc�cica: doxiciclina 7 dias ou azitromicina 1 dia ?
O tratamento padr�o � com a doxicilcina (3mg/kg/dia por 7 dias). J� foi provado que uma dose �nica di�ria de 1g de azitromicina tem efic�cia cl�nica compar�vel. O fator favor�vel � azitromicina seria a maior ader�ncia ao tratamento. O fator desfavor�vel ao seu uso seria o alto custo: R$26,00 contra R$12,00 da doxiciclina (Dez/98).
Grupo da tetraciclina
37. Que drogas comp�e este grupo ? Qual a dosagem habitual ?
Tetraciclina, doxiciclina, minociclina, oxitetraciclina. A dose habitual de tetraciclina � de 250-500mg QID. A doxiciclina e a minociclina s�o administradas em doses de 100mg BID.
38. Que alimentos reduzem a absor��o intestinal das tetraciclinas ?
Leite, hidr�xido de alum�nio, suplementos de ferro e subst�ncias com c�tions Ca e Mg. Esses alimentos devem ser ingeridos horas antes ou horas depois da administra��o da tetraciclina.
39. Em que situa��es as tetraciclinas s�o as drogas de escolha ?
Pneumonia at�pica (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, psittacosis); Infec��es genitais por Chlamydia trachomatis (uretrite n�o-gonoc�cica, DIP, linfogranuloma ven�reo) ou granuloma inguinal; Ricketsioses (Rocky mountain fever, tifo end�mico e epid�mico, febre Q); Brucelose (combinada com rifampicina ou estreptomicina); Doen�a de Lyme; Ehrlichiose; Borrelia recurrentis; C�lera; H.pylori (em combina��o com salicilato de bismuto e metronidazol ou claritromicina)
40. Na doen�a inflamat�ria p�lvica, porque associar doxiciclina � cefoxitina ?
Na DIP pode haver coloniza��o por organismos anaer�bios, principalmente o Bacterioides fragilis. O uso concomitante de cefoxitina , uma cefalosporina de 2a gera��o, visa a elimina��o desse microorganismo.
41. Este grupo � adequado para o tratamento de pneumonias comunit�rias ? Porque ?
Apesar de eficazes contra o H. Influenzae e pneumonias at�picas, as tetraciclinas t�m, hoje em dia, sua a��o reduzida contra pneumococos (resist�ncia). Portanto, n�o s�o mais consideradas adequadas em pneumonias comunit�rias.
42. Quais os efeitos colaterais e contra-indica��es mais importantes deste grupo ? Porque?
Efeitos colaterais: diarr�ia, n�useas, v�mitos e anorexia; descolora��o, deformidade e inibi��o do crescimento de dentes e ossos; necrose aguda do f�gado em gr�vidas ou pacientes com queda da fun��o renal; ulcera��o esof�gica por doxicilina; fotossensibilidade; vertigens, pigmenta��o da mucosa oral e sind. L�pus-like com o uso de minociclina; pseudotumor cerebral.
Contraindica��es: Mulheres gr�vidas e crian�as menores de 6 anos, devido � a��o inibit�ria das tetraciclinas no crescimento de ossos.
Cloranfenicol
43. Quais as indica��es desta droga ?
Infec��o do sistema nervoso central por meningococos, H.influenzae ou pneumococo em pacientes com hist�ria de anafilaxia a b-lact�micos; infec��o mista anaer�bia no SNC (abcesso cerebral); como alternativa �s tetraciclinas em ricketsioses (principalmente em mulheres gr�vidas); tratamento de enterococos resistentes � vancomicina.
44. Quais os efeitos colaterais sobre o sistema hematopoi�tico ?
A supress�o da medula �ssea, manifestada por anemia, trombocitopenia e leucopenia � comum durante o tratamento com cloranfenicol. Esse efeito � dose dependente e revers�vel. O efeito colateral mais grave � a anemia apl�sica, que pode aparecer semanas a meses ap�s o t�rmino do tratamento, n�o � dose relacionada e geralmente � fatal. Ocorre em 1:40000 a 1:25000 casos.
45. Quais as intera��es medicamentosas desta droga ?
O cloranfenicol inibe algumas enzimas microssomais hep�ticas, prolongando a meia -vida da tolbutamida, clorpropamida, fenito�na, ciclofosfamida e warfarin.
Aminoglicos�deos
46. Qual � a utilidade da estreptomicina, neomicina, tobramicina e espectinomicina ?
A estreptomicina � bactericida para gram-positivo e gram-negativos. Hoje, devido � grande resist�ncia, seu uso est� limitado ao tratamento da peste bub�nica, endocardite por Enterococcus faecalis ou Streptococcus viridans (junto com penicilina ou vancomicina), tuberculose grave em fase ativa (se outra droga n�o puder ser usada) e brucelose (c/ tetraciclina).
