ptesuicida

EVALUACION Y MANEJO DEL PACIENTE SUICIDA

M�nica Mosquera*, Loreto Parra*, Mauricio Acero* y Franklin Escobar**

*Estudiantes de VII Semestre de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.

**Instructor Asociado de Psiquiatr�a de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.

Dirigir correspondencia� a M. Mosquera la Dg.148 No. 34-84 Int.7 Santaf� de Bogot� D.C. - Colombia.

RESUMEN

Se presenta una gu�a de manejo del paciente suicida dirigida al m�dico general, con base en la revisi�n actualizada del tema.� Se analizan los diversos factores de riesgo en pacientes suicidas confrontando esta informaci�n con datos estad�sticos nacionales y se indican los par�metros necesarios para la adecuada evaluaci�n del riesgo de suicidio.� Se propone una entrevista psiqui�trica para la evaluaci�n de este tipo de pacientes por parte del m�dico general y se mencionan los elementos generales del manejo inicial.

Palabras claves:�� evaluaci�n�� suicidioentrevista�� factores de riesgo

INTRODUCCION

�� Reconocer a un paciente con riesgo de suicidio� es, tal vez, una de las tareas m�s dif�ciles a las que se debe enfrentar el m�dico; especialmente si se tiene en cuenta que los factores de riesgo tradicionales est�n basados en los hallazgos de estudios realizados en otros pa�ses y no se adaptan totalmente a nuestra realidad. Adem�s, estos factores son muy �tiles identificando grupos de la poblaci�n con alto riesgo de suicidio, pero su exactitud disminuye si se aplica a casos individuales, lo cual constituye un problema serio en la detecci�n temprana del comportamiento suicida.

�� A pesar de ser un evento raro, el suicidio representa en Colombia un problema social y de salud p�blica; por lo anterior es importante la correcta identificaci�n y manejo del paciente con riesgo de suicidio. Esta gu�a tiene como objetivo principal servir de instrumento para valorar el riesgo de suicidio.

DEFINICION DE TERMINOS

Suicidio completo:�� muerte intencional auto-infringida.

Suicidio cr�nico:�� conjunto de acciones, generalmente inconscientes, que a largo plazo determinan la muerte del paciente. Ejemplos de este son: la dependencia de alcohol et�lico u otras sustancias, poco o nulo cumplimiento del r�gimen m�dico para la diabetes o la hipertensi�n arterial.

.Ideacii�n suicida:�� deseo de morir evidente. Se considera m�s severa si el paciente ha contemplado un plan suicida concreto.

Amenazza suicida:�� verbalizaci�n de un intento suicida.

Gesto suicida:�� amenaza suicida de un paciente con los medios disponibles para realizar el suicidio.

Intentto suicida:�� situaci�n en la que una persona realiza gestos o comportamientos auto-agresivos no letales.

EPIDEMIOLOGIA

�� Las tasas de suicidio en el mundo var�an desde� 10 por 100.000 en Espa�a e Italia y 12.5 por 100.000 en Estados Unidos, hasta 25 por 100.000 en Escandinavia, Suiza, Alemania, Austria y los pa�ses del Este Europeo (El Cintur�n de Suicidio) .1�� En Colombia, las tasas de suicidio se han mantenido relativamente constantes en la �ltima d�cada, siendo en 1991 de 4.8 por 100.000 para hombres y de 1.3 por 100.000 para mujeres.2�� El n�mero de muertes por suicidio en nuestro pa�s es de aproximadamente 1.000 al a�o3, lo cual constituye el 1% de todas las muertes.

