medicinasue

INVESTIGACI�N ORIGINAL

Revista de la Facultad de Medicina

Universidad Nacional de Colombia

1999 - Vol.47 No 1 P�gs. (26-31)

Medicina del sue�o. Una nueva especialidad

Franklin Escobar, MD. Profesor Asistente de Psiquiatr�a, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Trastornos del Sue�o del Service d'Explorations Fonctionnelles du Syst�me Nerveux Centre Hospitalier Universitaire de Rangueil, Toulouse - France. Miembro Activo de la Societ� Fran�aise de Recherche sur le Sommeil. Vocal de la Junta Directiva de la Asociaci�n Colombiana de Medicina del Sue�o.

RESUMEN

La medicina del sue�o es una nueva especialidad que estudia la patolog�a de este estado y no s�lo de aparato como ocurre en otras especialidades. Actualmente comienza a emerger. Le debe su importancia a los estudios epidemiol�gicos y de mortalidad que han demostrado la gran frecuencia y las consecuencias funestas del insomnio, de los trastornos del despertar o las hipersomnias, de los trastornos del ritmo circadiano del sue�o y en una menor medida de las parasomnias. Se interesa en los trastornos que se manifiestan solo o de manera predominante durante el sue�o, como el s�ndrome de apnea obstructiva del sue�o y el s�ndrome de resistencia de las v�as a�reas superiores. Sirve la medicina del sue�o como una condici�n electiva para la exploraci�n de algunos trastornos como las epilepsias y depresiones, encontrando hallazgos importantes para su diagn�stico y manejo.

SUMMARY

A new emerging speciality, medicine of sleep disorders, deals with a state and not with an organ. Its inception is due to epidemiological and morbidity studies with emphasize the high prevalence and deleterious effects of insomnias, wake disorders or hypersomnias, circadian rhythm sleep disorders and to a lesser degree parasomnias. It also considers disorders mainly arising from sleep, including the sleep apnea syndrome and the upper airway resistance syndrome. Finally, it uses sleep as a special condition to research disorders such as epilepsies or depressions.

INTRODUCCI�N

Una de las caracter�sticas de la medicina contempor�nea es su gran desarrollo tecnol�gico y cient�fico. Al lado de algunas especialidades de aparatos como la cardiolog�a, neumolog�a, neurolog�a, la psiquiatr�a misma, se han venido desarrollando de manera r�pida otras especialidades de estado como la medicina del deporte, la medicina aeron�utica, la medicina espacial y actualmente la medicina del sue�o. Estas nuevas especialidades tienen como base al individuo que practica deporte, viaja en avi�n o duerme. Presentando patolog�as espec�ficas para este tipo de situaciones en particular. En realidad los hechos son aun mas complejos. Existen patolog�as propias del estado considerado, como la tendinitis del tenista, el mal del espacio, los insomnios o las hipersomnias, y otras patolog�as comunes simplemente facilitadas por el estado considerado, como lesiones del deportista, patolog�a digestiva del viajero transcontinental y epilepsia del sue�o.

Por otra parte el sue�o, es un estado que tiene la caracter�stica de evidenciar algunas patolog�as invisibles o ciertos aspectos patol�gicos de las mismas al estado de vigilia. Por ejemplo, las descargas epil�pticas durante el sue�o lento, erecciones presentes en sue�o paradoxal en sujetos con impotencia psic�gena y modificaciones del sue�o paradoxal en deprimidos. Hay patolog�as propias del estado de sue�o y otras del estado de vigilia.

La medicina del sue�o nueva especialidad m�dica, naci� hace unas tres d�cadas, y desde entonces ha ido incrementando su cuerpo de conocimiento hasta convertirse en una real subespecialidad. Tiene tanto un campo determinado del conocimiento como un desarrollo tecnol�gico espec�fico, que aplican principalmente psiquiatras, neur�logos y neum�logos. Sin embargo, es tambi�n indispensable el concurso de otras especialidades en el desarrollo adecuado del trabajo interdisciplinario como los otorrinolaring�logos, pediatras, gastroenter�logos, m�dicos de familia y geriatras.

