IVAS, sinusites e otites
GD sobre gripes eu posso pular porque j� estudei em MGC, certo? Errado!! Dentre os adultos, o grupo de infec��es que mais frequentemente requer a utiliza��o de antibi�ticos s�o as infec��es das vias a�reas superiores (IVAS) e suas complica��es. Como diferenciar a rinite al�rgica e a rinite viral? E o dengue de uma virose respirat�ria? Porque os idosos continuam "gripando" mesmo ap�s tomar a "vacina contra gripe"? Quando utilizar antibi�ticos para um paciente queixando "dor de garganta e febre"? Depois de 30 anos, o antigo "Benzetacil" ainda � uma op��o adequada? Quando desconfiar que o tratamento da sinusite n�o foi suficiente? Como abordar a otite m�dia serosa no adulto? Se voc� sabe responder com seguran�a estas quest�es, ent�o passe direto ao caso cl�nico ou v� "estudar" um cap�tulo do livro de Cirurgia Ambulatorial.
Estudo dirigido
1) SBGG, 47 anos, relata que "gripa muito frequentemente, quase todos os dias". Quais s�o as principais diferen�as entre o quadro cl�nico da rinite al�rgica e de viroses sist�micas ?
A rinite al�rgica produz um quadro de congest�o nasal e rinorr�ia serosa, podendo ainda o paciente apresentar espirros e tosse seca. Este quadro, popularmente conhecido como gripe, �, geralmente, cont�nuo, isto dependendo do al�rgeno que cause a rinite, sendo os principais mofo, poeira (�caros) e p�los de animais. Por estarem presentes em seu domic�lio, esses al�rgenos causam um quadro de "gripe freq�ente". As viroses sist�micas podem apresentar quadros respirat�rios, como coriza e congest�o nasal, mas se caracterizam por febre, mesmo que baixa, mal-estar e les�es na pele, como exantemas ou eczemas. Al�m disso, s�o na grande maioria das vezes auto-limitadas, sem cronifica��o, apesar de que, em alguns casos, seja necess�rio o uso de medicamentos anti-virais.
Visita peri�dica
Hueston WJ et al. Criteria used by clinicians to differentiate sinusitis from upper respiratory infections. J Fam Pract 1998; 46:487. (Analisa o diagn�stico diferencial entre gripe e sinusite)
Fergunson BJ. Allergic rhinitis: Recognizing signs, symptoms, and triggering allergens. Postgrad Med 1997; 101:110. (Reconhecendo os sinais e sintomas da rinite al�rgica)
2) O quadro cl�nico inicial de in�meras doen�as inclui sintomas como mal estar, astenia, hiporexia, febre, odinofagia, tosse seca e hiperemia das conjuntivas. Como desconfiar que na realidade se trata de um quadro de...
... mononucleose?
Quando estes sintomas forem persistentes, durando v�rias semanas, com a febre atingindo at� 40�C, sendo os linfonodos cervicais sim�tricos e dolorosos. Adenopatia cervical � comum, dando aspecto de pesco�o de touro. Esplenomegalia e pet�quias no palato s�o comuns.
...hepatite viral?
Presen�a de icter�cia, al�m dos sintomas j� citados, com fezes claras e urina escura. Piora progressiva da na�sea, fatiga e hiporexia.
...Influenza?
Come�o s�bito dos sintomas com calafrios, mialgia, artralgia, dor ao movimentar os olhos, congest�o nasal e rouquid�o. Com a diminui��o dos sintomas sist�micos, tornam-se importantes a tosse seca e a coriza, que duram v�rias semanas.
...dengue?
Come�o s�bito dos sintomas acima, com febre alta, al�m de rubor de face e dor muscular e articular. Duram no m�ximo 1 semana. Pet�quias naface, no palato mole e nas extremidades, al�m de sangramento da gengiva indica dengue hemorr�gica.
...difteria?
O achado mais caracter�stico da difteria � a membrana acinzentada, de bordas definidas, firmemente aderida � parede far�ngea, que sangra ao se tentar remov�-la.
3) Que agentes podem provocar as IVAS? Como tratar as IVAS ?
V�rus, no caso da faringites e laringites, como Influenza, adenov�rus, rinov�rus, coranov�rus e herpes simples, e bact�rias, como estreptococos b-hemol�ticos, pneumococos, Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae e Moraxella catarrhalis. Faz-se tratamento suportivo no caso dos v�rus, com hidrata��o e analg�sicos, sendo em alguns casos necess�rio o anti-viral, e antibioticoterapia no caso das bact�rias, sendo a amoxicilina a droga mais usada. Podem ser usadas ainda eritromicina, amoxicilina/clavulanato, sulfa/trimetropim, penicilina benzatina.