FACTORES ASOCIADOS

Sexo

�� El suicidio completo es de dos a tres veces m�s com�n en hombres que en mujeres. Aunque cl�sicamente se describe mayor prevalencia del intento de suicidio en las mujeres (en raz�n de 3 : 1)1,4 ; el Estudio Nacional de Salud Mental realizado en� 1993 demuestra que en Colombia cada vez se acercan m�s los indicadores de intento de suicidio en los dos sexos, con ligero predominio en el sexo masculino.5

Edad

�� Se sabe que las tasas de suicidio aumentan con la edad, pero se ha observado un incremento porcentual en �stas en adultos j�venes� (25 a 34 a�os).1,4� Aunque el suicidio completo es raro en adolescentes, la tasa de suicidio entre personas de 15 a 19 a�os se ha triplicado en los �ltimos 30 a�os en el mundo.9,10

�� En Colombia, el intento de suicidio presenta como grupos de m�s alto riesgo a los j�venes de 12 a 15 a�os de edad y los adultos de 25 a 29 a�os de edad.5 �Adem�s, se ha producido un incremento en la participaci�n del grupo de menores de 16 a�os de edad en las tasas de suicidio completo: en 1983 representaban el 14% del total de suicidios, en 1993 representaron el 25%; se observ� un pico significativo de 40% en 1992. Las tasas m�s altas de suicidio se observan en el grupo de 21 a 30 a�os de edad, con cifras muy similares a las del grupo de menores de 16; el grupo de mayores de 40 ocupa� el tercer lugar.3

Estadoo Civil

�� El matrimonio con hijos disminuye significativamente el riesgo de suicidio. La tasa de suicidio en solteros� es dos veces mayor que en casados. Las tasas m�s altas se han identificado entre los separados, especialmente los hombres.1�� En Colombia los porcentajes de suicidio seg�n estado civil entre 1983 y 1993, se distribuyen as�: solteros 67% , casados 26% , uni�n libre 5%� y� viudos 1%.� No existen estad�sticas sobre suicidio en separados.3

Condiciones socioecon�micas

�� Se ha descrito una asociaci�n positiva entre estado socioecon�mico y riesgo� de suicidio. 1,11 Sin embargo, en nuestro pa�s, las tasas m�s altas de intento de suicidio se encuentran en el estrato bajo-bajo, y disminuyen hasta alcanzar la m�nima incidencia en el estrato medio alto.5� Estos datos estad�sticos se deben considerar con cuidado, debido al probable subregistro de suicidios que se presenta en las clases socioecon�micas media-alta y alta.

Ocupacci�n

�� El trabajo es, en general, un factor protector contra el suicidio.1 Se ha demostrado que el riesgo de suicidio es mayor entre los desempleados.12,13�� Entre los profesionales con mayor riesgo de suicidio se encuentran los m�sicos, los odont�logos y los m�dicos, especialmente los psiquiatras, los anestesi�logos, los oftalm�logos y los pat�logos.1,14

Enfermedad debido a condici�n m�dica general

�� La relaci�n entre enfermedad debido a condici�n m�dica general y suicidio es significativa. Estudios post-mortem establecen que entre el 25� y el 75 % de los� suicidas padec�an una enfermedad f�sica, y en el 11 a 51% de los casos, �sta era un factor importante para el suicidio.� Del 30 al 60% de los suicidas han tenido atenci�n m�dica durante los 6 meses hasta un� a�o antes del suicidio,1,12,15,16 sin que los profesionales consultados hayan detectado esta� situaci�n.

�� Existen enfermedades debidas a condici�n m�dica general, especialmente de naturaleza cr�nica, que son comunes entre los suicidas: c�ncer, epilepsia (que incrementa hasta 5 veces el riesgo de suicidio), enfermedades cardiovasculares, �lcera p�ptica, cirrosis, SIDA, y otras enfermedades que producen dolor cr�nico e intratable.1,13,17

�� Ciertas drogas pueden producir depresi�n, que en algunos casos puede conducir al suicidio. Entre estas drogas est�n la reserpina, los corticosteroides, los antihipertensivos como la alfa-metildopa, la clonidina y el propanolol y algunos agentes antineopl�sicos.1� Tanto hipn�ticos como sedantes y antidepresivos administrados a pacientes con alteraciones emocionales pueden llegar aser un arma de doble filo, puesto que se convierten en un m�todo potencial de suicidio.