Actualmente en Estados Unidos y Francia se comienzan a desarrollar algunos programas acad�micos conducentes al t�tulo de especialista destinados a profesionales m�dicos. Existen tambi�n asociaciones de somn�logos reconocidas

desde hace varios a�os. Por ejemplo, la Societ� Fran�aise de Recherche sur le Sommeil cuenta con aproximadamente 350 miembros activos, principalmente especialistas en psiquiatr�a, neurolog�a y neumolog�a. Esta misma sociedad cient�fica tiene acreditados 21 centros de sue�o en Francia de alrededor de 270 existentes en ese pa�s.

As� mismo existen agremiaciones de t�cnicos en laboratorio de sue�o donde se promueve el entrenamiento en adecuados par�metros de calidad en los aspectos tecnol�gicos, cl�nicos y de vigilancia de los estudios polisomnogr�ficos propios de la medicina del sue�o.

La medicina de los trastornos del sue�o se ocupa principalmente de las alteraciones graves en los estados de sue�o y vigilia. En general, estos cambios consisten en duraci�n inapropiada o excesiva del sue�o o la vigilia. Adem�s, pueden ocurrir acontecimientos anormales durante el sue�o o en el ciclo sue�o - despertar. Las variaciones en el patr�n del sue�o y despertar diario constituyen una experiencia humana universal, ya que la mayor�a de las personas expresa de vez en cuando quejas o molestias menores relacionadas con el sue�o. Cuando los s�ntomas al respecto son duraderos, interfieren con las actividades diarias o representan un riesgo de enfermedad para el paciente o la posibilidad de lesi�n, tales molestias se convierten en un problema m�dico, por lo que el somn�logo o cl�nico que trata estos pacientes debe establecer un diagn�stico diferencial y disponer de terap�uticas adecuadas.

Los trastornos del sue�o son un hecho frecuente que tiende a aumentar a medida que la sociedad se muestra menos tolerante hacia las personas so�olientas y conforme los individuos demandan m�s de si mismos. Con este inter�s creciente por el sue�o es tambi�n mayor el acontecimiento de las enfermedades y fisiolog�a del sue�o. Se dispone hoy de medios diagn�sticos perfeccionados, como la polisomnograf�a y los test de latencias m�ltiples. As� como tambi�n de terap�uticas m�dicas y quir�rgicas novedosas.

Como en todas las especialidades m�dicas, la historia cl�nica, el examen f�sico y mental forman el fundamento diagn�stico. Resulta �til pedir al paciente que lleve una agenda de sue�o. En ocasiones solicitar algunas pruebas psicol�gicas y adem�s de esta informaci�n, la pr�ctica de pruebas en el Laboratorio de Sue�o.

La primera de estas pruebas consiste en la vigilancia poligr�fica prolongada durante el sue�o. Se pr�ctica el EEG, se registran los movimientos oculares y tono muscular en las etapas del sue�o. Hay que analizar la respiraci�n con monitores respiratorios, bucal, nasal, tor�cico y abdominal. Se usa tambi�n la oximetr�a auditiva para vigilar la saturaci�n de oxihemoglobina en sangre. Se coloca un micr�fono en el cuello para registrar los ronquidos. En ocasiones especiales para registrar movimientos peri�dicos durante el sue�o se aplica EMG de superficie en las piernas. En otras, se mide el pH del es�fago para el reflujo gastroesof�gico o se vigila la tumescencia peneana nocturna en los estudios de impotencia.

Hoy por hoy se identifican cuatro grandes grupos de patolog�as del sue�o, los insomnios, las hipersomnias, los trastornos del ritmo circadiano del sue�o y las parasomnias. Estas categor�as han sido establecidas por la Clasificaci�n Internacional de Trastornos del Sue�o en 1990 y por el cap�tulo de los Trastornos del Sue�o del Manual de Diagn�stico y Estad�stico de los Trastornos Mentales de la Asociaci�n Psiqui�trica Americana en 1994 (1, 2, 3). Estas clasificaciones mencionan alrededor de 100 trastornos del sue�o. A continuaci�n se describen brevemente cada grupo principal.