4) Quais as complica��es das IVAS ?
As IVAS t�m como complica��es mais comuns as dissemina��es locais, que seriam abcessos em estruturas vizinhas, infec��es em estruturas pr�ximas, como a osteomielite frontal a partir da sinusite frontal. Tem como complica��es mais graves a meningite aguda a partir de sinusites agudas e otite m�dia aguda ou cr�nica, e a febre reum�tica, a partir da faringite estreptoc�cica.
5) Porque idosos devem receber a vacina contra Influenza? Porque a revacina��o � anual? Porque tantos idosos continuam gripando mesmo depois de receber a vacina ?
Devido � sua baixa resposta imunol�gica, todos os idosos acima de 65 anos, assim como outros pacientes imunossuprimidos (HIV positivos ou em tratamento quimioter�pico) devem receber a vacina contra Influenza, que deve ser anual, pois a gripe tem, geralmente, um car�ter sazonal, atacando principalmente no inverno. Os idosos gripam mesmo depois de receber a vacina devido ao fato de que a vacina � feita a partir de v�rus inativados, da cepa epidemiologicamente predominante. Assim, o idoso ter� grande prote��o, mas n�o contra todas as cepas de Influenza.
6) Como diferenciar faringite vir�tica e bacteriana?
A faringite vir�tica apresenta dor de garganta, hiperemia de am�gdalas, linfonodos palp�veis. Raramente causa febre ou mal-estar. A faringite bacteriana causa febre e mal-estar. Al�m de dor de garganta, apresenta dor ao deglutir, edema de am�gdalas. Linfonodos tamb�m palp�veis.
Visita peri�dica
McIsaac WJ et al. Reconsidering sore throats. Part 1: Problems with current clinical practice. Can Fam Physician 1997; 43:485. (4 sinais b�sicos para a diferencia��o)
7) Como tratar a faringite vir�tica e bacteriana?
A faringite vir�tica � auto-limitada, e, al�m de observar o paciente, deve-se apenas aconselhar hidrata��o e prescrever analg�sico e antit�rmico (este quando necess�rio). Quando s�o infec��es mais severas, como pelo Influenza, pode-se usar anti-virais, como amantadina e aciclovir.
A faringite bacteriana � tratada de acordo com a etiologia suspeitada. Asssim, deve-se primeiro verificar sinais de faringite estreptoc�cica, com maior incid�ncia e complica��es mais graves. Se suspeitada clinicamente, trata-se com uma dose de penicilina benzatina IM, al�m de penicilina V e eritromicina por 10 dias. Se descartada a possibilidade de infec��o por estreptococos, suspeitar de Mycoplasma, e tratar com eritromicina ou tetraciclina, por 10 dias. H. influenzae deve ser suspeitado quando h� otite m�dia concomitante e deve ser tratado com ampicilina ou amoxicilina por 10 dias.
Visita peri�dica
Kaplan EL. Clinical guidelines for group A streptococcal throat infections. Lancet 1997; 350:899.
8) Como reconhecer suas complica��es ?
As complica��es tanto vir�ticas quanto bacterianas s�o principalmente locais. As bacterianas apresentam dissemina��o para os seios paranasais, ouvido m�dio ou trato respirat�rio inferior, al�m de extens�o local como abcesso peritonsilar. As vir�ticas atingem principalmente o trato respirat�rio inferior.
3 casos cl�nicos
FMI, 44 anos, acaba de se recuperar de uma IVAS mas queixa-se de rouquid�o h� cerca de 4 dias. Qual o diagn�stico prov�vel e conduta ?
O diagn�stico mais prov�vel � o de laringite vir�tica. Deve-se aconselhar repouso da voz, hidrata��o, diminui��o das atividades f�sicas e prescrever analg�sico.
ACM, 37 anos, relata que h� cerca de 18 horas vem apresentando odinofagia, que no momento est� bastante intensa, impedindo a degluti��o da saliva. Ao exame encontra-se afebril, com a orofaringe discretamente hiperemiada e sem linfadenomegalias. A laringoscopia indireta revela eritema e edema da epiglote. Qual o diagn�stico prov�vel e a conduta?
Epiglotite. Observa��o e analg�sicos. Se houver obstru��o de vias a�reas, antibi�ticos (amoxicilina) e cotic�ides devem ser administrados para tentar reverter o quadro. Se n�o houver sucesso no procedimento, deve-se proceder a intuba��o do paciente.