Alcohol y abuso de sustancias

�� Se calcula que el uso de alcohol et�lico contribuye con el 15 al 50%� de los suicidios, y que� el 15% de los alcoh�licos cometen suicidio, generalmente en fases tard�as de la enfermedad.4,13,18 Existen estudios que plantean que el riesgo de suicidio en alcoh�licos es de 60 a 120 veces mayor que el de la poblaci�n general.18 En la gran mayor�a de alcoh�licos suicidas se encuentran trastornos afectivos como comorbilidad, especialmente Depresi�n Mayor.5,6,18 �Los efectos biol�gicos de la ingesti�n cr�nica de alcohol, incluyen depresi�n y deplesi�n central de serotonina, ambos conocidos factores de riesgo de suicidio.4

�� El Estudio Nacional de Salud Mental estima que el riesgo de intento de suicidio es dos veces mayor en alcoh�licos que en la poblaci�n general.5�� Se sabe que el riesgo de suicidio entre drogadictos es muy� alto. La tasa de suicidio es 20 veces mayor en adictos a la hero�na, 7 veces mayor en adictos a la marihuana y la coca�na y 5 veces mayor en adictos al basuco.1,5,13

�� El riesgo de intento de suicidio y el policonsumo est�n fuertemente relacionados, llegando este a producir un exceso de riesgo de 40 veces en los consumidores de 4 o m�s sustancias.5� Entre los factores que predisponen a los drogadictos a desarrollar comportamiento suicida se encuentran: la disponibilidad de la cantidad letal de la sustancia, el uso intravenoso, la personalidad antisocial, la disforia, la� impulsividad, la depresi�n y la intoxicaci�n.1

�� Es importante la asociaci�n entre dependencia de sustancias, depresi�n mayor y suicidio.7,19� Usualmente, el abuso de alcohol et�lico y otras sustancias pueden ser complicaciones de otras entidades psiqui�tricas como las alteraciones del afecto, la ansiedad, la esquizofrenia y ciertos trastornos de la personalidad.4�

Trastornos psiqui�tricos

�� El suicidio es la manifestaci�n m�s temida de un trastorno psiqui�trico.8 El� riesgo de suicidio en los pacientes psiqui�tricos es de 3 a 12 veces mayor que el de la poblaci�n general.� Se calcula que cerca del 95% de los que intentan o� cometen suicidio tienen un trastorno psiqui�trico diagnosticado;1,4,20� adem�s, existe una alta ocurrencia de comorbilidad, frecuentemente caracterizada por trastornos de la personalidad unidos al abuso de ciertas sustancias. 20� Ciertos trastornos psiqui�tricos est�n fuertemente asociados con un incremento en el riesgo de suicidio.

Trastoornos afectivos

�� Los alteraciones del afecto son las entidades m�s com�nmente asociadas con suicidio, se dice que la depresi�n es su principal causa.1,14 �Aproximadamente el 15% de los pacientes con trastornos afectivos cometen suicidio, lo que representa� un riesgo de 30 veces el de la poblaci�n general.13,21 El riesgo de suicidio aumenta en fases tempranas de la enfermedad y es mayor en hombres que en mujeres, aunque la depresi�n es m�s com�n en las mujeres.21

�� Los trastornos afectivos, m�s espec�ficamente la Depresi�n Mayor, son el factor de riesgo m�s significativo para el suicidio completo en adolescentes.22� La desesperanza, o expectativa negativa del futuro, ha sido descrita como uno de los factores m�s importantes que conducen al suicidio en los pacientes deprimidos; es por esto que se debe estudiar la actitud de todo paciente deprimido respecto a su futuro, buscando determinar la severidad de la depresi�n y pensamientos o planes suicidas espec�ficos.11,13 Los pensamientos y planes suicidas son a menudo, s�ntomas de una Depresi�n Mayor que remiten con un tratamiento adecuado.4,23