Los insomnios

Las estad�sticas en torno al insomnio son preocupantes. Seg�n estudios recientes realizados en la Uni�n Europea, entre el 8 y el 10 por ciento de la poblaci�n padece de insomnio cr�nico. El 30 por ciento de los ni�os menores de 10 a�os han adquirido malos h�bitos de sue�o. Cinco de cada cien adultos sufren los efectos de la apnea obstructiva. Entre el 2 y 10 por ciento son son�mbulos y otro tanto tienen terrores nocturnos. Uno de cada mil habitantes es enfermo de narcolepsia. Entre diez y quince de cada cien acuden al m�dico con s�ndrome de piernas inquietas. Millones de individuos en todo el mundo pasan sus vidas en medio de una somnolencia y fatiga continuas. Otros se ven obligados a trabajar cuando su cerebro est� programado para dormir.

El insomnio es una queja de mal sue�o y en ocasiones las consecuencias de un mal dormir. Es extremadamente frecuente. Las grandes encuestas epidemiol�gicas han aportado datos muy interesantes. Un 35% de los adultos de

18 a 79 a�os de edad informan haber tenido dificultades para dormirse o demorar en dormirse o las dos quejas a la vez en los �ltimos a�os. El 17% califican estas dificultades de muy molestas y 18% moderadamente molestas (4). El 36% de los adultos mayores de 18 a�os informan padecer de trastornos del sue�o, 27% de manera ocasional y 9% de manera regular y cr�nica (5). El insomnio entonces es un trastorno extremadamente com�n, pero hasta hace muy poco reconocido como tal en nuestro pa�s, donde, como no existen estudios epidemiol�gicos nacionales, se desconoce su valor.

Hoy se eval�a el impacto del insomnio sobre la vigilia, enfermedades psiqui�tricas y sobre las enfermedades m�dico generales. Los individuos afectados de insomnio suelen informar un menor rendimiento laboral, alteraciones de la memoria y dos veces m�s accidentes automovil�sticos que los sujetos testigos (5). La prevalencia de las enfermedades psiqui�tricas es dos a tres veces mayor en sujetos insomn�acos que los informados en sujetos sanos y el riesgo de depresi�n es aproximadamente cuatro veces mas elevado en el caso de los insomn�acos (4,6). M�s de una queja de insomnio puede aparecer como el marcador precoz de un trastorno psiqui�trico, depresi�n, ansiedad generalizada o abuso de alcohol (6). Estad�sticamente el insomnio est� asociado a algunas enfermedades cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, renales y musculoesquel�ticas (7-10). El insomnio no solamente es una molestia sino que en la mayor parte de los casos es desfavorable al individuo inmediatamente o a lo largo de la vida.

�C�mo entonces abordar en la pr�ctica cl�nica el problema de su tratamiento?

Por supuesto se debe precisar el tipo y los factores etiol�gicos del insomnio. Para esto se cuenta con una clasificaci�n moderna de los trastornos del sue�o (1-3). Precisamente el m�rito de estas clasificaciones es mostrar la extrema diversidad de causas de insomnio, primarios, psiqui�tricos, ligados a causas f�sicas, farmacol�gicos, etc. Adem�s la pr�ctica de los registros poligr�ficos del sue�o nos ense�� a conocer uno de los enigmas mayores del insomnio, a saber, la ausencia de relaci�n entre continuidad (retardo del adormecimiento, n�mero y duraci�n de los despertares, duraci�n total del sue�o), arquitectura (proporciones de diferentes tipos y estados del sue�o) y percepci�n del sue�o. Sin llegar hasta los casos, sin duda excepcionales de sujetos quejosos de insomnio. Evidenciados objetivamente como dormidos cuando se les estudia polisomnogr�ficamente. Existen sujetos con el sue�o interrumpido por despertares nocturnos repetidos, de duraci�n no despreciable, cinco o seis horas por noche, quienes se quejan de una ausencia completa o parcial de sue�o. Estos mismos sujetos sometidos a despertares provocados en el laboratorio, estiman no dormir cuando se levantan en la ma�ana. En otras palabras el insomnio no solamente corresponde a un trastorno del sue�o sino que con frecuencia puede corresponder a un trastorno de la percepci�n del sue�o.