MTV, 28 anos, nadador, queixa otalgia, otorr�ia purulenta e prurido no ouvido. N�o � poss�vel visualizar a membrana timp�nica porque o canal auditivo externo est� doloroso, hiperemiado e com edema. RR queixou bastante dor � manipula��o do pavilh�o auditivo para a realiza��o da otoscopia. Qual o diagn�stico prov�vel, os agentes possivelmente envolvidos e o tratamento ?
Otite externa. O agente mais prov�vel � o Pseudomonas aeruginosa. O tratamento consiste no desbridamento do canal auditivo externo e antibioticoterapia oral, com droga antipseudomonas, como ciprofloxacin, 500 mg, 2x/dia.
9) O que � disfun��o da trompa de Eust�quio e qual a sua rela��o com a otite m�dia serosa, otite m�dia aguda e colesteatoma ?
A trompa de Eust�quio, ou tuba auditiva, tem como fun��o permitir a passagem de ar entre a nasofaringe e o ouvido m�dio, igualando a press�o entre eles, permitindo, assim, que o t�mpano permane�a livre para vibrar. Sua disfun��o � quando h� uma obstru��o, como por exemplo, numa hipertrofia de aden�ide, o que fecha a passagem de ar, deixando dentro do ouvido m�dio v�cuo que predisp�e � forma��o de transudato seroso, caracterizando, assim, a otite m�dia serosa. Com a continua��o do processo, ocorre metaplasia da mucosa, que secreta muco (otite m�dia muc�ide), o que predisp�e � coloniza��o de bact�rias, levando a uma otite m�dia aguda. A persist�ncia da obstru��o leva a retra��es e invagina��es epiteliais, formando, assim, um colesteatoma.
10) Como reconhecer e tratar a disfun��o da tuba auditiva?
O maior indicativo de disfun��o da tuba auditiva � a sensa��o de "aumento da press�o" no ouvido, como quando se muda de press�o repentinamente, num avi�o, por exemplo. A presen�a de otite m�dia serosa ou otite m�dia muc�ide define a disfun��o. Otite m�dia aguda em adultos e colesteatoma s�o indicativos de disfun��o. Descongestionantes e antihistam�nicos, se houver congest�o nasal, e "exerc�cios" para a tuba, como a degluti��o.
11) Como reconhecer e tratar a otite m�dia serosa?
Na otite m�dia serosa, o paciente apresenta diminui��o da audi��o no ouvido afetado, com in�cio recente. Na otoscopia, a membrana timp�nica se apresenta retra�da, com o cabo da martelo bastante vis�vel, e levemente hiperemiada. O tratamento consiste na desobstru��o da tuba auditiva. Se houver congest�o nasal, descongestionantes e antihistam�nicos, associados a "exerc�cios" da tuba, como degluti��o e manobra de Valsalva. Se estes procedimentos n�o surtirem efeito, � indicada uma timpanoplastia.
12) Como reconhecer e tratar a otite m�dia aguda?
Na otite m�dia aguda, o paciente reclama de dor no ouvido, mas sem apresentar otorr�ia. Febre pode estar presente. Na otoscopia, encontra-se o t�mpano abaulado e hipermiado. O tratamento de escolha � o uso de penicilinas. Nos casos de resist�ncia por parte do H influenzae, pode-se tratar com amoxicilina/clavulanato, sulfa/trimetropim ou cefaclor.
Visita peri�dica
Froom J et al. Antimicrobials for acute otitis media? A review from the international Primary Care Network. BMJ 1997; 315:98.
13) Como reconhecer e tratar o colesteatoma?
O principal ind�cio de colesteatoma � a perfura��o timp�nica �tica, perfura��o marginal superior. Mas, a presen�a de obstru��o da tuba auditiva e de tecido fibr�tico que n�o acaba com tratamento m�dico � indicativo de colesteatoma. O tratamento � cir�rgico.
14) Como reconhecer e tratar as complica��es da otite m�dia aguda?
As poss�veis complica��es da otite m�dia aguda s�o a mastoidite, meningite aguda e meningite otog�nica. A primeira se apresenta com dor, febre, que se desenvolvem 1 a 2 semanas depois de um epis�dio de otite m�dia aguda tratada inadequadamente. Pode apresentar drenagem persistente de secre��o sanguinolenta atrav�s de t�mpano perfurado. Na meningite aguda, o paciente apresenta cefal�ia e v�mitos ap�s 1 ou 2 dias de in�cio da otite m�dia aguda, ap�s dissemina��o atrav�s de anastomoses venosas com a dura-m�ter. E na otog�nica, apresenta os mesmos sintomas ap�s 1 ou 2 semanas, dissemina��o atrav�s de oste�te no processo mast�ideo. O tratamento � o mesmo da otite m�dia aguda, s� que os antibi�ticos s�o administrados parenteral para um maior n�vel nos locais.