�� En los trastornos bipolares el suicidio se observa en las fases tempranas de la enfermedad; generalmente se produce durante los episodios de Depresi�n Mayor, aunque se han informado suicidios en estados mixtos e incluso durante o inmediatamente despu�s de la remisi�n de un episodio man�aco.15� La efectividad de los tratamientos de los trastornos del �nimo y el uso del litio en la prevenci�n de suicidio es hasta del 20%.23

Esquizofrenia

�� Desde 1950 el suicidio ha sido reconocido como una complicaci�n� importante de la esquizofrenia. Cerca del 10% de los esquizofr�nicos cometen suicidio y este es m�s frecuente en etapas tempranas de la enfermedad.24 El riesgo de suicidio aumenta si existe vulnerabilidad a los� s�ntomas depresivos, expresi�n de ideas suicidas y en fases no psic�ticas de la enfermedad. La acatisia y la interrupci�n abrupta de la medicaci�n incrementan el riesgo de suicidio, lo que enfatiza la necesidad de esquemas de soporte a largo plazo en este tipo de pacientes. 13,24

�� Aunque el Acontagio@ del iimpulso suicida es un evento raro, los pacientes esquizofr�nicos parecen ser particularmente susceptibles; probablemente debido a su identidad difusa que puede conducir a varias formas de identificaci�n psic�tica.25

Trastoornos de la personalidad

�� Este tipo de trastornos son relativamente comunes entre los suicidas; se sabe que por lo menos el 10% de los suicidas sufren trastorno antisocial de la personalidad y el 5% sufren de personalidad fronteriza.20 El riesgo de suicidio aumentado se explica por los impulsos auto-destructivos, la poca tolerancia a la frustraci�n y la disminuci�n de controles internos.� El comportamiento antisocial entre los adolescentes se ha asociado con ideaci�n y comportamiento suicida, especialmente cuando coexiste con abuso de sustancias.7, 10, 16,27

�� Otros trastornos asociados con mayor riesgo de suicidio son la personalidad esquizoide y la personalidad evitativa; estos pacientes descargan la agresividad en comportamientos auto-destructivos, dado su gran aislamiento social.26

Comorbbilidad

�� En los suicidios las asociaciones m�s fuertes se encontraron entre alcoholismo, abuso de sustancias y Depresi�n Mayor.18�� La comorbilidad� de depresi�n con trastornos de la conducta, personalidad antisocial, o personalidad fronteriza, representa un factor de riesgo determinante.(4)

Comportamiento suicida previo

�� Un intento de suicidio previo es quiz�s el mejor indicador de que un paciente se encuentra en riesgo de suicidio aumentado.(28) El riesgo de suicidio luego de un intento es muy alto en los siguientes tres meses hasta el a�o disminuyendo con el tiempo, pero permanece en niveles relativamente altos hasta 8 a�os despu�s del intento.13� Es importante tener en cuenta que todo intento previo de suicidio se debe tomar seriamente como factor predictor, independientemente de su letalidad.(27)

M�todos

�� Tradicionalmente, el hecho de que la tasa de suicidio completo sea mayor en hombres, se relaciona con los m�todos que ellos usan.� M�s del 50% de los hombres suicidas utilizan armas de fuego, mientras que las mujeres utilizan m�todos potencialmente menos letales.4,6� En Colombia no existen datos estad�sticos que discriminen por sexo los m�todos usados, sin embargo, se conoce que los m�s comunes son en su orden: armas de fuego, ingesti�n de t�xicos, ahorcamiento, lanzamiento al vac�o, armas blancas y explosivos.3�

�� Un determinante mayor de la frecuencia de suicidio es la disponibilidad del m�todo. Parece que en ausencia de psicopatolog�a, un arma cargada es un factor de riesgo particularmente importante.6,7,8� Es importante comentar que la f�cil adquisici�n de armas de fuego hace que las tasas de suicidio aumenten, cuando se toman medidas legales de restricci�n a la venta libre estas tasas disminuyen.6

Historia familiar

Una hiistoria familiar de suicidio y de trastornos psiqui�tricos es un factor de riesgo significativo para suicidio.� Existen tres posibles explicaciones para esta asociaci�n:4,20

�� C.Predissposici�n gen�tica a enfermedades psiqui�tricas.