Los tratamientos para el insomnio son numerosos. Comprende los consejos de higiene del sue�o, frecuentemente despreciados. Los tratamientos farmacol�gicos, benzodiacepinas y nuevos hipn�ticos no benzodiacep�nicos, antihistam�nicos, antidepresivos y neurol�pticos. Los tratamientos no farmacol�gicos comportamentales y psicol�gicos. Y los nuevos tratamientos, como la luminoterapia, el desplazamiento de las horas de sue�o (cronoterapia), la melatonina y la vitamina B12. Sin embargo, aun falta conocer mas acerca de las indicaciones de la mayor parte de estos tratamientos (11). Se ha dicho cl�sicamente que un hipn�tico no se debe utilizar de manera prolongada. Actualmente no se puede estar tan seguro de esto, con la aparici�n de productos que poco modifican el sue�o, con efectos secundarios limitados y sin llevar a tolerancia o dependencia tan solo en una proporci�n de pocos casos.

Una tendencia que ha aparecido y que se ha hecho progresiva en los �ltimos a�os consiste en utilizar antidepresivos sedativos en cualquier tipo de insomnio (12-14). Esta costumbre no es del todo riesgosa y no se justifica en sujetos no deprimidos. El recurso de los neurol�pticos sedativos hoy es totalmente desproporcionado para el manejo del insomnio.

Los m�todos comportamentales se est�n enriqueciendo de nuevas t�cnicas pero el n�mero de m�dicos para prescribirlos y asegurar el seguimiento a�n es escaso. Adem�s sus indicaciones est�n mal codificadas: como en el caso de aquellos a los cuales se les propone el control de est�mulos (15) y a aquellos a los cuales se les indica la restricci�n del tiempo en cama (16) que aparecen hoy como los tratamientos comportamentales m�s activos (17). Se conoce tambi�n la utilidad de la terapia de grupo de tipo comportamental y la hipnoterapia para el insomnio.

La luminoterapia tiene indicaciones claras pero limitadas, el s�ndrome de fase avanzada y retrasada de sue�o. La melatonina es �til para el s�ndrome de avance r�pido de husos horarios y sin duda para los trastornos del sue�o causados por el trabajo por turnos, pero no como en la literatura de mercado que tiende a acreditarla para el tratamiento de todo tipo de insomnio y para contrarrestar el envejecimiento (18,19).

Las hipersomnias

Se manifiestan de diversas formas. Accesos de sue�o pluricotidianos, alargamiento del per�odo principal de sue�o con despertar dif�cil, somnolencia diurna m�s o menos permanente o, m�s raro, accesos de sue�o con una duraci�n aproximada de una semana, como los accesos de sue�o estacionales. Las hipersomnias han tomado en los �ltimos a�os una dimensi�n socio - econ�mica importante. Numerosos estudios han demostrado su alto costo en t�rminos de menor eficiencia en el trabajo y sobre todo en la causalidad de accidentes de tr�nsito, laborales y otros. El informe de la Comisi�n Nacional de la Investigaci�n sobre Trastornos de Sue�o, "Wake up America: a national sleep alert" (20) sirvi� de punto de partida para evidenciarla. Mencionemos que los diferentes estudios epidemiol�gicos realizados hasta hoy (21-25) testimonian de una prevalencia elevada de la somnolencia diurna excesiva, entre 4 y 8%, lo cual es naturalmente considerable.