15) Qual a patog�nese e microorganismos causadores da sinusite aguda ?
Os seios paranasais drenam para o meato m�dio ou meato superior. Uma obstru��o da drenagem dos seios por uma congest�o nasal ou rinite al�rgica prolongadas, ou mesmo um abcesso dent�rio, no caso do seio maxilar, leva a um "represamento" da secre��o, sendo esta um �timo meio de cultura para bact�rias, ocorrendo, assim, uma infec��o dos seios. As principais bact�rias respons�veis pelas sinusites s�o Streptococcus pneumoniae(50%), organismos anaer�bicos derivados do trato respirat�rio superior(20-30%), H influenzae (10-15%), estreptococos b-hemol�ticos (5-7%).
16) Como diferenciar as sinusites frontal, maxilar, esfenoidal e etmoidal ?
Al�m dos estudos radiogr�ficos, que revelar�o qual seio paranasal que foi acometido, pode-se distinguir os tipos de sinusite pela cl�nica apresentada pelo paciente, principalmente, pela localiza��o da dor. O paciente ir� referir dor na regi�o das bochechas, na regi�o frontal ou nos ossos nasais mediais � �rbita, se a sinusite for maxilar, frontal ou etmoidal, respectivamente. Se a sinusite for esfenoidal, a dor ser� na regi�o temporal, se diferindo da cefal�ia pela persist�ncia prolongada, falta de al�vio com analg�sicas mais fracos e interfer�ncia no sono
17) Como tratar as sinusites?
O tratamento da sinusite aguda � atrav�s de antibi�ticos e descongestionantes nasais. Os antibi�ticos indicados s�o amoxicilina/clavulanato e amoxicilina, mas eritromicinas mais novas, sulfametoxazol/trimetropim e cefalosporinas podem ser usadas. Descongestionantes nasais t�picos devem ser prescritos por no m�ximo 1 semana, e os orais podem ser usados por v�rias semanas. Nas sinusites sub-agudas e cr�nicas h� um predom�nio de anaer�bios que s�o tratados com penicilinas.
Visita peri�dica
Fragnam LJ. Acute sinusitis: a cost-effective approach to diagnosis and treatment. J Fam Pract 1998; 58:1795.
18) Como reconhecer e tratar as complica��es das sinusites?
O paciente que, com o diagn�stico de sinusite, come�a a apresentar sintomas inespec�ficos como calafrios, febre, v�mitos, cefal�ia generalizada, altera��es da personalidade ou edema periorbital, possivelmente apresenta alguma complica��o da sinusite, como osteomielite frontal, periostite orbital ou trombose de seio cavernoso, al�m de meningite pneumoc�cica.
Para tratamento, inicialmente � necess�rio a administra��o de um antibi�tico que tenha efeito sist�mico e boa penetrabilidade nos seios paranasais, como a clindamicina IV. Deve-se complementar o tratamento em cada complica��o: na osteomielite frontal, remo��o das partes do osso frontal atingidas, se o antibi�tico n�o resolver sozinho; no abcesso periorbital, drenagem de pus; hepariniza��o na trombose do seio cavernoso; drenagem neurocir�rgica de abcessos cerebrais, empiemas epi ou subdurais.
19) Voc� j� ouviu um paciente dizer que "tem sinusite"? Possivelmente a afirma��o est� incorreta. Porque?
Porque aproximadamente 90% das sinusites s�o agudas, ou seja, apresentam quadro agudo de, no m�ximo, 3 semanas de dura��o, e que se acaba com o tratamento correto, com antibi�ticos e descongestionantes. Al�m disso, quando o paciente tem sinusite cr�nica, o tratamento correto desta tamb�m acaba com a infec��o, n�o sendo, portanto, uma doen�a incur�vel.
Caso cl�nico
1) PBH, 60 anos, asm�tica desde a inf�ncia, com in�meros epis�dios de descompensa��o requerendo interna��o. Atualmente em uso irregular de aminofilina e salbutamol VO, al�m de prednisona 10 mg/dia. Nega tabagismo. Refere ter se tornado diab�tica ap�s in�cio da prednisona h� 1 ano. Queixa obstru��o nasal, halitose, sensa��o de peso na face e "pigarro" constante. Ao exame: PA=120x85, TA=38,0� C, fascies cushing�ide, taquipn�ia leve com tempo expirat�rio prolongado, restante sem altera��es. Quais os diagn�sticos desta paciente ? Explique a fisiopatologia deste quadro. Prescreva sua conduta a curto prazo. Quando terminar o GD sobre asma, volte a esta quest�o e determine a conduta de m�dio e longo prazos.