�� C.Transmmisi�n de un factor gen�tico para suicidio independiente o asociado al del trastorno psiqui�trico.

�� C.Identiificaci�n con el modelo familiar de comportamiento suicida.

Factores de Estr�s Psicosocial

�� El ambiente social es importante al momento de evaluar el riesgo de suicidio. Eventos estresantes tales como p�rdida de figuras significativas (padres, pareja, parientes, amigos), problemas financieros y legales entre la familia, historia familiar de alcoholismo y abuso de sustancias, violencia familiar, abuso f�sico y sexual, conflictos interpersonales, inestabilidad domiciliaria, embarazo o paternidad no deseada pueden actuar como precipitantes del comportamiento suicida. Adem�s la reciente exposici�n a suicidio puede acentuar la vulnerabilidad psiqui�trica e inducir� comportamiento suicida.7,16,27,29,30� Sin embargo, existen estudios recientes que demuestran que una deficiencia b�sica en la capacidad del individuo para enfrentar los diversos estresores a nivel cognoscitivo es m�s importante como factor de riesgo de suicidio que los estresores por s� mismos.31

Factores biol�gicos

�� Muchos estudios recientes sugieren que una deficiencia de serotonina, medida como la disminuci�n del metabolismo del �cido 5-hidroxiindolac�tico (5-HIAA) en LCR, est� relacionado con pobre control de impulsos y comportamiento suicida.1,32� Parece que la relaci�n entre los mecanismos� serotonin�rgicos y el suicidio est�n probablemente asociados a dimensiones psicopatol�gicas m�s b�sicas como regulaci�n de la agresi�n, la impulsividad, el afecto depresivo y la ansiedad.32��

ESTUDIO Y MANEJO DEL PACIENTE SUICIDA

�� En el estudio y manejo del paciente suicida, el m�dico debe� trasladar su conocimiento acerca de los factores de� riesgo a un plan coherente para la evaluaci�n cuidadosa y el manejo cl�nico del paciente.� El riesgo de suicidio alto ha sido relacionado con diversas variables, teniendo en cuenta estudios nacionales� y datos externos se ha elaborado la siguiente tabla No. 1:

Tabla No.1� Variables de alto riesgo para suicidio

Variables�� Categor�a de alto riesgo

Sexo�� Hombres

Edad�� Grupo de 21 a 30 a�os de edad�

Estado civil�� Soltero / Separado / Viudo / Divorciado

Condiciones socioecon�micas�� Estrato social bajo

Ocupaci�n�� Desempleado

Procedencia�� Urbana

Orientaci�n sexual�� Bisexual activo, Homosexual inactivo

Crisis biol�gicas�� Pubertad, , climaterio, gravidez

Antecedentes t�xicos�� Abuso de alcohol y sustancias

Enfermedad debido a condici�n�� Cr�nica / Atenci�n m�dica en los �ltimos�m�dica general seis meses

Trastornos mentales�� Trastornos de afecto y de la personalidad

Comportamiento suicida�� Intento previo / Ideaci�n suicida frecuente,�intensa y prolongada

Hospitalizaciones previas en USM�� El riesgo aumenta con el n�mero de�hospitalizaciones

M�todo�� Disponible

Comportamiento social�� Aislamiento /� Soledad

Estresores�� P�rdida de figuras significativas,�� problemas financieros ylegales,violencia familiar, etc.

Historia familiar�� Psicopatolog�a,abuso de alcohol y�sustancias, comportamiento suicida

Reacci�n del entrevistador�� Negatividad del entrevistador hacia el paciente

�� ENTREVISTA AL PACIENTE SUICIDA

�� El siguiente tipo de entrevista psiqui�trica fue modificado del modelo utilizado en el servicio de Urgencias Psiqui�tricas del Centro Hospitalario San Juan de Dios dise�ado por G�mez y Jaramillo, docentes del Departamento de Psiquiatr�a de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y se puede tomar como referencia para evaluar el riesgo cl�nico de suicidio.