Las hipersomnnias se pueden clasificar en dos grandes grupos. Las hipersomnias inducidas y las que tienen una enfermedad subyacente. Las primeras tienen por causa la insuficiencia de sue�o. Uno de los fen�menos cada vez m�s frecuentes en nuestros d�as a causa de las exigencias de la vida moderna, el trabajo por turnos que va en aumento, el s�ndrome de atravesar r�pidamente los husos horarios o jet lag, la toma de medicamentos psicotr�picos con fachada ansiol�tica y el consumo de alcohol. Las segundas comprenden dos subgrupos. El primero, las hipersomnias primarias, donde no se conoce la causa, como por ejemplo, la narcolepsia, hipersomnia idiop�tica, hipersomnia recurrente y el segundo, las hipersomnias secundarias, como algunas perturbaciones respiratorias durante el sue�o, el s�ndrome de apnea obstructiva del sue�o y el s�ndrome de resistencia de las v�as a�reas superiores, alteraciones neurol�gicas, psiqui�tricas, infecciosas y metab�licas.

Entre estas diferentes enfermedades, algunas se han convertido en el objeto de innumerables investigaciones. Los trastornos respiratorios ligados al sue�o debido a su gran prevalencia (4%) (26,27) y la narcolepsia por los aportes que han hecho los estudios sobre esta entidad en el campo de la neurofarmacolog�a, neuroqu�mica y gen�tica del sue�o. Son importantes en estos dos dominios los progresos terap�uticos netos obtenidos con el desarrollo de aparatos de presi�n positiva continua cada vez m�s peque�os y menos ruidosos, autocontrolados por computadora. As� como la puesta en el mercado del modafinil, medicamento eugreg�rico no amfetam�nico, soportado notablemente por la literatura europea y activo en el 60 a 70% de los casos de narcolepsia (28, 29).

Los trastornos del ritmo circadiano del sue�o

Estos se manifiestan a la vez por insomnio y somnolencia. Pueden ser causados por el cambio o la necesidad de horarios de vigilia - sue�o en oposici�n con las claves externas (zeitsgebers) o ambientales, trastornos del sue�o y de la vigilia debidos al trabajo en horario alternante y a los viajes a�reos transmeridianos, o bien dependen del escape anormal del ritmo vigilia - sue�o a la influencia de los sincronizadores ambientales. El s�ndrome de fase retrasada y avanzada de sue�o o el s�ndrome hipernectemeral son buenos ejemplos. Los primeros conciernen a una proporci�n cada vez m�s elevada de la poblaci�n y los segundos a un n�mero limitado de sujetos.

El inter�s de estos trastornos es doble. Por una parte estimular la investigaci�n con la propuesta de modelos de regulaci�n del sue�o, en dos o tres procesos (30-32). Por otra parte determinar tratamientos diferentes al de los hipn�ticos para el mal dormir y estimulantes para la somnolencia diurna excesiva. La cronoterapia, fototerapia y uso de la melatonina son algunas de las t�cnicas por el momento reservadas a algunos laboratorios especializados pero que pueden ser esperadas para los pr�ximos a�os a venir.

Las parasomnias

No son un trastorno del sue�o propiamente dicho. Pero una gran mayor�a de fen�menos f�sicos y ps�quicos ocurren durante el curso del sue�o. Son patolog�as generales que se expresan �nicamente de manera predominante durante el sue�o. Las parasomnias son las alteraciones menos conocidas de la medicina del sue�o. Son el reflejo de una

patolog�a cualquiera al menos durante la infancia. Siendo molestas para el individuo mismo y con alguna frecuencia m�s para su entorno. Se han clasificado en varios grupos, las parasomnias de la transici�n vigilia - sue�o, parasomnias que se revelan durante el sue�o lento profundo, o sue�o ligero, o sue�o paradoxal y aquellas no clasificables por causa de un tipo o un estado de sue�o. Pero a excepci�n del trastorno del comportamiento del sue�o paradoxal descrito por primera vez en 1986 (33), afectan sobre todo al sujeto a�oso y no al ni�o. Acent�an sobre todo en los fen�menos de disociaci�n de los diferentes componentes EEG, EOG y EMG del sue�o, las parasomnias han sido objeto de pocas investigaciones despu�s de la contribuci�n mayor de Broughton (34) informando un cierto n�mero de estas manifestaciones en un trastorno de la vigilia. Por dem�s, ning�n tratamiento ciertamente nuevo ha sido propuesto en los �ltimos veinte a�os.