A neomicina s� tem uso t�pico, devido � enorme toxicidade sist�mica. � usada na forma de pomadas ou solu��es aplicadas em les�es superficiais de pele infectadas (estafilococos e gram-negativos) ou no preparo cir�rgico do TGI a fim de reduzir a flora aer�bia.
A tobramicina � usada contra Pseudomonas resistentes a gentamicina e em pacientes com fibrose c�stica (via aerossol), diminuindo a coloniza��o pulmonar tamb�m por Pseudomonas.
A espectinomicina s� � usada em gonorr�ia urogenital ou anorretal n�o complicadas em pessoas com hiperssensibilidade a penicilinas e que n�o toleram as fluorquinolonas.
47. Amicacina x gentamicina: absor��o, excre��o, toxicidade, cobertura, indica��es.
Indica��es Cobertura Toxicidade Excre��o
Gentamicina Infec��es graves causadas por BGNs e P. aeruginosa, tratamento da endocardite (v�rias associa��es) e brucelose Estafilococos (moderadamente), gram-negativos aer�bios. Otot�xicas (vestibular e auditiva, irrevers�vel)
Nefrotoxicidade (ac�mulo nos t�bulos proximais; revers�vel) Filtra��o glomerular
Amicacina Microorganismos gentamicina-resistentes, Nocardia, M. avium e M. fortuitum. Estafilococos (moderadamente), gram-negativos aer�bios, micobact�rias. Incluindo aqueles resistentes a outros aminoglicos�deos
Uso parenteral exclusivo (IM ou IV).
48. � v�lido associar cefalotina e amicacina em um caso de pneumonia nosocomial ?
N�o h� nenhuma indica��o para o uso de cefalotina, uma cefalosporina de 1a gera��o, no tratamento de pneumonia nosocomial. O uso de aminoglicos�deos em pneumonia nosocomial � feito em pacientes com pneumonia grave, de in�cio tardio (�5 dias hospitaliz.) ou associada � vent. mec�nica, acrescentando-se uma penicilina antipseudomonas ou uma cefalosporina antipseudomonas ou imipenem.
49. Quando n�o utilizar amicacina e gentamicina em dose �nica di�ria ?
A dose �nica di�ria de aminoglicos�deos reduz a nefro e ototoxicidades sem alterar o efeito antibacteriano. Esse regime n�o deve ser adotado em casos de endocardite bacteriana (com m�ltiplas doses o tratamento foi superior em animais), gr�vidas, crian�as, insufici�ncia renal grave, em pacientes neutrop�nicos (exceto se b-lact�mico associado) e no tratamento de infec��o por P. aeruginosa.
50. Sua av� (82 a,57 k,cr.=0,8) est� com pielonefrite aguda e sem dinheiro. Como tratar ?
Tratamento para pielonefrite aguda
Ampicilina 1g 6/6h e gentamicina 1mg/kg 8/8h Tratamento hospitalar, IV, por 24 horas � ambulatorial R$24 + tto ambulatorial
Sulfametoxazol-trimetoprim 800/160mg 12/12h Ambulatorial, oral, 21 dias R$46
Ciprofloxacin 750mg 12/12h Ambulatorial, oral, 21 dias R$275
Ofloxacin 200-300mg 12/12h Ambulatorial, oral, 21 dias R$210
51. Como aumentar a seguran�a deste tratamento ?
Ajustando a dose da medica��o para o clearance da paciente:
Para ajustar o valor para mulheres deve-se multiplicar o resultado por 0,85. O clearance estimado para a paciente � de 48ml/min. Como o valor � baixo, a dosagem das medica��es devem ser ajustadas. A gentamicina deve ser usada de 24/24h, e o SMZ-TMP de 24/24h.
Miscel�nea
52. Indica��es: polimixina, bacitracina, nitrofuranto�na, ac. nalid�xico, mupirocina.
Polimixina: polipept�deo bactericida contra a maioria dos bacilos gram negativos aer�bios (inclui Pseudomonas). Altamente otot�xico e nefrot�xico. Uso sist�mico apenas em infec��es multiresistentes. Uso t�pico (efic�cia duvidosa) em superf�cies infectadas, cavidade pleural, articula��es e oftalmologia.
Bacitracina: polipept�deo seletivo contra bact�rias gram-positivas, nefrot�xico se administrado sistemicamente. Aplica��o t�pica, combinado com polimixina ou neomicina. Usado via oral para colite pseudomembranosa (C.difficile).
Nitrofuranto�na: exerce efeito antimicrobiano no trato urin�rio, sem a��o sist�mica. Usado no tratamento e preven��o de ITU (E.coli, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus).
Ac. Nalid�xico: a��o semelhante � da nitrofuranto�na. Na verdade � a primeira quinolona.
Mupirocina: antibi�tico natural produzido pela P.fluorescens, ativo contra cocos gram-positivos, incluindo S.aureus MRSA. Usada para eliminar o estado de portador de S.aureus em vias nasais (aplica��o t�pica BID por 5 dias nas narinas). Usado contra impetigo.