�� ENTREVISTA PARA PACIENTES CON INTENTO DE SUICIDIO

A.Datos de identificaci�n

�� 1. Nombre:

�� 2. Edad (a�os cumplidos):

�� 3. Estado civil:�� Soltero (� )� Casado (� )� Viudo (� )� Separado (� )� Uni�n Libre (� )� �� Divorciado (� )

�� 4. Ocupaci�n:

�� 5. Natural de:

�� 6. Procedencia:�� Ciudad:�� Direcci�n:�

�� ��Tel�fono de los familiares:

�� 7. Vive solo:�� Si (� )� No (� )� Con qui�n:

B.Caracter�sticas del intento

�� 1. Motivo:

�� 2. M�todo empleado:

�� 3. En el momento del intento se encontraba bajo efectos del alcohol? Si (� )� No (� )

�� de drogas? Si (� )� No (� )

C. Comportamiento suicida previo

�� 1. Ha tenido ideaci�n suicida? Si (� )� No (� )

�� 2. Ha hecho alguna vez amenazas suicidas? Si (� )� No (� )

�� 3. Intentos suicidas previos Si (� )� Cu�ntos?�� Cu�ndo?�� No (� )

D. Factores personales en relaci�n con el intento

�� 1. Asisti� a consulta m�dica en los �ltimos seis meses? Si (� )� No (� )� Motivo:�� 2. Presenta en el momento del intento, enfermedad debida a condici�n m�dica general ��incapacitante /� cr�nica? Si (� )� No (� )

�� 3. Antecedentes de ingesta de alcohol: Cantidad:�� Frecuencia:

��  Tiempo de consumo:�� Hasta hace cu�nto:

�� 4. Abuso de sustancias adictivas (diferentes de alcohol, cigarrillo y caf�)

�� Tipo:�� Cantidad:�� Frecuencia:�� Tiempo de consumo:

�� Hasta hace cu�nto:

�� 5. P�rdida de personas significativas: Si (� ) Qui�n:�� Hace cu�nto:��

�� Tipo de p�rdida: Muerte (� )� Rompimiento (� )� ��No (� )

�� 6. Fracasos y/o dificultades en los �ltimos seis meses: Acad�micas (� )� Econ�micas (� )� �� Legales (� )�� Familiares (� )�� Otros:

�� 7. Disponibilidad de armas de fuego: Si (� )� No (� )

�� 8. Tratamiento psiqui�trico previo: Si (� )� Diagn�stico:

�� No (� )

E. Antecedentes familiares

�� 1. Tratamiento psiqui�trico: Si (� )� Qui�n:�� Diagn�stico:

�� No (� )

�� 2. Antecedentes de ingesta de alcohol: Si (� )� Qui�n:

�� No (� )

�� 3. Antecedentes de abuso de sustancias: Si (� )� Qui�n:

�� No (� )

�� 4. Suicidio: Si (� )� Qui�n:�� No (� )

�� 5. Intento de suicidio: Si (� )� Qui�n:�� No (� )

F. Diagn�stico psiqui�trico (DSM-IV)

G. Riesgo de suicidio

�� ALTO (� )�� MEDIO (� )�� BAJO (� )

H. Tratamiento y Recomendaciones

I. Firma y Registro M�dico

�� MANEJO MEDICO GENERAL DEL PACIENTE SUICIDA

�� En la atenci�n m�dica de un paciente con riesgo de suicidio es necesario considerar varios aspectos. Inicialmente se deber� controlar el estado general del paciente, cuando se encuentre en condiciones de sostener una conversaci�n y no este en peligro inminente su vida se iniciar� el acercamiento del m�dico. La entrevista se debe realizar en un ambiente que le brinde confianza al paciente y a los acompa�antes, en ocasiones ser� necesario entrevistar primero a los familiares, dependiendo siempre del estado general del enfermo, en otras ser� conveniente escuchar primero al paciente alejado de las recriminaciones y juzgamientos frecuentes que asumen los familiares en estos casos. La actitud comprensiva y de no rechazo del m�dico es fundamental, su personalidad terap�utica le brindar� al paciente la posibilidad de encontrar alguien en quien podr� depositar sus penas y lograr el apoyo necesario para superar esta situaci�n.�� Una actitud negativa, descalificadora del m�dico puede contribuir a acelerar el proceso de suicidio, por lo que este profesional deber� ser muy cuidadoso en sus planteamientos.