Son demasiado numerosas y remarcables por el hecho de que no existir�an si no ocurrieran y se evidenciaran durante el sue�o. Su clasificaci�n se puede discutir: el s�ndrome de apnea del sue�o y el s�ndrome de resistencia de las v�as a�reas superiores pertenecen ciertamente a este grupo pero son generalmente incluidas en el grupo de las hipersomnias. El ronquido es clasificado dentro de las parasomnias no ligadas a un tipo particular de sue�o. El s�ndrome de las piernas inquietas durante la vigilia y el s�ndrome de los movimientos peri�dicos de las piernas durante el sue�o son contados entre las alteraciones intr�nsecas del sue�o. Por el contrario se sit�an sin discusi�n en este grupo, enfermedades como las bronco-neumopat�as obstructivas, s�ndrome de hipoventilaci�n alveolar central, alteraciones cardiovasculares del sue�o, epilepsias del sue�o y del despertar, cefaleas ligadas al sue�o, muerte s�bita inexplicable del lactante y la erecci�n dolorosa nocturna.

Su variedad es manifiesta. Se subraya el hecho de que la medicina del sue�o tiene necesidad de competencias de otras disciplinas para pendular sobre estos problemas o mejor debe estar all� para aportar su ayuda a especialidades como la cardiolog�a, neumolog�a, neurolog�a, pediatr�a, etc. Es decir, como interlocutor por la presencia exclusiva o predominante de ciertas entidades durante el sue�o.

Hace ya varios a�os que se conoce que el sue�o constituye un excelente medio para evidenciar, probable-mente sea el mejor, y para facilitar descargas epil�pticas, en el caso de sujetos en quienes se les sospecha la entidad y no presentan descargas durante la vigilia. M�ltiples estudios han sido consagrados a este tema. Las principales indicaciones para el registro del sue�o responde a la necesidad de precisar la naturaleza epil�ptica de las crisis, su tipo y la recolecci�n de las descargas EEG intercr�ticas en el caso de sujetos sospechosos de epilepsia con EEG de vigilia normal.

Otras patolog�as tambi�n se han beneficiado de las exploraciones durante el curso del sue�o. Citemos la depresi�n, enmarcada por m�ltiples anomal�as del sue�o y singularmente del sue�o paradoxal, disminuci�n de la latencia de la primera fase del sue�o paradoxal, aumento del sue�o paradoxal en el comienzo de la noche y aumento de la actividad oculomotriz en sue�o paradoxal (35). La fibomialgia con actividad alfa - delta en sue�o lento profundo (36). La impotencia con erecciones en sue�o paradoxal conservadas en el cuadro de la impotencia psic�gena y ausentes en el caso de la impotencia org�nica (37-39).

Tal es el estado de la medicina del sue�o en 1998, especialidad que abarca una variedad de padecimientos, unos leves y otros que ponen en peligro la vida. Avances recientes en la clasificaci�n y diagn�stico de los trastornos del sue�o han servido para identificar muchos pacientes con enfermedades que adolecen de implicaciones m�dicas y sociales, algunas veces, pobremente reconocidas o introducidas en el caj�n de sastre de especialidades m�dicas ya establecidas. Esta especialidad, iniciada por los expertos en electroencefalograf�a, es actualmente practicada en gran escala; en la medida que obtenga m�s conocimiento, desarrollar� notables mejoras en el diagn�stico y eficacia del tratamiento.

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