53. Quais as semelhan�as e diferen�as entre clindamicina e metronidazol?
A clindamicina � ativa contra microorganismos gram positivos (estreptococos, S.aureus n�o MRSA), funcionando como uma alternativa � penicilina. Tamb�m � ativa contra a maioria dos anaer�bios (bacterioides, prevotella, clostridium, etc.), mas como j� foi detectada resist�ncia bacteriana, n�o deve ser usada em situa��es de risco de vida. Tem como efeito colateral a colite pseudomembranosa, pois seleciona o C. difficile ao eliminar outros anaer�bios.
O metronidazol � uma droga antiprotozo�rio que tem efeito marcante contra bacilos anaer�bios gram negativos (bacterioides, prevotella, fusobacterium) e clostr�dios. Al�m de ser usado na ameb�ase e giard�ase, � empregado na vaginite por tricomonas, vaginoses bacterianas, preparo cir�rgico do intestino, abcesso cerebral, tto H. Pylori e no tratamento da colite pseudomembranosa causada pelo C.difficile.
54. Porque � t�o temido o surgimento de cepas resistentes � vancomicina?
A vancomicina era at� pouco tempo atr�s o �nico antibi�tico de efic�cia elevada contra S.aureus e S.epidermidis resistentes � meticilina.
Sulfonamidas e drogas anti-folato
55. Estas drogas tem efeito sin�rgico? Qual? Cite a utilidade de algumas associa��es.
As sulfonamidas s�o an�logos do �cido paraaminobenz�ico (PABA), um dos substratos bacterianos para a forma��o de �cido f�lico. A sulfonamida inibe competitivamente a enzima que transforma o PABA em �cido dihidrof�lico. O trimetoprim impede o metabolismo do �cido dihidrof�lico em tetrahidrof�lico, essencial para a s�ntese de purinas, timidinas e DNA. Esses compostos t�m afinidade muito maior pelas enzimas bacterianas que pelas de mam�feros, por isso n�o afetam o metabolismo do �cido f�lico humano. A ingest�o de folato na dieta torna o problema ainda menor.
56. Um m�dico receitou "a double-strength SMZ-TMP tablet twice daily". O que fazer?
O SMZ-TMP vem em combina��o de 1 parte de trimetropim com 5 de sulfametoxazol. A dosagem habitual � de 400mg SMZ/80mg TMP. O "double-strength tablet" seria o comprimido com 800mg SMZ/160mg TMP. Se s� o comprimido simples estiver dispon�vel, basta tomar 2 simples ao inv�s de 1 "double strenght".
57. Em que situa��es esta associa��o est� bem indicada ?
Primeiros epis�dios de ITU, ITU cr�nica, exacerba��o de bronquite cr�nica, shigelose, otite m�dia aguda, pneumonia por Pneumocistis carinii (e profilaxia em imunocomprometidos), Nocardiose.
58. Quais as indica��es da associa��o SMZ-TMP no paciente com AIDS ?
Tratamento e profilaxia da pneumonia por Pneumocistis carinii
Quinolonas
59. Este grupo � adequado para o tratamento de pneumonias comunit�rias? Porque?
Sim. Apesar das quinolonas antigas (ciprofloxacin, norfloxacin) n�o terem a��o contra o S. pneumoniae, as novas quinolonas (levofloxacin, grepafloxacin e trovafloxacin) demonstram atividade contra esse agente (inclusive os resistentes a penicilinas). Tamb�m atuam contra bacilos aer�bios gram negativos (Legionella, Branhamella e Haemophilus) e Chlamydia. O uso desses agentes ainda est� limitado � ocasi�es nas quais os outros antimicrobianos n�o puderam ser utilizados ou n�o resultaram em melhora do tratamento.
60. Quando utilizar o ciprofloxacin no tratamento do S. aureus resistente � meticilina?
O ciprofloxacin � ativo contra o S.aureus, incluindo 50% das cepas MRSA. Devido ao aparecimento recente de cepas resistentes, seu uso como monoterapia est� bastante limitado.
61. Que alimentos reduzem a absor��o intestinal das quinolonas? O que fazer?
A absor��o � diminu�da quando administrada com alimentos que cont�m Fe, Ca e outros c�tions multivalentes.
62. Prescreva 4 quinolonas diferentes para o tratamento de uma infec��o do trato urin�rio.
Cistite aguda
Ciprofloxacin 250-500mg 12/12h, por 3 dias
Norfloxacin 400mg 12/12h, por 3 dias
Ofloxacin 200mg 12/12h, por 3 dias
Levofloxacin 500mg/dia, por 3 dias
63. Em que outras situa��es utilizar as quinolonas?
Prostatite, Infec��es de ossos e articula��es, infec��es do trato respirat�rio (inclusive sinusites), profilaxia para pacientes neutrop�nicos, uretrite n�o-gonoc�cica e gonoc�cica, les�es de pele e partes moles, enterites (Salmonella, Shigella, E.coli).