�� Una vez practicada la entrevista sugerida en este escrito, el m�dico general estar� en condiciones de establecer el riesgo de suicidio probable en el paciente.� Si este es leve, como en el caso de una joven adolescente quien por primera vez intenta envenenarse ingiriendo un trago de un raticida, de manera impulsiva y en presencia del novio que piensa dejarla, el m�dico podr� observar a la paciente hasta que recupere su condici�n de salud previa y la remitir� a la consulta externa donde un psiquiatra para su posterior control y manejo especializado.� Si no existiere el recurso humano especializado el m�dico general podr� establecer una relaci�n duradera con el paciente y su familia realizando un seguimiento durante por lo menos seis meses posterior al intento suicida.

�� Si la gradaci�n del riesgo de suicidio es moderado, como en el caso de una mujer anciana, pensionada recientemente, quien desea morir e intenta arrojarse al vac�o y es encontrada momentos antes por uno de sus hijos, al examinar la paciente niega ideas de suicidio activas al m�dico, en este caso dudoso, el profesional hospitalizar� a la enferma en observaci�n el tiempo necesario m�nimo (algunos d�as como m�ximo) hasta estar seguro de la posibilidad de que al egreso, esta cuente con el apoyo familiar y ambiental para impedir un nuevo intento.�� Al examinar el estado mental a la salida de la paciente no debe presentar ideas de suicidio activas.� En este caso de riesgo de suicidio intermedio es necesario una valoraci�n psiqui�trica para determinar el manejo especializado seg�n la psicopatolog�a de base.

�� Cuando el riesgo de suicidio es alto, establecido cl�nicamente y con base en los datos analizados en la Tabla No. 1 el paciente requiere obviamente mejorar su estado general, realizar un diagn�stico psiqui�trico e iniciar un manejo especializado intrahospitalario, generalmente de varias semanas de duraci�n.

�� Las recomendaciones sobre prevenci�n del suicidio dirigidas a los familiares deber�n quedar consignadas en la historia cl�nica del paciente y son:� evitar el contacto del paciente con venenos, sustancias t�xicas, medicamentos, si existen armas de fuego deber�n permanecer bajo llave y control estricto, igualmente si hay elementos cortopunzantes.� El paciente deber� permanecer bajo observaci�n permanente, evitar� habitar en sitios altos de donde se pueda lanzar al vac�o y se advertir� a los familiares sobre lo inconveniente de asumir posiciones en contra de la conducta realizada por el paciente.

IMPLICACIONES MEDICO LEGALES DE LA ATENCION AL PACIENTE SUICIDA

�� Siempre que el m�dico general eval�e un paciente con riesgo de suicidio deber� considerar la legislaci�n colombiana vigente y plantearse la posibilidad de una demanda m�dico-legal en caso de llegar el paciente a cometer suicidio.� No se comentar� en este escrito los art�culos pertinentes del C�digo Penal y Civil vigentes, sino que se deber� tener en cuenta como principal instrumento de defensa del m�dico tratante, la historia cl�nica donde consignar� claramente el riesgo de suicidio establecido seg�n la gravedad, y en consistencia con lo anterior la conducta m�dica seguida.� Adem�s suministrar� al egreso del paciente� y por escrito una hoja al acompa�ante, preferiblemente los familiares donde conste las indicaciones m�nimas sobre el cuidado en casa del paciente suicida y de los riesgos probables para este y sus familiares.(35)

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